余瀛鳌验案(悬饮案)

王某,男,27岁。1965年3月24日初诊。

患者旧有结核病史。1964年春,曾有右胸侧腋下部剧痛发作,深呼吸时疼痛加剧,伴有低声咳嗽。经某市人民医院确诊为结核性干性胸膜炎。给以异菸肼配合镇痛剂,治疗数月后诸症悉平。又继服异菸肼3个月停药。

1965年3月初,患者又感胸侧部疼痛,右背部亦有引痛,发热、咳嗽又作。近1周来,发热明显,兼见恶寒,肢冷,汗出,体虚肢乏,精神委顿,食减,并略感呼吸急促。右胸侧位X线片,显示有中等量以上的胸腔积液,纵隔位置尚未见明显改变,诊断为结核性渗出性胸膜炎。该院医师建议抽胸水并住院治疗,因限于条件,患者对频抽胸水又有顾虑,遂请余氏疏方为治。

诊见面色微现青黯,右胸肋间隙饱满,叩诊、触诊均符合胸水体征。肝上界未能叩出。呼吸34次/分,脉搏102次/分,体温38?9℃。其脉双手弦数,舌体胖嫩,苔薄白、微有影黄。病属悬饮,治当以逐饮为大法。方用破积导饮丸(《杂病源流犀烛》方)加减:木香4.5克(打),槟榔15克,青陈皮各6克,黑白丑各9克,枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防己、干姜各9克,神曲、茯苓各15克,泽泻12克,甘草9克。每日1剂,水煎服。先连服10剂,休息1～2天后,继服10剂。

4月中旬二诊:用上方后,排尿量有明显增多,或泻稀便,量亦较多,体温于服药半月左右即退至正常,胸、背部疼痛明显减轻,咳嗽亦见好转,自觉呼吸较前爽利畅快。胃纳较差,有时仍感胸闷不适。脉象微弦,苔薄白。本着效不更方的原则,以上方去防己、川楝子,加谷芽、麦芽各9克,淮山药12克,再服20剂(服法同前)。

5月上旬三诊:服上方后,诸症续见减轻,偶有右胸部微痛发作。前天去医院作X线检查,仅遗留少量积液。投下药以善后:木香18克,槟榔36克,青陈皮各21克,枳壳、三棱、莪术、半夏、神曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各30克,黑白丑各36克,甘草24克,巴豆(去油)15粒。共研细末,水泛为丸如梧桐子大,每服6克,1日2次,温开水送服。

后接患者来信云:服上述丸药方二料后,诸症悉痊,体力亦渐恢复。经医院胸透复查,除胸膜显稍厚外,胸水已全部吸收。后劝患者接服异菸肼1年,未见再发。



[评析]悬饮一证,相当于渗出性胸膜炎,临床以结核性最为多见。汉·张仲景以十枣汤治之,这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋·陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸(即控涎丹)治疗,亦属十枣汤的加减方。

十枣汤、控涎丹辈,药力峻猛有毒,用之不慎,可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变。清·沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸,主治“饮水成积,胸胁引痛,沥沥有声”,从证候分析,当属悬饮。此案用该方只是略作加减,而未变其法。初以汤剂治疗时,未用巴豆,是因考虑患者胃气弱、食减,恐不胜药力。复诊调整处方时,加入健脾开胃之品,末以此方加减,水泛为丸治之。“丸者缓也”,症势轻缓,可改丸剂收功,方药组成大致与沈氏原方同,其中巴豆用量略减,在制法上强调“去油”,使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆,而全方药性并不峻猛,对继续驱除胸腔积液,巩固疗效,实有裨益。