中医脉象新识:4. 房颤脉初探

心房纤颤是仅次于期前收缩(早搏)的一种心律失常,临床常见有阵发性和持久性两种。因心房纤颤(房颤)导致心律、心率和心音改变而影响脉搏之变化,出现多种异常脉象,但现在各类中医杂志对房颤脉描述不清,或曰结代,或曰叁伍不调,或曰心律不齐,或曰沉涩莫衷一是。房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会。虽脉象“在心易了”,因“指下难辨”而众说不一,故通过心电图所示体会房颤脉,对于掌握中医脉象很有帮助,使其“在心易了,指下亦明”。在临床常见的28种病脉中,哪些脉象与房颤脉相同呢?兹不揣浅陋,陈述管见。

在阵发性房颤中,因心房乱颤导致心室搏动快而不规则,心室率可达100次/min～180次/min,一般多在120次/min～160次/min。此时听诊、脉诊显示:心律、脉律绝对不规则,心音、脉搏强弱不等,心率、脉率快慢不匀且脉搏短绌(脉率少于心率),此快速房颤脉当与中医之散涩脉同。

散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空,重按欲绝无根且节律绝对不整,至数快慢不匀之特点。《诊家正眼》云:“散有二义:自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有……至数不齐,或来多去少,或去多来少。”李中梓浮、中、沉三候之言,可谓散脉传神。至数不齐,或来多去少,或去多来少,渐重渐无,渐轻渐有,此等描述非常形象逼真,三指之下,正快速房颤时之脉象。然快速房颤脉并非仅一种散脉可包括,因在脉搏强弱不等至数快慢不匀之时,指下尚有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,此正涩脉。

涩脉,《脉经》云:“细而迟,往来难且散,或一止复来。一曰浮而短。一曰短而止,或曰散也。”《濒湖脉学》:“散止依稀应指间,叁伍不调名曰涩……细迟短散时一止曰涩。”前贤所论,涩当具散、止之象,临床确实如此。只有在散脉或间歇(止)脉时,才可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹。在快速房颤时,因脉搏强弱不等,其强的脉搏搏动有力,指下浮大之象明显;其弱的脉搏搏动无力,似不到位,指下之短象可见,此即“浮短”之涩。强弱中挟杂着脉搏之快慢不匀,即“短止”之涩。若数一下脉率是数不清的,即至数不齐、或来多去少或去多来少,故而显示出脉律之绝对不规则,即浮大无力而乱。只有在浮取时才如此,即“当浮候之,俨然大而成其为脉也”,而中、沉二候则不然。时贤吕光荣认为,涩、散应相提并论,其在《中医心病证治》中论道:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又叁伍不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”而且吕氏认为,房颤脉即“涩散脉”。此说对快速房颤脉的认识较为公允,但在慢性持久性房颤时,笔者认为则觉欠妥。

在慢性房颤时,室率在60次/min～100次/min。此时,脉律不齐但脉率已可数清,脉搏强弱之感在浮中沉三候皆可体会,此与快速房颤时散涩脉之浮大无力而乱略有不同。因散脉只限于浮取,而中取渐空,重按欲绝无根。当室率在60～80次/分时之脉搏跳动中,其强弱之感及散脉浮取之象皆不甚明而指下间歇(止)之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,强弱不等参差不齐,短、止、沉、细,此时艰涩不畅、轻刀刮竹之感非常明显。脉律不齐、间歇之脉乃促结代之类也。在脉率正常(60次/min～90次/min)之间歇脉(早搏)中当为结脉。但房颤之结与早搏之结不同。房颤之结(止),其强弱、大小不一,指下叁伍不调,无序杂乱,短、止并现;早搏之结,其强弱、大小一致,指下搏动正常,无短、乱之象。“叁伍不调名曰涩”、“一止复来”方谓结,此乃结涩之脉也。

在慢性房颤合并高度房室传导阻滞时,若室率慢而规则,脉率多在60次/min以下,此当为迟脉。但若节律不规则或相对规则,即“迟中一止”时,指下之艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明,此亦为结涩脉。

在室率不甚快(100次/min～120次/min)时,当与快速房颤之散涩脉同。