心中了了,指下难明----中医脉证(作者:赵绍琴)

古人诊脉大多取浮、中、沉三部。笔者体会,以分为浮、中、按、沉四部更为准确和切合临床实际。一般浮取主表或卫分,中取主半表半里或气分,按部主偏于里或营分,沉部完全主里或血分。浮、中、按、沉四部分法,可以分作两部,即浮、中作为一部,按、沉作为一部,浮中部所得脉象主功能方面的疾病,为标证。按沉部所得脉象主实质,为本病。这样就不至于为假象所迷惑。诊脉法和一般略同,轻手即得者为浮,稍用力即是中部,再加力以至于筋骨间为按沉部。诊脉定位以浮、中、按、沉四部来分,可更好地定表、里,定功能与实质。以浮部定表分,中以定偏里,按是属里,沉则为深层极里。也可以说浮脉主表,沉脉主里,中与按皆为半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段,可以用浮、中、按、沉来划分。

总之,浮、中主功能方面疾病,而按与沉主实质性的疾病。又如新病与久病,气病与血病,外感与内伤等,都能用浮、中、按、沉四部辨别清楚。下面谈谈浮中与按沉的各部取脉方法。

1.浮部取脉法

皮表部位即浮部,医生用手指轻轻地按在病人桡骨动脉皮肤上所得之脉,浮位表示病机在表分,如伤寒病人初起病在太阳,温病为病则在卫分,或在肺与皮毛。当然,浮只表示病在表位,要想全面了解病因、病机,还要看兼脉的情况,如浮滑主风痰,浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血,或停痰、停饮、郁热、血瘀等,就必须详察其他兼脉,不然就难以详细确诊病位与病机。

2.中部取脉法
是从浮位加小力,诊于皮肤之下即是中部。如浮位用三菽之力(菽:豆也),中部即是六菽之力,表示病在气分,或定为病在肌肉,或在胃。伤寒病是标志邪从表入里,主胃主阳明;温病则明显属气分;在一般杂病中,即称它为在肺胃之间。总之,凡脉来明显在“浮”与“中”位者,多主功能性疾病,属阳,属气分,若再加力而入“按”、“沉”部位,这说明邪已入营、入血了。

3.按部取脉法
医生切脉,从浮、中再加重力量(九菽之力),按在肌肉部分,反映邪在里之病,如《伤寒论》的太阴证,温病的营分证,杂病中主肝、主筋膜之间的病变。凡脉在按部出现则说明病已入里,主营分、主阴。

4.沉部取脉法
从按部加重用十二菽之力向下切脉,已按至筋骨,表示病已深入,主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉,而厥阴病多以沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病中说明病延日久,邪已深入,当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉,主实质性疾病,也说明了疾病的实质性问题。

八纲统脉
脉象的种类很多,临床常见的有28种。为了便于学习掌握,通常把28脉又分成几大类。有各种不同的分类方法。笔者认为,应当以主病病机为主,结合脉的形态,可分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八类,可称为诊脉八纲。

八纲即阴阳、表里、虚实、寒热,是一切外感病和内伤杂病的辨证纲领。六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证或是脏腑辨证,都可以概括于八纲辨证中。脉象用八纲进行综合分类,既清楚也便于记忆,能更好地应用于疾病的诊断。

脉象因人而异,并受到气候、环境、情绪等因素的影响。但复杂多变的脉象总是有规律可循的,为了得出较准确的诊断,关键在于确定脉象的八纲属性。

脉象的八纲分类是:

1.表脉――浮。
2.里脉――沉、牢、伏。
3.寒脉――迟、缓、结、紧。
4.热脉――数、动、疾、促。
5.虚脉――虚、弱、微、散、革、代、短。
6.实脉――实、长、滑。
7.气脉――洪、濡。
8.血脉――细、弦、涩、芤。

这种分类方法的优越性在于和病机结合比较紧密,同时又体现了各类脉象的主要区别点。例如,表脉主病在表,里脉主病在里,同时又在部位上有明显区别;寒脉多主寒证,热脉多主热证,两者又多能从至数上加以区分;虚脉多主正气虚,实脉则主邪气实,两者的形态及力度的差别也很显著;至于气脉主气病为多,血脉主血病常见,也属临床常见病机的两大类。

在八纲辨证中,阴阳为总纲。在脉象分类中亦然。上述脉象中:表、热、实、气脉,总属于阳脉之性;里、寒、虚、血脉,总属于阴脉之性。