升降散的使用

杨栗山升降散原治温病“表里三焦大热”诸症,根据诸多老中医、特别是赵绍琴赵老的经验,只要见有气机郁滞诸证升降散加减用之,均有良效。应用该方加味治疗寒热如疟、口渴不已、咽喉肿痛、阳萎盗汗、狂乱躁烦、神经质症、盆腔炎症、斑疹搔痒等症,也取得很好的疗效。兹简述于下:

热郁少阳 寒热不已

袁XX :男,51岁,农民。恶寒发热间作,头痛泛恶不已,延绵已十月有余,中西药治疗不断。身热38度,颈背筋脉拘紧,两手无名指、小指发麻,纳眠尚调,大便不畅,苔薄黄腻,脉弦细滑带数。热郁少阳,三焦气机不畅。治宜清疏肝胆,调畅气机。方拟柴胡、黄芩、法半夏、片姜黄、白僵蚕各10克,蝉衣、片姜黄、薄荷各6克,竹茹、枳壳、蔓荆子各12克,大黄、甘草各5克。服5剂,寒热除,头痛、手指麻木不作。一周后午后略有低热,腰背肩胛酸滞,舌红苔薄,脉细弦。少阳郁热已解,阴血也见亏损。续清余邪,佐以养阴退虚热。银柴胡、地骨皮、白僵蚕、秦艽各10克,蝉衣、片姜黄各6克,生首乌、制女贞、枸杞子、川楝子各12克,生甘草5克,红枣10枚。7剂,未再来诊。

按:外感失治,邪留不去,缠绵少阳,枢机受阻,以致寒热间作,头痛泛恶,太少阳经气不利,则项背肩胛拘紧,两手无名、小指麻木不适;苔薄黄腻,脉细弦滑带数,此少阳郁热、痰浊内滞之征。治用小柴胡汤清疏少阳,合升降散疏理气机,加薄荷、蔓荆子疏风散热,竹茹、枳壳利痰下气。肝胆气机流畅,表里营卫协和,外邪无滞留之地。然郁热延绵数月,营阴暗灼于里,寒热除而午后微热,腰背酸滞,郁热伤阴,肝肾已亏。复诊于升降散疏调气机的基础上加滋补肝肾、养阴退虚热之品,邪去阴复,肝肾得以充养,诸症消除。

痰热壅滞咽喉肿痛

钱XX:男,43岁,农民。咽喉梗塞,如有物阻,吞吐不去,甚于半年前淋雨感冒,西药消炎滴注、中成药润喉利咽,用之无数,终无大效。诊见咽喉红肿,滤泡壅塞,咯痰白沫,纳少便解不畅,苔白滑腻,脉来细缓。此湿郁气阻,酿痰成浊。治宜疏调气机、芳化痰湿。蝉衣、姜黄、陈皮、木蝴蝶6克,白僵蚕、杏仁、苦桔梗、苏梗、茯苓、苍术、厚朴、牛蒡子各10克,甘草各5克。服7剂,咽喉稍感爽利,但局部红肿、滤泡未平,苔腻,脉细、重按弦数。湿滞见松,郁热已现,当清疏并进。山豆根、白僵蚕、黄芩、茯苓、竹茹、黛蛤散(包)、桔梗、牛蒡子各10克,蝉衣、姜黄、木蝴蝶、苏梗各6克,甘草5克。再14剂,咽喉红肿见退,梗阻不适轻减;原方去姜黄,加玄参,咽喉不适缓解;前方再去山豆根、蝉衣,加生谷麦芽、炙枇杷叶各12克以巩固。

按:慢性咽炎因雨湿外袭而甚,咽喉梗塞不适,杨氏升降散也治“咽喉肿痛,痰涎壅盛,滴水不能下咽者”。该患痰湿气阻,郁热内伏,先拟升降散去大黄疏调气机、升阳散火、祛风胜湿,合四七汤理气化痰、平胃散芳香化湿,加杏仁、木蝴蝶肃肺平肝,桔梗、甘草宣肺利咽。气机一转,脾运有权,湿痰渐化,而郁热未清,症势未减。复诊再以山豆根、黄芩、黛蛤散、木蝴蝶清肝肺伏火,茯苓、竹茹渗湿涤痰,升降散升清降浊、疏利气机,获效甚速。后二诊酌加润肺助脾之品,意在固护湿火戕伤之气阴。

湿热内壅 口渴不已

邱XX:女,75岁,退休职工,2000年3月诊。素体基本健康,近时来杭帮助照看爱孙,感觉疲乏,时有头痛,胃纳少味,夜来口干,数次起来喝水,影响睡眠。苔薄黄腻,脉来弦细,沉取搏指有力。方拟苍术白虎汤合升降散加葛根、白芷、焦三仙、茅芦根各10克。服7剂,口渴减,胃纳增,头痛偶作,原方再7剂,前症更有好转,但脘腹作胀。三诊见黄苔不见,白腻依然,脉虽弦但来势已缓,原方去生石膏、茅根,减大黄,加厚朴、陈皮各10克,平地木15克,原法增损又服14剂,诸症渐去。

按:该患年事已高,气阴两乏,易地劳累,三焦气滞,湿热内留,清阳不升,浊阴不降,津不上承,风阳上窜,以致头痛、夜来口干。治以苍术白虎汤清阳明湿热,合升降散调三焦气机。卑气机畅行,热减风阳平熄,湿祛津得上承,药中肯肇。复诊原方守进,石膏、大黄等寒凉之品滞碍中阳,故见脘胀。略作加减扶持胃气,脘胀即除,诸症亦复不见。

热郁湿滞 阳痿盗汗

徐XX,男,43岁,职工,2000年1月诊。素嗜酒醴,形体肥丰,寐劣盗汗,湿透内衣,神疲乏力,苔白根腻,脉来弦细,按之有力。拟玉屏风散合苍术白虎汤加藿佩、碧桃干、糯稻根、升麻,服7剂盗汗少,仍寐劣神疲;坦言半年来阳物难举,性事不能,屡服肾宝、御苁蓉乏效。问诊得悉曾因换岗心情不快,而寐劣性事淡漠,渐致阳事不用。苔薄根腻,脉仍弦细,前方去石膏、知母、碧桃干、升麻,合升降散加柴胡、川楝子各10克。服7剂,夜寐稍宁,阳物不应,改拟升降散、三妙丸合右归丸加减:苍术、黄柏、片姜黄、僵蚕、鹿角霜、茯苓、萸肉各10克,蝉衣5克,杜仲、巴戟肉、怀牛膝、石莲肉、车前子各12克。服7剂寐已宁,阳事亦有起色;原法加减又服14剂,精神大振,房事基本满意。嘱续五子衍宗丸巩固。

按:该患盗汗阳痿由气虚肝郁、肾亏湿热下滞所致。首诊仅诉盗汗神疲,据舌脉授以益气固表、燥湿除热;取效寄望医者,坦诚隐疾;又询得肝郁气滞缘由,虽有肾虚之本,但三焦气机不调,仅以补肾无济于事。《内经》说:“思想无穷,所顾不得,意淫于外,入房太过,宗筋驰纵,发为筋痿”。方拟升降散调畅三焦之气,三妙丸清利下焦湿热,合右归丸补肾填精壮阳,方见效应。阳痿由房事伤肾为多见,但湿热下滞为数不少,更有肝郁气滞或肝胆湿热者,临症当细辨之。

情感神伤 狂乱躁烦

刘X:女,43岁,病退职员,2001年7月诊。大学毕业自由恋爱遭父母反对,另给择婿成婚,育有一子。妹妹充当第三者导致其精神失常,屡治屡发,虽离婚碾转终与心上人(初恋情人)结合,病情仍难以控制。两年前病退来杭,丈夫悉心安慰照应,病情仍有反复。曾住身心病房调治两月,出院带维思通、氯氮平、氯硝安定、博乐欣等7种安神抗焦虑药品。来诊时神情木纳,头痛寐劣,诉症情绪亢奋,舌红苔黄根腻,脉象弦细而沉数。肝郁火炎,激惹神经,治宜清肝泻火,镇静安神。方拟龙胆泻肝汤合当归龙荟丸意:龙胆草、川连、柴胡各6克,黄芩、炒栀子、芦荟、当归、车前子、生地、辰麦冬、酸枣仁各10克,龙齿、牡蛎各12克,通草3克。服7剂,头痛减,情绪稍宁;大便仍结,二三日一解。原方去川连、当归、车前,加蝉衣3克,白僵蚕、大黄各6克,片姜黄10克。服7剂,西药用氯硝安定每日2粒,也勉强能够入睡。原方再14剂,大便畅行,有时西药仅每晚1粒,睡眠尚安,面部晦色明显退去。苔转薄腻,脉来弦细,原方再去芦荟、大黄、牡蛎,加天竺黄、竹茹各10克,太子参12克。又服14剂,情绪基本稳定,睡眠亦可,但每晚1粒氯硝安定未能免去。后外出省亲,中药暂停。

按:患者初恋受阻,婚姻又遭第三者插足,精神受到极大打击。原本性格倔强,郁怒化火,无法消遣,冲击神经,精神错乱。西药虽能控制一时,长久服用难免毒副作用。首诊以龙胆泻肝汤加减清疏肝胆郁火,安定情绪。二诊据其苔腻便结,脉来弦细而数,断为郁热内甚,三焦气机失调,合升降散疏调气机,清肝泻火,获效显著。

神经质症 人格使然

史XX:女,69岁,退休职员,1999年5月诊。生性拘谨,从事商业会计数十年,职业习惯促使其办事一丝不苟。退休后血压偏高,习练太极拳十余年未缀,身体反觉康健。后因盲目运气,内气逆乱,突然头昏目眩,不能自持,以练功偏差由女儿扶持来诊。服养阴平肝、镇逆潜阳方21剂痊愈。2000年1月又晨练后时有烘热、肢厥、躁烦来诊。诉症烦多,以为练功偏差又现,焦躁紧张,但纳佳便调寐可,拟丹栀逍遥散加减不应。舌红苔薄,脉弦细按之有力。拘谨内向性情导致多疑善感,内郁不伸,气机不调。着重心理疏导排解偏差不治的忧虑,方拟四逆散、升降散合甘麦大枣汤加减:柴胡、僵蚕、姜黄各6克,白芍、鸡血藤、川楝子、牛膝、木瓜、红枣各10克,淮小麦30克,蝉衣、大黄各3克,生甘草5克。服用10余剂,诸症渐消,但不多时烘热、多虑又起,前方去川楝、牛膝,加丹皮、地骨皮、合欢皮各12克,断续服药半年余,焦虑情绪大减;偶尔仍有气逆、太息,脉虽弦细但来势已缓。郁热久羁,肺失治节,百脉失养,仿百合病治法,原方去丹皮、地骨皮,加百合、生地、夏枯草各15克,隔天一剂又服药30余剂,延绵年余渐愈。

按:该患生性拘谨内向,办事谨小谨微,甚至追求完美,不如意的些许小事都能让她耿耿于怀,思虑不已。郁滞不伸,气机不调,导致一系列无名的神经症状;太极拳出偏仅诱因而已。治以四逆散疏肝解郁、升降散调理气机,合甘麦大枣汤和中缓急、调节神经;配合心理疏导解除精神顾虑,诸症渐次缓解。该案用升降散取其“一升一降,内外通和”,促使郁热杂气渐消。本例屡治屡复,延绵年余而痊,总因“未事而先意将迎,虽去而尚多留意”的人格气质使然。

湿热弥漫三焦 腹痛颜面疮疖

王XX:女,38岁,工人。十余年前产褥感染,身热,恶露不净,治未彻底,此后常有腹痛,妇科诊断为慢性盆腔炎。下腹隐痛,混身经脉拘紧不舒,颜面疮疖陈作,脚根刺痛,舌红苔薄黄腻,脉来细弦带数。此湿热弥漫三焦,气机不利。治宜疏调气机,清热利湿,通利三焦。方拟柴胡、黄柏、赤芍、白僵蚕、地榆各10克,蝉衣、片姜黄、制大黄各6克,野菊花、红藤各15克,土茯苓、米仁、忍冬藤各30克。服14剂,下腹挚痛减缓,大便较畅,经脉拘紧未除,且下身搔痒。原方去柴胡、僵蚕、地榆、红藤,加川楝子、台乌药、木瓜各10克,苦参15克。再14剂,颜面疮疖平伏,气色红润,搔痒亦除。唯脚根刺痛依然,原方去蝉衣、野菊花、米仁、大黄,加制女贞、枸杞子、鸡血藤、五茄皮各12克。先后服药40余剂,缠绵十余年之疾渐得消除。
按:产褥感染失治,罹有慢性盆腔炎症,三焦湿热弥漫,气机受阻。杨氏谓“升降散升清降浊,一升一降,内外通和而杂气流毒顿消。”故拟升降散疏理气机、清热泄浊,加柴胡、赤芍、野菊花清疏肝热,地榆、红藤、忍冬藤败毒泄热,米仁、土茯苓淡渗利湿。三焦气畅,湿热下泄,便畅痛缓。复诊加川楝子、台乌药、木瓜理气祛湿和营,缓经脉拘急;苦参燥湿杀虫,止下身搔痒。又湿热久羁,肝肾精血受损,筋脉失养,脚跟刺痛,故后诊加滋补肝肾、养血舒筋通络之品,理虚扶羸。终以气机畅活,湿热无滞,营阴渐复而诸症悉除。

湿热浸淫 斑疹疮痒

沈XX:男,65岁,渔民。素体湿热痰浊内盛,有多发性眩晕之症。因服西药治眩致过敏反应,先有混身药疹,用西药抗过敏缓解;继而四肢手足斑疹红肿,搔痒流水,灼痛异常,纳食少味,两便赤涩,舌红苔厚腻粘,脉来弦滑。湿郁火淫,宜胜湿泄火、凉血祛风。方拟赤芍、紫草各15克,白僵蚕、地肤子、白藓皮各12克,苍术、姜黄、干蟾皮各10克,野菊花、土茯苓各30克,蝉衣、大黄、草蔻仁各6克,甘草5克。服14剂,灼痛减而痒甚,手足皮肤燥裂,已无黄水流出,纳食渐增。再拟凉血祛风,原方去苍术、草蔻仁、大黄,加丹皮、紫地丁、乌梢蛇各12克,续服21剂,手足皮疹平伏,结痂脱皮,搔痒减缓但未除。原方去姜黄、土茯苓,加白蒺藜、白扁豆,先后服药50余剂,疮疹消退,搔痒亦除。

按:鱼腥为肴,酒蘖如饴,终年渔湿为伍。湿热素盛,痰浊上泛,故多眩晕纳迟;湿热浸淫,发为斑疹搔痒;气机阻滞,则两便赤涩不畅。《寒温条辨》升降散主治有“如斑疹杂出,有似丹毒风疮者”。治用升降散疏调气机、除湿泄热、凉血祛风,加苍术、白藓皮、地肤子、土茯苓燥湿化疹,紫草、赤芍、野菊花凉血解毒,干蟾皮以毒攻毒、治湿淫疮毒。热泄湿祛,气机疏畅,灼痛减、渗水少,搔痒皮裂,血热风甚。后诊去温燥之苍术、草蔻仁,加紫地丁、丹皮、乌梢蛇、白蒺藜凉血祛风,白扁豆健脾利湿,搔痒渐平。湿热久羁,来之亦渐,去之犹抽丝剥茧,服药需有耐心。

心悟体会

通过长期临床实践,笔者对升降散的应用也有些许体会:

1升降散是杨氏论治“温病郁热内伏”十五方之“总方”,功能调气机、泄郁火、化淤滞,祛风胜湿、宣畅郁热、涤邪解毒。“火郁发之”,近代医家取其“升之、散之、扬之”之意,加减治疗火郁之证。笔者临床以此加减治疗肝胆郁热,或湿热郁滞,或痰湿内蕴,或三焦伏火等杂病诸证,无论身热之有无、湿热之孰重,但属气机不畅、邪郁不撤者,用之宣畅气机、撤外清里,均有良效。

2 杨栗山制升降散治温热病,疏清结合,以清为主。故制方蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄的用量分别为一、二、三、四钱,并用黄洒、蜂蜜各一两调服。郁热杂症虽亦是疏清兼顾,但多的时候又是以疏为要,故大黄用量不必过重,3、5克即可;特别对虚实兼杂之症,该方总的剂量还宜适当减轻,方为合宜。

3 郁热杂症应用升降散着重在疏调三焦气机。热郁、湿郁明显,舌红苔黄腻浊,脉来弦滑而数、或弦涩,据症重用升降散加味无妨。若湿热、气郁症状并不突出,舌虽不红、苔不腻黄,只要苔见薄黄、或黄白相兼,舌干不滑,脉象沉取有力,证兼三焦气机不畅,升降散也可加减参用。北京三代御医之后赵绍琴教授广泛、灵活应用升降散的经验对笔者启发甚大。

4 笔者临床应用该方也有失误的时候,出现不适反应,主要为胃脘不适,甚则泛泛欲呕。究之原因在于患者胃气亏乏,或虚实兼杂之证用量偏重。酌情减轻剂量,或在饭后服药可减轻不适反应。对湿热久郁者,一旦郁滞疏解,则配以柔肝敛阴,或扶脾助运,或气阴两顾,标本兼治,善后巩固,也很必要。临床若认证不真,不能把握,当避免滥用。