《伤寒论》服药规律之探讨

服药方法是辨证论治的重要环节,直接影响疗效。诚如徐灵胎所说:“方虽中病,而服之不得其法,则非特无功,而反有害。”仲景在服药方法上重点强调辨证论治,但是在辨证论治基础上,又有某些规律可寻。笔者不揣浅陋,对《伤寒论》中服药规律略作探讨如下。

一、根据病位

1.病在表分服三次

风寒犯表,邪正相争,引起发热、恶寒、头痛、项强、脉浮等证,理应“汗而发之”。但汗出必须有度,若发汗不彻,阳气怫郁不得越,不仅表邪不解,还可内传阳明,若汗出过多,病必不除,甚至亡阴伤阳,故掌握发汗之度甚为重要。因此,仲景治疗表证的方剂多分三次服。一服汗者,止后服;再服不汗者,可缩短给药时间。如桂枝汤方后注云:“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽,若病重者,一日一夜服,周时观之……。”其意义不仅使药力接续,更重要的是便于控制给药时间和剂量,使之既能达到汗出病愈之目的,又不致过汗伤正。其他治疗表证的方剂,均可仿此服法。葛根汤方后注曰:“余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此”,正是说明此义。

2.病在里权宜变通

里证范围广,变化大,应结合辨证斟酌权宜服药。如阳明经证宜每日三次,连续服,以折其盛热,白虎汤及白虎加人参汤即用此法;阳明腑证宜分服二次,得下余勿服,以免伤正,如大、小承气汤;太阴病脾胃功能不健,药物吸收减少,宜昼夜连续服药,如理中丸昼三四、夜二服,桂枝人参汤昼二、夜一服均属之。

3.病在上多次少量

病在上是指胸膈以上部位。张从正曰:“有分两微而频服之小方,盖治心肺及在上而近者”宜之。刘完素曰:“心肺位近,数少则其气急,不能发散于上,必小剂而数多,取其气宜散,可以补上也。”仲景治疗咽痛的苦酒汤、半夏汤均少少含服,猪肤汤温分六服,治疗胸中有热、胃中有寒的黄连汤昼三、夜二服皆属之。多次少量服能使药力持续作用于上焦。

4.病在下少次多量

病在下,是指心腹以下部位。张从正曰:“有分两大而顿服之大方,盖治肝及在下而远者”宜之。刘完素曰:“肾肝位远,数多则其气缓,不能速达于下,必大剂而数少,取其迅急,可以走下也。”如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、白通汤等治疗肾阳虚衰皆分二次服,干姜附子汤治疗肾阳暴伤则用顿服。少次多量服能使药力迅速作用于下焦。

二、根据病情

1.病急者顿服

病情危急,宜大剂顿服,以抑制病势。如由于汗下失序,使肾阳骤虚,出现昼日烦躁不得眠、夜而安静、脉沉微、身无大热之证,因病情发展迅速,常为虚脱之先兆,故急用干姜附子汤“煮取一升,去滓,顿服”,以救欲脱之阳。若因发汗过多,使心阳骤虚,出现叉手自冒心、心下悸、欲得按之证,则用桂枝甘草汤“顿服”,取其辛甘合化,速温心阳之意。本方药少力单,若按多次少量服法,恐药力不及,必须顿服方能奏效。

2.病重者多次连服

病情复杂危重,宜多次连续服药,或缩短给药时间,以增强药力,方能奏效。如柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧等症,因本证为邪热内陷,弥漫全身,虚实互见之证,病情复杂而危重,故采用分服四次之法,攻其邪而不伤其正,邪不复燃,正气得复,病即向愈。其他如当归四逆加吴茱萸生姜汤分温五服,麻黄升麻汤“分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽”等,均属此义。

3.病轻缓者常规服

证情轻缓,病程较长,无急剧变化者,可按常规的方法,分服三次,《伤寒论》中有68方用此法,占全篇方剂二分之一以上,可见为常规服药法。

三、根据体质

1.壮者少次服弱者多次服

身体强壮,正邪交争较剧,若分服次数多,每次量轻,难以制病;身体虚弱,若服药次数少,每次量过大,宜伤正气,故同是调胃承气汤,体壮腑实,蒸蒸发热,宜用顿服之法,而素体阴阳两虚,又兼阳明之证,则用“少少温服之”之法。

2.强者剂量大羸者剂量小

体强胜药势,宜服大剂量;体羸不堪药,宜服小剂量。故十枣汤“强人服一钱匕,羸人服半钱。”三物白散“强人半钱匕,羸者减之。”

四、根据药剂特性

1.峻剂分次服

药剂峻烈,攻邪较速,但易伤正气。仲景对峻药应用十分慎重,一剂药液常分作二服或三服,先饮一服,得效余勿服。如大承气汤:“分温再服,得下,余勿服。”大陷胸汤:“煮取二升,温服一升,得快利,止后服。”大青龙汤:“煮取三升,温服一升,一服汗者,停后服”等等。峻剂分次服,中病即止,不必尽剂,体现了仲景治病护正的原则。

2.缓剂连续服

药剂作用较缓,宜多次连续服药,使药力持续。如桂枝加桂汤、小建中汤、桂枝新加汤、炙甘草汤等,分别主治阳气虚、阴血虚、阴阳两虚,因药力较缓,故均分三次连续服。猪肤汤则分温六服。此外,丸剂药力较缓,服药次数宜多于汤剂,如理中汤日三服,而理中丸则日三四、夜二服。又如麻子仁丸为小承气汤加味,小承气汤分二次服,得下,余勿服,而麻子仁丸则日三服,渐加,以知为度。

五、根据药后反应

1.效缓证具后服加量

若辨证用药准确,服后效果不显,多为病重药轻,再服应增加剂量。如桂枝汤,服药不汗者,“后服小促其间,半日许令三服尽”,则缩短给药时间以增加给药剂量。理中丸,先服一丸,“腹中未热,益至三四丸。”瓜蒂散,“不吐者,少少加,得快吐乃止。”所以服药剂量不能一成不变。

2.效显证轻后服减量

服药后疗效显著,症状减轻或消退时,再服药时应减少剂量或停后服,如甘草附子汤初服一升,症状减轻后,“将服五合”。其他如汗吐下剂,均为得效者止后服,即“以知为度,中病即止”的原则。

总之,《伤寒论》服法中,存在着上述一般规律。当然,这些规律不是绝对的,如桂枝甘草汤治疗心阳骤虚之证,按病位在上,应多次少量,但因病情急,变化快,如不急补可致心阳暴脱,故仲景用顿服之法。所以,临证时,应以病证为主,再根据病情、病位、体质、药剂、药效等综合判定服法,方能丝丝入扣,切中病情。

当前在中医临床上,服药方法过于单一,是中医疗效降低的一个重要原因。继承和发扬《伤寒论》中服药方法,以提高临床疗效,是目前中医界的重要任务之一。