余瀛鳌:“常法”治病失效之后

对于各种常见多发性疾患,不论中医、西医都有一套常用的防治方法,可以称之为“常法”。一个医生在诊疗方面最基本的要求就是要熟习“常法”。但光是熟悉“常法”难以应付复杂多变的证情,因此还需要学习、掌握一些灵活变通、更能契合具体情况的治法,这种方法简称为“变法”。掌握“常法”与“变法”的多少及其运用的精确熟练程度,是厘定一个医生诊治水平高低的标尺。

最近我翻阅了清初张石顽先生的一个治案,案中谓:“癸卯元夕,周、徐二子过石顽斋头纵欲,次日皆病酒不能起,欲得葛花汤解酲。余曰:东垣葛花解酲汤,虽为伤酒专剂,然人禀气各有不同,周子纵饮则面热多渴,此酒气皆行阳明肌肉之分,多渴知热伤胃气,岂可重令开泄以耗津液,与四君子汤去甘草加藿香、木香、煨葛根、泽泻,下咽即苏;徐子久患精滑,饮则面色愈青,此素常肝胆用事,肾气并伤,酒气皆行筋骨,所以不上潮于面,葛花胃药,用之何益,与五苓散加人参倍肉桂,服后食顷,溲便如皂角汁而安。”(《张氏医通·卷二》)

凡是学过中医的都很清楚葛花解酲汤是治疗伤酒的“常法”,而张石顽能“因人制方”,以“变法”取效。通过这个病案,使我联想到数年前自己的一个治例。1961年春,我出差去包头市搞中医教学,同时也承担一些治疗任务,有一位迁延性肝炎患者,症见右胁下痛胀,胸中痞闷、身疲肢倦,心中苦,善太息,大便燥结,小便微黄,食纳尚可,苔薄边红,脉象弦细。肝大肋缘下2cm,并无黄疸,肝功能有三项不正常。我认为系“肝郁夹热”,遂以丹栀逍遥散加减,并以越鞠丸9克入煎,服数剂后,患者觉胁痛轻减,其它症状也有所好转,我就守住原法继续治疗,久而久之,逐渐失效,原有症状复现,少腹有拘急疼痛,我觉得有些棘手,后写信向业师秦伯未老大夫请教。秦老复函略谓:“据述症情,可考虑用‘玉璜治肝燥胁痛法’。”我懂得了是让我试用清代魏玉璜先生的“一贯煎”方。按陆以?《冷庐医话》称此方主治肝燥胁痛、胃脘痛、疝瘕等症,方药为沙参、麦冬、地黄、枸杞子、川楝子、当归身,结合轻治患者口中苦燥,于原方中加入酒炒黄连,服后数日,胁痛顿减,以此方增损连服,诸症悉缓。2个月后肝功能恢复正常,肝在肋缘下已不能触及,最后以柔肝健脾法收功。

从这个治例给我不少启发,我起先用的丹栀逍遥散、越鞠丸是治疗“肝郁夹热”的“常法”,但方中有一些香燥劫耗肝阴的药,对经治的这位具有肝燥胁痛的患者是不相宜的。由此使我进一步体会到读书、临证均不可少,治病时心思须活泼细致。古代有不少名医能在其他人所用方内加上一味药即能奏效,如元代《伤寒金镜录》作者杜清碧病“脑疽”,自己开了防风通圣散,但连服无效,当时另一名医朱震亨替他诊治后说:“你何不将防风通圣散用酒制一下。”后来按朱氏的方法治疗,果然痊愈。又如明代的缪仲淳曾治一王姓遗精患者,病情相当重,甚至只要听到妇女的声音就会遗精,身体瘦弱已极,眼看不久于人世,一般医生都说没有办法了,缪仲淳的一个学生处了一方,以远志为君药,莲须、莲子为臣药,龙齿、茯神、潼蒺藜、牡蛎为佐使药,配了一料丸药,患者服后感到病状缓解一些,但遗精还是没有断,缪仲淳诊治后,认为学生这张方子配伍不错,于原方中另外加入鳔胶一味,按前法服用,一料丸剂尚未服完,病就好了。

因此,我想到作为一个医生,当用“常法”治病失效之后,应该一方面自己翻阅有关文献,从中求取借鉴,启发诊治思路;一方面向前辈师长虚心请教,必要时采取会诊或病案讨论的形式,千方百计,集思广益。总之,为了病人的健康,我们没有任何理由不这样做。