不滥不遗用附子

不滥不遗用附子
附子是临床上一味重要的中药,《神农本草经》虽列之下品,但张仲景在《伤寒杂病论》中却把它应用得十分自如且得力,可谓出神入化,充分发挥了其温经散寒、止痛,通脉、强心、回阳救逆等功效,开后世扶阳学说之先河。《伤寒论》一个“寒”字,已寓温阳治法之不可或缺。后世凡宗仲景法用附子者,往往效验昭彰,甚至可挽救危急之症,但如不明其机窍,而用失其宜,则多谓可“祸不旋踵”。故历代以降,中医界有人畏乌附为蛇蝎,避之不用或少用,似将之遗忘或束之高阁,因噎废食,此诚为憾事。而现代以山西李可,四川卢崇汉等人为代表的医家则为擅长用附子以疗疾者。他们大倡扶阳理论并用之指导临床,从而取得了令人瞩目的成效。
下面,笔者结合学习《本经疏证》,试对附子一药作一些讨论。
首先,要正确地使用附子,做到不滥用也不遗漏用,就必须先弄明白附子之性。
附子性温,味辛烈而气雄健,沉著而柔,以气为用,兼入血分,有毒,入心、脾、肾经,驱寒不避虚实,可伸阳、振阳、助阳、回阳,是公认的扶阳第一要药。邹润安曰:“沉而柔者,无处不可到,无间不可入”。故《本经》言其上则“风寒咳逆上气”,中则“症坚积聚、血瘕”,下则“寒湿踒躄,拘挛、膝痛,不能行步”,无一不能治。附子实兼备乌头和天雄二物之长,既能外达腠理(如乌头之发散),又能内入筋骨(如天雄之敛藏),故其用较二物为广。明代医家虞抟认为“附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气”,“能引补气药行十二经,以追复失散之元阳”。
用附子之大旨,即其所针对的病机应是:阳虚阴壅,或阳消阴长,或阳衰阴逆,或阳衰不能化阴,或阴盛迫阳,等。其所表现的症状如:腹痛,腰脚冷弱,手足拘急疼痛,小便不利,腹满,汗后恶风恶寒,噎,干呕,风水(恶风者),产后中风兼项强,烦躁,下后胸满恶寒,水肿、肾厥头痛,小儿慢惊,暴泻脱阳,霍乱转筋,阳虚血证,精神萎靡,脉象沉微,正所谓“少阴之为病,脉微细,但欲寐”也。以上多属于阳虚之证。另外,据卢崇汉先生讲,“阴虚的本质仍然是阳的不足,这是由于阳气化生阴精的功能受到影响”,“所以,对于阴虚病人,只要姜、桂、附配伍适当,不但不禁用,反而能起到辅助协同作用”。这样,就大大扩充了附子的使用范围,突破了教科书上所讲的附子的应用与功效,值得我们在临床上进一步探索。
既然张仲景是最早和善于使用附子者,我们就有必要探寻其在所创制的经方中是如何应用附子的。
据黄煌《张仲景50味药证》一书中列表介绍,含附子的经方共计33个,用药共35味。其中,附子与干姜(含生姜)配伍的就有22方,是配伍得最多的(占总数的2/3)。二药能温中止逆,一走一守,相须为用,用于治疗阳衰阴盛之下利及呕吐肢冷等症最宜,可谓最佳组合,也是最基本的组合。
据邹润安的分析,他认为应用附子很重要的是要看到以下一些关节处即机窍,“知其机,得其窍,则附子之用,可无滥无遗矣”。
1、烦躁而无表证者,治如用干姜附子汤、茯苓四逆汤。
2、下后阴盛,气上冲(如胸满、脉促)或下泄(如下利圊谷不止)者,治如桂枝去芍药加附子汤,四逆汤。
3、汗后恶风、恶寒不罢或饮逆者,治如桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤。
4、阴气盛而阳自困者,治如小青龙去麻黄加附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。
5、阴湿盛而困阳者,治如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。
6、阳衰阴逆者,治如附子汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤。
7、实而无火及虚而有火之呕吐,治如附子粳米汤、白通加猪胆汁汤。
8、阳衰不能化阴之口渴,治如肾气丸、栝蒌瞿麦丸。
9、气寒血热之便血,治如黄土汤。
10、驱寒不避虚实,治如附子泻心汤、大黄附子汤。
11、风寒、咳逆、邪气,治如竹叶汤(病由产后中风而兼阳虚,里虚外实、细揣之,此则通脉四逆汤与桂枝汤合方也,以附子治阴逆,寓解表于扶正之中)。
12、能化肾气(即气化),治如肾气丸。
13、除症坚积聚、血瘕,必或缓或急,纵肿急而按之则濡,治如薏苡附子散,薏苡附子败酱散。
14、凡用生附子者,无论有热无热,外皆兼有表证,故合表药用者皆生附子。
邹润安在对附子一药的疏证中,一共例举了45个经方来进行剖析与比较,其中包含附子、乌头及天雄的就有40方。他指出:
“附子之治风寒,非直治风寒也,阳气不荣,风寒侵侮,阳振而风寒自退;附子之利关节,非直利关节也,筋得寒则孪,得热则弛,筋弛而关节自舒……附子之治水,非直治水也,水寒相搏为噎,是中寒非外寒也,去中寒而水无与搏矣;附子之治满,非直治满也,浊气上则胀,是阴逆非气盛也,阴见日见则阴翳消矣。”这说明,附子的以上功效都不是直接的,而是通过“振阳”和“去中寒”来实现的,这才是根本,即所谓“阴长阳消,附子遂不容不用矣”。故凡是阴长阳消,或阴盛困阳,或阳衰阴逆,或阳衰不能化阴,或阴盛迫阳,皆为附子所主治。卢崇汉先生亦说:“病在阳者,用阳化阴;病在阴者,扶阳抑阴。”无论“化”也好,“抑”也好,都离不开首选附子这一味扶阳温中要药。
另外,邹氏还比较了附子与乌头的异同。他认为,二药虽然功用大体相似,如皆主风寒、咳逆,除寒湿,破积聚,但其区别有:附子沉,乌头浮;附子沉著而回浮越之阳,偏于治寒,乌头轻疏而散已溃之阳,偏于治风;附子柔,兼入血,乌头刚,止及气分。但二药亦可联用(如乌头赤石脂丸),如此既能温脏之寒,又可治俞之痛,故治“心痛彻背,背痛彻心”。乌头为治阳痹阴逆之要剂,如大乌头煎治“卫阳与胃阳并衰,外寒与内寒交盛”之寒疝。
目前,附子在国内中医界受到扶阳派的热捧和广泛应用,称之为强心主将。据说,李可先生平生用附子超过5吨,他甚至说“113方,一首四逆汤足矣”。扶阳派认为“中医阴阳学说存在阳主阴从的关系”,“阳在万物生命活动中居主导地位”,“《伤寒论》的奥秘只有四个字:保护阳气”。因此,他们主张并强调治病立法当以扶阳为要诀。如卢崇汉先生在某一年所开的20076张处方中,用附子的处方就达19423张,占了96.8%,很有特色,据说疗效也不错。
反观目前在我国内中医界像李可先生、卢崇汉先生那样敢于大胆和普遍应用附子于临床的人的确不是很多,包括笔者在内于日常临床中也很少使用附子。这样就可能遗漏了一些应当使用附子的适应证,因而在疗效上就必然打了折扣。这是应当认真加以反思的——我们是否对于附子的认识还有些局限?我们是否对经方的了解还不够深透,因而还不能娴熟地加以运用?我们是否应该重新反复地阅读经典?
总之,“人身立命、在于以火立极;治病立法,在于以火消阴”的学术见解,有其一定的理论依据,应引起重视。我们应当改变“乌附毒药,非危症不用”的看法,但亦须不忘前人“温病、热病、燥病,以及阴虚内热等证,用须审慎”之戒。