补气主方四君子汤

作者的话:

中医治病,在于以方治证。中医临床疗效的取得,在于方证对应。笔者早期临证,每遇难治病症,辄翻阅专科书籍,对专科专病每有新的认识,但对治疗用方,获益有限。

其后,认识和体会到了方证对应的重要性,转而开始读方,在读方中用方,在用方中读方。读方、用方多年,随着学识与年俱长,逐渐发现心中少了专科、专病的羁绊与学术门派的隔阂,临证不外乎随证立法,依法处方,以方治证。心中清明,笔下圆活,学医、临证,不期有如此轻松、享受。

方以载法,读方读到的是法,用方所用的也是法。笔者在读方中思考,思考立方之法;在用方中体会,体会立方之法。在努力与立方者进行沟通和交流的过程中,有了这些散在的、笔记式的文字。

读方的过程与思考的结论都是重要的。结论难免一偏之见,也必然会出现“昨是今非”,但过程是客观存在的。希望笔者的这些文字,能引起广大读者朋友的讨论与争鸣。



四君子汤,出自《太平惠民和剂局方》:“治荣卫气虚,藏腑怯弱,心腹胀满,全不思食,肠鸣泄泻,呕哕吐逆,大宜服之。人参(去芦),甘草(炙),茯苓(去皮),白术,各等分。右为细末,每服二钱,水一盏,煎至七分,通口服,不拘时。入盐少许,白汤点亦得。常服温和脾胃,进益饮食,辟寒邪瘴雾气。”

清代医家吴昆在《医方考》中对该方的主治和方解作了精辟的论述:“面色痿白,言语轻微,四肢无力,脉来虚弱者,此方主之。夫面色痿白,则望之而知其气虚矣;言语轻微,则闻之而知其气虚矣;四肢无力,则问之而知其气虚矣;脉来虚弱,则切之而知其气虚矣。如是则宜补气。是方也,人参甘温质润,能补五脏之元气;白术甘温健脾,能补五脏之母气;茯苓甘温而洁,能致五脏之清气;甘草甘温而平,能调五脏愆和之气。四药皆甘温,甘得中之味,温得中之气,犹之不偏不倚之君子也,故曰四君子。”

面对气虚病证,治当补气,选用人参,当为对证用药。应该说,这已经形成了完整的证、法、方、药,不需再用他药。但四君子汤的作者没有停止于这一步,他在继续思考。气为什么会虚?治气虚不单补气,还应该增强体内生化气的能力,于是佐用了“补五脏之母气”的白术。脾土为五脏之母,脾健则气有来源。还有,机体所需为清气,气虚则浊生,补气尚需祛浊,于是佐用了“致五脏之清气”之茯苓,祛浊所以致清。三药同处一方,需要有调和者,需要有守中(中焦)者,于是佐用了炙甘草。当然,有了甘草,药味也较易入口。

明代医家周之干在《慎斋遗书》中谈到四君子汤时指出:“得黄芪则补肺,得当归则补血,得山药则补脾阴,得炮姜则温中,得丁香则温胃,得陈曲则去胃中陈腐之气,得木香、砂仁则醒脾气,加地黄之沉寒则治丹田火起,加白芍则补脾阴,泻土中之木,治木乘土位。”为何血虚也需用四君子汤呢?清代医家张璐在《张氏医通》中有一段精彩的论说:“四君子乃胃家气分之专药,胃气虚而用之,功效立见。即血虚用四物,亦必兼此。故八珍之主治,不独气血两虚也,即血虚者亦须兼用。但补气则偏于四君,补血则偏于四物。若纯用血药,不得阳生之力,阴无由以化也。”

对于四物汤,《慎斋遗书》中是这样认识的:“四物汤治血之有余,不治血之不足。”四物汤治血虚血瘀,专治血之不足,此为医之共识,如何说“不治血之不足”?“盖血之有余者,溢而不归经,则用川芎上行巅顶,下至九泉以行血,当归引血归经,二味走而不守;用白芍之酸以敛之,地黄直达丹田,二味守而不走,使血安于其位也。”“若血之不足而但用四物,则孤阴不长,难以奏功,故必以四君为主,令阳生阴长可也。”

读及此,终于明白为什么四物汤不治血之不足。这一认识,与上述《张氏医通》所言不悖。