浅谈中医临床小柴胡汤与半夏泻心汤方证

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中医临床上,小柴胡汤与半夏泻心汤俱为多见,二方皆属和剂,组成类似,煎法一致。下面浅谈中医临床小柴胡汤与半夏泻心汤方证。

“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,《伤寒论》97条对小柴胡汤的病机进行了详尽的论述,即气血不足,正虚邪入,结于胁下。结者,郁也。胁下者,肝与肺也。肝肺气郁,故胸胁苦满,神情默默。脏腑相连,故不欲食,其痛必下而兼呕。设若此时无寒热证,愚意非特小柴胡汤可予,逍遥散亦可予。则气郁可解,气血亦得补。惟其有寒热证,故入柴胡半斤清热散邪,黄芩降肺清郁火而除烦。窃以为小柴胡汤之所以应用于临床多种病证,盖柴胡用量减半而功类逍遥散可扶正解郁。

“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡汤证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤” 。《伤寒论》149条言半夏泻心汤系小柴胡汤证误下而致。参《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治”篇中“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,可知半夏泻心汤除心下痞满外当有呕、肠鸣下利诸症。心下者,胃也。痞者,堵塞壅满也。浊气在上,则生瘨胀,胃气上逆则呕而痞;清气在下则生飧泄,脾气不升则生湿作泻。此脾胃之气升降失常而使心下气停,湿浊壅聚而成痞。此时胁下无碍,故去小柴胡汤之柴胡,而君以降逆和胃,开结消痞之半夏。生姜辛散气痞之功稍逊,故改为干姜,又合苦降之黄连宣达结气以消痞。且干姜能温脾化饮,芩、连燥湿,参、草、枣健脾以复升降,如是则痞消结散,胃和湿祛。

观二方组成,小柴胡汤较半夏泻心汤多半斤柴胡而少一两黄连,另小柴胡汤中之生姜在半夏泻心汤中改为干姜,仍用三两。结合两方药物组成再谈二方证之病机,则小柴胡汤有正虚邪入,肝肺气郁而兼脾胃不和。故用柴胡清热散邪并升肝,黄芩清热除烦并降肺;参、草益脾,半夏降胃,大枣和营。如是则肝升肺降而胸胁苦满得解、外邪得散,脾升胃降而气血得补。然小柴胡汤证经医误用攻下,病位驱下向里,由胸胁苦满转为心下痞,且攻下更伤中阳,而见肠鸣下利诸症而变为半夏泻心汤证,治当消痞散结,复脾胃升降之职。故入苦降之黄连,改生姜为辛味更甚之干姜,辛开苦降以消痞,干姜又助脾升,合他药共复脾胃之升降。

故就临床应用方面言:1.小柴胡汤适用于有寒热证而见胸胁苦满者,此时柴胡用量亦大。若无寒热证,柴胡减量至9～12克,此方功类逍遥散。腹痛者去黄芩加芍药,寒泻者,改生姜为干姜。2.半夏泻心汤适用于心下痞,下利者。此时亦可入柴胡少量,以柴胡“主心腹肠胃间结气”,本宜于消痞,且柴胡升肝亦可助脾升也。3.半夏泻心汤有祛湿之功,则小柴胡汤亦当有之,以生姜复可化水饮也。此时水湿未化热或热象并不明显,若已成湿热者,仍当借鉴茵陈蒿汤、蒿芩清胆汤、二妙散之类。