蔡小荪的学术观点

一、治病求本 重血气肝肾病机学说

蔡师曾言:《素问·调气论》“血气不和,百病乃变化而生”之语,言妇人之病理尤中肯綮也。然对气血失调的理解,有一个由浅入深,由片面至全面过程。为医之初,受祖辈及前贤们影响,认为妇人病一科,所异于男子者,惟经、带、胎、产、乳耳。此五者,皆以血为基础,气为动力。女子在性格上有阴性偏执,多气多郁之特点;生理上有经带胎产,数伤其血之特点;故而病理上有“血常不足”、“气常有余”之特点;因此治疗上主张养血为主,理气为先,选方用药则四物汤不可无,而香附亦不可缺矣。待临证日久,渐渐领悟并确立了气血失调的另一基本形式--“血每有瘀”、“气亦常虚”。蔡师认为,随着时代的发展变化,妇人之生活环境已有了显著变化,因此在病理上也有了新的特点。古之妇人,“幽居多郁,常无所伸,阴性偏执,每不可解。加之慈恋爱憎,嫉妒忧恚,罔知义命,每多怨尤”,故而多为“气常有余”。然今之妇人,外有事业之劳,内有持家之累、抱哺教养之辛,以此弱于男子之体,任强于男子之事,加之经带胎产数伤其血,数脱其气,元气焉能不乏?故特别是婚后产后妇女,其正气常处于相对不足状态。气滞和气虚二者,又能互相转化,互为因果。气虚者,可使气机升降出入乏力而致气滞加重;气滞者,也可因机能减退而使元气生存不足。且正气之盛衰,又直接关系到疾病的发生,发展和转归,因此益气扶正应是妇人病的重要治疗原则之一。妇科的瘀血证型在历代医书中屡屡提及,然蔡师指出,由于妇人特殊生理乃至病理均是以气血为基础,故而不论血寒、血热、血虚、气滞、气虚、痰浊、湿邪等为患致病,其相伴症理或及最终病理结局总为不同程度之血瘀;瘀血形成后反过来变为一种致病因子使疾病向纵深发展。特别是近年来疾病谱的改变,许多疾病自其发病之初,即以明显的瘀血证出现,如子宫内膜异位症、肌腺症、子宫肌瘤等。因此蔡师认为,瘀血应列为目前妇科临床第一病理特点,故治疗上也应时时处处注意参入不同程度的活血祛瘀药物。

肝为藏血之脏,性喜条达疏泄,全身血液之贮芷和气血调节全赖于肝脏。人若愉悦舒畅,肝气冲和,则血脉流畅,血海宁静而无病。但女子性多忧郁,易伤肝气,致木郁不达而使气血失调,痰瘀内生。肝又为刚脏,体阴而用阳,女子“血常不足”、“血每有瘀”之机体状态,极易导致肝体失养,而使其刚热之性暴现,造成各种病变。肾藏精系胞,是人体生长、发育和生殖的根本,而女子在经带胎产之中颇多耗伤肾气,引起妇科诸疾。又冲任二脉导源于肝肾,肝肾二脏同居下焦,一开一阖,主持和调节着经带胎产乳的正常藏泻。由于肝肾在妇女生理病理中的重要作用。故前人有女子以“肝肾同为先天”之说。蔡师认为,在月经失调、崩漏、闭经、漏红、滑胎、产后病、不孕症、绝经前后诸症等许多妇科疾病发生、发展中,肝肾二脏功能失调起主导作用,因此注重调治肝肾,就能执简驭繁,取得事半功倍的疗效,如治疗闭经,虽有肾虚、肝郁、痰浊、寒湿、湿热、瘀血诸别,但肾气不足当为其基本特征。故蔡师在制定治疗方案时,即以育肾为总则,贯穿于整个经后期至经前期的调治中,经期则以疏肝理气调冲为主,定名为“育肾调冲周期调治法”。再根据患者具体症情,参以化瘀、通络、利湿、蠲痰、祛寒、抗痨、清热、消脂、驱虫诸法,常获较好疗效。

待诊左右,蔡师常告诫曰:治病必求其本,本着以气血为本,肝肾为纲原则,抓住血常不足、气常有余、血每有瘀、气亦常虚;肝病明虚实,肾虚辨阴阳之基本病理及辨证特征,则临床灼然,而治妇人之病,思过半矣。

二、详审因由 论四诊以问诊为最要

蔡师指出:望、闻、问、切,名曰四诊,乃中医医家诊察疾病之规矩准绳。盖望诊者,望人体之神、色、形、态、舌及经、带、恶露、阴部、乳房、腹部种种;闻诊者,闻声音、气息、分泌物之异味;问诊者、问主症、病史、兼证、月经、带下、婚产、旧疾、家属、其他等等;切诊者,切脉、切腹、触诊盆腔、扪诊乳房 诸处。惟四诊合参,方能“从外测内,见证推病,以常衡变”,认识疾病之属性、病位之深浅、病邪之进退、正邪之盛衰、标本之传变、预后之凶吉。犹匠之不能舍规矩而成器皿也。然此四诊之中,尤以问诊为最要和最难,为医者必当十分重视。盖妇人阴性偏执,每将经带胎产床第纬帐中事,视为隐私,不愿轻易吐露;勉强就诊,往往顾虑重重,羞怯难启;至诉又不肯尽言病情;故有谚云:“宁治十男人,莫治一妇人”。更有甚者,伸手就诊,欲试医者之术。岂不知切脉一道,不过辨其浮沉以定表里,迟数以定寒热,强弱以定虚实,其他则胸中了了,指下难明;且有脉症相符之时,也有脉证不符需舍脉从症之时,故有医家谓据脉识病,实欺人之论也。惟细问情由则先知病之来历,详问近况则又知病之浅深,再参合其他三诊所得,才能明辨病源,症药相当,而病之可愈也。

因此蔡师临证,每于四诊合参同时,特别注重问诊。其问诊有三大特点,即巧问广问、细问是也。第一巧问。蔡师认为,患者芸芸,其“形态苦乐,病同治异,饮食起居,失时过节,忧愁恐惧,荡志离魂,所喜所恶,气味偏殊,所宜所忌,禀性迥异”,故而医者必须在就诊之初的瞬间,观察了解并初步掌握患者性格特点和疾病特点,以从其喜恶,得其信任,通过和蔼态度和语言技巧,解除其顾虑、羞涩、暴躁、自卑诸心理,获悉可靠病史,以利正确施治。如对一些重症绝经前后诸症患者,巧问是治病肯綮所在,不仅能全面了解症情,作出阴阳偏盛偏衰及痰瘀火诸邪的辨证分析,同时问诊的过程,也是一个心理疏导和治疗的过程。第二广问。妇科疾病错综复杂,特别是一些疑难病,有时着意对问,不得其情,他事闲言,反见真面,若不广泛讯问,就可能遗漏疾病关键之处。蔡师曾治一男性不育病人,已遍投中药治疗不育诸法,均未见效,四诊所获,舌质偏红,令人茫然。后经蔡师广泛问诊,知其因久婚不育,夫妻反目,女方限期治愈,否则离婚。故其治病心切,除正常治疗药物外,还长期大量自服牛鞭,海狗肾、附子等温阳助热之品,反致时有阳萎现象。病因既明,蔡师反其道而行之,令服食滋阴补肾之甲鱼,不投他药,二月许女方怀孕。若非广泛问其饮食起居、素性喜恶,夫妻感情情况,则焉能知其真情。第三细问。有些患者,病已确诊,惟不知病源何在,是时当围绕其病进行详细问诊。有一不孕夫妇,结婚十余年,男女双方屡经各大医院检查,均无异常发现;遍请中医名家治疗,至今不孕。四诊亦无阳性症性、体证可获,蔡师即围绕着不孕主题,进行细仔,详尽的问诊,及问房事之详情,方得知夫妻分居两地,每月相遇1-2次,因夫妻和睦,故每次相遇,性生活频繁,每晚少则2次,多则3-4次,蔡师认为此乃精血初凝,再扰胞宫及肾气之过也,指导性生活,三月不药而孕。蔡师言:吾非有异人之目,洞见脏腑之变,亦非有异人之术,可愈不治之病,惟问及他医未问之症,以知之除之。医者,仁术也。仁人君子必笃于情,笃于情则视人犹已,问其所苦,自然无处不到,则病之根源,尽悉也。然后症药相当,乃能愈病。

三、彰古参今,崇辨证辨病表中参西

蔡师虽承家传,但早年私塾、学院、自学等学习,除奠定扎实中医理论基础外,还具有一定的西医理论基础。长期妇科临证,又使蔡师深悟中、西医在妇科诊治中的长短优劣所在。五十年代倡言中西医结合,蔡师曾屡为西医学中医之诸多沪上妇科名家执教,本着教学相长的宗旨,蔡师经常虚心求教西医知识,互相切磋诊治疾病之心得体会,得益颇多。蔡师常言,医学之用在于救疾苦,免夭折,荀有良法良说,当一律研究采用,不可存中医门户之见,望中医得西医之长更切实际,亦望西医得中医之法更有进步。四十余年,蔡师身先力行,在宏扬中医辨证思路与治疗方法的同时,善汲西医之密补中医之疏,临床融汇贯通,运用得心应手。蔡师很早在临证中汇入了盆腔内诊,基础体温测定,子宫输卵管碘油造影、内分泌激素测定、B型超声波检查、男子精液常规检查及其他实验室检查等西医诊察手段,以弥补中医四诊之缺漏。七十年代初就借鉴西医周期理论和周期治疗法的基本思路,运用中医脏腑、气血、阴阳理论进行综合分析,较完整地从理论上提出了中医月经周期并四期阴阳、气血、脏腑的生理变化模式,并将其周期生理特点与许多疾病的病理特点有机结合,制定出不同疾病的不同周期调治法,取得较好临床疗效,为中医中药之临床施治开拓新的思路和方法。

不孕症、闭经、崩漏等是中医治疗颇见优势的疾病,以往单纯从中医辨证论治的角度治疗,部分病人往往效果不佳或虽效而易于反复。蔡师受西医生殖功能及月经周期是由下丘脑--垂体--卵巢--子宫轴调节,此轴的功能失调导致了本类疾病发生的西医理论启发,联系《难经》有:“肾气通于脑,下连冲任二脉而系胞宫”之论述,认识到其于中医理论应为脑--肾--冲任--胞宫之间调节制约失调相仿,其中肾虚是主要环节所在。因此在此类疾病治疗中,参入育肾调冲的周期调治方法,进一步提高了治效。由此而感,蔡师指出,中医妇科源远流长,长期以来其专于辨证施治的论治方法颇具特色和疗效。然近年来,随着疾病谱的改变,这种古老单一的辨证方法受到了冲击和挑战,如何将中医宏观辨证与西医微观辨病相结合,从生理、病理、病因、诊断、治疗、药物诸方面融合中西医不同点,以深化对疾病本质的认识,提高临床疗效,是历史赋予我们的重任。七十年代末,蔡师率先对西医疑难病--“子宫内膜异位症”进行研究、探索和治疗。蔡师根据异位内膜在女性激素作用下,产生周期性局部病灶的出血、坏死是疾病发生、发展的根本原因,中医谓之“离经之血”,瘀血逐月积聚形成症瘕,因此认为“瘀”是产生本病症状体征的关键。结合周期病理特点,蔡师以“化瘀散结”为总则,自拟专方套方(内异Ⅰ方、内异Ⅱ方、内异Ⅲ方),复取中医辨证论治进行周期调治,取得较好疗效。1982年临床小结43例,总有效率为88.2%。八十年代末,蔡师敏锐抓住长期大量治疗不孕症中发现每至春季治愈病人即会显著增加这一客观现象,即时进行研究探索,经过对照观察及对古老中医理论“春主生发”理论和现代时间生物学,神经内分泌学的分析论证之后,大胆提出了人类生育的年节律观点,并根据时间治疗学的原理,创拟了治疗不孕症的年度调治思路和方法。如今,蔡师已年逾古稀,其表中参西,力求中西汇通之举依然未辍,不孕症年度调治法的临床观察研究正在继续进行中。

四、心细智园 倡审时论治学说治法

《内经》、《伤寒论》在反复阐明人体生理、病理变化与年、月、昼夜阴阳气交规律密切相关的基础上,强调不论采取针灸或方药治病,均应顺乎时序更替的变化。蔡师遵循前圣教导,在长期临证治疗中探索、创立了一整套妇科审时论治的学说和方法,颇具特色。

1.倡导周期调治法。月经及生育的月节律早在战国时期已有认识。至明,《本草纲目.人部》对此有了更明确的论述:“女子,阴类也,以血为主。其血上应太阴,下应海潮,月有盈亏,潮有朝夕,月事一月一行,与之相符,故谓之月水,月信、月经”。正常月经是女子发育成熟的重要标志,由此而出现经、带、胎、产、乳等一系列生理和病理变化。张景岳《妇人规.经脉诸脏病因》中曰:“女子以血为主,血旺则经调而子嗣,身体之盛衰,无不肇端于此。故治妇人病,当以调经为先”。蔡师甚崇此说,认为妇科确当以调经为首重。而调经之道,在于明审月经周期节律,根据不同时期阴阳气交生理特点,进行适时适当治疗,方能获事半功倍之效。故早在70年代初,即在长期临证实践的基础上,提出了月经周期的四期生理特点和调治思路。蔡师指出;在以肾气为主导,受天癸调节,又因肝藏血、调血,脾统血、化血,心主血,肺布血的协同作用下,冲任气血相产资胞宫由虚而盛而满而溢又虚的月经周期中,随着阴阳消长,气血盈亏而出现月经期、经后期、经间期、经前期的变化。月经期(经水来潮至净):胞宫气血由满溢泻渐至空虚,肾气、天癸作用相对消减。凡经期、经量、经色及经味异常均可在此期调治。常用疏调、通下、固摄诸法。经后期(经净至排卵前):胞宫气血由虚至盈,肾气渐复渐盛,从阴阳论是阴长阳消之时。此期是调经、种子、消症的基础阶段,当补则补,当泻则泻,随其从而治之。经间期(排卵期,即下次月经期前14天左右);此期肾气充盛,是阴阳转化,阴极生阳,阳气发动,阴精施泄的种子时期,若交接合时有受孕可能。治疗以促期阴阳转化为宗旨。经前期(排卵后到经潮前);此期肾气实而均衡,阳盛阴长,气血充盈,治疗以维持肾气均衡为原则,又是调治月经前后诸疾及经期诸疾的关键时期。在具体治疗中,蔡师又将四期生理和妇科诸疾的病理特点有机结合,制定出不同的周期调治法,并创立一系列自拟方剂。如治疗不孕症之“育肾助孕周期调治法”:即月经期以理气调经之“四物调冲汤”加减治疗;经后其以育肾通络之“孕Ⅰ方”加减治疗,经间期及经前期以育肾培元之“孕Ⅱ方”加减治疗。治疗子宫内膜异位症之“化瘀散结周期调治法”:即经前一周及经期,痛经型用化瘀止痛之“内异Ⅰ方”加减治疗、崩漏型用化瘀调摄之“内异Ⅱ方”加减治疗,经后期至经前期均用化瘀散结之“内异Ⅲ方”加减治疗。治疗子宫肌瘤之“化瘀消坚方”加减治疗;月经期用“化瘀调摄止崩方”或“化瘀调摄止漏方”加减治疗。其它如治疗闭经之周期调治法:治疗功能性子宫出血之周期调治法;治疗多囊卵巢综合症之周期调治法等,均在临床取得较好疗效。

2.开拓年度调治意识。蔡师在长期大量诊治不孕症过程中发现,每至春季,治愈病人即会显著增多,根据“天人合一”的观点,此现象与古人“春主生发”理论颇相吻合。于是对两组资料进行了前瞻性统计分析:一组是蔡师1983年4月～1988年3月间治愈的167例不孕症病人;一组是1987年1～12月在上海第一人民医院分娩的3608例产妇;均以推算排卵日的方法进行分季归类。结果表明,两组资料的受孕最高季节均在春季,但这种春季受孕率高的现象在不孕症组显得十分突出,经气象敏感度(M值法)测定,春季治愈有增加倾向(M>2),其他三季均是减少倾血(M<1)。蔡师认为:尽管正常组的调查人数远远多于不孕症组,但正常人群由于对性知识的了解和掌握以及计划生育工作的广泛开展,人们根据各自不同的工作、学习、家庭、自身体质等情况以及对最佳分娩期的不同理解,有效控制和选择着适当的受孕期。因而受孕季节的人为性影响很大。而不孕症病人,在经过至少是两年的不孕忧虑后,希望早日受孕的心情非常迫切,病人一般均在医生指导下,十分认真注意着排卵期的交合,故而人为性影响甚少而更符合自然规律。此项调查分析提示,人类生育除有一个月节律外,确实还存在着年节律的变化。

蔡师指出:“春主生发”之论是基于前贤对阴阳观的认识上。春温夏热秋凉冬寒,在这阴阳消长中,蕴育着万物的生生化化。其中阳气始终起着主导作用。一年之阳始于春,春天阳生则万物亦生;夏天阳盛则万物趋长;秋天阳减则万物为收;冬天阳衰则万物乃藏。故曰:“天之大宝,只此一丸红日”,以之喻之,则“人之大宝,只此一息真阳”,“所以成吾身者,即真阳之气也”(《类经附翼.求正录.大宝论》)。所以有二七、二八之变;四七、四八之壮;六七、六八之憔;七七、八八之谢谢,亦皆主归于肾阳之气的盛、实、衰、竭。而人生于天地之间,宇宙之阳必能助化、影响人体之阳。张介宾曾明确提出:“凡阳气不充,则生意不广”的病理概念。时间生物学和神经内分泌学的研究和发展使人们拥有大量事实证明:季节相代,昼夜交替所形成的光线变化,对哺乳类生殖功能的影响主要是通过改变松果体活动来实现的。光线能抑制其分泌,黑暗则反之。因而昼长夜短的光照周期,能使性腺功能处于相对最佳,从而有促进受孕作用。这种新观点,不仅从一个侧面动摇了狭义的“自身稳定”在现代生理学乃至整个医学中的统治地位,也为古老的中医理论提供了科学依据。

蔡师言,虽然夏天乃昼最长夜最短季节,秋季和春季之昼夜长短相似,但是冬去春来,是一个由昼短变为昼长的过程,所谓“阳气渐长,阴气渐消”,对生殖功能来说,是从被松果体长时间抑制逐渐转为短时间抑制,性腺活动的“自由度”在增大。从阴阳论,则阴气适从盛极而衰,阳气则生而上升,可谓是阴实阳充,故而能使人类生育功能处于相对最佳。对不孕症病人来说,机体的自身条件基础差,当有效的治疗使她们体内的不孕因素逐渐减少时,良好的生殖环境,可使其不孕因素变得更小更弱,于是“两精相博,形神乃成”。春季治愈率高现象的实质即基于此。1989年,蔡师带着这一学说,参加全国第四届中医妇科学术交流会,推荐大会发言后,引起较强反响,得到充分肯定。

蔡师在创言人类生育年节律学说的前提下,积极利用这一规律探索、开拓治疗不孕症的思路和方法。鉴于目前许多不孕症患者,在中药治疗中均有长期服药之累,少则几月,多则愈年,在治疗的同时,也因持续地看病,煎药、服药、测基础体温,择时交合等治疗措施,带来了颇多颇重的心理负担。且长期服药,也易产生耐受性。蔡师提出:如果我们运用时间治疗学适时治疗能提高疗效的定理,利用年节律规律,着重于冬、春两季进行治疗,对于中药治疗不孕症,或许能达到缩短治程,提高疗效的作用。近年来,蔡师正在对两组病人进行临床观察,一组是四季均长期用育肾助孕周期调治洁治疗的不孕症患者,一组是仅在冬、春两季用育肾助孕周期调治法治疗的不孕症患者,目前此项观察仍在进行中,能否达到预期目的,有待观察结果。

五、寓防于治 长调脾胃安未病之地

蔡师治病重视脾胃的观点,源于家传,并深受许叔微、李东垣、薛立斋等医家的影响。脾胃为后天之本,水谷之海。五脏六腑非脾胃之气不能滋养,气血津液非脾胃之气不能生化,故东垣奉“脾胃为血气阴阳之根蒂”,立斋尊“胃为五脏之本源,人身之根蒂”也。蔡师亦颇重脾胃对元气精血的滋生作用。认为元气精血虽禀受于先天,由先天之肾精所化生,但必须依赖后天脾胃之气的不断滋养,才能更好的发挥作用。而二者之间,脾胃的作用是至关重要的。“盖人之始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之养。非精血,无以立形体之基;非水谷,无以成形体之壮”(《景岳全书》)。故人之自生至老,凡先天不足者,但得后天精心培育,或可弥补先天之虚而强壮;而后天之不足,若不得重新恢复其运化、滋养之功,则非但脾胃之气日虚衰,即使先天强盛之元气精血,也会因失于后天精微的调养、滋生、充实而告匮乏。基于这种认识,蔡师在临证治病中颇长于运用健脾益气之法安未病之地,以保证气血之源不竭,从而达到截断疾病进一步发展、变化的目的。如治更年期综合症,目前中医界多从肾虚论治,而蔡师认为:是病之肾气衰退仍生理性转变的大势所趋,任何治法药方终不能逆转此种衰变,人力药物所能挽者,只是减慢肾气的衰退速度,将由此引发的脏腑、阴阳失调缓冲在最小的范围内,从而达到消除或减轻症状的目的。其间,补益肾气固然重要,但调理脾胃也至为关键,基于这种后天补先天的观点,蔡师治疗本病常冶调理脾胃与补肾填精于一炉,频收良效。

从女子异于男子的生理病理言,蔡师认为:妇人以气血为本,其经带胎产的过程往往数伤于血,数脱于气,使气血常处于相对不足状态。生理状态下,脾胃可代偿性加快运化功能以弥补气血之不足,然这种负荷运化时日渐久,就易损伤脾胃功能引起病理变化;若为病理性一时大量或长期失血耗气,便可削弱或影响气血对五脏六腑的推动滋养作用,引起脏腑功能失调。脾胃为生化之源,两虚相合,形成恶性循环,导致疾病进一步发展变化。故而凡病者,必有气血不足,也必有不同程度的脾胃功能失调,治病当注重顾及脾胃,此其一也。妇人阴性偏执,易于抑郁伤肝,肝失疏泄,即可影响脾胃升降运化功能;即病之后,又多担扰、思虑、恐惧心理,而此又最易引起脾胃功能失调,使本已紊乱或不足的脾胃和气血不能修复甚至进一步加剧,导致疾病向纵深发展。固此,如何截断疾病的发展变化,脾胃功能的复旧亦是关键所在。治病当注重顾及脾胃,此其二也。治疗疾病之药物通常首先入胃,除加重脾胃受纳运化负担外,其药物偏胜之性及副作用,首当其冲的影响脾胃。如苦寒之品易败伤胃气;滋补之品易粘滞胃气;香燥之品易却夺胃阴;温热之品易燥灼胃阴;许多西药也最易引起脾胃功能的紊乱等,故如何尽量避免治疗过程中,对脾胃的损伤,对疾病的转归具重要意义。治病当注重顾及脾胃,此其三也。药物入于胃中,必须通过脾胃之受纳、运化、转输才能作用于患处,从而发挥治疗效能。若脾胃运化不佳,则其转输药物功能必会减弱,就可影响药物发挥正常作用。故凡病兼胃失调者,不论是病初、病中、病末,均当在治本却病同时,及时正确地调理脾胃,保证药物最大限度发挥治疗作用。治病当注重顾及脾胃,此其四也。凡此种种,可以李中梓喻概之:“胃气犹兵家之饷道,饷道一绝,万众立散,胃气一败,百药难施”。

本着治病当注重顾及脾胃的观点,蔡师在治病过程中,除了运用治疗疾病所需药物外,每多注重兼顾调治中州的运化功能。临床处方,部分药物习惯妙用。一则藉以改善药性之偏,一则使其焦香,增进健脾之力。而党参、白术、茯苓、甘草、半夏、石斛、谷芽、陈皮之属,为常用之品,旨在健脾和胃,以增生化之源。特别是茯苓一药,最喜用之,几乎每张处方中均遣用。蔡师言,茯苓味独甘淡,甘则能补,淡则能渗,甘淡属土,具健脾和中,利水渗湿之功,其药性缓和,补而不峻,利而不猛,既能扶正,又可祛邪,为防治脾胃之虚要药也。在蔡师自拟之“孕Ⅰ方”、“孕Ⅱ方”、“内异Ⅲ方”、“化瘀消坚方”等系列方中,均茯苓列为主药。此外,蔡师对腥臭烈气药物,如治瘀滞腹痛之五灵脂、治赤白带下之墓头回、破除症积之阿魏等药,认为有碍脾妨胃之弊,用时尤宜审慎,对脾胃失健者则应注意避免使用。

六、崇尚醇正 精药性方简量轻效验

沪上曾有一俚语曰:“九加一,蔡一贴”,称渭江湾蔡氏妇科用药精简,见效迅速。蔡师颇具家传遗风,用药以简、轻、验为准则,并参入晚清孟河四家之一费佰雄的醇正和缓思想,使蔡氏妇科用药特色有了新的升华。蔡师认为:醇正者,即精一不杂也,宗旨在于“义理之的当,而不在药物之新奇”,既非不求有功,但求无过的平庸之举,亦非泥于古方而治今病者。“盖天下之病,变态虽多,其本则一;天下之方,治法虽多,对症则一。故凡治病之道,必确知为寒,则竞散其寒;确知为热,则竞散其热;一拨其正,诸症尽除矣。故《内经》曰:‘治病必求其本’”(《景岳全书》)蔡师的醇正思想又和他主张的和缓治法紧密联系,不足者补之以复其正,有余者去之以归其平,即和法也,缓治也;毒药治病去其五,良药治病去其七,亦即和法也,缓治也。观蔡师临证用药,以其扎实医理基础和临床以经验、用药经验,每临事不感,抓住疾病本质,审时度势,恰当调治。用药皆酌之又酌,不轻易滥用多用一药,力求药力适度直达病所,中病即止。处方随证取用10～12味药,剂量轻者1～3g 重者12～15g 每剂总量大多均在70～100g间,皆平常普通药物,然取效多捷,常令左右叹服。蔡师用药经验颇多灼见和特色,兹试举一二,以推全面。

1.调血以气药为枢,治气如羽非轻不举。蔡师认为:妇人以气血为本,气血不和则百病乃生。妇人阴性偏执,易使肝失疏泄而致气机升降出入失常引起诸痰;而气能生血,气能行血,气能摄血,不仅气之病变会影响及血之病变,血之病变也易引起气之病变。因此,疏肝理气之法,可谓是妇科常用之法,具调血诸法,皆当以调气为先导,为枢纽,使之补而不壅,涩而不滞,行而不散,清而不凝,温而不躁。气者,至灵、至捷而至活之物也,用药之灵、捷、活当与之相称,故而用药当注重个“轻”字,非轻不灵,非轻不捷,非轻不活。反对诸药堆彻或用大剂猛攻,免劫阴、耗气、伤肝、碍脾之弊。除治妇科诸痛症之乌药、玄胡、郁金、路路通、川楝诸品用量至10g外,调经之药如柴胡、青皮、枳壳均用5g 公丁香、降香、玫瑰花、木香、佛手类仅用1～3g。理气诸药中,蔡师甚重香附,谓其气中之血药也。不仅可用于气滞血瘀之实症,也可用于诸虚症,与补气药同用,非但无破气之虞,且有助于补气血、理气;与补血药同用,又有助于补血、调血,可称调经理血之要药。妇科用药除当归、川芎、熟地、生地外,香附之用也最广,然其用量均不过10g。

2.育肾以精血为本,阴阳互济不可偏补。妇科重补肾之法,补肾又当先别阴阳。蔡师指出:人体之生长、发育、衰老;妇人之经、带、胎、产,虽然都以阳气为主导,但必须有精血为基础,唯精血充而至盛,方能阴极转阳,出现各种生理之变。譬犹油灯之燃,必基于燃油之盈,而后火引之则燃。若无油之基础,则火之再诱终不能燃也。何况女子本为阴血不足之体。故以无形生有形,每在仓惶危急之日,而有形生无形,需于平常安适之时。蔡师临证重补精血的观点,颇受景岳影响。常用药物有熟地、生地、当归、白芍、枸杞、龟板、女贞子等,尤以熟地为首选。蔡师言:唐、宋以来,熟地之制法,每选地黄中个大沉水之优者,以砂仁和酒拌之,蒸晒多次,至中心纯黑极熟为度。故性味功效已非昔比,质越厚而力越充,故能直达下焦,滋津液,益精血。景岳赞其“以至静之性,以至甘至厚之味,实精血形质中第一品纯厚之药”。熟地与生地,前者味甘性微温,专于大补精血;后者味甘苦性凉,长于凉血滋阴。故临床崩中漏下,经多胎漏之际,宜取生地治之,他症则均当以熟地遣之。月经周期调治中,经后期当宜生地生血补精,奠其基础,经间期及经前期均当以味厚性温之熟地补精血助阳升而促其激化。阴虚明显者,可生地熟地并用,以增其滋阴补血之效。

蔡师在注重补精血的同时,又强调阴阳互济,不可偏补,阴阳互生,精气互生之理始终贯穿在育肾之中。效法景岳“阴中求阳”“阳中求阴”“精中生气”“气中生精”之治则,娴熟运用并取效于临床。如蔡师认为不孕症之主因乃肾气不足,其中肾阳之不充致使生育机能减弱或障碍是疾病根本所在。但在治疗中均取阴中求阳之法,既便在经间期由阴转阳,需助阳促变的关键之时,所制之基本方“孕Ⅱ方”,也以仙灵脾、巴戟肉、鹿角霜、紫石英、苁蓉诸助阳药,配熟地、女贞子、淮牛膝、制黄精、河车大造丸等滋阴药为方,旨在阴实而阳充。

3.崩漏辨阴阳为旨,善用附子生地塞流。崩漏为妇科常见之病,前人有“妇女崩漏,最为大病”之说,故历为医界所重。其病因多从气滞、气虚、血热、血瘀、肝旺、脾虚、肾亏论。而蔡师独重阴阳之辨。阳崩者,多由实热或虚热所致。阴崩者,多由阳虚所致,除素体阳虚外,大至缘于久崩,故一般病势颇急颇重,应予重视,多见于现代医学之青春期功血或更年期功血者,适值肾气应盛未盛或将衰未衰之际。对阳虚之阴崩,蔡师善长运用附子温阳止崩,颇见佳效。记侍诊之初,曾见蔡师治一青春期功血症,自初潮后便屡崩屡治,反复不愈。此次又阻三月许而崩,递服激素,中药及输血,崩势缓而又剧,迄今26天。面黄如蜡,神疲体倦至极,肢冷汗出,眩晕腰酸,语微气促,经水色清质稀,血色素5g 苔薄质淡,边有齿印,脉细。断为营血亏耗,气虚阳衰。血脱益气,宗斯为治,并参助阳调固。窃思圣愈汤加鹿角并止血药是也。及抄方至附子10g不免大惊,附子乃辛温大热之品,其性善走,为通十二经纯阳之要药,外达皮毛,内行三焦,及此血脱阳衰之际,其刚燥之性若致再度动血则后果何堪,不禁疑笔望师,见蔡师如雄兵百万在胸,并谆谆教曰:治阴虚阳盛之崩漏,以龟版滋阴潜阳,临床习用,顾虑极少。然对阳虚阴盛之崩漏,大胆而正确使用附子,非常重要。因附子辛温大热有毒,用于体虚崩漏患者,恐其劫阴动血,故处方用药时不免顾虑。但阴虚阴崩,又属必用之品,非此附子不能挽暴崩虚脱之势,《金匮》用黄土汤治阴虚便血,亦取附子温阳之功,是为典范。此即醇正之法。然获效后即减量或除去,所谓毒药治病去其五也。三天后复诊,果然翌日崩止血净,精神亦振,即去姜、附及蒲黄陈棕,增治本这法。三诊血色素好转,随证调治三月后经水渐调,色量正常。随师三年,每遇此症,蔡师均以大剂附子治之,屡治屡验,确有奇效。

治阴虚之阳崩蔡师喜用生地炭为君,且每重其剂达30g 蔡师谓:生地炭能集凉血、养血止血诸功于一身,乃治阳崩之最佳药物,配合凉血止血诸药,每有桴鼓之效。但因多为寒凉之品,常易致残瘀内滞,造成再度出血。故蔡师临证常佐少量炒当归,取其养血温通之功,以避免瘀滞,并可制约寒凉诸药,达到理血之功。此与前人言当归“其气最雄,走而不守,荀其阴不涵阳而为失血,则辛温助阳,实为大禁”之说有悖,但临床验之,确有利而无不合。对于兼瘀滞之崩漏,蔡师常以生地炭30g配炮姜炭3g同用,意在温凉并蓄,固本止血不留瘀也。

由此可见,蔡师主张醇正和缓,并非废弃峻猛之法,兼治之法,而是奉古人有是证,便用是法是方是药之训,当寒则寒,当热则热,当泻则泻,当补则补,当寒温并用,攻补兼施之际,亦当机立断而活泼洒脱取用之。总之,蔡师承家传之教,本经典之理,参后贤之法,运变化之机,治则方药以醇正和缓见长,此法此风,与目前医界盲目频用大方重剂,形成鲜明对照。