姚芳蔚 证治经验

一、葡萄膜炎辨证施治

葡萄膜包括虹膜、睫状体与脉络膜三个部分。血管不仅彼此有密切联系、且相互连接,所以当其中一部分发炎时,往往引起葡萄膜组织的炎症。

本症根据病情轻重与发病缓急而有急、慢性之分,急性与慢性仅在程度上的不同,它们间可以互相转化,积极采取中西医结合治疗。

内源性葡萄膜炎的辨证施治,大致可归纳以下几个类型。

1.肝经风热型:治以祛风清热,方选新制柴连汤加减。龙胆草、炒栀子、黄芩、柴胡、木通、川黄连、赤芍、生甘草、炒荆芥、防风。头痛较剧加川芎、白芷;充血较著加生地、丹皮。

2.肝胆火炽型:治以泻肝清热,方选龙胆泻肝汤加减。龙胆草、炒栀子、柴胡、黄芩、车前子(包)、木通、生地、泽泻、生甘草、知母、赤芍、丹皮。口干烦渴加石膏,大便秘结加大黄、玄明粉。

3.脾胃热毒型:治以清热解毒,方选白虎汤加减。生石膏(先煎)、知母、米仁、生甘草、银花、连翘、赤芍、丹皮、生地、蒲公英。便秘加大黄。

4.风湿上扰型:治以驱风燥湿,方选羌独防己汤加减。羌活、独活、防风、防己、鸡血藤、赤芍、丹皮、苍术、甘草、黄芩、茺蔚子、茯苓。胸闷加藿香、川厚朴。

5.阴虚挟热型:治以养阴清热,方选瞳缺泻肝汤加减。生地、玄参、麦冬、知母、甘草、地骨皮、丹皮、赤芍、茺蔚子、黄芩。神疲乏力加当归、黄芪,虚烦不眠炒枣仁、夜交藤。

6.痰湿瘀阻型:治以祛痰化湿,方选二陈汤加减。半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、白术、知母、赤芍、丹皮、茺蔚子、川芎、夏枯草。气虚加党参、黄芪。

体会:

1.关于病因病机

葡萄膜炎的病因非常复杂,一般归纳为:外来的感染、内生的因素与邻近组织炎症的影响等三方面。

2.关于治疗

对前葡萄膜炎外治非常必要的,可用蔓陀罗眼药水滴眼以扩大瞳孔,防止虹膜后粘连此为治疗成败的关键。与此同时,还须滴以雷公藤眼药水。早期、急性病例,为实证、热证,可予清热泻火之剂;对久病、慢性病例,多为虚证或虚实夹杂之证。治以滋阴降火,气阴二虚,可分别予以补血、补血或益阴补气之剂。对陈旧病变,皆以补虚为主。气血瘀滞佐以理气活血之剂,若角膜后沉着物与眼底结节及斑块样渗出久不退,则佐以化痰软坚散结药。

3.关于中西药联合应用

西医惯用糖皮质激素治疗,中医用雷公藤、麝香、柴胡、水牛角与羚羊角、五味子、三七、附子、穿心莲、夏枯草、虎骨、秦艽、甘草、蒲黄、生地与熟地、蜂乳。中药与激素联合作用,既可增加疗效,可避免减少激素的副作用。

二、原发性青光眼的证治

原发性青光眼病因复杂,治疗棘手,采取辨证论治属必要,也是治病的根本大法。本病以老年女性为多,本病发病与七情有关。肝阳上亢也有由于其它脏腑之间的生化关系失调而引起。所以肝经阴阳失调是本症主要发病机理。肝病犯脾,脾失健运,使眼内水液神水排泄困难,为本症病理所在。

所以本症治疗应着眼于肝。结合所出现的不同体征,而予泻肝、清肝、平肝、疏肝与补肝等法。佐以理气行滞、渗湿利窍,导水下行以减少眼内积液。对本症可归纳以下几型论治:

1.肝经实热型:治以清肝散热。龙胆泻肝汤加减主之,龙胆草10g 炒栀子10g 黄芩10g 柴胡10g 车前子(包)24～30g 木通10g 生地24g 当归15g 甘草6g 茯苓24～30g 白蜜(分冲)100g。眼压极高、头痛、眼痛剧烈,加生大黄(后下)10g 玄明粉(分冲)12 加吞羚羊粉0.6g。

2.阴虚阳亢型:治以滋阴潜阳、平肝熄风。羚羊菊花饮加减主之,羚羊粉(后)0.6g 嫩钩藤尖(后下)10g 滁菊花10g 生石决(先煎)30g 赤芍、白芍各12g 麦冬15g 炙鳖甲(先煎)24g 夏枯草30g 茯苓24g 泽泻24g 生白术24g 苦参15g 白蜜(分冲)100g。

3.肝郁气逆型:治以疏肝解郁、养肝利气、疏肝和营汤加减主之。赤芍、白芍各12g 当归15g 川芎6g 生白术24g 茯苓24g 制香附10g 夏枯草30g 炙甘草6g 白芷10g 车前子(包)24g 柴胡10g。

4.土虚木郁型:治以疏肝降逆、温中散寒。加味吴茱萸汤主之,吴茱萸(包)3g 党参12g 制半夏12g 茯苓24g 生姜3g 红枣14g 白蜜(分冲)100g。

5.肝肾阴虚型:治以滋阴和血、补益肝肾、滋水补肝饮加减主之,生地24g 熟地24g 山药15g 茯苓24g 泽泻24g 女贞子15g 丹皮12g 制香附10g 生白芍12g 炒栀子10g 车前子(包)24g 当归24g 夏枯夏24g。

三、眼底出血的证治

眼底出血是眼底中相当常见的症状之一,好发于视网膜血管性疾病。主要是由于视网膜静脉回流障碍,或者血管本身发生病理改变而引起。为致盲主要的病因之一。

病因病机

可以“血不循经流注”六字概括,原因中以寒、热二因最为多见,眼底出血属“目衄”范畴,凡诸脏腑病变而影响血行,皆有可能发生眼底出血,对本症发病机理,主要可归纳为以下几方面:

1.阴虚火旺 由肝肾真阴不足,虚火炎上,逼血妄行,溢于清窍的结果。

2.肝经血热、肝阳偏亢 水亏不能涵木,肝阳上升,化风化火,风火扰动,不但影响肝藏血与调节血行的功能,且能直接阻塞清窍脉络,影响血行而发生眼底出血。

3.阳衰气虚 人身后天之气生于脾,五脏皆受气于脾,脾不但为生血之源,同时亦具有统摄血液的作用。脾为饮食、劳倦或者忧思所伤,无法胜任统血之能,就能引起起出血而发生本症。肾阴不足,肾阳虚衰不能摄血,亦能直接或间接影响眼内血液之运行而发生本症。

从中明辨阴阳虚实,分别有火无火。阴阳互根、互用,稍有偏胜,都有可能使血错行而失血;阳症多由外伤引起,不因外伤引起的本症多数属于虚证,治疗方法,实者宜泻,虚者宜补。实证当以清热凉血为正治。热象减退,以滋阴补血善后;虚证,治疗以补阴补阳,出现火象,佐以清火以治其标。

止血为血证紧急处理,眼底所见血色鲜红为新鲜出血,可用凉血止血法。血虚,可用补血止血法。血瘀,可用活血止血法。出血不止、出血量多,反复出血用收敛止血法。眼底出血已止,但血留其中,形成瘀血,采用消瘀法,去瘀生新,促使行血归经。佐以凉血、清热、滋阴、调气、利水等法。本法应用二重性,如眼底见新生血管较多、视网膜前出血以及网膜血色暗红但又见鲜红,这些都提示有再生出血的可能,必须慎用或者禁用。血病治气也是治疗血证的一个主要方法,治气主要是调理气机,气实宜泻,气虚宜补,气郁宜疏,气结宜散,气陷宜升,气逆宜降。在调理气机的同时,还须注意治水。对肺肾阴虚,津液不足须要益气生津,对眼底血管阻塞、出血水肿又须利水而疏通气机。宁血是治疗血证的第三大法,对眼科血证尤为重要。肝阳上亢,治以平肝潜阳,肝肾阴虚补益肝肾。宁血法是为了消除病原,用于本症治疗的全过程。后期,须佐以软坚散结之剂。应用补益之剂,对提高视力,可起到一定作用。眼为肝窍,眼底出血为瞳神之内疾患,属于肾经,因而选用药物最好能达肝肾二经而走空窍。其病由虚损引起的为多,药物不宜过分克伐,特别是破血去瘀药,宜选择轻浮上行,行中有补的性能。

四、视神经萎缩证治

根据久病必虚的理论,可采取培本补虚的治则,中医认为:视神经与心、肝、肾三经直接或间接相连,它的气血营养,通过脾的作用而获得,所以该病脏腑辨证,多从以上四脏着眼。

补益法治疗疾病的作用机理,主要在于:(1)调整机体新陈代谢谢的功能;(2)调整机体的免疫功能;(3)调整机体抗应激的功能;(4)增强肾上腺皮质的功能;(5)增强机体解毒的功能;(6)补充机体维持正常的代谢谢,对激发视神经的功能将起到一定作用。

视神经萎缩既为多种眼病发展的后果,又与玄府闭塞有关,所以采取活血化瘀以疏通血气血,殊属必要。在早期的治疗,多从疏肝解郁、调理气机着手。后期,根据久病必虚,久病必瘀的理论,又当佐益气养血、活血化瘀之品。活血化瘀药种类较多,临床应用以和血行血为主,不用破血逐瘀药,剂量不宜过大,也不宜久服,以免伤正。

针刺治疗视神经萎缩所取穴位以球后诸穴为主,采取强刺激。

辨证:(1)肝郁血虚型:治以疏肝养血、活血通窍,方用逍遥散加川芎、白芷、葛根、丹参;(2)气虚血瘀型;治以益气活血通窍,方选补阳还五汤加丹参、水蛭、白芷加减;(3)气滞血瘀型;治以理气活血。在外伤配合止血化瘀、在中毒配合清热解毒。方选桃红四物汤加郁金,外伤加三七,中毒加银花、连翘;(4)心脾气虚型:治以补益心脾气血,方选八珍汤、归脾汤、炙甘草汤等加减;(5)肝肾两亏型:治以补益肝肾,方选杞菊地黄汤、大补元煎、生脉六味汤等加减。伴阳虚体型,选用金匮肾气汤,右归丸等加减;(6)气阴两虚型:治以益气养阴,方选:二甲生脉散、二甲复脉汤加减。