我的寒溫統一觀——疾病形層傳變論

近日讀到中醫大講堂網站上李致重教授《談傷寒和溫病的關係》一文,感慨很多。寒溫統一看來是中醫外感病發展的趨勢,但到底該如何統一,是以傷寒六經統溫病,還是以溫病衛氣營血三焦說概傷寒,還沒有一致的認識。我是贊成寒溫統一的,但我對寒溫統一的理解與此不同。其實無論是六經還是衛氣營血三焦,都已經不再是某一種疾病發展過程的簡單的摹寫,而是建立在對臨床大量外感病資料的高度抽象和概括基礎上的。在中西醫學不斷碰撞的今天,我認為也只有以臨床實際為基礎,充分吸收中西醫學一切積極的成果,在對大量的外感病資料進行充分深入的整合和抽象的基礎上,才能真正完成寒溫的統一,而不能只停留在口頭上爭辯誰統一誰。思考的結果就是我下面這篇疾病形層傳變論。

1. 疾病形層傳變學說的簡單歷史回顧

疾病形層傳變學說由來已久,早在秦漢時期中醫最重要的經典醫籍《黃帝內經》中,就已經有大量關於疾病傳變內容的闡述,例如《靈樞·百病始生篇》雲:“虛邪之中人也,始於皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛髮入,入則抵深,……留而不去,則傳舍於絡脈……留而不去,傳舍於經……留而不去,傳舍於輸……留而不去,傳舍於伏沖之脈……留而不去,傳舍於腸胃……留而不去,傳舍於腸胃之外,募原之間,留著於脈,稽留而不去,息而成積……邪氣淫佚,不可勝論”; 《素問·皮部論》雲:“凡十二經絡脈者,皮之部也。是故百病之始生也,必先於皮毛,邪中之則腠理開,開則入客於絡脈,留而不去,傳舍於經,留而不去,傳入於腑,稟於腸胃。”其他所述,大同小異,此外還有五臟之間次第傳變的內容,不再贅述。總之,始而皮毛,次而經絡,內而臟腑,這就是外感病的一般傳變規律。此後漢張仲景在《內經》理論的基礎上創立了傷寒六經傳變學說,第一次系統形成了疾病形層傳變學說理論與實踐密切結合的、理法方藥相統一的辨證論治體系;明清時期溫病學派又提出了衛氣營血傳變、三焦傳變學說,進一步發展和豐富了疾病形層傳變學說的內容。在幾千年的中醫學術史中,疾病形層傳變學說一直有效的指導著中醫學的臨床實踐,歷經實踐的檢驗,並在實踐中得到不斷發展,可以說是中醫基礎理論中最重要的支柱性學說之一。然而,近幾十年來,疾病形層傳變學說卻發展緩慢,由於缺乏科學合理的解釋,疾病形層傳變學說甚至已經到了逐漸湮沒的邊緣。如何從現代觀點認識中醫的疾病形層傳變學說,如何真正的實現寒溫統一,就成了中醫理論界一個非常緊迫的問題。下面我談一談自己對這方面的一些初步認識,為了表述方便,我主要以現代醫學的語言闡述,中醫的內容則以旁註說明,歡迎大家提出批評、意見和討論。

2. 論病原體侵襲的三步曲—疾病形層傳變的現代微生物學基礎

疾病為什麼會有形層傳變?這個傳變過程又是怎樣形成的呢?現代醫學微生物學的知識可以給我們一些啓示:因為細菌、病毒等微生物主要分佈在人的皮膚、消化道、呼吸道粘膜等處,而人體內部正常情況下是無菌的,所以病原微生物要侵襲機體並滋生蔓延從而導致疾病,必然要經歷一定的途徑和過程,這種病原微生物由外向內逐漸的侵襲過程就構成了疾病形層傳變的微生物學基礎。微生物侵襲的第一步是始於微生物的起始寄存部位—皮膚、粘膜的。一般認為,人體皮膚、呼吸道粘膜(支氣管以上)、消化道粘膜、泌尿生殖道粘膜(外側段)及眼耳等與外界相通的腔道存在細菌。病原微生物若要侵入機體,必須首先突破皮膚、粘膜這道天然屏障。正常皮膚組織緻密,而粘膜由於適應吸收或交換功能的需要,其結構要比皮膚脆弱的多,所以臨床大多數感染是從粘膜開始的。從皮膚開始的感染病原體往往也是從皮膚的破損處,或者從皮膚防禦的薄弱地帶—皮脂腺、汗腺或毛囊才得以侵入皮下。進入皮下組織後,肌肉、筋腱、骨骼這些緻密的組織微生物一般難以有效附著,所以微生物常常是存留在肌肉、筋腱、骨骼這些緻密的組織之間的間隙,就是我們平常所說的疏鬆結締組織中(類似於中醫所說的腠理)。

進一步的侵襲是病原體循淋巴管或血管播散,尋找自己的受體目標,這是細菌侵襲的第二步。解剖學知識告訴我們,毛細血管內皮間的連接多是緊密連接,直徑幾納米的蛋白質尚且難以通過,更不用說直徑數十或幾百納米的細菌了(病毒必須寄居在細胞內,外毒素一般是蛋白質,內毒素雖然成分是脂多糖,但必須細菌死亡後才得以釋放,所以它們一般都難以侵入正常的毛細血管),而毛細淋巴管解剖上內皮間開放連接較多,允許直徑比較大的成分進入,再加上各種免疫成分之間的協作配合,所以細菌常常是先被引流到淋巴管,也就是說,病原體開始一般是循著淋巴引流的方向和途徑播散的。若病原體能成功突破淋巴防禦,循毛細淋巴管、集合淋巴管以至於淋巴導管,就可以侵入靜脈—心臟—動脈—毛細血管—靜脈的血液循環體系,這時雖然有肺、脾、肝等及血液中各種免疫成分的抵抗,但往往會造成比較嚴重的損害,因為細菌可以循血流侵入人體的內臟了。

病原體依據自己的嗜組織特性,尋找適合自己定居、繁殖的臟器附著、侵入,以至於造成被感染臟器的功能障礙和器質損害,這是細菌侵襲的第三步。若病原體能進一步突破血腦屏障或血腦脊液屏障,那就可能會威脅生命的中樞—神經系統。這就是病原體侵襲始而皮膚、粘膜,次而淋巴管血管,內而臟腑的感染三步曲的一般次序,(中醫說:始而皮毛,次而經絡,內而臟腑)知道了這個次序也許會對感染性疾病的發病過程有更深刻的理解。

臨床上微生物的入侵雖然一般遵循上述規律,但是依據生物特性的不同,各種病原體的侵襲過程又各有其具體的特點,如瘧原蟲等蟲媒性病原體可以藉蚊蟲的叮咬直入血脈,感冒病毒則一般停留在鼻粘膜局部不再繼續入侵。依據病原體侵入和終止部位的不同,疾病的傳變又表現出各自複雜的過程,這些具體的特點及其臨床表現是區分各種疾病的基礎。


3. 論疾病形層傳變的深層次基礎是免疫細胞的序貫性啟動及免疫調節紊亂的階段性

上文論述了微生物等病原體入侵的一般過程,然而依據傳染病學的知識我們知道,病原體定植於機體一定部位,並不一定能導致疾病,大多數情況是在被感染者不知不覺中病原體被清除、消滅,這種情況醫學上稱為隱性感染,真正得病的只有極少數人;再者,許多感染性疾病病原體侵入、分佈、定位和增殖的過程只是屬於疾病潛伏期階段,或者僅僅是病原體攜帶狀態,也不一定發病;從另一方面說,請你仔細想一想,即使已經進入了疾病狀態,疾病的臨床表現包括症狀、體征、化驗影像學檢查等又有多少是病原體侵襲的直接結果呢?可見,病原體侵襲的途徑次序與疾病的臨床表現在許多情況下是不同步的,依此並不能完全解釋疾病發生發展的過程。那麼,決定疾病形層傳變的深層次基礎是什麼呢?筆者認為,免疫細胞的序貫性啟動及免疫調節紊亂的階段性特點才是疾病形層傳變得以發生的根本原因。中醫說:“衛氣為百病母”,機體免疫調節的紊亂(或者說神經-內分泌-免疫網絡的自穩調節紊亂)才是一切疾病發生發展的根本,這個道理可以在臨床上每一種疾病的發生發展中得到闡明。也就是說,病原體入侵感染機體雖然附著於不同的部位,有其一定的過程,但最終發生不發生疾病,表現不表現出症狀,並不完全取決於病原體侵襲等外在致病因素,更重要的是決定於機體防禦系統對它的反應如何。正如《素問‧瘧論》所說:“故邪中於頭項者,氣至頭項而病;中於背者,氣至背而病;中於腰脊者,氣至腰脊而病;中於手足者,氣至手足而病。衛氣之所在,與邪氣相合,則病作。……衛氣相離,故病得休;衛氣集,則複病也。”不從免疫紊亂著手,是不可能弄清楚疾病形層傳變的深刻內涵的。下面筆者再從免疫角度粗略闡述一下疾病形層傳變學說的內容。

3.1 疾病形層傳變的第一期——局部非特異性免疫啟動期——皮膚粘膜血管收縮期(六經太陽病脈證,衛分證,上焦)(註:不完全對應):

當病原體突破皮膚粘膜屏障進入皮膚或粘膜下結締組織,或留結於機體其他部位,若感染程度足夠強(包括病原體的量、質、持續時間等),到達一定的閾值,就會誘發免疫系統一系列複雜而有規律的反應過程,這本是機體清除病原體的反應,但是同時,這又是疾病得以發生發展的根本。在細菌等異物成分的刺激下,在抗體、補體的協同作用下,感染局部的巨噬細胞開始啟動。此時不僅其吞噬殺傷功能增強,巨噬細胞還分泌如腫瘤壞死因數、白細胞介素-1、白細胞介素-6和白細胞介素-8等大量細胞因數,吸引招募血管中的中性粒細胞以及附近的巨噬細胞到達感染發生部位,增強抗感染免疫能力,這些被召集的吞噬細胞又進一步被活化,産生更大量的白細胞介素-1等具有強大生物活性的細胞因數和炎性介質。這時由於白細胞介素-1、腫瘤壞死因數分泌增多,刺激下丘腦體溫整合中樞調定點上移,出現發熱症狀;由於花生四烯酸代謝産物、血小板啟動因數等諸多血管活性因數的分泌以及交感-腎上腺髓質系統興奮、兒茶酚胺合成增加,引起機體血流重新分佈,皮膚粘膜血管選擇性收縮,血流減少,皮溫下降,刺激冷覺感受器,出現惡寒症狀;由於前列腺素、緩激肽等疼痛介質的大量釋放,刺激炎症局部的神經或隨血流刺激血流調節最敏感的頭部血管神經,出現頭痛、感染局部疼痛症狀;由於交感神經興奮,心率加快,以及各種血管活性因數的紊亂導致血管緊張度增加,而出現橈動脈脈搏浮數或浮緊的變化。這是病原體或其毒素,被防禦抵抗系統發覺,防禦系統整體緊急動員,阻止損害因素侵入脈管,正邪交爭於表的時期,主要被啟動的防禦細胞是感染部位局部的吞噬細胞,主要起作用的細胞因數是白細胞介素-1和腫瘤壞死因數。此時由於吞噬細胞的呼吸爆發等,需要消耗大量的氧和能量,造成機體營養代謝可能相對不足以供給防禦免疫需要的矛盾,進而導致營養代謝和防禦免疫的紊亂,中醫稱之為“營衛不和”或者“營弱衛強”。這一時期可能持續數分鐘、數小時或一兩天。

3.2 疾病形層傳變的第二期—非特異性免疫亢盛期—正邪鬥爭劇烈期—皮膚粘膜血管舒張期(陽明經證、氣分證、三焦辨證之上焦的肺熱壅盛證和中焦的胃熱熾盛證)(註:不完全對應)

惡寒發熱的表證期往往維持不了多少時間,隨著病原體的進一步侵入或在其毒素的反復刺激下,越來越多的吞噬細胞和其他免疫細胞被序貫啟動,正邪鬥爭進入了白熱化期。關於這中間具體的變化過程目前尚未研究清楚,頭緒繁多的神經和免疫、內分泌因數共同參與了這一過程的發生發展,免疫細胞的序貫性啟動肯定是這一過程的主因。大概說來,由於大量的中性粒細胞和單核吞噬細胞、內皮細胞或者血小板進一步啟動,誘發免疫網絡各種防禦因數之間的級聯反應或稱瀑布效應,最終導致免疫自穩態偏移,機體整體由生理狀態轉變為防禦狀態,防禦免疫能力進一步增強。隨著一氧化氮等擴血管因數的大量釋放,打破了擴血管與縮血管因數之間的平衡,皮膚粘膜血管擴張,血流加速,心率加快,使局部的細菌或者毒素更容易被清除消滅。表現就是皮膚粘膜發熱充血而不惡寒,脈搏洪大而數。由於出汗較多,發熱代謝增強等緣故,水液消耗比較大,口渴較甚。但是同時由於大量免疫細胞的産生、運輸需要消耗大量氧、能量和營養物質以及高熱、高代謝率等原因,營養代謝和防禦免疫的供需矛盾進一步加劇,各器官的功能儲備也在接受嚴峻的考驗。如果炎症免疫反應失控,各種內源性損傷因數如氧自由基等造成的組織損傷超過了機體的承受能力,使免疫防禦系統在內外夾擊下不勝負荷,或者出現酸鹼平衡和電解質紊亂,就可能形成新的病理過程。到底病程向好的方向還是向壞的方向發展,取決於正邪力量的對比以及營衛的調控能力大小。這一期是正邪鬥爭劇烈的時期,主要病位元可能在淋巴管血管系統(中醫六經辨證說病在於陽明經,衛氣營血說在於氣分熱盛,所謂氣分,指的是陽氣亢盛,陽因而上,衛外者也,所以還是指的衛氣亢盛,對不對?)時間一般持續幾小時或幾天。

3.3 疾病形層傳變第二期的另一種變化—胃腸免疫紊亂期—腸道細菌移位(陽明腑實證,少陽證?,氣分?,中焦)(註:不完全對應)

疾病形層傳變的第二期還可能發生另一種變化,那就是疾病的中心不再在感染原發部位,而是轉移到胃腸道,或者胃腸道症狀和感染原發部位症狀並存。這種情況在外感病的傳變中是屢見不鮮的。之所以會發生這種傳變,原因主要有以下幾方面:首先消化道的管腔是微生物分佈最密集的地方,據研究:人體微生物的80%存留在胃腸道。其次,消化道粘膜由於消化吸收的需要,往往只有一層或幾層上皮細胞,結構薄弱。此外,由於胃腸粘膜選擇性血管收縮,血供減少,缺血缺氧或者再灌注造成的腸粘膜損傷;酸鹼平衡和電解質紊亂導致的胃腸動力改變;整體炎症免疫調節失控繼發的腸粘膜免疫調節的紊亂等等,所有這些因素共同導致腸粘膜屏障障礙和腸免疫功能的下降,從而使胃腸道成為感染創傷等應激反應中最容易損傷的器官,並可能並發腸細菌移位元,使免疫防禦系統遭受所謂“第二相打擊”。此時由於胃食管動力紊亂、粘膜損傷可出現燒心、泛酸、納差、噁心、嘔吐以及胃脘部疼痛痞滿等症狀,甚至發生應激性潰瘍;腸動力紊亂可出現腹脹、便秘,腹痛等症狀,感染、免疫因數分泌紊亂導致體溫調定點上移出現高熱等全身症狀,血流的重新分配也使脈搏出現相應的變化。這一時期由於胃腸功能紊亂,消化吸收不良,營養代謝和防禦免疫的供需矛盾更趨惡化。此期病位位於消化道,時間大致在病程的第3~10天。

3.4 疾病形層傳變的第三期—特異性免疫時期—恢復期或免疫衰竭期—多器官功能不全期(六經太陰少陰厥陰病脈證,熱入營血,下焦)(註:不完全對應)

大約在病程的第7天以後,隨著越來越多的特異性T、B淋巴細胞被産生、活化,特異性抗體大量分泌,以淋巴細胞為主的特異性免疫漸漸取代了以吞噬細胞為主的非特異性免疫的防禦主力的地位,一般不超過兩個星期,病菌被清除,疾病趨於痊癒,這就是一個正常免疫應答的週期。但是如果感染太嚴重,炎症免疫調節失控,以炎症免疫介質介導的多器官功能衰竭就可能序貫發生,神經—內分泌—免疫網絡的整體調節功能趨於崩潰,繼而可能導致神經—內分泌—免疫網絡的不可逆的瓦解,而這就是人個體整體性的終止——死亡。當然,疾病的形層傳變不會在每一種疾病、每一個病人身上完全表現出來,損傷與抗損傷力量的對比決定著疾病的發生發展,為了整體的利益謀求局部的妥協的情況也是大量存在著的。

[近代著名中醫祝味菊認為: “仲景六經名詞,系代表人體抗邪所發生之六大類證候,六經所固定之證候,初不能包含一切抗邪情形,是以後人於傷寒六經之外,又有溫病三焦之說”。……外邪和抗力鬥爭的病理過程“不出五種階段”。“太陽之為病,正氣因受邪激而開始合度之抵抗也;陽明之為病,元氣憤張,機能旺盛,而抵抗太過也;少陽之為病,機能時斷時續,邪機屢進屢退,抵抗之力,未能長相繼也,太陰少陰之為病,正氣懦怯,全體或局部之抵抗不足也,厥陰之為病,正邪相搏,存亡危急之秋,體工最後之反抗也。”“ 一切外感,足以激起正氣之抵抗者,皆不出此五種階段,此吾研究之創獲,敢謂前所未有也”]

[近代名醫陸淵雷先生認為“用藥治病,非藥力能敵病,助正氣以敵病也。良醫察病體而知正氣之欲惡,從而助以藥力”。“證候之成,約有三途:一為正氣抗病現象,二為菌毒直接造成,三為其他證候的結果。藥治標準,首重抗病現象,視證候而揣知抵抗力之趨勢,當扶助者扶助之,當矯正者矯正之”。徐衡之先生則主張把傷寒溫病的寒邪病因概念,正確地理解為主體性抗病反應,則外感病的抗病反應傳變快,內傷病的慢性過程,猶如電影裏的慢鏡頭。如果從機體抗病反應及其調節的層面看待辨證論治,則在疾病對抗醫學(引者註:指西醫學)診療思想面前,就能做到“心知其意而不為所囿”的境界。”]

(妙哉斯論!此真得中醫三味者也!以上引文見中國中醫藥報《百年回味章次公》紀念文章,作者陸廣莘)

4. 論影響疾病形層傳變的因素

4.1 致病原因和疾病始發部位
病因是影響疾病傳變的重要因素,就以感染性疾病為例,不同的病原微生物各自的嗜組織特性不同,侵入途徑也各有特點,對機體免疫狀態的影響也不盡相同,這就使得臨床上疾病傳變表現複雜化,在每一種具體的疾病中又往往有各自獨特的傳變規律;同時,疾病原發部位是疾病傳變的起點,首先發生在胃腸道的感染和首先發生在皮膚的感染傳變過程肯定不同。

4.2 個體免疫防禦的調控狀態
根據上文的闡述可以看出,疾病之所以會發生形層傳變,除了解剖的原因外,主要是由於機體免疫防禦的功能特點決定的。免疫細胞例如巨噬細胞、粒細胞、血小板等,在生理情況下一般處於相對靜息狀態,在內外環境損害因素的刺激下啟動,從而導致疾病的發生發展。但是這種啟動不是一蹴而就的,而是在時間上表現為一系列有規律的序貫反應,大致是以吞噬細胞為主的非特異性免疫反應在先,以淋巴細胞為主的特異性免疫反應在後,而且這種級聯反應在部位上有一個逐步播散過程,整個過程處在整體嚴密的調控之下。如果免疫調控得當,損害刺激消除,疾病就可以痊癒;如果內外環境損害因素的刺激超過了免疫調控所能承受的程度,炎症免疫失控,就可能使疾病惡化。因此,個體免疫防禦的調控能力不同就成為影響疾病發生與傳變的主要內在因素。

4.3 各器官功能儲備
各器官功能儲備狀態對傳變的發生發展也有一定的影響。在機體由生理狀態轉變為疾病狀態時,尤其在正邪鬥爭劇烈的時候,整體高代謝,各器官高負荷工作以適應整體防禦的需要,這對各器官的儲備功能都是嚴峻的考驗。若某器官存在潛在的儲備功能不足或調節紊亂,疾病就可能不再以次相傳,而直中臟腑,直接出現該臟腑功能紊亂的臨床表現。例如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者,冠狀動脈血流儲備相對不足,普通的上呼吸道感染在病程的1~2天就可能直接誘發心絞痛等心肌缺血症狀,進而誘發心臟功能衰竭或電活動紊亂,而不必經歷一般的傳變過程。即使粥樣硬化斑塊本身也是對炎症損傷的修復反應,但這種修復是不完全的。再如素有慢性支氣管炎、肺心病的患者,感染後可以迅速出現肺和心臟功能紊亂的表現,這也是由於肺臟由於以往疾病的損傷存在潛在的調控紊亂的緣故。(經雲:諸病以次相傳,或其傳變不以其次,此必內有所傷,或傷於飲食,或傷於七情,正氣先虛,邪氣得侵)(大意如此,並非原話)

此外,飲食、情緒、氣候、勞逸、遺傳因素以及治療等等都在不同方面影響著疾病的傳變過程,但這些是更次一級的因素,因為這些因素往往是通過作用於以上所述的三個方面進而影響疾病的傳變的。

5. 結語

筆者認為:所謂疾病,就是在內外環境損害因素的綜合作用下,因神經-內分泌-免疫網絡自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程。在這過程中疾病存在著部位、性質上階段性改變的傳變規律。在感染性疾病中,這種傳變之所以發生,在外是因為病原體侵襲存在一定的過程次序,在內則是由於免疫細胞的序貫性啟動及免疫調節紊亂的階段性特點,此外當然還有解剖上的固有的相互聯繫等結構上的原因,正(衛)與邪、營與衛的相互作用是這一過程的兩個基本矛盾。本文只是簡單的描畫了疾病形層傳變的大致輪廓,這個輪廓無疑還是太顯粗糙,還有待有識之士發展、補充、修正,以形成一門能切實指導臨床實踐的理論,並在這理論的發展和完善中古賢優秀的學說與經驗能得到進一步的繼承和發揚,這才是筆者所期望的。

(先賢章次公先生力倡中醫發展當“發皇古義,融會新知”,又雲“中醫欲求融合現代科學,必先求我之卓然自立”,當成為現代中醫研究的格言永遠銘記。嗚呼!仰先賢之遺風,歎時局之維艱,思中醫之復興,覺任重而道遠!)