辨证和处方的基本法则

例如一男子,以眩晕大发,几几欲吐,腰酸痛为主诉。有二十多年哮喘病,每届秋冬,频繁发作。平时易伤风、鼻塞、流涕,大便秘结和泄泻交替为患,小便不畅利、尿道感不适,并有高血压病。


望其面色,晦滞微浮,眼缘发黑如染墨样,舌苔满布厚浊白腻,上罩大片灰黑色,脉象大而无力。


据色脉,认为肾虚认,理由是肾在色为黑,而脉软。肾为水脏,体阴而用阳。由于肾阳不振,水的调节失熙,为眩晕泛逆,为大小便异常,为秋冬季哮喘频发。易伤风亦是阳失护卫之故,苦腰酸更是肾虚之证。这样的分析综合,形成了一个肾虚水泛证。据此选方,还须考虑到预防哮喘发作。


选方主要从温阳利水方面考虑。按其头眩,小便不利,舌苔灰白,胃口呆,可用五苓散。但五苓散医治不到眼缘黑,腰酸痛症,如用八味丸,则对眼黑、面晦、眩晕、腰痛、小便不利是对的,但是对泛逆、胃呆,舌苔灰白腻有矛盾。再想到苓桂术甘汤对眩晕、泛逆、小便不利以及宿病哮喘、舌苔灰白腻等都可顾及,可是对肾的症状如腰痛、面晦、眼黑等却放弃了。这样反复推敲,最后选用一首真武汤,本方原文主证:头眩、身润动、振振欲僻地、小便不利、四肢沉重疼痛,或咳或下痢或呕。在条文虽不具腰痛症,但可以包括在四肢沉重疼痛中。对于感冒和哮喘,既有预防作用亦可治疗。选定此方服一周,眩晕泛逆愈。满舌之灰白腻化半,胃口开、大便转正常,服至二十帖腰痛亦除,小便如常。面色暗晦消去,脉转有力,改服附子汤巩固之。


另一病人,主诉:十多年来每夜下半身出汗,冬季夜寝,上身暖特别多,下身只盖两条毛巾,还是汗出湿巾,胃口、大便正常,但小便次数较多。望其面色正常,舌苔薄腻,脉沉。这时正是盛夏,看他上身还穿毛线马夹,他说:热天上身也不出汗。


这样一个病,除了下半身出汗外,没有其他诉苦。以为简单,抓头子就不容易。追查病史,一个月前,发过哮喘症,服小青龙汤即愈。想到其人有留饮,当水饮上泛,则发哮喘,下注则为下身自汗,小便多,亦是这个机理。处方用苓姜术甘汤,是据《金匮》肾着病论: “身劳汗出,小便自利,饮食如故,病属下焦”等语句而借用为治。服十帖无效。再细问病情,背部经常发冷,于是想到《伤寒论》:“少阴病,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之”,对于脉沉亦无矛盾。本方效力具有强肾利水作用,服八帖汗出减,半个月后全愈。


选用处方尽可能从方剂群中去考虑。历史上遗留下来许多有代表性的名方,已经通过无数次实践,经受了长期考验,总结出了它的适应证。学习中医首先必须把这种方和证熟记下来才能临证选用。如果能够懂得辨证和处方的基本法则、熟悉分析归纳病态的实质,那么,即使遇到不是一个方剂所能解决的“证”,就可以合用几个方剂化裁使用。只要使方义和病理吻合,就可以灵活借取,广泛运用了。但是对于这种合方的使用,必须慎重,还是整体地对“证”处方为好,方中品味不宜过多,多则冲淡了主药的力量。