刘渡舟----水证论(二)
2008-07-25 13:06 2楼
二、 水眩:
(金匮要略方论) 说:"心不有支饮, 其人苦冒眩"支饮"为四饮之一。 它好象水之有派, 木之有枝, 邻于心下, 偏结不散, 故名曰支饮。
若支饮之邪上犯头目, 则出现冒眩的症状。 冒, 指头如物冒, 昏冒而神不清爽; 眩, 指目眩而见黑花撩扰。 除此之外,。
支饮。本身也有独立的证候, 据 (金匮)记载:"咳逆倚息, 短气不得卧, 其形如肿", 乃是支饮的证候。
但己 令人遗憾的是"咳逆倚息, 短气不得卧"的支饮主证, 在临床小不定同"苦冒眩之证同时出现, 这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。
根剧各人床观察, 这种眩冒的脉象则或弦或沉, 或者沉弦并见这是因为弦脉主饮,沉脉主水, 而与水饮病机相吻合。
至于他的色诊,或见黧黑,或呈青暗,成色黄而灰, 因人而异, 不能一致。例如单纯水饮, 则见黧黑之色, 因黑为水色; 若支饮内挟肝气, 则色青而黯, 因青为肝色, 而黯则为饮; 若黄灰不泽,则反映了水饮挟脾湿内困阳气, 因脾之色黄, 故知挟湿。
应当指出的, 舌诊对支饮的临床意义, 也是不可不讲的。 一般认为水饮病舌色必淡, 因有寒也; 苔多水滑‧ 津液凝也; 如果水湿合邪, 则又出现白腻之苔, 而且厚也。
根据以上诊断, 治当利水消阴, 通阳降浊, 可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效; 如果内挟痰浊, 则脉弦而滑, 于苓桂朮甘汤中再加半夏、 橘红、 生姜, 竹茄等药化痰。 如果冒眩特甚, 令人眼不能睁, 身不敢动, 视其舌则是特别肥大而异于寻常, 舌质宽大, 占满口腔而使人望之骇然的特点。 以证推理, 可能由于心脾气虚, 水饮上渍, 浸膈渍胃之所致。 因心开窍于舌, 脾脉散于舌本, 今心脾气虚, 水饮浸渍于上, 所以形成舌体硕大无伦, 乃是辨心不有支饮的铁证。 其舌苔则呈白滑或水滑。 脉或弦或沉弦。
根据以上的诊断, 当用泽泻汤, 急渗在上之水势, 兼崇中州之土气。 因土能制水, 脾又能运湿故也。
(金匮要略方论) 说:"心不有支饮, 其人苦冒眩"支饮"为四饮之一。 它好象水之有派, 木之有枝, 邻于心下, 偏结不散, 故名曰支饮。
若支饮之邪上犯头目, 则出现冒眩的症状。 冒, 指头如物冒, 昏冒而神不清爽; 眩, 指目眩而见黑花撩扰。 除此之外,。
支饮。本身也有独立的证候, 据 (金匮)记载:"咳逆倚息, 短气不得卧, 其形如肿", 乃是支饮的证候。
但己 令人遗憾的是"咳逆倚息, 短气不得卧"的支饮主证, 在临床小不定同"苦冒眩之证同时出现, 这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。
根剧各人床观察, 这种眩冒的脉象则或弦或沉, 或者沉弦并见这是因为弦脉主饮,沉脉主水, 而与水饮病机相吻合。
至于他的色诊,或见黧黑,或呈青暗,成色黄而灰, 因人而异, 不能一致。例如单纯水饮, 则见黧黑之色, 因黑为水色; 若支饮内挟肝气, 则色青而黯, 因青为肝色, 而黯则为饮; 若黄灰不泽,则反映了水饮挟脾湿内困阳气, 因脾之色黄, 故知挟湿。
应当指出的, 舌诊对支饮的临床意义, 也是不可不讲的。 一般认为水饮病舌色必淡, 因有寒也; 苔多水滑‧ 津液凝也; 如果水湿合邪, 则又出现白腻之苔, 而且厚也。
根据以上诊断, 治当利水消阴, 通阳降浊, 可用苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效; 如果内挟痰浊, 则脉弦而滑, 于苓桂朮甘汤中再加半夏、 橘红、 生姜, 竹茄等药化痰。 如果冒眩特甚, 令人眼不能睁, 身不敢动, 视其舌则是特别肥大而异于寻常, 舌质宽大, 占满口腔而使人望之骇然的特点。 以证推理, 可能由于心脾气虚, 水饮上渍, 浸膈渍胃之所致。 因心开窍于舌, 脾脉散于舌本, 今心脾气虚, 水饮浸渍于上, 所以形成舌体硕大无伦, 乃是辨心不有支饮的铁证。 其舌苔则呈白滑或水滑。 脉或弦或沉弦。
根据以上的诊断, 当用泽泻汤, 急渗在上之水势, 兼崇中州之土气。 因土能制水, 脾又能运湿故也。
2008-07-25 13:09 3楼
(金匮) 泽泻汤
泽泻汤: 泽泻30克、 白朮 15克。
为了理论结合实践起见, 兹举泽泻汤治验三例, 藉以推广临床应用, 以补(金匮) 记载之略。
其一: 1967年在湖北潜江县, 治一朱姓患者, 男, 50岁,因病退休。 患病己两载, 百股治疗无效。 其所患之病, 为头目冒眩, 终日昏昏沉沉, 如在云雾之中。 且两眼懒睁, 两手发颤, 不能握笔写字, 颇以为苦。 切其脉弦软, 视其舌肥大异常, 苔呈白滑, 而根部略腻。
[辨证]: 此证为泽泻汤的冒眩证。
因心不有支饮, 则心阳被遏, 不能上煦于头, 故见头目冒眩证; 正虚有饮, 阳气不充于筋脉, 则两手发颤; 阳气被遏, 饮邪上冒, 所以精神不振、 懒于睁眼。 至于舌大脉弦, 无非支饮之象。
[治法]: 渗利水邪, 兼崇脾气
[方药]: 泽泻24克, 白朮 12克
[方义] 泽泻气味甘寒, 生于水中, 得水阴之气, 而能制水。 一茎直上、 能从下而上, 同气相求, 领水饮之气以下行。 然犹恐水气下而复上, 故用白朮之甘温, 祟土制水, 必筑堤防也。
或间, 此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮? 盖泽泻汤乃单刀直人之法, 务使饮去而阳气自达; 若苓桂朮甘汤, 则嫌其甘缓而恋湿, 对舌体硕大, 苔又白腻, 则又实非所宜。 若服泽泻汤后, 水湿之邪已减, 而苓桂朮甘之法, 犹未可全废, 亦意在言外矣。
患者服药后的情况, 说来亦颇耐人寻味。 他服第一煎, 因未 见任何反应, 乃语其家属曰:"此方仅两味药, 吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后, 覆杯未久, 顿觉周身与前胸后背濈濈 汗出, 以手拭汗而粘, 此时身体变爽, 如释重负, 头清目亮, 冒 眩立减。 又服两剂, 继续又出些微汗, 其病从此而愈。
其二: 1973年曾治一黄姓妇, 32岁。
患头痛兼头重, 如同铁箍勒于头上, 其病一年有余, 而治疗无效。 切其脉沉缓无力, 视其舌体则硕大异常, 舌苔则白而且 腻。
[辨证]: 此证为水饮挟湿, 上冒清阳, 所谓.因于湿, 首如裹"。
[治法]: 渗利水湿, 健脾化饮
[方药]: 泽泻18克, 白朮 10克, 天麻6克
此方共服四剂, 一年之病, 从此渐渐而愈。
其三: 魏x x, 男, 60岁, 河南人。
患头晕目眩, 兼有耳鸣, 鼻亦发塞, 嗅觉不灵。 病有数载,屡治不效, 颇以为苦。切其脉弦, 视其舌则胖大无伦, 苔水滑而白。
【辨证】: 此证心下有饮, 上冒清阳, 是以头冒目眩; 其耳鸣, 鼻塞, 则为浊阴踞上, 清窍不利之所致。
【治法】:渗利水湿
【方药】:泽泻24克, 白朮 12克
此方服一剂而有效。 又服五剂, 则头晕、 目眩、 耳鸣‧ 鼻等证衰其大半, 转方用五苓散温阳行水而收全功。或问: 朱案服泽泻汤后, 为何汗出? 答曰: 此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸, 今用泽泻汤量大而为专, 利水行饮为捷。
叶香岩说:"通阳不在温, 而在利小便", 今小便一利, 使水湿邪气有路可出, 而三焦阳气同时得通, 故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证, 原文过略, 难以掌握辨证要点, 通过五十年实践观察,
指出此方之脉‧ 舌特征以推广泽泻汤临床之用。
泽泻汤: 泽泻30克、 白朮 15克。
为了理论结合实践起见, 兹举泽泻汤治验三例, 藉以推广临床应用, 以补(金匮) 记载之略。
其一: 1967年在湖北潜江县, 治一朱姓患者, 男, 50岁,因病退休。 患病己两载, 百股治疗无效。 其所患之病, 为头目冒眩, 终日昏昏沉沉, 如在云雾之中。 且两眼懒睁, 两手发颤, 不能握笔写字, 颇以为苦。 切其脉弦软, 视其舌肥大异常, 苔呈白滑, 而根部略腻。
[辨证]: 此证为泽泻汤的冒眩证。
因心不有支饮, 则心阳被遏, 不能上煦于头, 故见头目冒眩证; 正虚有饮, 阳气不充于筋脉, 则两手发颤; 阳气被遏, 饮邪上冒, 所以精神不振、 懒于睁眼。 至于舌大脉弦, 无非支饮之象。
[治法]: 渗利水邪, 兼崇脾气
[方药]: 泽泻24克, 白朮 12克
[方义] 泽泻气味甘寒, 生于水中, 得水阴之气, 而能制水。 一茎直上、 能从下而上, 同气相求, 领水饮之气以下行。 然犹恐水气下而复上, 故用白朮之甘温, 祟土制水, 必筑堤防也。
或间, 此证为何不用苓桂朮甘汤温药以化饮? 盖泽泻汤乃单刀直人之法, 务使饮去而阳气自达; 若苓桂朮甘汤, 则嫌其甘缓而恋湿, 对舌体硕大, 苔又白腻, 则又实非所宜。 若服泽泻汤后, 水湿之邪已减, 而苓桂朮甘之法, 犹未可全废, 亦意在言外矣。
患者服药后的情况, 说来亦颇耐人寻味。 他服第一煎, 因未 见任何反应, 乃语其家属曰:"此方仅两味药, 吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后, 覆杯未久, 顿觉周身与前胸后背濈濈 汗出, 以手拭汗而粘, 此时身体变爽, 如释重负, 头清目亮, 冒 眩立减。 又服两剂, 继续又出些微汗, 其病从此而愈。
其二: 1973年曾治一黄姓妇, 32岁。
患头痛兼头重, 如同铁箍勒于头上, 其病一年有余, 而治疗无效。 切其脉沉缓无力, 视其舌体则硕大异常, 舌苔则白而且 腻。
[辨证]: 此证为水饮挟湿, 上冒清阳, 所谓.因于湿, 首如裹"。
[治法]: 渗利水湿, 健脾化饮
[方药]: 泽泻18克, 白朮 10克, 天麻6克
此方共服四剂, 一年之病, 从此渐渐而愈。
其三: 魏x x, 男, 60岁, 河南人。
患头晕目眩, 兼有耳鸣, 鼻亦发塞, 嗅觉不灵。 病有数载,屡治不效, 颇以为苦。切其脉弦, 视其舌则胖大无伦, 苔水滑而白。
【辨证】: 此证心下有饮, 上冒清阳, 是以头冒目眩; 其耳鸣, 鼻塞, 则为浊阴踞上, 清窍不利之所致。
【治法】:渗利水湿
【方药】:泽泻24克, 白朮 12克
此方服一剂而有效。 又服五剂, 则头晕、 目眩、 耳鸣‧ 鼻等证衰其大半, 转方用五苓散温阳行水而收全功。或问: 朱案服泽泻汤后, 为何汗出? 答曰: 此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸, 今用泽泻汤量大而为专, 利水行饮为捷。
叶香岩说:"通阳不在温, 而在利小便", 今小便一利, 使水湿邪气有路可出, 而三焦阳气同时得通, 故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证, 原文过略, 难以掌握辨证要点, 通过五十年实践观察,
指出此方之脉‧ 舌特征以推广泽泻汤临床之用。
2008-07-25 13:32 4楼
水寒作咳
二, 水寒作咳: 咳嗽, 痰色稀白, 落地成水, 或亮如蛋清,触舌而凉, 因痰多作咳, 故伴有短气不欲饮等证, 其脉弦, 舌苔白。
[证候分析]: 水寒之邪射肺, 肺气失于宣降, 津液不化, 变为寒痰冷饮, 使肺气受阻, 逆而为咳。 寒饮内伏, 阳气不煦, 故不欲饮。 脉弦苔白, 则知为"水咳"无疑。
[治法]: 温肺气, 散水寒
[方药]: 小青龙汤: 桂枝, 麻黄, 干姜, 细辛, 五味子, 半夏, 炙甘草, 芍药。
[方义]: 桂枝、 麻黄、 细辛以散寒饮之邪; 干姜温肺行津,半夏涤痰化饮。 方药过于辛散, 又恐发露下焦阳根, 故加五味子敛肺气以滋肾水; 芍药滋荣血以防劫阴; 炙甘草补中益气以和诸药。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方, 张仲景用它治"伤寒表不解, 心下有水气., 以及.咳逆倚息不得卧"的寒邪支饮之证。 然而应该指出, 此方乃辛烈发散的峻剂, 用之不当则有伐阴动阳之弊, 往往会发生各种弊端, 反而促使病情加重。 为此, 必须掌握小青龙汤的辨证关键, 应当抓住以下几个环节:
(一) 辨气色: 小青龙证, 为水寒射肺, 心下内伏寒饮。 寒饮为阴邪, 必伤阳气, 而使心胸之阳不温, 则荣卫之行涩, 不能上华于面, 故患者面部呈现黧黑之色, 我们称之为"水色"; 或两目周围呈现黑圈, 互相对称, 我们称为"水环"; 或者, 在患者的头额‧ 鼻柱‧ 两颊、 颏下的皮里肉外出现黑斑 (如同妇女妊娠蝶斑), 我们则称之谓"水斑"。
以上的水色, 水斑等表现, 对于诊断水寒病证的意义为大。
(二) 辨脉: 小青龙证为寒饮之邪, 故其脉为弦。 弦主饮病; 抑或脉浮紧, 则为表寒里饮俱在之征; 如早寒饮内伏, 浸循日久, 其脉则沉, 沉主水病。 必须注意的是凡尺脉迟, 或尺脉微, 抑或两寸濡弱无力, 是为心肾先虚,"荣气不足, 血少故也.。 这样, 就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
(三)辨舌: 小青龙证为水饮凝滞不化, 肺寒津凝, 故舌苔多见水滑; 舌质一般变化不大, 惟阳气受伤以后, 则呈现舌质淡嫩, 此时用小青龙汤必须加减化裁, 而不能原方照搬不变。
(四)辨痰涎: 小青龙汤治肺寒金冷, 津凝气阻之证, 所以, 咳嗽必然多痰, 咯痰较爽, 因系寒性水饮, 故其痰清稀不稠, 形如泡沫, 落地则顷刻化水。 然亦有咳出之痰, 明亮晶莹,形同鸡蛋清状, 痰冷如凉粉, 触舌觉凉而为辨也。
二, 水寒作咳: 咳嗽, 痰色稀白, 落地成水, 或亮如蛋清,触舌而凉, 因痰多作咳, 故伴有短气不欲饮等证, 其脉弦, 舌苔白。
[证候分析]: 水寒之邪射肺, 肺气失于宣降, 津液不化, 变为寒痰冷饮, 使肺气受阻, 逆而为咳。 寒饮内伏, 阳气不煦, 故不欲饮。 脉弦苔白, 则知为"水咳"无疑。
[治法]: 温肺气, 散水寒
[方药]: 小青龙汤: 桂枝, 麻黄, 干姜, 细辛, 五味子, 半夏, 炙甘草, 芍药。
[方义]: 桂枝、 麻黄、 细辛以散寒饮之邪; 干姜温肺行津,半夏涤痰化饮。 方药过于辛散, 又恐发露下焦阳根, 故加五味子敛肺气以滋肾水; 芍药滋荣血以防劫阴; 炙甘草补中益气以和诸药。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方, 张仲景用它治"伤寒表不解, 心下有水气., 以及.咳逆倚息不得卧"的寒邪支饮之证。 然而应该指出, 此方乃辛烈发散的峻剂, 用之不当则有伐阴动阳之弊, 往往会发生各种弊端, 反而促使病情加重。 为此, 必须掌握小青龙汤的辨证关键, 应当抓住以下几个环节:
(一) 辨气色: 小青龙证, 为水寒射肺, 心下内伏寒饮。 寒饮为阴邪, 必伤阳气, 而使心胸之阳不温, 则荣卫之行涩, 不能上华于面, 故患者面部呈现黧黑之色, 我们称之为"水色"; 或两目周围呈现黑圈, 互相对称, 我们称为"水环"; 或者, 在患者的头额‧ 鼻柱‧ 两颊、 颏下的皮里肉外出现黑斑 (如同妇女妊娠蝶斑), 我们则称之谓"水斑"。
以上的水色, 水斑等表现, 对于诊断水寒病证的意义为大。
(二) 辨脉: 小青龙证为寒饮之邪, 故其脉为弦。 弦主饮病; 抑或脉浮紧, 则为表寒里饮俱在之征; 如早寒饮内伏, 浸循日久, 其脉则沉, 沉主水病。 必须注意的是凡尺脉迟, 或尺脉微, 抑或两寸濡弱无力, 是为心肾先虚,"荣气不足, 血少故也.。 这样, 就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
(三)辨舌: 小青龙证为水饮凝滞不化, 肺寒津凝, 故舌苔多见水滑; 舌质一般变化不大, 惟阳气受伤以后, 则呈现舌质淡嫩, 此时用小青龙汤必须加减化裁, 而不能原方照搬不变。
(四)辨痰涎: 小青龙汤治肺寒金冷, 津凝气阻之证, 所以, 咳嗽必然多痰, 咯痰较爽, 因系寒性水饮, 故其痰清稀不稠, 形如泡沫, 落地则顷刻化水。 然亦有咳出之痰, 明亮晶莹,形同鸡蛋清状, 痰冷如凉粉, 触舌觉凉而为辨也。
2008-07-25 13:42 5楼
(五)辨咳喘:
小青龙证在咳喘方面, 有三种情况, 临证之时务须分清。
1‧咳重而喘轻: (伤寒论) 第41 条说: "伤寒‧ 心下有水气,咳而微喘", 指出咳嗽为重, 而气喘反轻;
2‧喘重而咳轻: (金匮‧痰饮咳嗽病篇) 说: "咳逆倚息, 不得卧, 小青龙汤主之"。 是指喘息为重, 而咳嗽为轻。
3,咳喘皆重: (痰饮咳嗽病篇) 说: "膈上病痰, 满喘咳吐,发则寒热, 背痛腰疼, 目泣自出, 其人振振身润剧, 必有伏饮。
"是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻, 在不同阶段与时期各有所侧重, 但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。 ‧
(六) 辨兼证:
小青龙证为水饮之证, 除咳喘外, 由于水邪变动不居, 而有许多兼证出现: 如水寒上犯、 阳气受阻, 则兼"噎"; 水寒中阻, 胃气不和, 则兼呕; 水寒滞下, 膀胱气化不利, 则兼"少腹满而小便不利"; 若外寒不解, 太阳气郁, 则兼"发热"头痛等证‧
根据以上六个辨证环节, 是正确使用小青龙汤的客观标准。
如果我们把仲景说的"但见一证便是,不必悉具"的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。
小青龙汤虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。
这是因为寒饮之证,寒与饮凝,岁月一久,表证已去,小青龙汤对此内散寒邪,温化水饮,而不需达表为汗。
现举病案两例, 说明小青龙汤的疗效, 并指出过服小青龙汤所产生的弊端。
例一: 有一张姓工人, 年40余, 每次来诊, 只是让我处方“百喘朋”携药而去, 而不让我诊治。 以后患者喘的很重, 又让我开.百喘朋。,
余言何以不服汤药? 患者云: 服过中药不下数百帖, 无效可言。
只有.百喘朋.尚能解燃眉之急, 可暂缓一时。 后经说服, 让我一治。
切其脉弦, 视其舌水, 望其面黧, 辨为寒饮内伏, 上射于肺的小青龙汤证。
令其连服两剂, 咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜, 五味子又服数剂, 咳喘顽证基本得到控制而不发。
第二例是治一寒饮作喘患者, 余与小青龙汤两剂, 服之咳喘颇见效。
患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤, 感觉头晕眩瞑, 未几而发鼻衄, 血流不止, 乃到x x医院急诊。
诊治后鼻衄虽停, 因失血过多, 而体疲无力, 心悸气短, 又延余诊治而始得其情。 显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。
(伤寒论) 对于大青龙汤的禁忌证, 有所论述, 如第38条的"若脉微弱, 汗出恶风者, 不可服之。 服之则厥逆, 筋惕肉闰, 此为逆也。
然对小青龙汤的禁忌, 不如大青龙那样说的具体。
对此,余常引以为憾。
后读 (金匮‧痰饮咳嗽病篇) 始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌, 以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法, 大有。观其脉证, 知犯何逆, 随证治之"的意境, 使人读之为之一快。
现引其文如下:咳逆倚息, 不得卧, 小青龙主之。
"青龙汤下已多唾口燥,寸脉沉, 尺脉微, 手足厥逆, 气从小腹上冲胸咽, 手足痹, 其面翕然热如醉状, 因复下流阴股, 小便难, 时复冒者, 与茯苓桂枝五味甘草汤, 治其气冲; 冲气即低, 而反更咳、 胸满者, 用桂苓五味甘草汤, 去桂加干姜、 细辛, 以治其咳满……"个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。
尤在泾对此条也作了很好的注释。 他说:.青龙汤已, 设其人下实不虚, 则邪解而病除。 若虚则麻黄‧ 细辛辛甘温散之品虽能发越外邪, 亦易动人冲气。
冲气、冲脉之气也。 冲脉起于下焦, 挟肾脉上行至喉咙。
多唾口燥, 气冲胸咽, 面热如醉, 笞冲气上逆之候也。
寸沉尺微, 和足厥而痹者, 厥气上行而阳气不治也。 下流阴股, 小便难, 时复冒者, 冲气不归, 而仍上逆也。。
这就不难看出, 尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤, 才出现了拔肾根, 动冲气的种种后果, 其说是符合仲景之精神, 可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。
因为本方麻桂并用, 又配用细辛则发散之力为强, 所以, 对年老体弱以及心肾虚衰患者, 切不可猛浪投用, 而避免变生叵测。
曾观 (临证指南) 叶香岩有两张治喘的方子, 一张是用麻黄而不用细辛, 另一张是用细辛而不用麻黄。
叶氏把麻黄‧ 细辛分而用之的理由,也是为了避免发散太过的缘故吧? 为此余在临床使用小青龙汤, 一旦病情缓解, 即改用苓桂剂类, 以温化寒饮为法, 则其疗效理想亦无流弊可言。
"苓桂剂", 指的是以苓桂朮甘汤为代表的加减诸方。
它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜‧ 细辛、 五味子, 在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患, 这也是一种不可偏废之法。
因为干姜‧ 细辛之辛温可散肺胃水寒之邪, 而五味子入肺, 又可以敛上逆之气。
一收一散, 则正邪兼顾。 故治寒饮内代之证十分恰当, 况又有茯苓利水消饮, 桂枝下气通阳, 白木运化水湿, 甘草顾护正气, 故视为小青龙汤之姊妹方, 有相得而益彰之效。
因此, 在使用小育龙汤冲锋陷阵以后, 便使用此方剿抚相兼, 方能有始有终而使治疗井然有序。
至于小青龙汤的加减方法, 仲景亦有明训, 恕不一一重复。
根捃个人临床在此方基础上加杏仁‧茯苓、射干等药, 以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。
小青龙加石膏之方见于 (金匮‧肺痿肺痈咳嗽上气病篇),是治疗肺胀, 咳而上气, 烦躁而喘, 脉浮, 心不有水等证。 人皆知大青龙汤中有石膏, 而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。
而且, 小青龙汤加石膏的治法, 又和越婢加半夏汤有所不同。
尤在泾注曰:"此亦外邪内饮相搏之证, 而挟烦躁, 则挟有热邪, 麻桂药中必用石膏, 如大青龙之例也。
叉此条见证, 与上条颇同 (指越婢加半夏汤), 而心不寒饮, 则非温药不能开而去之, 故不用越婢加半夏, 而用小青龙加石膏, 温、 寒并进, 水热俱蠲, 于法又为密矣。"
据此, 余认为凡小青龙证的寒饮内伐, 日久若阳郁化热, 而见烦躁, 或见其它热象, 如脉滑口渴, 或舌红苔水, 而又确属寒饮之证, 此方具有寒热兼顾之能, 燥而不伤之优。
总之, 小青龙汤是一张名方, 其药味峻厉而发散力最强, 虽有五味子芍药之酸收, 亦不可恃之而无恐。
为此, 提出辨证用方的六个环节, 做为临床辨证论治的客观依据, 以示临证之谨慎。
余不敏, 行医数十年, 见用小青龙汤后, 头痛如劈者有之;,心悸汗不止者有之; 气冲头面与衄血不止者亦有之。
每叹此道不易, 为此, 爰就所见以告来者。
小青龙证在咳喘方面, 有三种情况, 临证之时务须分清。
1‧咳重而喘轻: (伤寒论) 第41 条说: "伤寒‧ 心下有水气,咳而微喘", 指出咳嗽为重, 而气喘反轻;
2‧喘重而咳轻: (金匮‧痰饮咳嗽病篇) 说: "咳逆倚息, 不得卧, 小青龙汤主之"。 是指喘息为重, 而咳嗽为轻。
3,咳喘皆重: (痰饮咳嗽病篇) 说: "膈上病痰, 满喘咳吐,发则寒热, 背痛腰疼, 目泣自出, 其人振振身润剧, 必有伏饮。
"是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻, 在不同阶段与时期各有所侧重, 但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。 ‧
(六) 辨兼证:
小青龙证为水饮之证, 除咳喘外, 由于水邪变动不居, 而有许多兼证出现: 如水寒上犯、 阳气受阻, 则兼"噎"; 水寒中阻, 胃气不和, 则兼呕; 水寒滞下, 膀胱气化不利, 则兼"少腹满而小便不利"; 若外寒不解, 太阳气郁, 则兼"发热"头痛等证‧
根据以上六个辨证环节, 是正确使用小青龙汤的客观标准。
如果我们把仲景说的"但见一证便是,不必悉具"的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。
小青龙汤虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。
这是因为寒饮之证,寒与饮凝,岁月一久,表证已去,小青龙汤对此内散寒邪,温化水饮,而不需达表为汗。
现举病案两例, 说明小青龙汤的疗效, 并指出过服小青龙汤所产生的弊端。
例一: 有一张姓工人, 年40余, 每次来诊, 只是让我处方“百喘朋”携药而去, 而不让我诊治。 以后患者喘的很重, 又让我开.百喘朋。,
余言何以不服汤药? 患者云: 服过中药不下数百帖, 无效可言。
只有.百喘朋.尚能解燃眉之急, 可暂缓一时。 后经说服, 让我一治。
切其脉弦, 视其舌水, 望其面黧, 辨为寒饮内伏, 上射于肺的小青龙汤证。
令其连服两剂, 咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜, 五味子又服数剂, 咳喘顽证基本得到控制而不发。
第二例是治一寒饮作喘患者, 余与小青龙汤两剂, 服之咳喘颇见效。
患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤, 感觉头晕眩瞑, 未几而发鼻衄, 血流不止, 乃到x x医院急诊。
诊治后鼻衄虽停, 因失血过多, 而体疲无力, 心悸气短, 又延余诊治而始得其情。 显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。
(伤寒论) 对于大青龙汤的禁忌证, 有所论述, 如第38条的"若脉微弱, 汗出恶风者, 不可服之。 服之则厥逆, 筋惕肉闰, 此为逆也。
然对小青龙汤的禁忌, 不如大青龙那样说的具体。
对此,余常引以为憾。
后读 (金匮‧痰饮咳嗽病篇) 始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌, 以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法, 大有。观其脉证, 知犯何逆, 随证治之"的意境, 使人读之为之一快。
现引其文如下:咳逆倚息, 不得卧, 小青龙主之。
"青龙汤下已多唾口燥,寸脉沉, 尺脉微, 手足厥逆, 气从小腹上冲胸咽, 手足痹, 其面翕然热如醉状, 因复下流阴股, 小便难, 时复冒者, 与茯苓桂枝五味甘草汤, 治其气冲; 冲气即低, 而反更咳、 胸满者, 用桂苓五味甘草汤, 去桂加干姜、 细辛, 以治其咳满……"个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。
尤在泾对此条也作了很好的注释。 他说:.青龙汤已, 设其人下实不虚, 则邪解而病除。 若虚则麻黄‧ 细辛辛甘温散之品虽能发越外邪, 亦易动人冲气。
冲气、冲脉之气也。 冲脉起于下焦, 挟肾脉上行至喉咙。
多唾口燥, 气冲胸咽, 面热如醉, 笞冲气上逆之候也。
寸沉尺微, 和足厥而痹者, 厥气上行而阳气不治也。 下流阴股, 小便难, 时复冒者, 冲气不归, 而仍上逆也。。
这就不难看出, 尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤, 才出现了拔肾根, 动冲气的种种后果, 其说是符合仲景之精神, 可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。
因为本方麻桂并用, 又配用细辛则发散之力为强, 所以, 对年老体弱以及心肾虚衰患者, 切不可猛浪投用, 而避免变生叵测。
曾观 (临证指南) 叶香岩有两张治喘的方子, 一张是用麻黄而不用细辛, 另一张是用细辛而不用麻黄。
叶氏把麻黄‧ 细辛分而用之的理由,也是为了避免发散太过的缘故吧? 为此余在临床使用小青龙汤, 一旦病情缓解, 即改用苓桂剂类, 以温化寒饮为法, 则其疗效理想亦无流弊可言。
"苓桂剂", 指的是以苓桂朮甘汤为代表的加减诸方。
它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜‧ 细辛、 五味子, 在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患, 这也是一种不可偏废之法。
因为干姜‧ 细辛之辛温可散肺胃水寒之邪, 而五味子入肺, 又可以敛上逆之气。
一收一散, 则正邪兼顾。 故治寒饮内代之证十分恰当, 况又有茯苓利水消饮, 桂枝下气通阳, 白木运化水湿, 甘草顾护正气, 故视为小青龙汤之姊妹方, 有相得而益彰之效。
因此, 在使用小育龙汤冲锋陷阵以后, 便使用此方剿抚相兼, 方能有始有终而使治疗井然有序。
至于小青龙汤的加减方法, 仲景亦有明训, 恕不一一重复。
根捃个人临床在此方基础上加杏仁‧茯苓、射干等药, 以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。
小青龙加石膏之方见于 (金匮‧肺痿肺痈咳嗽上气病篇),是治疗肺胀, 咳而上气, 烦躁而喘, 脉浮, 心不有水等证。 人皆知大青龙汤中有石膏, 而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。
而且, 小青龙汤加石膏的治法, 又和越婢加半夏汤有所不同。
尤在泾注曰:"此亦外邪内饮相搏之证, 而挟烦躁, 则挟有热邪, 麻桂药中必用石膏, 如大青龙之例也。
叉此条见证, 与上条颇同 (指越婢加半夏汤), 而心不寒饮, 则非温药不能开而去之, 故不用越婢加半夏, 而用小青龙加石膏, 温、 寒并进, 水热俱蠲, 于法又为密矣。"
据此, 余认为凡小青龙证的寒饮内伐, 日久若阳郁化热, 而见烦躁, 或见其它热象, 如脉滑口渴, 或舌红苔水, 而又确属寒饮之证, 此方具有寒热兼顾之能, 燥而不伤之优。
总之, 小青龙汤是一张名方, 其药味峻厉而发散力最强, 虽有五味子芍药之酸收, 亦不可恃之而无恐。
为此, 提出辨证用方的六个环节, 做为临床辨证论治的客观依据, 以示临证之谨慎。
余不敏, 行医数十年, 见用小青龙汤后, 头痛如劈者有之;,心悸汗不止者有之; 气冲头面与衄血不止者亦有之。
每叹此道不易, 为此, 爰就所见以告来者。
2008-07-25 15:08 8楼
六, 水悸
水悸:.水悸.有上、 中、 下三焦之分。
(一)上焦悸: 患者心下逆满, 气上冲胸, 因而心悸不安。脉弦, 或动而中止为结, 舌质淡, 苔水滑。
1‧证候分析: 水气凌心, 自下而上, 始于胃而后及于心,,一阳受窘‧ 怯而作悸。 其脉弦主水饮; 或动而中止为结, 乃是心阳虚而使心律失常。 2‧治法: 温补心阳, 利水降冲
3‧方药: 苓桂朮甘汤
4‧方义: 见上
(二) 中焦悸: 心下‧ 当胃之上脘而悸动不安, 以手推按, 则水声漉漉, 叫"振水音", 具有诊断意义。 或见心下痞满等证,脉弦而苔白。
1‧证候分析: 见上
2‧治法: 通阳利水, 健胃散饮
3‧方药: 茯苓甘草汤 (茯苓, 桂枝‧ 生姜‧ 炙甘草)
4‧方义: 茯苓利水消饮, 桂枝通阳下气, 生姜健胃散饮, 炙草和中扶虚。
(三) 下焦悸: 1‧证候表现: 小便不利、 脐下作悸, 或者气从脐下上奔于心胸, 使人憋闷呼吸困难, 精神紧张, 而恐怖欲死。 脉弦而舌苔水滑。
2,证候分析: 水蓄下焦, 则小便不利; 水与气相搏, 则脐下作悸; 若水气上冲, 则水气冲胸; 阴来搏阳, 故心神恐怖, 呼吸困难, 而憋闷难堪。
3‧治法: 利水降冲
4‧方药: 苓桂枣甘汤: 茯苓、 桂枝, 甘草 (炙)、 大枣, 此方仲景嘱用"甘澜水.煮药。
5‧方义: 此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。
原方剂量比苓桂朮甘汤为大。 去白朮者, 恐其壅塞以碍气机; 加大枣者, 恐茯苓渗利伤津而劫阴; 况大枣又能补脾气, 亦势在必用。 用.甘澜水。煮药, 在于不助水寒之邪。
水悸:.水悸.有上、 中、 下三焦之分。
(一)上焦悸: 患者心下逆满, 气上冲胸, 因而心悸不安。脉弦, 或动而中止为结, 舌质淡, 苔水滑。
1‧证候分析: 水气凌心, 自下而上, 始于胃而后及于心,,一阳受窘‧ 怯而作悸。 其脉弦主水饮; 或动而中止为结, 乃是心阳虚而使心律失常。 2‧治法: 温补心阳, 利水降冲
3‧方药: 苓桂朮甘汤
4‧方义: 见上
(二) 中焦悸: 心下‧ 当胃之上脘而悸动不安, 以手推按, 则水声漉漉, 叫"振水音", 具有诊断意义。 或见心下痞满等证,脉弦而苔白。
1‧证候分析: 见上
2‧治法: 通阳利水, 健胃散饮
3‧方药: 茯苓甘草汤 (茯苓, 桂枝‧ 生姜‧ 炙甘草)
4‧方义: 茯苓利水消饮, 桂枝通阳下气, 生姜健胃散饮, 炙草和中扶虚。
(三) 下焦悸: 1‧证候表现: 小便不利、 脐下作悸, 或者气从脐下上奔于心胸, 使人憋闷呼吸困难, 精神紧张, 而恐怖欲死。 脉弦而舌苔水滑。
2,证候分析: 水蓄下焦, 则小便不利; 水与气相搏, 则脐下作悸; 若水气上冲, 则水气冲胸; 阴来搏阳, 故心神恐怖, 呼吸困难, 而憋闷难堪。
3‧治法: 利水降冲
4‧方药: 苓桂枣甘汤: 茯苓、 桂枝, 甘草 (炙)、 大枣, 此方仲景嘱用"甘澜水.煮药。
5‧方义: 此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。
原方剂量比苓桂朮甘汤为大。 去白朮者, 恐其壅塞以碍气机; 加大枣者, 恐茯苓渗利伤津而劫阴; 况大枣又能补脾气, 亦势在必用。 用.甘澜水。煮药, 在于不助水寒之邪。
2008-07-25 15:17 11楼
九‧ 水秘
水秘: 据临床所见, 大便秘结, 数日一行, 坚如羊屎。口中干燥, 小便短少不利, 下肢浮肿, 自觉有气从心下上冲, 则心悸头晕, 胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩‧ 苔则水滑‧ 脉弦而沉。
[证候分析]: 此证与"水泻"在病理上, 乃是一个问题而有两种证候出现。"水秘"乃水停而不化津液, 肠胃失于润濡, 故大便秘结不通。
今观其主证则是一派"水证", 所以命名为"水秘", 而与"水泻"相对应, 因而体现了"两点论"的辩证思想。
[治法】: 通阳行津, 气化津则大便出矣。 疏方: 苓桂朮甘汤, 与真武汤两方交替服用至十数剂后则二便通畅,便秘等证迎刃而解。
失利小便, 以实大便之法人多能识, 至于利小便以治便秘之法, 微斯人吾谁与归。
水秘: 据临床所见, 大便秘结, 数日一行, 坚如羊屎。口中干燥, 小便短少不利, 下肢浮肿, 自觉有气从心下上冲, 则心悸头晕, 胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩‧ 苔则水滑‧ 脉弦而沉。
[证候分析]: 此证与"水泻"在病理上, 乃是一个问题而有两种证候出现。"水秘"乃水停而不化津液, 肠胃失于润濡, 故大便秘结不通。
今观其主证则是一派"水证", 所以命名为"水秘", 而与"水泻"相对应, 因而体现了"两点论"的辩证思想。
[治法】: 通阳行津, 气化津则大便出矣。 疏方: 苓桂朮甘汤, 与真武汤两方交替服用至十数剂后则二便通畅,便秘等证迎刃而解。
失利小便, 以实大便之法人多能识, 至于利小便以治便秘之法, 微斯人吾谁与归。
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一、 水痈
一、 水痈: 小便不利, 头目眩晕, 继之则晕厥倒地, 口吐白沫; 人事不省, 发为癫痫, 移时方苏。 其脉沉弦, 舌苔水滑。
[证候分析]: 小便不利, 头目眩晕, 为水寒上冒清阳。 清阳为水寒之邪所遏, 所以头目眩晕, 而发为癫痫也。 此证非风非痰, 又非蓄血。 辨证关键在于小便不利一证。
[治法]: 利小便以消阴, 通阳气以化饮
[方药]: 五苓散 (白朮、 泽泻、 猪苓, 茯苓, 桂枝)
[方义] 泽泻、 猪苓、 茯苓利小便以消阴; 桂枝通阳以下气; 白木健脾以制水泛。 俾水利阳通, 气化得行, 则头目之阴霾自散, 而癫痫则愈。
如果此证若出现四肢不温, 畏寒怕冷, 头眩心悸, 或筋惕肉 等阳虚水泛之证时, 则改用驱寒镇水, 扶阳抑阴的真武汤治疗:
[方药]: 附子、 白朮、 茯苓, 生姜, 白芍。
[方义]: 附子补阳, 生姜散寒, 茯苓, 白朮利水消阴, 芍药利小便兼护血阴。
除, 洵为水证中之突出者。