首页 >
老茶馆 >
医话杂谈 >
详情
唐汉钧的证治经验
2011-11-16 09:14
楼主
👤
沁水百合
一、乳腺病
1.乳腺增生病
乳腺增生病,又称乳腺小叶增生,属中医学“乳癖”范畴,临床以乳房胀痛、乳腺肿为主证,多在月经前症状加重,情绪波动或劳累过度,也会使乳房胀痛增加、乳腺肿块增大,近年来,乳腺增生病的发病率逐年增加,几乎占中青年妇女的70%,由于部分乳腺增生病与乳腺癌的发生有一定关系,因此,防治乳腺增生病具有重要意义。
唐师治疗乳腺小叶增生近40年来,通过临床观察和总结,主要抓住肝、脾、肾三个主要环节,对于情绪抑郁、心烦易躁的患者,归属于肝郁气滞型,治疗应从肝入手,治则以疏肝理气为主,方选小柴胡汤、逍遥散加减;对于神疲乏力、苔腻纳呆的患者,归属于脾虚痰结型,治疗应从脾入手,治则以健脾化痰为主,方选香砂六君子汤、参苓白术散加减;对于经前胀痛、月经不调的患者,归属于冲任不调型,治疗应从肾入手,治则以调理冲任为主,方选二仙汤、肾七丸加减。临床还常出现肝脾肾三者混合的类型,就需三法共进,在辨证运作中,治肝、治脾、治肾互有侧重,变生多种治方,对于局部肿块较多、且质地较硬的,病理为乳腺囊性增生或有纤维性增生的,则应加用软坚散结、活血化瘀的中药,如海浮石、莪术、龙葵、穿山甲、桃仁、丹参、益母草等。对于伴有乳头溢液的,则应在辨病辨证的基础上,加用白花蛇舌草、鹿含草、白果、芡实、仙灵脾、菟丝子等。对于乳癌术后患者对侧有乳腺增生的,应与扶正祛邪,在八珍汤的基础上,加用龟版、鹿角、露蜂房、半枝莲、米仁等。
在临床中,唐师还重视乳腺增生病的鉴别诊断,对于乳房中孤立的质地较硬的肿块应加以重视,应做B超、X线钼靶、红外线等检查,必要时穿刺做病理。对于乳头有溢液的乳腺增生病,应做分泌液涂片,在排除恶性病变的基础上,做内分泌激素的检测,以及头颅蝶鞍部X线摄片,排除脑垂体微腺瘤。总之,在临床诊断乳腺增生病时,应重视排除其它乳疾,不仅可提高乳腺增生病的疗效,更应对乳病患者的健康全面负责。
2.传囊乳痈
传囊乳痈是产后哺乳期乳痈溃后的一种并发症。初起多由乳头破碎,外受风邪,内有肝胃蕴热,乳汁积滞,乳络受阻引起乳痈。继则因失治、误治或因乳房下垂,脓腔在下,溃口在上,引流不畅,脓液积聚,而成袋脓和传囊。因此脓液淋沥不尽,疮口久不愈合,而成瘘(窦道)。唐师将乳痈溃后并发袋脓、传囊、成瘘(窦道)等,统称为传囊乳痈。其临床症状:体温多在38.5～40℃之间。血白细胞多在1～2×109/L,嗜中性80%～90%之间。其中体温39℃以上,血白细胞1.5×109/L以上,嗜中性85%以上有9例。脓液培养以金葡菌为多。
传囊乳痈在临床上多见以下三种情况:1.乳痈失治,未能及时切开排脓,致脓毒横走旁窜,腐蚀乳络,形成传囊,久溃不收,导致成瘘。2.乳房后位脓肿,由于脓腔深又处于低位,成熟程度不易为临床掌握,穿溃出毒较迟,容易形成多处脓腔、窦道,有的已经穿溃出毒,有的尚未穿溃,而滞留形成新的脓腔窦道,致成脓水淋沥不尽,多次(处)穿溃,久不收口地复杂窦道。3.下垂型乳房,刀溃后容易出现溃口在上,脓腔在下,引流不畅的情况。若溃口在乳晕部容易出现漏乳不止,影响疮口愈合。
唐师将治疗方法总结为:
内治:乳痈脓肿已经穿溃者(包括自溃或刀溃),以和营清热托毒法治疗,选用当归、赤芍、川芎、银花、黄芩、连翘、蒲公英、瓜蒌、生黄芪、皂角针、王不留行子、丝瓜络等;乳痈脓肿末溃者,以和营清热消肿法疗,选用当归、赤芍、川芎、牛蒡子、僵蚕、瓜蒌、蒲公英、银花、连翘、半枝莲、王不留行子、路路通等。正虚者拟增益气补养之品,阴虚者拟加养阴滋润药;乳胀、漏乳者拟加谷芽、麦芽、山楂等回乳药,新发脓肿加重清热消肿药。
外治:脓肿红肿初起以金黄膏外敷消之。脓肿成熟已有波动宜切开排脓,疮口以九一丹药线引流,金黄膏或红油膏盖贴,再用垫棉加压、胸罩托高乳房(或用绷托高压紧乳房)。
并认为治疗要注意以下几点:(1)抬高乳房,便于积脓排出通畅,尤其对下垂型乳房更为重要。(2)垫棉加压,可使脓腔及窦道内减少脓液潴留容易发生纤维性粘合,从而促使疮口愈合。(3)药线引流,可保持疮口排脓通畅,使潴留的脓液沿药线排出,防止疮口假性闭塞,导致积脓再次横走旁窜,形成新的脓腔和窦道。药线引流一般需要10～14日。(4)传囊乳痈漏乳不止,可用回乳法。①谷芽、麦芽各30克,山楂15克,连服5～7天。②肌注苯甲酸雌二醇2mg,日2次,连用3～5天。
典型病例:
凌××,女,27岁。人院日期:1982年9月16日。左传囊乳痈红肿热痛,结块多个,反复发作已有2.5月。先后自溃疮口2个,刀溃疮口1个。屡用中药和多种抗生素治疗,寒热不退,体瘟仍在39℃,红肿结块尚有新发。目前左乳以乳晕为中心,红肿波及整个乳房,范围有18×14cm2,外上象限已有轻度波动。舌苔腻边尖红,脉细数98次/分。新产体虚,更受病邪缠绵日久,面色恍白。肝胃蕴热,外吹积乳化脓,传囊为患。正虚邪实,治当扶正托毒,和营清化湿热。内服生黄芪12g 白术9g 茯苓9g 当归12g 银花9g 蒲公英30g 皂角刺12g 丹皮9g 黄芩9g 紫花地丁30g 生甘草3g。外用千捶膏贴于轻度波动处,再外盖金黄膏。2天后,左乳外上象限乳晕附近波动最明显处,切开排脓约100ml。疮口用二宝丹药线引流,红油膏盖贴外,加用胸罩将乳房托起垫棉压紧,使疮口引流通畅,经治10天,脓液减少,脓色转清,停用药线,继续加压抬高乳房。苔薄润脉濡细,治当益气养荣,和营清化。内服生黄芪12g 党参12g 焦白术9g 当归12g 白芍9g 川芎9g 瓜蒌12g 蒲公英30g 陈皮6g 天冬9g 生甘草4g。1周后痊愈。
3.浆细胞性乳腺炎
浆细胞性乳腺炎,又名粉刺性乳腺炎、化学性乳腺炎、闭塞性乳腺炎、乳腺导管扩张症等,是一种非细菌性感染的以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性乳腺良性疾病。临床以非周期性乳痛、乳头溢液、乳晕下肿块、乳晕旁脓肿及乳晕部瘘管为特征。西医治疗多作单纯乳房切除或区段切除或导管切除,于患者的生理和心理造成较大的创伤,且有复发之虑。浆细胞性乳腺炎相当于中医“粉刺性乳痈”,在历代中医文献中未查阅到与本病类似病症的记载。唐师认为乳头凹陷导管狭窄,导管排泄不畅是本病由溢液期发展到肿块期的重要因素;导管内类脂质分泌物及其分解产物的积聚和溢出所引起的导管扩张、管壁及导管周围组织的化学性炎症是局部症状发生的主要原因。中医认为,乳头属肝,乳房属胃,本病患者素有乳头凹陷畸形,复因肝气郁滞,营气不从,气滞血瘀,聚而成块;郁久化热,蒸酿肉腐而为脓肿溃破成漏。治疗上多用疏肝清热、活血消肿法,以促使肿块消散,防止病变扩大、加重,为手术创造有利条件。常用柴胡、陈皮、八月札、当归、赤芍、丹参、桃仁等疏肝活血,软坚消肿;忍冬藤、王不留行子、路路通、丝瓜络等疏通乳络,促进乳管排泄通畅;蒲公英、虎杖、白花蛇舌草、鹿含草、黄芩、半枝莲、银花、红藤等清热解毒消炎;生山楂、白花蛇舌草、虎杖、丹参、生米仁、桃仁、山慈菇等祛脂,从而抑制炎症发展。脓肿期多伴有细菌感染,须加用清热解毒药,并可配合莲必治、清开灵等中药制剂静脉滴注;手术后应重用生黄芪、丹参等益气养血,并可配合黄芪、丹参等中药制剂静脉滴注,以助托毒透邪,促进创面早敛,避免复发;残存僵块时方药中重用化瘀软坚散结之品,配合黄芪、丹参、脉络宁等中药制剂静脉滴注,促进肿块消散。
“外科之法,最重外治”。唐师认为合理及时的外治疗法对浆细胞性乳腺炎具有重要的意义,其中主要是手术疗法和祛腐生肌法。手术疗法是彻底根治病灶的主要手段,其关键在于探察瘘管时必须细致、耐心、轻巧,动作忌暴力、粗糙,防止形成假道;必须切开通向乳头孔的瘘管及扩张的乳导管,切开自浅层至深层所有坏死空腔,切除变性坏死组织。术后创面填嵌红油膏纱布掺八二丹,翼创面脓腐彻底清除,不遗留病灶;待脓腐渐脱改用九一丹、生肌散,使创面肉芽从基底部长起,勿使桥形愈合。单个脓灶及瘘管,多以切开法为治,若为多个脓灶及多枚瘘管、复杂窦道,如切开或挂线术遗留多处疤痕与乳房严重变形,应用拖线法治疗,就可避免或减轻变形和疤痕。乳头凹陷是本病发生及愈合后复发的关键。凹陷者经乳头锲形切开等手术疗法后,乳头更形凹陷,乳头下乳导管仍有扭曲、粘连、梗阻,因此必须在手术时纠正乳头凹陷,换药时注意使乳头外翻,以避免复发。唐师采用中医药内外合治,不仅手术简单、损伤范围小、痛苦少、疤痕小,治疗彻底,而且可完整保持乳房外形,维持其正常生理机能,患者易于接受。
唐师临床诊断中认为,本病患者多有先天性乳头凹陷畸形,乳头孔有粉刺样或油脂样物或淡黄色浆性液体溢出;发病多见非哺乳期或怀孕期20-40岁女子或绝经期妇女。肿块开始位于乳晕部,急性期发病急骤,肿块局部红肿触痛,同侧腋窝淋巴结肿大,但全身症状轻微。经抗炎治疗后肿块缩小,形成硬块并与皮肤粘连;脓肿溃破后或切开排脓后脓液中常夹有粉渣样物或浆液性物伴少量脓性分泌物,久不收口或愈合后又复发,形成多个通向乳头孔的瘘管。乳腺X线阳极钼钯摄片、乳腺导管造影、乳头溢液涂片、乳房肿块细针穿刺活检等有助诊断。
唐师在治疗中肿块初起可用金黄膏外敷,每日换药1次;脓成在局麻下形脓肿切开引流术,术后创口用药线蘸八二丹引流,红油膏盖贴,每日换药1次。已形成瘘管或伴有多发性脓灶者,可用切开法、挂线法、拖线法、乳头锲形切开法、乳头矫形法、垫棉绑缚法、祛腐生肌法等,总结唐师临床经验,具体操作和外用药如下:
(1)切开法:适用于较浅的瘘管。常规消毒、麻醉(单纯性瘘管用局部麻醉,复杂性瘘管用硬膜外麻醉)下,在银丝球头探针引导下,用剪刀剪开管道;复杂性瘘管有多个外口及空腔者,均需剪开以暴露创面。切开后用刮匙搔刮已变性、坏死的脂肪组织。
乳头锲形切开法:适用于通向乳头孔瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针自溃孔探入,向内陷的乳头方向探入,直达乳头上闭锁的盲端,可见乳头上盲端被顶起,或有皮脂样分泌物被顶出,探针自乳头顶出后,沿探针锲形切开皮肤及乳头,抓刮瘘管管壁。每日换药,直至创口愈合。近愈合前将劈开的两瓣乳头合拢,使乳头保持完整愈合。
(2)拖线法:适用于多发性瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针探察后,将4号线4～6股贯穿瘘管腔道,每天搽九一丹于药线上,将丝线来回拖拉数次,使九一丹拖入管道内,10～14天后拆除拖线,加垫棉绑缚法7～10天,管腔即可愈合。
(3)挂线法:适用于较深的瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针从溃口轻轻探入,顺管道由乳头孔穿出,再取丝线或橡皮筋系于银丝球端,然后由溃口徐徐退出银丝,将溃口与乳孔端的浅表皮肤切开,拉紧丝线或橡皮筋,以丝线结扎固定,并应逐日收紧,产生慢性切割瘘管的作用,直至溃口端与乳头之间的皮肤完全挂开为止。
(4)乳头矫形法:适用于伴乳头凹陷或内缩的瘘管。在上述手术基础上切开瘘管后,将乳头拉起,剪刀分离乳头及乳晕下组织,保护乳导管,切断引起凹陷的肌纤维,切除多余皮肤,由乳头向外作错位的间断缝合,使乳头突出,经5～7天乳头不再回缩后拆线,开放创面换药。
(5)祛腐生肌法:管道切开、挂开后,均须每日换药。在开始7～10天内,创口内予八二丹药棉填塞,腐蚀管壁,外盖红油膏纱布。7～10天后改用九一丹提脓祛腐,拔毒生肌。待腐脱新生时,约于术后14～20天改用生肌散生肌收口,直至创口愈合。
(6)垫棉绑缚法:适用于深层瘘管、空腔。在使用提脓祛腐药后,创面脓液渐少,分泌物转纯清,无脓腐污秽,脓液涂片培养提示无细菌生长,可用棉垫垫压空腔处,再予加压绑缚,使患处乳房压紧,每天换药1次,促进腔壁粘连、闭合。7～10天管腔收口后,继续垫棉加压绑缚10-14天,以巩固疗效,避免复发。
局部症状明显或伴有全身症状者唐师常辅以内治法。唐师据临床症状将本病分为三种证型:肝经郁热型:乳晕旁结块红肿疼痛,或脓成未熟,伴发热、头痛、苔黄腻、脉滑数。治拟疏肝清热,活血消肿。常用柴胡、当归、赤芍、丹参、生山楂、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、全瓜蒌、忍冬藤、龙胆草黄芩等。乳头溢液呈炼乳样,加生米仁、泽泻、鹿含草;溢液呈血性者,加仙鹤草、茜草、生地榆;局部红肿甚者,加银花、半枝莲、鹿含草;脓成未熟者,加皂角针、炮甲片、生米仁。
余毒未清型:脓肿自溃或切开后久不收口,脓水淋漓形成乳漏,时愈时发,局部可有僵硬肿块。治拟益气和营,清化托毒。常用生黄芪、党参、白术、茯苓、当归、丹参、生山楂、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、皂角刺、全瓜蒌、山茱萸肉等。
痰瘀凝滞型:创口愈合,局部残留硬结肿块。治拟疏肝活血,软坚散结。常用柴胡、当归、赤芍、丹参、桃仁、生山楂、蒲公英、山慈菇、全瓜蒌、象贝母、夏枯草、炮山甲片、姜半夏、生黄芪、莪术等。
4.乳腺癌术后调治
乳腺癌手术后的中医药调治很重要,中医药的作用,能从整体上调节机体的功能,平衡机体的阴阳盛衰,达到增强体质,提高机体免疫力和抗癌能力。
据实验资料表明:
中医药具有调整机体因癌症造成的功能损害和代谢谢紊乱;消除因手术、放疗、化疗所产生的毒副作用;加强放疗、化疗的效果,提高机体免疫功能,预防术后扩散和转移;中医药兼有抗癌、扶正双相调节作用。
中医药的调治,是根据辨证施治的精神,和标本兼顾的原则进行的。
对于早期病例,以祛邪攻坚为主,多选用露蜂房、八角莲、山慈菇、石见穿、龙葵等;对于年老体弱的,以扶正培元为主,多选用十全大补汤加减;对于正虚邪实的,可用攻补兼施法;手术后,有气虚不足、神疲乏力症状的,用益气健脾法治疗,用香砂六君、补中益气等加减;放疗、化疗后,有阴虚内热、口干舌燥症状的,用养阴清热法治疗,用生地、玄参、石斛、沙参、黄精、知母等,有气机逆乱、恶心、头晕、乏力、纳呆等症状的,用止呕降逆、和胃理气法治疗,如用旋覆花、代赭石、苏梗、姜半夏、白术、左金丸等;有白细胞、血小板降低的,用滋补肝肾法,并加用血肉有情之品调治,如熟地、丹参、黄精、桑椹子、龟版、鹿角、鳖甲等;术后淋巴结转移的,应在放化疗的同时,辅以化痰软坚、祛瘀解毒的中药治疗,如小金丹、醒消丸等;术后患侧手臂经络瘀阻、肿胀不适的,需加用活血祛瘀、舒筋通络中药,配合外敷药物,可减轻臂肿;术后骨转移,如用杜仲、虎杖、续断、莪术;肺转移、胸水,加鱼腥草、莱菔子、野百合、葶苈子、百部等。
近年,随着中西医结合研究工作的开展,传统的中医辨证论治与辨病论治结合,选用针对癌肿的解毒化瘀中草药,和提高体质的扶正补益中药合用,对乳腺癌手术后的治疗取得了较好的疗效。
有资料表明:不少清热解毒中药具有较广的抗菌谱,能抑制多种细菌、病毒,和消除其毒素的作用。扶正补益中草药,具有提高血象,加强细胞免疫功能,改善机体免疫状态,增强机体对外界恶性刺激的抵御能力和反突变能力。
所以,中医药治疗,作为乳腺癌综合治疗的组成部分,与手术、放疗、化疗等方法结合,有助于进一步消除残余癌细胞及其毒素影响,增强机体免疫力,提高治愈力,降低复发力,延长生存期和生存质量。
据唐师的临床经验,乳腺癌手术后中药调治,还需要注意二点:
一是要及早服用中药,一般在手术后一周便可服用。有一位李姓病员左乳癌手术后,腋、锁区淋巴13/13阳性,手术后身体极度虚弱,承受不了任何放疗与化疗。她的主治医师认为至多能活三个月,抱着试试看的态度,请我去病房会诊,并接受我的中医药治疗,经两个月的调治,使手术后的身体虚弱逐渐得到恢复,血白细胞及血小板上升,并终于能接受放疗与化疗。与此同时,中药改用益气养阴、降逆止呕,和胃养髓的中药,而平稳、安全地度过近一年的化疗、放疗的毒副反应时期。此后,又针对转移性淋巴结13/13阳性,进行了攻补兼施,较长时间服用小金丹、蛇六谷、龙葵、露蜂房等解毒祛瘀中药,至今已历三年余,从未间断服药,目前仍健康地生活、工作着,并每隔半月必来门诊一次。
二是要注意身心防护,需要心情舒畅,勿忧勿虑,戒急戒躁,保持平稳、乐观、愉快的情绪;适量营养,避免高糖、高脂饮食,低盐少钠,忌食辛辣,戒烟戒酒,多食新鲜蔬菜水果;定期(0.5~1年)复查,除必要的胸片、肝区超声检查,以及血象检查外,对侧乳房亦属检查的内容,因乳癌患者的对侧乳房,患癌的机率比普通妇女为高。
二、甲状腺病
1.健脾理气化痰散结治疗多发性结节性甲状腺肿
多发性结节性甲状腺肿根据现代医学病理分类可见于多种甲状腺疾病,如滤泡状腺瘤,甲状腺囊肿,乳头状腺瘤,腺瘤样甲状腺肿等,属中医“瘿”病中“肉瘿”范畴。唐师认为本病多因饮食失宜,情志失调,思虑过度或劳逸失调而致脾气受损,盖脾为仓廪之官,饮食失宜最先伤脾。情志不畅则肝气郁结,木郁克土,脾气自虚,脾为生痰之源,脾虚则水液运行失常,日久聚液为痰,痰阻气机,反之又加重脾失健运的病机,痰湿凝聚,久而成瘀,痰瘀互结于颈前而成甲状腺结节,唐师据此病机在治疗上以健脾理气化痰散结为法立方,脾气健运则运化输布水液正常,湿邪自祛而生痰无源,气机条畅则痰瘀易解而肿自消,佐以化痰散结而顽症可消。脾为喜燥恶湿之脏,故健脾则用党参、白术、茯苓取法四君子汤而加减,以温运脾阳助化湿痰,理气则以柴胡、郁金、八月札以疏肝解郁,抑木扶土,佐以陈皮、半夏兼具理气化痰之功,化痰软坚散结则用象贝母、海藻、莪术、以破解瘀结,病程长者,恐其久病入络,瘀久生毒,再酌加僵蚕、龙葵以剔络解毒散结,诸药合用,攻补兼施,临证每收良效。
验案:沈××,女,44岁,门诊磁卡号:369706
首诊:1998年9月21日,患者于两年前自觉颈前胀闷不适,于外院作B超示:双侧甲状腺见多发性囊性结节。于外院服用甲状腺激素片治疗,甲状腺结节未见缩小,反有增大趋势,外院建议手术治疗,患者为求保守治疗,慕名前来唐师门诊。首诊时患者自觉颈前胀闷不适,诉平时乏力感明显,无心悸,汗出,手抖等症,夜寐尚可,大便偏干,苔薄白,脉濡细。体检:双侧甲状腺可触及多个散在的大小不等的结节,以右侧结节为大,质中等,活动度一般,边缘光滑,可随吞咽而活动,按之不痛。甲状腺激素各项检查均在正常水平。唐师据其症状体症辨为脾虚痰凝,治拟健脾理气化痰散结为法,处方:生黄芪12g 党参12g 白术12g 茯苓12g 陈皮9g 半夏9g 柴胡9g 郁金9g 八月札9g 海藻9g 象贝母9g 婆婆针12g 桃仁12g 生甘草6g。连服三周后复诊,患者诉颈前胀闷不适明显好转,颈前结块明显缩小,再予前方中加山慈菇12g 龙葵30g。三周后复诊,B超示:双侧甲状腺内质地不均匀,未见结节影。患者诉诸症若失,半年后随访未见复发。
2.健脾补气滋阴降火治疗毒性弥漫性甲状腺肿
毒性弥漫性甲状腺肿又称为原发性甲状腺功能亢进症、Graves病或Basedow病,是甲状腺机能亢进症中最常见的一种,目前认为是一种全身性的自身免疫性疾病,临床上除甲状腺病变外,尚可出现浸润性突眼、浸润性皮肤病(局限性或胫前粘液水肿)、甲状腺肢端病(杵状指伴皮下水肿,纤维化和骨膜的骨形成)等。唐师认为,本病的病机为五脏阴虚,真阴不足,则无以化血,心阴不足,不能震摄浮阳则心悸、脉数、汗出,阴虚不能充盈血海故见月经不调,血虚无以柔养肝脏,风阳内动,故见手部震颤。肝阳上亢,木克脾土,水湿上扰清阳,则见目珠突出,阴虚日久,阴阳失调,则致阴阳两虚。唐师治疗中以滋补五脏真阴为主,佐以补脾益气,唐师常讲,东垣曾说:“治脾胃即所以安五脏”,“调脾胃以治五脏”,脾为后天之本,为后天气血阴阳生化之源,脾运健行,方能生化五脏之阴,而且滋阴药性多偏凉,味多甘甜滋腻,易碍脾运,在重用滋阴药的同时佐以健脾之药,可促进药效的发挥,以使阴平阳秘,虚火得降,则甲亢自平。滋阴则重用生地为君药,以填补肾阴,肾为五脏真阴之本,肾阴充足五脏之阴方可生化有源,用天冬以补肺阴,用黄精以补脾阴,用枸杞以补肝阴,用莲肉以补心阴,用山茱萸肉以滋补肝肾,其能通行九窍,能助体内阴气之运行,佐以玄参以清火解毒,太子参、白术、茯苓以健脾益气以助五脏阴气之化生,佐以磁石以重镇安神,震慑浮越之亢阳。诸药合用则阴平阳秘而甲亢得平。
验案:池××,男,28岁,门诊磁卡号:021079
首诊1998年3月11,患者两年前于外院确诊为Graves病,外院用他巴唑控制,患者因服用不规律而无效,近日血常规检查示:WBC:2.2×109/L。为求中医治疗前来唐师门诊求治。患者诉突眼明显,手抖,动则汗出,乏力感明显。体检:甲状腺弥漫性II度肿大,两手闭眼平伸震颤明显。H:89次/分。苔薄腻,脉细数。甲状腺激素检查示:FT3 48.3Pmol/L,FT4 7.8Pmol/L,T3 1.5ng/ml,T4 242.0ng/ml,TSH 0.160mIU/L,TG-Ab 52%,TM-Ab 34%。唐师据其症状体征辨证为阴虚阳亢,治以滋阴降火,健脾益气。处方:生地30g 当归15g 白芍15g 首乌15g 枸杞12g 黄精12g 山茱萸肉12g 灵芝10g 丹参30g 生黄芪30g 党参15g 白术,茯苓(各)15g 珍珠母30g 磁石30g 夏枯草9g 枣仁12g 五味子12g 炙甘草12g。患者连服2周后自觉手抖、心悸明显好转,此后一直坚持在唐师门诊治疗,唐师以上方加减,经半年治疗患者甲状腺激素水平恢复正常,能正常工作学习。
3.健脾益气扶正清瘿治疗桥本氏甲状腺炎
桥本氏甲状腺炎目前是公认的自身免疫疾病,过去一直认为本病较少见,但近年来发现本病在临床上越来越常见,本病以血清内存在甲状腺自身抗体和甲状腺内淋巴细胞浸润为主要特征,其发病机制尚未明了,但碘摄入量、环境因素、感染和遗传因素在其发病中均起了重要作用。患者发病后病程长,由于甲状腺的持续慢性损害的存在,早期可有甲亢症状,后期多发展为甲减。本病在祖国传统中医古籍中并未记载,据其症状体征可归为“肉瘿”、“瘿痈”范畴,但传统中医治疗“肉瘿”多用富含碘的海洋药物如海藻、昆布等,而现代医学已证实本病的发病与碘摄入量的增加有直接的关系。因此传统治疗瘿病的方剂如海藻玉壶汤、四海舒郁丸并不适合治疗桥本病。唐师据其多年临床经验提出,本病的病机以正虚邪恋为主,生活节奏快、工作压力大在患者中很常见,患者每因劳累后发病或加重病情,临床治疗好转的患者也可因劳累体虚而复发。劳则伤精,思虑伤脾,正气虚损则外邪易侵,虚邪留恋而本病成,机体阴阳失调,则临床变症百出。唐师据此病机提出健脾益气,扶正清瘿的治则,据其标本缓急,急则治其标,若患者甲状腺急性炎症明显,则以清热解毒消肿散结为主,佐以健脾益气治疗,若患者病情缓和,则以健脾益气,滋阴降火为主,佐以清热解毒祛邪治疗。方用柴胡、郁金、香附、象贝母开郁散结消肿,黄芩、玄参、板蓝根以清热泄火解毒,生黄芪、党参、白术、茯苓、红枣等健脾益气,山茱萸肉、仙灵脾等扶助正气,调和阴阳。临床随症加减,收效甚佳。
验案:薛×,女,40岁,门诊磁卡号:
1998年3月18日首诊,患者一年前结喉旁不适一月余,经外院做B超,行甲状腺细针穿刺、血清甲状腺自身抗体检测、甲状腺131碘核素扫描均支持桥本氏甲状腺炎的诊断。于外院经西药治疗效果不明显,遂来唐师门诊求治,诉自觉结喉旁有紧压感,时有心悸,平时易疲乏,易患感冒,胃纳尚可,夜寐欠安。苔薄腻尖红,脉濡。体检:两侧甲状腺轻度肿大,质韧,峡部亦肿。查甲状腺激素示:T3、T4、FT3、TSH均正常,FT426.8Pmol/L,TG-Ab 53%,TPO-Ab 54.7%,甲状腺穿刺检查示:大部分淋巴细胞浸润。唐师据其症状体征辨为正虚邪恋,湿痰凝结。予扶正消瘿为法治疗,处方:生黄芪30g 党参12g 白术12g 茯苓9g 山茱萸肉9g 仙灵脾12g 首乌12g 枸杞12g 柴胡9g 郁金9g 象贝母9g 婆婆针9g 玄参9g 板蓝根15g 红枣15g 炙甘草12g。患者以此方为主加减服用一月后,自觉结喉部紧迫感明显减轻,心悸已无,又加减服用上方两月后,仁济医院复查FT4、TG-Ab、TPO-Ab均恢复正常范围,随访半年诸症未见复发,各项检查均正常。
4.健脾养血扶正解毒治疗甲状腺癌
甲状腺恶性肿瘤中最常见的依次是甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌。多数研究者指出乳头状癌总的术后10年生存率为90%,而甲状腺滤泡状癌的预后较差,术后10年生存率约50%左右。唐师认为甲状腺癌总的病机是正气不足,邪毒内生。强调早期诊断,主张中早期甲状腺癌应以手术、放疗、化疗综合治疗为主,配合中药调理治疗,对于不能手术的晚期甲状腺癌患者除常规放化疗外,以中药扶正解毒抗癌治疗多能收到良好效果。对于甲状腺癌术后患者,因大病、久病多致气血亏虚,更因术后采用常规放化疗,正气更虚,内经云:正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。正气不足,则邪毒留恋难祛。因此唐师认为在治疗上,应注重健脾养血,养阴生精,同时辨病选用解毒排毒抗癌的中药治疗。唐师重视东垣“百病皆由脾胃衰而生也”的观点,认为在用抗癌药时,尤其应注意不可过用攻伐之品,以免妨碍脾胃运化,消伐正气,反害病情。临症每选用生黄芪、党参、茯苓、白术等益气健脾和胃,黄精、生地、首乌等养阴生精,山茱萸肉、仙灵脾等辅助正气,调和阴阳,夏枯草、白花蛇舌草,石见穿、冰球子、龙葵、婆婆针等解毒排毒抗癌祛邪。抗癌药中,唐师尤喜用白花蛇舌草、龙葵,两药除具有直接抗癌作用之外,尚可消炎消肿散结,并可提高自身机体免疫功能,从而有利于癌症控制和病灶消除,预防癌症复发和转移;扶正药中尤喜用山茱萸肉、仙灵脾,二者皆性温而不热,质润而不腻,滋补肝肾而能通行九窍。现代药理学证实此二药可促进骨髓造血功能,升高外周血象,调节内分泌,增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能,有防癌,抗癌作用。
验案:张×,男,28岁,门诊磁卡号:0089973
1998年1月14日初诊,患者于97年12月在肿瘤医院行甲状腺癌切除术,术后病理诊断为甲状腺滤泡状癌。颈部淋巴结5/6,术后放化疗两次,仍在治疗中,目前白细胞3.0×109,患者刻下面色不华,神疲乏力,口干咽燥,惊悸寐差, 舌质淡尖红,中有裂纹,苔薄净,脉细数无力。唐师据其症为术后气阴两虚,心神不宁。治以益气养阴,宁心安神,佐以排毒解毒抗癌。处方:生黄芪30g 太子参30g 山药12g 白术12g 茯苓9g 大生地30g 首乌12g 天冬9g 玄参9g 枸杞9g 山茱萸肉9g 白花蛇舌草30g 龙葵9g 五味子9g 灵芝9g 合欢皮9g 红枣20g 生甘草6g。经服药一月后复诊,患者精神佳,面色红润,夜寐安,舌质偏红,苔薄,脉濡。白细胞已升致5.0×109/L,顺利完成放化疗。此后继续在唐师门诊治疗半年,复查各项指标均正常,而返回原籍。
唐师治疗甲状腺疾病,始终贯穿了东垣“内伤脾胃,百病由生”的学术观点,强调在治疗上要重视扶助正气,调节机体的内环境,从根本上解除疾病生成的原因,佐以祛邪之品,协助机体自身的祛邪机制消除已形成的病变。主张辨证处理扶正与祛邪的主次关系,急则治其标,缓则治其本,以主症为主,兼顾兼症,随症加减,方能十则十全。
三、臁疮
1.因果探明,宜扶正祛邪
臁疮之病历代医家众说纷纭,有湿热、血热、见毒、瘀血、肾虚、脾虚不等。唐师据多年临床所见,认为气滞血瘀,为其基本病机,究其致病之根本则在于气虚。其据有三:一是该病患者年龄较大,多因久站久立,或提负重物,耗伤正气,易致气滞血瘀,陈血瘀积于下肢,阻碍气机,瘀不去新则难生,故而可内下肢青筋显露、疮周灰暗、脱屑、毛发稀少或无:二是年轻人若得此病,病机归气滞血瘀,气滞则正气难行,血瘀则气无所依,久必致气虚,气虚可使气滞血瘀加重,复感湿热、火毒之邪;三是从现代医理分析,病因尚未确定,但该病患者下肢深静脉功能不全,为必有之病理,与中医本虚(气虚)理论不谋而合。唐师抓住气虚是臁疮之根本原因,气滞血瘀为其病机,“虚“与“瘀“同时存在,湿热、血热、火毒等为常见诱因,临证之时,标本并重,法用扶正与祛邪并施,方选补阳还五汤加味,药用:黄芪、太子参、川芎、桃仁、地龙、牛膝、米仁、泽兰等,注重益气通络祛瘀,随证加入祛风、清热、利湿、解毒之品,使得标本兼顾,正气旺盛,从根本上进行治疗。
2.内外并重,倡祛瘀生肌
臁疮病在体表,外治甚为重要,清代吴师机云:“外治之理即内治之理,外治之工即内治之工,所异者,法耳。”药物局部应用,直接抵达病,更能发挥其作用。古之“祛腐生肌”的治疗观点,对于一般溃疡,确有良效;然臁疮病机为气滞血瘀,腐祛之后,仅用生肌,疗效不显。唐师独辟蹊径,创“祛瘀生肌”与“祛腐生肌”相辅相成,使得祛瘀有利生肌,祛瘀不致于化腐、祛瘀不致成瘢,唐师根据临床多年经验,以祛瘀生肌为组方法则,创制外用方,定名“复黄生肌愈创油膏”,药由大黄、蛋黄油、珍珠粉、紫草、血竭、象皮等组成,以传统工艺炮制。该药能增加局部创面的血供及氧供。使创面渗液pH值改变,创面组织中生长因子含量分泌增加,愈合速度及愈合质量随之得以改善,愈后瘢痕较小。
臁疮在西医多属下肢静脉性溃疡,多伴下脚静脉曲张。下肢络脉失养,若患者稍有不慎碰破表皮,则成溃疡,复因感染,迁延难愈,久则疮口凹陷,边如罐口,表面组织呈淡白色或腐烂不堪。唐师诊病,中西合参,注重辨病辨证相结合。先作疮面细菌培养,辨明是何菌种,何药敏感,镇对病情,将不同抑菌制剂与中药化腐之丹剂局部交替使用,利于祛腐清热消炎,同时以中药清热利湿活血行气之剂内服,利于取效。疮面愈合后,以根治灶病,将硬化剂注射于局部浅表静脉中,使之肌化,使瘀血无藏身之处,新血得以充养,肌肤得以滋润。此种疗法损伤较小,患者易于接受,效果明显。
臁疮病因虽明,病机亦清,但病情千万化,有痛痒相兼,或掀红漫肿,或滋水淋漓疮面有圆形、斜形,基底深凹或胬肉突出不等。唐师主张具体用药应加区别,初期祛邪为主,控制感染为其要法,辅以祛瘀生新;后期扶正为主,祛瘀与生肌并用,促进疮面早愈合。唐师谓:若病情不分轻重,施治不加辨证辨证病,服用一药一方治之,何异于刻舟求剑。
3.调护结合,防患于未然
唐师诊病,注重调护。凡见患者来诊,师嘱用弹力绷带绑腿,一则利于肌肉收缩,加强血液回流,祛除瘀血;二则避免病邪再次侵入加重病情,并嘱卧床休息,患足抬高,使其血流畅通。饮食宜清淡,忌辛辣易发之类,多食营养食品,配合药物,能使愈创机能旺盛,利于恢复。即使病已愈,唐师仍强调需长期使用医用弹力护带,尽量减少远途跋涉、负重用力、久站久立,避免碰伤,情绪乐观,并常服益气活血之中药,对全身气血进行调整,加强抗病能力,防患于未然。
典型病例:
××男,57岁,左下肢慢性溃疡3年,迁延不愈。前医数进大剂温补之药,不获良效,反见纳谷不香,胃脘饱闷,苔腻,脉濡。来诊时见:左小腿外侧溃疡5cm×4cm,疮周暗黑僵硬,疮面脓腐如苔,疮底色淡不活。唐师以此为瘀滞不化所成。溃疡后期,正气虚弱,理应用补脾生气血为善,但瘀滞未动,若大剂峻补反能恋邪成腐,故应祛瘀滞,化瘀血,使瘀滞除则无生腐之源。拟方:生黄芪30g 太子参15g 白术15g 陈皮9g 姜半夏15g 苏梗15g 当归15g 川芎9g 桃仁15g 牛膝15g 泽兰、泽泻(各)15g 米仁30g 防己15g 水蛭9g 生甘草6g。外用九一丹、红油膏盖贴。10剂后疮周暗黑稍减,僵硬趋软,疮面腐肉几尽,脓水渐稠色明。守方数剂,外用复黄生肌愈创油膏,经治数月,疮面愈合,嘱宜清淡之食物,注意调护,避免损伤。
四、重症有头疽
有头疽是一种发于皮肤肌肉的急性化脓性疾病,相当于现代医学的“痈”。在祖国医学文献中多以发病部位而命名,如发于脑后者称“脑疽”“对口”或“偏口”,生于背部的称“搭背”,生于手足背者称“手足发背”,生于腹部者称“少腹疽”。而临床上以“脑疽”和“发背”多见,而且症情较重,易演为“疽毒内陷”之危症。
“有头疽”的病因,西医强调细菌感染的外部因素,而祖国医学认为其是内外二因,以内因为主,外因是发病的条件。内因不外妄用七情,伤于气血;恣于食色,伤于脏腑。外因是感于“六淫”或“毒邪”伤于肌肤腠理。内外合致脏腑失合,经络阻隔,气血凝滞而发为本病。其中以外感为主者病情较轻,以内伤为主者病情较重。临床上消渴患者易发本病,而且难于治愈。
《疡科心得集》中载本病:“初起形色俱不正,寒热不加重,身虽发热,面色形寒,疡不高肿,根盘平塌,散漫不收。”本病初期,仅为一粟米样脓头,或痛或痒或木,根盘紫滞,硬如皮革,肿势迅速向深部及周围扩散,范围常逾手掌,甚至大如覆盘。后脓头相继增多,溃后状如蜂窝。有糖尿病的患者或年迈体衰、气血不足者,多由正气不能胜邪而出现肿势散漫不聚,疮形平塌,根盘紫滞,化脓迟缓,出脓稀少。或出现高热、脉数、神昏谵语等邪毒内陷之逆象。根据初起,成脓,及溃后分别分为“火陷”“干陷”“虚陷”。总称“三陷变局”。
对“有头疽”的治疗应辨证施治,唐师在临床常分为以下几种类型施治,现分述如下。
(一)、外感风热:多见于壮年,为外感风热之邪、蕴于皮肉之间,致使经络阻隔,营卫不从。患者多见恶寒发热,头痛,苔白腻或黄腻,脉滑数或洪数。局部见肿块有粟米样脓头,痛痒交作,色红灼热。治宜:疏风清热利湿,和营托毒。方用仙方活命饮加减。有寒热者加荆芥,防风;便秘加生大黄、枳实;溃后加黄连、黄芩、山栀;收口期一般不用内服。
(二)、阴虚火盛:多见于老年人,局部疮形平塌,根盘散漫不收,疮面紫滞,不易化腐为脓,身有壮热,口渴,大便秘结,小便黄赤。治宜:滋阴生津,清热解毒。方用竹叶黄芪汤加减。初起加天花粉、金银花、连翘。中期加皂角刺、山甲。溃后加西洋参、当归等。
(三)、气血两亏,毒滞难化:亦多见于老年人或素体气血亏虚者,症见局部疮形平塌,疮色灰暗,化脓迟缓,腐肉不脱,脓水稀薄。身见精神不振,面色少华,舌体胖大水滑,苔白腻,脉虚无力。治宜扶正托毒。方以托里消毒散加减。
(四)、伴有糖尿病的患者,需用胰岛素控制血糖,并选用敏感的抗生素,方能有效的控制感染,防止邪毒内陷的发生。
外治:除常规的提脓祛腐外,应根据不同的病情,不同的病情选用不同的治法。初期金黄散、芙蓉膏外敷,消其肿势;中期脓熟后方可切开,可根据情况行“十”形切开,以提脓祛腐药线引流。后期腐肉已脱,但脓水较多,可用垫棉法加压,一则可防止袋脓的发生;二则可使皮肉粘合,促进疮口愈合。但需要注意的是初起脓栓未松动时,不可强行剥出,以防止毒邪扩散;后期毒邪未尽应慎用垫棉法,勿使毒邪不得外泄反陷入里。
病案举例:
例:袁××,女,66岁,1984年2月9日入院。项后患有有头疽3周,初起为一粟米样脓头,继则红肿扩大,疼痛与日俱增,曾在外院用先锋6号静脉滴注、手术切开引流,病情反增。现见疮周漫肿,范围增大至20×10cm2,上至玉枕,下及发际,两旁将至耳垂,疮色紫暗,疮顶凹陷,脓水稀少,疼痛剧烈,患者纳少便干,舌苔黄腻,脉细数(120次/分)。体温39.37℃,血糖8.3mmol/L,血白细胞21×109 /L,中性90%,脓培养白色葡萄球菌生长。症属高年气阴两亏,脏腑湿热内蕴,血凝毒滞,正不达邪,为防毒内陷,当拟益气养阴、清热托毒法治疗。处方:黄芪15g 白术9g 生地30g 天花粉12g 知母12g 丹皮9g 玄参12g 紫花地丁30g 银花12g 连翘12g 皂角刺9g 生军9g(后入)。外敷八二丹,金黄膏。1周后,疮肿局限,脓腐增多,有部分坏死纤维筋膜组织被切除,使脓液排出畅通,体温降至37.5℃,血白细胞12.6×109 /L,中性86%,邪毒正渐泻正气未复,再守前方。两周后,脓腐大部分已脱落,肿毒减轻,体温下降至37℃,血白细胞11.6×109 /L,,中性80%,血糖4.8 mmol/L,苔薄脉濡,邪热渐清,脏腑蕴毒渐泻,高年气血不足,再拟益气养阴, 化湿热法治疗。处方黄芪15g 白术9g 生地15g 玄参12g 天花粉15g 麦冬12g 女贞子12g 黄精9g 银花9g 连翘9g 黄芩9g 蒲公英15g 制大黄9g 生甘草3g。外敷九一丹、红油膏。经调治体质渐复,食纳二便渐调,疮面新肌渐生,疮口日见收小,曾因创口肉芽高凸,经多次修除,欲3月底收口,全疗程为8个周。
例二:陈××,女,61岁,住院号56800,1982年3月1日入院。项后头疽已有旬数日,初如粟米样脓头,红肿迅速扩大,肿势散漫,范围22×11cm2,疮头凹陷无脓,紫滞灰暗。入院前曾用青霉素,链霉素,庆大霉素等,肿势渐,疼痛反加。体温39.6℃血白细胞29000,中性94%,尿糖++++,血糖13.7mmol/L,脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。面色无华,神情委顿,纳食欲呕,疼痛呻吟,大便3天为解,舌至红,苔花剥,脉细数(120次/分)。症属年迈体虚,阴虚火炽。脏腑蕴毒炽盛,正气不能托毒外出,内陷变局已成,治当以益气养阴,和营托毒为法。黄芪、党参(各)15g 淮山药12g 生地30g 玄参9g 天花粉12g 当归12g 赤芍9g 丹皮、银花、皂角刺、生大黄(后下)(各)9g 蒲公英、半枝莲、紫花地丁(各)30g。并于每餐前30分钟按尿糖每“+”皮下注射正规胰岛素8单位。加用红霉素1.5g于葡萄糖中静滴,琥珀氯霉素0.5g加入生理盐水20ml中静脉推注,每6小时1次,连用9天。外敷八二丹、金黄膏。3月11日,项后疽毒漫肿减退,疼痛稍轻,脓水渐薄,腐肉渐脱,体温37.5℃,血白细胞7900,中性70%,尿糖+～++,血糖7.8mmol/L,进食稍增,每餐一两,大便干,舌红转淡,稍有薄苔,脉细数(96次/分)。高年气阴不足,邪热未清,再拟益气养阴,和营清化。黄芪12g 党参12g 山药9g 白术9g 生地15g 天花粉、玄参、当归(各)12g 白芍9g 银花9g 蒲公英15g 制大黄9g 生甘草3g。外敷八二丹、金黄膏。
3月25日,疮面脓腐渐脱,脓液增多,疮面下面有空腔3×3cm2,予以棉垫加压法排脓。外用九一丹、红油膏。
4月10日,经用棉垫加压后,疮口下方空腔与皮肤粘合,疮口收小,尿糖转为阴性,血糖下降至5.6mmol/L,胃纳可,苔薄润,脉弦细数。再拟益气养阴,和营清化。黄芪12g 党参12g 山药12g 生地15g 玄参9g 麦冬12g 天花粉12g 女贞子9g 旱莲草9g 忍冬藤12g 黄芩9g 赤、茯苓(各)12g 薏米12g 生甘草3g。外敷生肌散、白玉膏。半月后,疮口收敛渐愈。
五、慢性化脓性骨髓炎
1.重视健脾化湿治疗慢性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎属中医“附骨疽”、“阴疽”范畴,临床上患者多病程缠绵,反复发作。中医学认为:附骨疽多因疔疮,疖肿发病后,治疗护理不当,余毒湿热内盛 ,深窜入里,留于筋骨,侵筋蚀骨,血败肉腐而成;或因外伤感染邪毒,湿热蕴蒸而成。唐教授认为本病多由湿邪为患,具有湿邪为患的主要特征:如病势缠绵,病程长;病变部位深,局部窦道常有粘滞或稀薄脓液。唐师认为,窦瘘形成,多为湿热余毒未清,常与病久伤正、气血不足,无力托毒外出,难以生肌敛疮有关。提出治疗上应注重于健脾化湿,盖脾为后天之本,主运化水湿,是人体气血津液所化生之处,健脾化湿,既可祛除湿邪又可扶助正气,对久病体虚者尤为适宜。指出在临床上用药应注意勿过于苦寒,以免损伤脾胃,致湿邪留连不去。且湿为阴邪,易阻遏气机;苦寒药易损伤阳气,气滞则血瘀,从而影响局部的血行,进一步加重病情。
典型病例:
王某,男,53岁,住院号:125767。因主动脉瓣置换术后创口不愈七年,于1997年3月18日入院。患者1990年因风心病主动脉瓣狭窄于某医院行主动脉瓣置换术后,胸骨切开创口感染,并对各种抗生素均过敏,后又行腕骨切开乔骨术,仍未愈。7年来患者曾至全国各地多家医院诊治面未效。入院后脓液细菌培养示:绿脓杆菌生长。窦道造影(摄片号:261416)发现:窦道开口位于胸骨柄右侧,第三胸椎椎体中部水平略向右下后,向左横行于胸内柄后缘,总长约7cm,宽0.5cm,窦壁不规则。治疗采用内服益气托毒之中药,外用中药冲洗窦道,五五丹、七三丹等蚀管,脓尽后则改用复黄油等滴注、生肌散外用以生肌收口。治疗3个月,外口闭合, 随访18个月未复发。
2.注重活血化瘀治疗慢性骨髓炎
唐教授根据数十年治疗慢性骨髓炎的经验,认为慢性骨髓炎日久不愈,“久病必虚”;外科疮口经久不愈,必有脉络损伤瘀滞的存在,“虚”与“瘀”二者可相互影响,提出“虚甚瘀重、瘀甚虚重”的观点,并首创祛瘀生新之法。盖肌肤损伤,必然导致肌腠的经络脉管破坏,而使气血流动无以为循,局部疮面形成血瘀、气滞,失于濡养而难以愈合。只有祛除局部瘀滞才能断生腐之源,方能生肌长皮,经络气血通畅,方能使肌肤得以濡养而生长复原。唐教授治疗中除了运用前人祛腐生新的观点外,常运用活血化瘀之品,如全当归、川芎、赤芍及理气之品,如陈皮、香附等。取得良好效果。
左颅部胆脂瘤术后残留窦道
沈×,男,44岁,住院号:122176。因胆脂瘤在某医院外科手术,术后残留创口溃脓不愈6个月,手术创口近耳廓处溃破溢脓,脓液中夹有胆脂质样物,该院拟再行开颅清创术,于1996年6月1日入住本院。入院检查发现:左颅颞侧可见直径7厘米圆弧状手术疤痕,疤痕近耳门部有一0.5×0.5cm溃口,溃口流脓伴少量脂质样物,创周上皮色稍红,肿胀、触痛,溃口用球头银丝探入约3cm深,有骨磨擦感。6月8日,头颅窦道造影示:颅内窦道长约8cm,窦腔范围约5×4cm,窦道最深外距颅骨外板3cm,窦腔与乳突气房相通,左颅内大面积气影,左颞骨局部骨质不连。CT示:疑有死骨存在。创口内脓培养曾有绿脓杆菌及霉菌生长。
唐师以活血祛瘀益气托毒为法立方,静滴活血消肿通络中药,由耳后乳突部扩创并与耳前窦口连通作一拖线,窦腔以中药制剂冲洗灌注,用九一丹或八二丹提脓祛腐,历经5月,先后作造影3次,窦道与窦腔逐渐缩小至完全愈合,随访24月无复发。
3.倡导温肾补肾药治疗慢性骨髓炎
慢性骨髓炎属阴疽范畴,初起红肿热痛明显,辨证属实属热:病到后期,已无热象,病情缠绵,反复发作,病程长,辨证属阴属虚。唐师认为本病久病及肾,肾主骨生髓,髓失所养,骨何能安?唐教授认为慢性骨髓炎病到后期虽有实证之象,多为本虚标实,治疗中应以阴证为纲,方药中可酌加血肉有情之品,以温补肾阳,以助壮骨填精,生精髓,又利于温化水湿之邪,每于病程后期服用,多有良效。
4.善用外用膏药治疗慢性骨髓炎
中医外科的特色就在于善于运用外治法来治疗疮疡。唐教授在慢性骨髓炎治疗中,根据疾病的不同时期,择情选用不同膏药外敷,对病情转归有显著疗效。慢性骨髓炎初起红肿明显,属于湿热炽盛的,可用金黄膏四周外敷,疮口用八二丹,或七三丹加药线引流,疮口红肿不甚明显,脓腐渐尽,分泌物清稀,可采用冲和膏外敷,疮口用生肌散、复黄生肌油膏外敷,屡奏奇功。对局部窦道较深、走向复杂的疮口,先行银丝探查,再作窦道造影,以彻底弄清窦道的形状、位置、走行方向,再将八二丹或七三丹配成混悬液注入窦道,待脓腐渐尽,可改用生肌散和鱼肝油混悬液灌注,或单用复黄膏油纱条添塞以促使窦道愈合。外用药早期可每日换药,后期可隔日换药。唐师在临证中不仅善用外用膏药,还喜用中药汤液熏洗疗法,对慢性骨髓炎初起红肿热痛明显的,可用内服清热排脓托毒中药药渣熏洗趁热患处;对疮面渗液较多,病程缠绵者,可用内服健脾益气祛湿中药药渣趁热熏洗患处;对于慢性窦瘘形成,久不收口者,可用活血化瘀生肌内服中药药渣趁热熏患处。在临床中收到良好疗效。
5.强调愈后调养
慢性骨髓炎的一个主要特点是易反复发作,临床上复发的病例占了很大比例,唐教授主张病人不能劳累,因劳则气伤,劳累过度,必然耗气伤精,精亏则肾虚,肾虚则骨不固,易受外邪侵犯,加之正气亏虚机体抗邪能力低下,则旧疾易复发。唐教授认为不仅要防止疲劳,还要加强营养和长期坚持服用补肾中药,如极阳煎、六味地黄丸等,强调患者自己要重视病后的调养,不能因为病情一时的缓解而掉以轻心,病后的调养好坏对于对于彻底治愈本病有重要作用。对疮口已愈合的患者仍可使用冲和膏外敷以巩固疗效,多数患者反应唐师治疗后复发几率明显减少。
右臀腿部窦道
崔×,男,42岁,住院号:113447。因右臀腿部溃疡破流脓不愈9年,于1994年12月5日入院。患者9年来,曾在安徽及上海市多家医院进行较大扩创手术3次,小清创手术9次,均告失败。入院后瘘管造影发现:造影剂自尾骶部溃口注入,经尾骶直肠间隙向外绕过右股骨颈,转向前由右大腿内侧腹股沟下7厘米处溃口流出。全长约30厘米,显影管腔粗细不一,最宽约2厘米,最细约0.5cm,并提示右髂骨慢性骨髓炎可能。治疗先拟清热解毒、活血通络中药内服,后期收口阶段改拟益气养血、补益肝肾为法,外治用中药冲洗灌注,后用生肌收口,加垫棉、绑缚等。治疗4个月,瘘管粘合,外口闭合,门诊2个月后随访,自诉近来忙于搬家,未加注意,稍有劳累,右大腿处溃口愈合良好,臀骶部原溃口结疤处复溃。于1995年8月19日再次入院,入院后右臀骶部瘘管造影示:经后臀部外口注入造影剂,约2.5cm深,见不规则造影剂充盈区5×2cm,腔壁尚光,无明显分支。再经祛腐化瘀生肌中药灌注,内服健脾益肾,温阳化湿中药治疗5个月,疮口闭合,随访24月未发。
六、烫伤
中轻度烧烫伤为临床常见病,唐师以清热解毒、利湿消肿、养阴生津为治疗原则。烫伤部位以头面部为主的,重在清热解毒;以下肢部位为主的,重在清热利湿消肿;年老阴虚患者,或烧烫伤面积较大,渗出液较多而伤阴耗液者,重在清热护阴。
内治法:
(一)热邪炽盛型:多见于烧伤初起,邪热炽盛,部位以头面、胸腹为主,烧伤面积较大且,或伴有创面感染,脓腐较多,舌苔黄腻或黄燥,舌质红,脉弦滑数,证属火热炽盛。治拟凉血清热解毒为主,方选犀解地黄汤合黄连角毒汤加减。常用药物:生地30g 赤芍9g 丹皮9g 金银花9g 连翘9g 黄连9g 黄芩9g 生山栀9g 蒲公英30g 大黄9g 虎杖15g 生甘草3g。
(二)湿热下注型:烫伤部位多以下肢为主。烫伤深度以浅度为主有较大水泡,伴有感染,肿胀疼痛,脓性分泌液,舌苔薄黄腻,舌尖红,脉滑数。证属湿热下注,蕴阻染毒。治以清热利湿消肿为法,方选萆薢渗湿汤合黄连解毒汤加减。常用药物;苍术12g 黄柏9g 牛膝9g 萆薢9g 生米仁12g 银花9g 连翘9g 防己9g 赤茯苓9g 泽泻9g 大黄9g 生甘草3g。
(三)阴虚内热型:多见于老年,素体阴虚患者,烧伤面积较大,多在烧伤3-5天,热邪内传,耗伤阴津,舌苔光或剥,舌质红脉细数。证属阴虚内热,治以养阴清热生津,方选银花甘草汤、增液汤合黄连解毒汤加减。常用药物:大生地18g 玄参9g 黄精12g 麦冬9g 金银花9g 连翘9g 天花粉15g 黄芩9g 生甘草3g 芦根1cm。
外治法:
暴露疗法:以清凉乳化油外搽,一日6～8次,保持创面湿润,具清凉消炎止痛的作用。最适宜用于头面部、手部Ⅰ°～浅Ⅱ°度病例。5～10月气温较高,胸腹四肢部亦可采用。若有较重感染,创面脓腐不清者,可加用10%九发丹于药液中,摇匀后涂搽。
包扎法:以红油膏纱布盖贴面,外用消毒纱布并包扎。适于气温较低的季节及胸腹部不便外露的部位。对深Ⅱ°～Ⅲ°病例,需加用八二丹或九一丹于创面,以助提脓祛腐。
典型病例
吴×,男,25岁。患者因炒菜不慎,油锅着火,烧着汗衫背心,引起面颊、颈项、胸背、两臂、手部较大面积烧灼伤,其中Ⅰ°3%,浅Ⅱ°10%,深Ⅱ°2%。头面部灼伤红褐肿痛,胸背臂部大小水泡较多,创面疼痛甚剧,颈项腋部泡皮脱落,基底部显露红白相间,并有糜烂混浊渗液,舌苔薄腻,舌尖红,脉滑数。证属火燎肌肤,热毒外侵头面,治以清热解毒为先。内服:生地15g 金银花9g 连翘9g 丹皮9g 野菊花9g 黄芩9g 黄连6g 生山栀9g 紫花地丁30g 半枝莲30g 生大黄6g(后下) 生甘草3g。外用清凉乳化油搽擦,1日4～6次,创面有脓腐及混浊渗液处,加用九一丹。3～5天后,红肿消退,水泡平塌,创面部分结痂,感染处脓腐已脱清,创面基底部呈红润面。7～10天后,浅Ⅱ°创面已基本治愈,新皮红润。颈、腋处深Ⅱ°创面于2周治愈。
张×,女,58岁。患者因工作不慎两下肢被沸水及蒸气烫伤,红肿剧痛,大小水泡多见,部分包壁脱落,露出潮红基底部,烫伤面积25%,其中Ⅰ°10%,浅Ⅱ°15%。经急诊清创处理后,立即外搽清凉乳化油,10分钟后疼痛减轻,舌苔黄腻,舌尖红,脉滑数。症属邪热外侵,蕴阻肌肤,治以清热利湿消肿。内服:苍术12g 黄柏9g 金银花9g 连翘9g 赤茯苓15g 野赤豆12g 生米仁12g 牛膝9g 萆薢12g 虎杖15g 生甘草3g。7天后红肿消退,疼痛减轻,部分泡壁平塌,部分泡壁脱落,显露潮红创面,由于创面较大,渗液较多,舌苔由薄黄转光红,脉细数。邪热外侵,耗损津液,治以清热利湿.养阴生津。内服:生地18g 玄参18g 黄精12g 天花粉18g 黄芩9g 金银花9g 黄柏9g 赤茯苓12g 野赤豆12g 牛膝9g 虎杖15g 生甘草3g 外治继续以清凉乳化油外搽,保持创面湿润。10天后创面痊愈。
七、肛肠病
1.深切术治疗陈旧性肛裂
临床症状:病人多有大便后有剧烈而持久的疼痛,点滴状出血,血色鲜红,部分病人有肛口潮湿、搔痒不适。疼痛往往可延续半天至1天,严重的2～3天。待大便后,再度疼痛加重,呈间歇性发作。病程长者可达数年、十数年之久。一旦形成皮下瘘(或盲瘘)和哨痔后,疼痛往往减轻,而此时肛口常有过多的分泌液和潮湿不适之感。体征:肛裂可发生于肛管后正中(截石位6点处),前后位(截石位6点和12点)同时发生,但亦以后位裂口较深。发生于后位的较多,单发于前位(截石位12点)的较少,裂口局部呈梭形溃疡,表面覆有银白色之纤维组织,称谓栉膜带,裂口外侧有赘皮痔,或称哨痔,此三体征是陈旧性肛裂的基本特征。
治疗方法:病人取侧卧位,在常规消毒与局麻下,切除哨痔、皮下瘘、梭形溃疡(包括上覆增厚银白色栉膜带),以及附近之肥大乳头、炎性肛窦。此时创面显露环形肌纤维束,手术应切除该部部分环行肌纤维组织,然后向外下方倾斜30度延长切口,至肛缘皮肤,切除肛缘附近之肌纤维组织(外括约肌皮下部),使切口呈顶小底大的倒“V”字形创口。仔细止血,术后创口用红油膏二宝丹棉嵌8至5天后,改用红油膏九一丹棉嵌7至10天,再以白玉膏生肌散棉嵌至收口,单发肛裂6点位或12点位,均可按上述方法进行。前后位双肛裂,只需在6点位作上述深切术,12点位仅切除赘皮、浅表溃疡即可,不必深切环形肌纤维组织。
病人于手术后疼痛迅速缓解,除在排便时擦伤创口有轻度疼痛外,不再有持续数小时之剧烈疼痛。普遍反映术后大便增粗,肛口紧箍狭窄感解除。一般无发生肛门失禁或滴漏稀粪的现象。手术创口愈合时间,一般在2周到1月左右,有的术后发现肉芽过度生长,创口愈合不良,经再次手术修除后,始渐收敛。因此病程延长,约在4～5周,个别在5周以上。有的发生肛口潮湿,系术后并发隐窝炎之故。木后随访:手术后半年至3年进行随访,未见复发。有的主诉夏令暑热或劳累后,肛门有潮湿感,但经肛门检查,创口手术疤痕愈合良好。可能亦系并发隐窝炎或肛门溢液症。
典型病例:单××,女,35岁。住院号:58212,住院日期:1982年6月29日至7且26日。入院主诉:便后疼痛出血,反复发作已有10年,疼痛较烈,可持续4～5小时,便血色鲜红,点滴状,肛口有时分泌液较多。检查:截石位6点有一梭形溃疡,上覆银白色栉膜带组织,肛口有肥大乳孔哨痔及皮下盲瘘。人院诊断:陈旧性肛裂。治疗经过:在常规消毒与局麻下,作截石位6点(偏5点方向)肛裂深切手术,切除哨痔,梭形溃疡及两侧覆盖之银白色膜带组织,切除皮下盲瘘。肥大乳头,切断创口下层之环形肌纤维束,使切口向外下右肛缘皮肤倾斜30度,而呈倒“V”字形。在倒“v”字形顶端切取环形纤维组织送病理检查,为平滑肌,病理号82—1022。手术创口以红油膏二宝丹棉嵌5天,红油膏九一丹棉嵌10天,白玉膏生肌散棉嵌至收口愈合,7月26日出院。1年后随访:未见复发,大便通畅。
唐师在临床中认为深切手术应注意以下几点:对前后位双肛裂的患者,只需在截石位6点作倒“V”字深切手术,而在12点仅作哨痔、肛瘘、溃疡裂口之修除。不必深切至环形内括约肌束。切口方向应避开正中,偏向截石位5点(或7点)、1点(或11点),以有利于术后创口引流和创口愈合。据笔者经验,切口方向偏5点、1点更妥。因7点、11点为母痔区,手术时容易引起术中出血或发生术后出血。有的于术后发现出血,经检查,创面有活动性出血的,缝扎加压后,方始血止。此出血多发生在7点位创口。所以,手术时除注意止血完全外,手术切口尽量选择偏离母痔区之1点、5点位。
唐师结合常期的临床经验,分析创口愈合不良的原因认为:深切手术后创口换药,要求用小棉絮或小纱条蘸红油膏二宝丹(或九一丹〕松松填嵌创口。换药方法不正确,常是创口愈合不良的原因之一;创口处于肛口前后端,排便时前后位张力大,创口受牵拉扩张,更加上粪便污染引起感染,是愈合不良的原因之二;陈旧性肛裂患者之肛管大多紧箍狭窄,若手术深切不彻底,术后肛管仍然容易引起痉挛,致创口引流不畅,这是创口愈合不良的原因之三。有的创口于术后15天发生肉芽过度生长,及创口桥形、倒钩、假性等愈合不良情况,此类并发症的发生率是较高的。但是经过及时修除后,创口迅速得到痊愈。因此,尚需不断提高手术操作水平,保持术后创面清洁,引流通畅和注意换药事宜等,以减少创口并发症的发生。
2.痔核结扎术后并发尿潴留
术后尿潴留是痔核结扎疗法常见的并发症。国内文献屡有报道,其发生率3.9%～19.8%。治疗方法是导尿术(一次性导尿、多次导尿或留置导尿),但常引起尿路感染等并发症,给病人带来痛苦,因此并不是理想的治法。
唐师在临床中摸索采取在拔管前3～5天加用益气利尿之中药(生黄芪、党参、白术、茯苓、米仁、车前草、白花蛇舌草、升麻、桔梗、马钱子、生甘草梢等)和士的宁1mg,8次/日,3～5天后拔除导尿管,从此再未发生继续尿潴留的情况。唐师从此得到启发,精选中药益气升阳利尿药(生黄芪、马钱子、车前草、白花蛇舌草)对术后尿潴留进行治疗。采用中药生黄芪30g 马钱子8g(先煎) 车前草30g 白花蛇舌草30g为主进行治疗。遇大便秘结者用番泻叶6g冲服通解大便,发现亦有助于排尿,疗效明显。
唐师分析认为,痔术后尿潴留的原因:内痔结扎疗法、混合痔外切内扎疗法常见的并发症是排尿困难和尿潴留。痔核结扎疗法术后并发症除尿潴留外,尚有肛门疼痛、肛缘或外痔水肿、便闭、感染等。这些并发症常是尿潴留的诱发因素,或是使尿潴留症状加重的因素。术后便闭,用力努挣;手术操作粗劣,用力牵拉;混合痔外切不彻底,局部痔外静脉回流不畅等,均可引起肛缘(或外痔)水肿疼痛。如若杂有感染,肿痛尤甚,以及肛口因痔核结扎较多;充填肛管,引起疼痛和不适反应。诸多因素强烈的持续刺激,造成排尿困难和尿潴留。其机制可能是由于会阴部的感觉神经丰富而敏感,肛口及尿道均受阴部体运动神经和副交感骨盆神经支配,当肛门痔手术的创伤和疼痛的刺激,通过传入神经,使大脑皮层、皮层下中枢、视丘下区、骶前神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ发生兴奋,引起膀胱平滑肌(逼尿肌)和尿逼内括约肌兴奋而发生持续痉挛,导致排尿困难。会阴部手术创伤和术后疼痛的刺激如果强烈持续存在,通过神经反射,引起排尿中枢兴奋与抑制失调,膀胱逼尿肌和尿道内括约肌相互间正常制约作用发生紊乱,逼尿肌由持续痉挛状态转成续发性的弛张状态,尿道内括约肌继续痉挛,终成尿潴留。如果疼痛减轻,排尿困难可望缓解。尿潞留的原因还与前列腺肥大有关,此外,年迈体弱多病患者,由于肾气虚弱,膀胱气化不足,失于制约疏导水道的职守,易引起术后排尿困难和尿潴留。属于现代医学神经病原排尿机能障碍的范畴。
唐师据此认为痔术后尿潴留的处理应注意以下几点1)术后应关心注意患者排尿情况。当发生尿频、尿难、尿闭时,均须注意尿潴留的存在。应仔细询问排尿困难的情况,并作下腹部体检。如发现下腹部叩诊浊音区,可作进一步超声波检查,测定残余尿量(嘱尽力排尿后再行检查)。(2)术后鼓励多饮茶水(暑季可吃西瓜),或以车前草30克煎汤代茶、卡巴可、新斯的明三阴交、阴陵泉穴位注射,可以加强膀胱逼尿肌的收缩力,帮助排尿,但有心血管病患者卡巴可慎用。排便困难常与排尿困难同时发生,对术后便闭患者,可加番泻叶6克(冲服)通便,亦可辅助导尿。(3)残余尿在500ml以上者应予导尿。并在拔除导尿管前3天服土的宁片1毫克,3～4次/日×3～5天,和加服益气利尿之中药3～5天拔除导尿管,才能解除尿潴留。留置导尿时间愈长,给病人带来的痛苦愈大,且遗留尿道口刺痛、尿频尿急等下尿道感染的症状。故导尿常遭患者的拒绝。1982年下半年笔者选用中药:生黄芪、马钱子、车前草、白花蛇舌草治疗尿潴留获得显著效果。此外,热敷下腹部,热浴肛门会阴部、针刺、开放自来水诱导等均有助于排尿。
病案举例:
夏××,男,52岁。住院日期:1982年3月2日至4月6日。患痔20余年,1964毕在某院作内痔结扎术,l年后复发。1973年在某院作痔核硬化剂注射术,亦于1年后复发。近5年来因痔核出血加重且伴脱垂,需手推痔核方能回纳,检查:截石位3、7、11点内痔较大,外痔呈圈环状。有术后尿潴留史。1962年下肢静脉曲张高位结扎抽剥术后、1964年内痔结扎术后、1976年胃切除术后均发生尿潴留,经留置导尿后缓解。治疗经过:3月22日在局麻下作截石位3、7、11点位痔核外切内扎术,术后小便频数、淋沥不止。3月25日发现下腹胀满。叩诊脐下2指为浊音区。超声波测定残余尿1221m1。肌注新斯的明5mg后,仅排尿100ml,乃予黄芪30g 马前子3g(先煎) 车前草30g 白花蛇舌草30g 煎服,次日因大便困难,加服番泻叶6克冲服,大便时又排出较多小便,测残余尿为456ml。3月29日残余尿294ml。3月30日残余尿为(共服中药5剂)。
八、婴儿肛瘘
婴儿肛瘘多是新生儿腹泻,污染肛周,以致肛旁脓肿,穿溃出脓而成。有的肛瘘未经及时治疗,或反复感染,可形成多发性肛瘘或复杂性肛瘘。
本病多发生在出生一个月左右的新生儿,新生儿肛周皮肤娇嫩,肛门括约肌较松宽,容易被粗糙的尿布擦伤,或引起粘膜外翻而损伤。特别是患腹泻或患肛周皮肤湿疹、尿布皮炎时,更容易引起肛周感染而继发肛瘘。祖国医学认为,婴儿机体柔弱,血气未充,脏腑未坚,稚阴稚阳,易为六淫侵袭,在病理上有易虚易实、易热易寒,容易为外邪所感染的特点。免疫学的成果显示,体液免疫IgM可以控制革兰氏阴性杆菌(如大肠杆菌)的感染,而体液免疫是不能从胎盘由母亲传输的,新生儿的IgM含量又很低。仅为成人的1/7,可见新生儿对革兰氏阴性杆菌的抵抗能力特别低,肛周容易为大肠杆菌所感染。婴儿肛瘘好发部位多在3点、9点附近,这可能是肛旁两侧容易受尿布擦伤或粘膜容易外翻,因此容易感染。
由于婴儿不能配合手术,故要求医者手术操作宜轻柔,快速,娴熟。术后肛管直肠受到刺激,发生腹泻、便次增多,这不但增加了护理和清洗创口、换药的复杂性,更易并发感染而新生肛瘘。由于换药次数增多,创口经常受擦拭刺激,影响创口上皮组织生长,换药棉絮填嵌引流不当,易引起肉芽过度生长和桥形愈合,所以,术后换药和护理是相当重要的。
鉴于以上诸多原因,习惯上认为,婴儿肛瘘宜采取保守治疗为主。待10岁以后再行手术。但是由于不及时做手术,一旦瘘管外口堵塞,再度感染,可形成多发性和复杂性肛瘘,加上婴儿免疫机能不全,补体不足,白细胞趋化能力弱等因素,肛周容易发生革兰氏阴性杆菌感染,感染后很不容易控制,因此,婴儿肛瘘应进行早期彻底治疗。对于婴儿低位单纯肛瘘可在局麻下作切开疗法,高位肛瘘宜切开皮肤后,将括约肌组织用橡皮筋挂线,这些与成人肛瘘的处理原则是相同的。但是,婴儿肌肉娇嫩,挂线宜宽松些,即便如此,橡皮筋脱落时间也较成人短,术后用棉絮擦九一丹(而不用八二丹)松松填嵌创口,约5天后改用白玉膏生肌散棉嵌,直至创口痊愈。影响创口愈合因素1)创口擦拭过多。(2)创口换药揩擦过重。(3)未掌握换药要领,发生创口桥性愈合。(4)婴儿湿疹、肛周过敏性皮炎等也会影响创口愈合时间。如术后发生肛周皮炎湿疹者,可停用红油膏、九一丹,改用青黛膏、青黛散棉嵌,发现桥性愈合,应及时予以修除。
典型病例:
石××,男,1983年11月18日出生,1984年2月27日就诊,患儿出生未满月,腹泻每日5-6次,引起肛旁红肿感染,范围及左半侧肛门,经外院多种抗生素治疗,炎症迁延一个半月,方穿溃出脓,形成较复杂的弯形肛瘘,查:截石位2点距肛缘1.5cm处有一溃口,管道自该溃口向后,至5点位弯形通入肛内,管道全长约3.5cm,当日在局麻下行切开加挂线术,先切开2点至5点肛瘘管道,然后由5点通向肛门,作橡皮筋挂线术。术后3天橡皮筋脱落,创口用红油膏、九一丹棉嵌5天,改用白玉膏、生肌散棉嵌至创口痊愈。术后并发腹泻,每日7～8次,予淮山药粉9g/日,服7天腹泻止,治疗18天痊愈。3月后随访,创口愈合良好
点赞
收藏
[阅读:
]
[
回帖
] [
编辑
] [
删除
] [
举报
]
⬅ 气府论篇(释文)
老茶馆
唐汉钧的学术观点 ➡
百草居
药材坊
方剂堂
藏经阁
老茶馆
1.乳腺增生病
乳腺增生病,又称乳腺小叶增生,属中医学“乳癖”范畴,临床以乳房胀痛、乳腺肿为主证,多在月经前症状加重,情绪波动或劳累过度,也会使乳房胀痛增加、乳腺肿块增大,近年来,乳腺增生病的发病率逐年增加,几乎占中青年妇女的70%,由于部分乳腺增生病与乳腺癌的发生有一定关系,因此,防治乳腺增生病具有重要意义。
唐师治疗乳腺小叶增生近40年来,通过临床观察和总结,主要抓住肝、脾、肾三个主要环节,对于情绪抑郁、心烦易躁的患者,归属于肝郁气滞型,治疗应从肝入手,治则以疏肝理气为主,方选小柴胡汤、逍遥散加减;对于神疲乏力、苔腻纳呆的患者,归属于脾虚痰结型,治疗应从脾入手,治则以健脾化痰为主,方选香砂六君子汤、参苓白术散加减;对于经前胀痛、月经不调的患者,归属于冲任不调型,治疗应从肾入手,治则以调理冲任为主,方选二仙汤、肾七丸加减。临床还常出现肝脾肾三者混合的类型,就需三法共进,在辨证运作中,治肝、治脾、治肾互有侧重,变生多种治方,对于局部肿块较多、且质地较硬的,病理为乳腺囊性增生或有纤维性增生的,则应加用软坚散结、活血化瘀的中药,如海浮石、莪术、龙葵、穿山甲、桃仁、丹参、益母草等。对于伴有乳头溢液的,则应在辨病辨证的基础上,加用白花蛇舌草、鹿含草、白果、芡实、仙灵脾、菟丝子等。对于乳癌术后患者对侧有乳腺增生的,应与扶正祛邪,在八珍汤的基础上,加用龟版、鹿角、露蜂房、半枝莲、米仁等。
在临床中,唐师还重视乳腺增生病的鉴别诊断,对于乳房中孤立的质地较硬的肿块应加以重视,应做B超、X线钼靶、红外线等检查,必要时穿刺做病理。对于乳头有溢液的乳腺增生病,应做分泌液涂片,在排除恶性病变的基础上,做内分泌激素的检测,以及头颅蝶鞍部X线摄片,排除脑垂体微腺瘤。总之,在临床诊断乳腺增生病时,应重视排除其它乳疾,不仅可提高乳腺增生病的疗效,更应对乳病患者的健康全面负责。
2.传囊乳痈
传囊乳痈是产后哺乳期乳痈溃后的一种并发症。初起多由乳头破碎,外受风邪,内有肝胃蕴热,乳汁积滞,乳络受阻引起乳痈。继则因失治、误治或因乳房下垂,脓腔在下,溃口在上,引流不畅,脓液积聚,而成袋脓和传囊。因此脓液淋沥不尽,疮口久不愈合,而成瘘(窦道)。唐师将乳痈溃后并发袋脓、传囊、成瘘(窦道)等,统称为传囊乳痈。其临床症状:体温多在38.5～40℃之间。血白细胞多在1～2×109/L,嗜中性80%～90%之间。其中体温39℃以上,血白细胞1.5×109/L以上,嗜中性85%以上有9例。脓液培养以金葡菌为多。
传囊乳痈在临床上多见以下三种情况:1.乳痈失治,未能及时切开排脓,致脓毒横走旁窜,腐蚀乳络,形成传囊,久溃不收,导致成瘘。2.乳房后位脓肿,由于脓腔深又处于低位,成熟程度不易为临床掌握,穿溃出毒较迟,容易形成多处脓腔、窦道,有的已经穿溃出毒,有的尚未穿溃,而滞留形成新的脓腔窦道,致成脓水淋沥不尽,多次(处)穿溃,久不收口地复杂窦道。3.下垂型乳房,刀溃后容易出现溃口在上,脓腔在下,引流不畅的情况。若溃口在乳晕部容易出现漏乳不止,影响疮口愈合。
唐师将治疗方法总结为:
内治:乳痈脓肿已经穿溃者(包括自溃或刀溃),以和营清热托毒法治疗,选用当归、赤芍、川芎、银花、黄芩、连翘、蒲公英、瓜蒌、生黄芪、皂角针、王不留行子、丝瓜络等;乳痈脓肿末溃者,以和营清热消肿法疗,选用当归、赤芍、川芎、牛蒡子、僵蚕、瓜蒌、蒲公英、银花、连翘、半枝莲、王不留行子、路路通等。正虚者拟增益气补养之品,阴虚者拟加养阴滋润药;乳胀、漏乳者拟加谷芽、麦芽、山楂等回乳药,新发脓肿加重清热消肿药。
外治:脓肿红肿初起以金黄膏外敷消之。脓肿成熟已有波动宜切开排脓,疮口以九一丹药线引流,金黄膏或红油膏盖贴,再用垫棉加压、胸罩托高乳房(或用绷托高压紧乳房)。
并认为治疗要注意以下几点:(1)抬高乳房,便于积脓排出通畅,尤其对下垂型乳房更为重要。(2)垫棉加压,可使脓腔及窦道内减少脓液潴留容易发生纤维性粘合,从而促使疮口愈合。(3)药线引流,可保持疮口排脓通畅,使潴留的脓液沿药线排出,防止疮口假性闭塞,导致积脓再次横走旁窜,形成新的脓腔和窦道。药线引流一般需要10～14日。(4)传囊乳痈漏乳不止,可用回乳法。①谷芽、麦芽各30克,山楂15克,连服5～7天。②肌注苯甲酸雌二醇2mg,日2次,连用3～5天。
典型病例:
凌××,女,27岁。人院日期:1982年9月16日。左传囊乳痈红肿热痛,结块多个,反复发作已有2.5月。先后自溃疮口2个,刀溃疮口1个。屡用中药和多种抗生素治疗,寒热不退,体瘟仍在39℃,红肿结块尚有新发。目前左乳以乳晕为中心,红肿波及整个乳房,范围有18×14cm2,外上象限已有轻度波动。舌苔腻边尖红,脉细数98次/分。新产体虚,更受病邪缠绵日久,面色恍白。肝胃蕴热,外吹积乳化脓,传囊为患。正虚邪实,治当扶正托毒,和营清化湿热。内服生黄芪12g 白术9g 茯苓9g 当归12g 银花9g 蒲公英30g 皂角刺12g 丹皮9g 黄芩9g 紫花地丁30g 生甘草3g。外用千捶膏贴于轻度波动处,再外盖金黄膏。2天后,左乳外上象限乳晕附近波动最明显处,切开排脓约100ml。疮口用二宝丹药线引流,红油膏盖贴外,加用胸罩将乳房托起垫棉压紧,使疮口引流通畅,经治10天,脓液减少,脓色转清,停用药线,继续加压抬高乳房。苔薄润脉濡细,治当益气养荣,和营清化。内服生黄芪12g 党参12g 焦白术9g 当归12g 白芍9g 川芎9g 瓜蒌12g 蒲公英30g 陈皮6g 天冬9g 生甘草4g。1周后痊愈。
3.浆细胞性乳腺炎
浆细胞性乳腺炎,又名粉刺性乳腺炎、化学性乳腺炎、闭塞性乳腺炎、乳腺导管扩张症等,是一种非细菌性感染的以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性乳腺良性疾病。临床以非周期性乳痛、乳头溢液、乳晕下肿块、乳晕旁脓肿及乳晕部瘘管为特征。西医治疗多作单纯乳房切除或区段切除或导管切除,于患者的生理和心理造成较大的创伤,且有复发之虑。浆细胞性乳腺炎相当于中医“粉刺性乳痈”,在历代中医文献中未查阅到与本病类似病症的记载。唐师认为乳头凹陷导管狭窄,导管排泄不畅是本病由溢液期发展到肿块期的重要因素;导管内类脂质分泌物及其分解产物的积聚和溢出所引起的导管扩张、管壁及导管周围组织的化学性炎症是局部症状发生的主要原因。中医认为,乳头属肝,乳房属胃,本病患者素有乳头凹陷畸形,复因肝气郁滞,营气不从,气滞血瘀,聚而成块;郁久化热,蒸酿肉腐而为脓肿溃破成漏。治疗上多用疏肝清热、活血消肿法,以促使肿块消散,防止病变扩大、加重,为手术创造有利条件。常用柴胡、陈皮、八月札、当归、赤芍、丹参、桃仁等疏肝活血,软坚消肿;忍冬藤、王不留行子、路路通、丝瓜络等疏通乳络,促进乳管排泄通畅;蒲公英、虎杖、白花蛇舌草、鹿含草、黄芩、半枝莲、银花、红藤等清热解毒消炎;生山楂、白花蛇舌草、虎杖、丹参、生米仁、桃仁、山慈菇等祛脂,从而抑制炎症发展。脓肿期多伴有细菌感染,须加用清热解毒药,并可配合莲必治、清开灵等中药制剂静脉滴注;手术后应重用生黄芪、丹参等益气养血,并可配合黄芪、丹参等中药制剂静脉滴注,以助托毒透邪,促进创面早敛,避免复发;残存僵块时方药中重用化瘀软坚散结之品,配合黄芪、丹参、脉络宁等中药制剂静脉滴注,促进肿块消散。
“外科之法,最重外治”。唐师认为合理及时的外治疗法对浆细胞性乳腺炎具有重要的意义,其中主要是手术疗法和祛腐生肌法。手术疗法是彻底根治病灶的主要手段,其关键在于探察瘘管时必须细致、耐心、轻巧,动作忌暴力、粗糙,防止形成假道;必须切开通向乳头孔的瘘管及扩张的乳导管,切开自浅层至深层所有坏死空腔,切除变性坏死组织。术后创面填嵌红油膏纱布掺八二丹,翼创面脓腐彻底清除,不遗留病灶;待脓腐渐脱改用九一丹、生肌散,使创面肉芽从基底部长起,勿使桥形愈合。单个脓灶及瘘管,多以切开法为治,若为多个脓灶及多枚瘘管、复杂窦道,如切开或挂线术遗留多处疤痕与乳房严重变形,应用拖线法治疗,就可避免或减轻变形和疤痕。乳头凹陷是本病发生及愈合后复发的关键。凹陷者经乳头锲形切开等手术疗法后,乳头更形凹陷,乳头下乳导管仍有扭曲、粘连、梗阻,因此必须在手术时纠正乳头凹陷,换药时注意使乳头外翻,以避免复发。唐师采用中医药内外合治,不仅手术简单、损伤范围小、痛苦少、疤痕小,治疗彻底,而且可完整保持乳房外形,维持其正常生理机能,患者易于接受。
唐师临床诊断中认为,本病患者多有先天性乳头凹陷畸形,乳头孔有粉刺样或油脂样物或淡黄色浆性液体溢出;发病多见非哺乳期或怀孕期20-40岁女子或绝经期妇女。肿块开始位于乳晕部,急性期发病急骤,肿块局部红肿触痛,同侧腋窝淋巴结肿大,但全身症状轻微。经抗炎治疗后肿块缩小,形成硬块并与皮肤粘连;脓肿溃破后或切开排脓后脓液中常夹有粉渣样物或浆液性物伴少量脓性分泌物,久不收口或愈合后又复发,形成多个通向乳头孔的瘘管。乳腺X线阳极钼钯摄片、乳腺导管造影、乳头溢液涂片、乳房肿块细针穿刺活检等有助诊断。
唐师在治疗中肿块初起可用金黄膏外敷,每日换药1次;脓成在局麻下形脓肿切开引流术,术后创口用药线蘸八二丹引流,红油膏盖贴,每日换药1次。已形成瘘管或伴有多发性脓灶者,可用切开法、挂线法、拖线法、乳头锲形切开法、乳头矫形法、垫棉绑缚法、祛腐生肌法等,总结唐师临床经验,具体操作和外用药如下:
(1)切开法:适用于较浅的瘘管。常规消毒、麻醉(单纯性瘘管用局部麻醉,复杂性瘘管用硬膜外麻醉)下,在银丝球头探针引导下,用剪刀剪开管道;复杂性瘘管有多个外口及空腔者,均需剪开以暴露创面。切开后用刮匙搔刮已变性、坏死的脂肪组织。
乳头锲形切开法:适用于通向乳头孔瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针自溃孔探入,向内陷的乳头方向探入,直达乳头上闭锁的盲端,可见乳头上盲端被顶起,或有皮脂样分泌物被顶出,探针自乳头顶出后,沿探针锲形切开皮肤及乳头,抓刮瘘管管壁。每日换药,直至创口愈合。近愈合前将劈开的两瓣乳头合拢,使乳头保持完整愈合。
(2)拖线法:适用于多发性瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针探察后,将4号线4～6股贯穿瘘管腔道,每天搽九一丹于药线上,将丝线来回拖拉数次,使九一丹拖入管道内,10～14天后拆除拖线,加垫棉绑缚法7～10天,管腔即可愈合。
(3)挂线法:适用于较深的瘘管。在常规消毒、麻醉下,以银丝球头探针从溃口轻轻探入,顺管道由乳头孔穿出,再取丝线或橡皮筋系于银丝球端,然后由溃口徐徐退出银丝,将溃口与乳孔端的浅表皮肤切开,拉紧丝线或橡皮筋,以丝线结扎固定,并应逐日收紧,产生慢性切割瘘管的作用,直至溃口端与乳头之间的皮肤完全挂开为止。
(4)乳头矫形法:适用于伴乳头凹陷或内缩的瘘管。在上述手术基础上切开瘘管后,将乳头拉起,剪刀分离乳头及乳晕下组织,保护乳导管,切断引起凹陷的肌纤维,切除多余皮肤,由乳头向外作错位的间断缝合,使乳头突出,经5～7天乳头不再回缩后拆线,开放创面换药。
(5)祛腐生肌法:管道切开、挂开后,均须每日换药。在开始7～10天内,创口内予八二丹药棉填塞,腐蚀管壁,外盖红油膏纱布。7～10天后改用九一丹提脓祛腐,拔毒生肌。待腐脱新生时,约于术后14～20天改用生肌散生肌收口,直至创口愈合。
(6)垫棉绑缚法:适用于深层瘘管、空腔。在使用提脓祛腐药后,创面脓液渐少,分泌物转纯清,无脓腐污秽,脓液涂片培养提示无细菌生长,可用棉垫垫压空腔处,再予加压绑缚,使患处乳房压紧,每天换药1次,促进腔壁粘连、闭合。7～10天管腔收口后,继续垫棉加压绑缚10-14天,以巩固疗效,避免复发。
局部症状明显或伴有全身症状者唐师常辅以内治法。唐师据临床症状将本病分为三种证型:肝经郁热型:乳晕旁结块红肿疼痛,或脓成未熟,伴发热、头痛、苔黄腻、脉滑数。治拟疏肝清热,活血消肿。常用柴胡、当归、赤芍、丹参、生山楂、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、全瓜蒌、忍冬藤、龙胆草黄芩等。乳头溢液呈炼乳样,加生米仁、泽泻、鹿含草;溢液呈血性者,加仙鹤草、茜草、生地榆;局部红肿甚者,加银花、半枝莲、鹿含草;脓成未熟者,加皂角针、炮甲片、生米仁。
余毒未清型:脓肿自溃或切开后久不收口,脓水淋漓形成乳漏,时愈时发,局部可有僵硬肿块。治拟益气和营,清化托毒。常用生黄芪、党参、白术、茯苓、当归、丹参、生山楂、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、皂角刺、全瓜蒌、山茱萸肉等。
痰瘀凝滞型:创口愈合,局部残留硬结肿块。治拟疏肝活血,软坚散结。常用柴胡、当归、赤芍、丹参、桃仁、生山楂、蒲公英、山慈菇、全瓜蒌、象贝母、夏枯草、炮山甲片、姜半夏、生黄芪、莪术等。
4.乳腺癌术后调治
乳腺癌手术后的中医药调治很重要,中医药的作用,能从整体上调节机体的功能,平衡机体的阴阳盛衰,达到增强体质,提高机体免疫力和抗癌能力。
据实验资料表明:
中医药具有调整机体因癌症造成的功能损害和代谢谢紊乱;消除因手术、放疗、化疗所产生的毒副作用;加强放疗、化疗的效果,提高机体免疫功能,预防术后扩散和转移;中医药兼有抗癌、扶正双相调节作用。
中医药的调治,是根据辨证施治的精神,和标本兼顾的原则进行的。
对于早期病例,以祛邪攻坚为主,多选用露蜂房、八角莲、山慈菇、石见穿、龙葵等;对于年老体弱的,以扶正培元为主,多选用十全大补汤加减;对于正虚邪实的,可用攻补兼施法;手术后,有气虚不足、神疲乏力症状的,用益气健脾法治疗,用香砂六君、补中益气等加减;放疗、化疗后,有阴虚内热、口干舌燥症状的,用养阴清热法治疗,用生地、玄参、石斛、沙参、黄精、知母等,有气机逆乱、恶心、头晕、乏力、纳呆等症状的,用止呕降逆、和胃理气法治疗,如用旋覆花、代赭石、苏梗、姜半夏、白术、左金丸等;有白细胞、血小板降低的,用滋补肝肾法,并加用血肉有情之品调治,如熟地、丹参、黄精、桑椹子、龟版、鹿角、鳖甲等;术后淋巴结转移的,应在放化疗的同时,辅以化痰软坚、祛瘀解毒的中药治疗,如小金丹、醒消丸等;术后患侧手臂经络瘀阻、肿胀不适的,需加用活血祛瘀、舒筋通络中药,配合外敷药物,可减轻臂肿;术后骨转移,如用杜仲、虎杖、续断、莪术;肺转移、胸水,加鱼腥草、莱菔子、野百合、葶苈子、百部等。
近年,随着中西医结合研究工作的开展,传统的中医辨证论治与辨病论治结合,选用针对癌肿的解毒化瘀中草药,和提高体质的扶正补益中药合用,对乳腺癌手术后的治疗取得了较好的疗效。
有资料表明:不少清热解毒中药具有较广的抗菌谱,能抑制多种细菌、病毒,和消除其毒素的作用。扶正补益中草药,具有提高血象,加强细胞免疫功能,改善机体免疫状态,增强机体对外界恶性刺激的抵御能力和反突变能力。
所以,中医药治疗,作为乳腺癌综合治疗的组成部分,与手术、放疗、化疗等方法结合,有助于进一步消除残余癌细胞及其毒素影响,增强机体免疫力,提高治愈力,降低复发力,延长生存期和生存质量。
据唐师的临床经验,乳腺癌手术后中药调治,还需要注意二点:
一是要及早服用中药,一般在手术后一周便可服用。有一位李姓病员左乳癌手术后,腋、锁区淋巴13/13阳性,手术后身体极度虚弱,承受不了任何放疗与化疗。她的主治医师认为至多能活三个月,抱着试试看的态度,请我去病房会诊,并接受我的中医药治疗,经两个月的调治,使手术后的身体虚弱逐渐得到恢复,血白细胞及血小板上升,并终于能接受放疗与化疗。与此同时,中药改用益气养阴、降逆止呕,和胃养髓的中药,而平稳、安全地度过近一年的化疗、放疗的毒副反应时期。此后,又针对转移性淋巴结13/13阳性,进行了攻补兼施,较长时间服用小金丹、蛇六谷、龙葵、露蜂房等解毒祛瘀中药,至今已历三年余,从未间断服药,目前仍健康地生活、工作着,并每隔半月必来门诊一次。
二是要注意身心防护,需要心情舒畅,勿忧勿虑,戒急戒躁,保持平稳、乐观、愉快的情绪;适量营养,避免高糖、高脂饮食,低盐少钠,忌食辛辣,戒烟戒酒,多食新鲜蔬菜水果;定期(0.5~1年)复查,除必要的胸片、肝区超声检查,以及血象检查外,对侧乳房亦属检查的内容,因乳癌患者的对侧乳房,患癌的机率比普通妇女为高。
二、甲状腺病
1.健脾理气化痰散结治疗多发性结节性甲状腺肿
多发性结节性甲状腺肿根据现代医学病理分类可见于多种甲状腺疾病,如滤泡状腺瘤,甲状腺囊肿,乳头状腺瘤,腺瘤样甲状腺肿等,属中医“瘿”病中“肉瘿”范畴。唐师认为本病多因饮食失宜,情志失调,思虑过度或劳逸失调而致脾气受损,盖脾为仓廪之官,饮食失宜最先伤脾。情志不畅则肝气郁结,木郁克土,脾气自虚,脾为生痰之源,脾虚则水液运行失常,日久聚液为痰,痰阻气机,反之又加重脾失健运的病机,痰湿凝聚,久而成瘀,痰瘀互结于颈前而成甲状腺结节,唐师据此病机在治疗上以健脾理气化痰散结为法立方,脾气健运则运化输布水液正常,湿邪自祛而生痰无源,气机条畅则痰瘀易解而肿自消,佐以化痰散结而顽症可消。脾为喜燥恶湿之脏,故健脾则用党参、白术、茯苓取法四君子汤而加减,以温运脾阳助化湿痰,理气则以柴胡、郁金、八月札以疏肝解郁,抑木扶土,佐以陈皮、半夏兼具理气化痰之功,化痰软坚散结则用象贝母、海藻、莪术、以破解瘀结,病程长者,恐其久病入络,瘀久生毒,再酌加僵蚕、龙葵以剔络解毒散结,诸药合用,攻补兼施,临证每收良效。
验案:沈××,女,44岁,门诊磁卡号:369706
首诊:1998年9月21日,患者于两年前自觉颈前胀闷不适,于外院作B超示:双侧甲状腺见多发性囊性结节。于外院服用甲状腺激素片治疗,甲状腺结节未见缩小,反有增大趋势,外院建议手术治疗,患者为求保守治疗,慕名前来唐师门诊。首诊时患者自觉颈前胀闷不适,诉平时乏力感明显,无心悸,汗出,手抖等症,夜寐尚可,大便偏干,苔薄白,脉濡细。体检:双侧甲状腺可触及多个散在的大小不等的结节,以右侧结节为大,质中等,活动度一般,边缘光滑,可随吞咽而活动,按之不痛。甲状腺激素各项检查均在正常水平。唐师据其症状体症辨为脾虚痰凝,治拟健脾理气化痰散结为法,处方:生黄芪12g 党参12g 白术12g 茯苓12g 陈皮9g 半夏9g 柴胡9g 郁金9g 八月札9g 海藻9g 象贝母9g 婆婆针12g 桃仁12g 生甘草6g。连服三周后复诊,患者诉颈前胀闷不适明显好转,颈前结块明显缩小,再予前方中加山慈菇12g 龙葵30g。三周后复诊,B超示:双侧甲状腺内质地不均匀,未见结节影。患者诉诸症若失,半年后随访未见复发。
2.健脾补气滋阴降火治疗毒性弥漫性甲状腺肿
毒性弥漫性甲状腺肿又称为原发性甲状腺功能亢进症、Graves病或Basedow病,是甲状腺机能亢进症中最常见的一种,目前认为是一种全身性的自身免疫性疾病,临床上除甲状腺病变外,尚可出现浸润性突眼、浸润性皮肤病(局限性或胫前粘液水肿)、甲状腺肢端病(杵状指伴皮下水肿,纤维化和骨膜的骨形成)等。唐师认为,本病的病机为五脏阴虚,真阴不足,则无以化血,心阴不足,不能震摄浮阳则心悸、脉数、汗出,阴虚不能充盈血海故见月经不调,血虚无以柔养肝脏,风阳内动,故见手部震颤。肝阳上亢,木克脾土,水湿上扰清阳,则见目珠突出,阴虚日久,阴阳失调,则致阴阳两虚。唐师治疗中以滋补五脏真阴为主,佐以补脾益气,唐师常讲,东垣曾说:“治脾胃即所以安五脏”,“调脾胃以治五脏”,脾为后天之本,为后天气血阴阳生化之源,脾运健行,方能生化五脏之阴,而且滋阴药性多偏凉,味多甘甜滋腻,易碍脾运,在重用滋阴药的同时佐以健脾之药,可促进药效的发挥,以使阴平阳秘,虚火得降,则甲亢自平。滋阴则重用生地为君药,以填补肾阴,肾为五脏真阴之本,肾阴充足五脏之阴方可生化有源,用天冬以补肺阴,用黄精以补脾阴,用枸杞以补肝阴,用莲肉以补心阴,用山茱萸肉以滋补肝肾,其能通行九窍,能助体内阴气之运行,佐以玄参以清火解毒,太子参、白术、茯苓以健脾益气以助五脏阴气之化生,佐以磁石以重镇安神,震慑浮越之亢阳。诸药合用则阴平阳秘而甲亢得平。
验案:池××,男,28岁,门诊磁卡号:021079
首诊1998年3月11,患者两年前于外院确诊为Graves病,外院用他巴唑控制,患者因服用不规律而无效,近日血常规检查示:WBC:2.2×109/L。为求中医治疗前来唐师门诊求治。患者诉突眼明显,手抖,动则汗出,乏力感明显。体检:甲状腺弥漫性II度肿大,两手闭眼平伸震颤明显。H:89次/分。苔薄腻,脉细数。甲状腺激素检查示:FT3 48.3Pmol/L,FT4 7.8Pmol/L,T3 1.5ng/ml,T4 242.0ng/ml,TSH 0.160mIU/L,TG-Ab 52%,TM-Ab 34%。唐师据其症状体征辨证为阴虚阳亢,治以滋阴降火,健脾益气。处方:生地30g 当归15g 白芍15g 首乌15g 枸杞12g 黄精12g 山茱萸肉12g 灵芝10g 丹参30g 生黄芪30g 党参15g 白术,茯苓(各)15g 珍珠母30g 磁石30g 夏枯草9g 枣仁12g 五味子12g 炙甘草12g。患者连服2周后自觉手抖、心悸明显好转,此后一直坚持在唐师门诊治疗,唐师以上方加减,经半年治疗患者甲状腺激素水平恢复正常,能正常工作学习。
3.健脾益气扶正清瘿治疗桥本氏甲状腺炎
桥本氏甲状腺炎目前是公认的自身免疫疾病,过去一直认为本病较少见,但近年来发现本病在临床上越来越常见,本病以血清内存在甲状腺自身抗体和甲状腺内淋巴细胞浸润为主要特征,其发病机制尚未明了,但碘摄入量、环境因素、感染和遗传因素在其发病中均起了重要作用。患者发病后病程长,由于甲状腺的持续慢性损害的存在,早期可有甲亢症状,后期多发展为甲减。本病在祖国传统中医古籍中并未记载,据其症状体征可归为“肉瘿”、“瘿痈”范畴,但传统中医治疗“肉瘿”多用富含碘的海洋药物如海藻、昆布等,而现代医学已证实本病的发病与碘摄入量的增加有直接的关系。因此传统治疗瘿病的方剂如海藻玉壶汤、四海舒郁丸并不适合治疗桥本病。唐师据其多年临床经验提出,本病的病机以正虚邪恋为主,生活节奏快、工作压力大在患者中很常见,患者每因劳累后发病或加重病情,临床治疗好转的患者也可因劳累体虚而复发。劳则伤精,思虑伤脾,正气虚损则外邪易侵,虚邪留恋而本病成,机体阴阳失调,则临床变症百出。唐师据此病机提出健脾益气,扶正清瘿的治则,据其标本缓急,急则治其标,若患者甲状腺急性炎症明显,则以清热解毒消肿散结为主,佐以健脾益气治疗,若患者病情缓和,则以健脾益气,滋阴降火为主,佐以清热解毒祛邪治疗。方用柴胡、郁金、香附、象贝母开郁散结消肿,黄芩、玄参、板蓝根以清热泄火解毒,生黄芪、党参、白术、茯苓、红枣等健脾益气,山茱萸肉、仙灵脾等扶助正气,调和阴阳。临床随症加减,收效甚佳。
验案:薛×,女,40岁,门诊磁卡号:
1998年3月18日首诊,患者一年前结喉旁不适一月余,经外院做B超,行甲状腺细针穿刺、血清甲状腺自身抗体检测、甲状腺131碘核素扫描均支持桥本氏甲状腺炎的诊断。于外院经西药治疗效果不明显,遂来唐师门诊求治,诉自觉结喉旁有紧压感,时有心悸,平时易疲乏,易患感冒,胃纳尚可,夜寐欠安。苔薄腻尖红,脉濡。体检:两侧甲状腺轻度肿大,质韧,峡部亦肿。查甲状腺激素示:T3、T4、FT3、TSH均正常,FT426.8Pmol/L,TG-Ab 53%,TPO-Ab 54.7%,甲状腺穿刺检查示:大部分淋巴细胞浸润。唐师据其症状体征辨为正虚邪恋,湿痰凝结。予扶正消瘿为法治疗,处方:生黄芪30g 党参12g 白术12g 茯苓9g 山茱萸肉9g 仙灵脾12g 首乌12g 枸杞12g 柴胡9g 郁金9g 象贝母9g 婆婆针9g 玄参9g 板蓝根15g 红枣15g 炙甘草12g。患者以此方为主加减服用一月后,自觉结喉部紧迫感明显减轻,心悸已无,又加减服用上方两月后,仁济医院复查FT4、TG-Ab、TPO-Ab均恢复正常范围,随访半年诸症未见复发,各项检查均正常。
4.健脾养血扶正解毒治疗甲状腺癌
甲状腺恶性肿瘤中最常见的依次是甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌。多数研究者指出乳头状癌总的术后10年生存率为90%,而甲状腺滤泡状癌的预后较差,术后10年生存率约50%左右。唐师认为甲状腺癌总的病机是正气不足,邪毒内生。强调早期诊断,主张中早期甲状腺癌应以手术、放疗、化疗综合治疗为主,配合中药调理治疗,对于不能手术的晚期甲状腺癌患者除常规放化疗外,以中药扶正解毒抗癌治疗多能收到良好效果。对于甲状腺癌术后患者,因大病、久病多致气血亏虚,更因术后采用常规放化疗,正气更虚,内经云:正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。正气不足,则邪毒留恋难祛。因此唐师认为在治疗上,应注重健脾养血,养阴生精,同时辨病选用解毒排毒抗癌的中药治疗。唐师重视东垣“百病皆由脾胃衰而生也”的观点,认为在用抗癌药时,尤其应注意不可过用攻伐之品,以免妨碍脾胃运化,消伐正气,反害病情。临症每选用生黄芪、党参、茯苓、白术等益气健脾和胃,黄精、生地、首乌等养阴生精,山茱萸肉、仙灵脾等辅助正气,调和阴阳,夏枯草、白花蛇舌草,石见穿、冰球子、龙葵、婆婆针等解毒排毒抗癌祛邪。抗癌药中,唐师尤喜用白花蛇舌草、龙葵,两药除具有直接抗癌作用之外,尚可消炎消肿散结,并可提高自身机体免疫功能,从而有利于癌症控制和病灶消除,预防癌症复发和转移;扶正药中尤喜用山茱萸肉、仙灵脾,二者皆性温而不热,质润而不腻,滋补肝肾而能通行九窍。现代药理学证实此二药可促进骨髓造血功能,升高外周血象,调节内分泌,增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能,有防癌,抗癌作用。
验案:张×,男,28岁,门诊磁卡号:0089973
1998年1月14日初诊,患者于97年12月在肿瘤医院行甲状腺癌切除术,术后病理诊断为甲状腺滤泡状癌。颈部淋巴结5/6,术后放化疗两次,仍在治疗中,目前白细胞3.0×109,患者刻下面色不华,神疲乏力,口干咽燥,惊悸寐差, 舌质淡尖红,中有裂纹,苔薄净,脉细数无力。唐师据其症为术后气阴两虚,心神不宁。治以益气养阴,宁心安神,佐以排毒解毒抗癌。处方:生黄芪30g 太子参30g 山药12g 白术12g 茯苓9g 大生地30g 首乌12g 天冬9g 玄参9g 枸杞9g 山茱萸肉9g 白花蛇舌草30g 龙葵9g 五味子9g 灵芝9g 合欢皮9g 红枣20g 生甘草6g。经服药一月后复诊,患者精神佳,面色红润,夜寐安,舌质偏红,苔薄,脉濡。白细胞已升致5.0×109/L,顺利完成放化疗。此后继续在唐师门诊治疗半年,复查各项指标均正常,而返回原籍。
唐师治疗甲状腺疾病,始终贯穿了东垣“内伤脾胃,百病由生”的学术观点,强调在治疗上要重视扶助正气,调节机体的内环境,从根本上解除疾病生成的原因,佐以祛邪之品,协助机体自身的祛邪机制消除已形成的病变。主张辨证处理扶正与祛邪的主次关系,急则治其标,缓则治其本,以主症为主,兼顾兼症,随症加减,方能十则十全。
三、臁疮
1.因果探明,宜扶正祛邪
臁疮之病历代医家众说纷纭,有湿热、血热、见毒、瘀血、肾虚、脾虚不等。唐师据多年临床所见,认为气滞血瘀,为其基本病机,究其致病之根本则在于气虚。其据有三:一是该病患者年龄较大,多因久站久立,或提负重物,耗伤正气,易致气滞血瘀,陈血瘀积于下肢,阻碍气机,瘀不去新则难生,故而可内下肢青筋显露、疮周灰暗、脱屑、毛发稀少或无:二是年轻人若得此病,病机归气滞血瘀,气滞则正气难行,血瘀则气无所依,久必致气虚,气虚可使气滞血瘀加重,复感湿热、火毒之邪;三是从现代医理分析,病因尚未确定,但该病患者下肢深静脉功能不全,为必有之病理,与中医本虚(气虚)理论不谋而合。唐师抓住气虚是臁疮之根本原因,气滞血瘀为其病机,“虚“与“瘀“同时存在,湿热、血热、火毒等为常见诱因,临证之时,标本并重,法用扶正与祛邪并施,方选补阳还五汤加味,药用:黄芪、太子参、川芎、桃仁、地龙、牛膝、米仁、泽兰等,注重益气通络祛瘀,随证加入祛风、清热、利湿、解毒之品,使得标本兼顾,正气旺盛,从根本上进行治疗。
2.内外并重,倡祛瘀生肌
臁疮病在体表,外治甚为重要,清代吴师机云:“外治之理即内治之理,外治之工即内治之工,所异者,法耳。”药物局部应用,直接抵达病,更能发挥其作用。古之“祛腐生肌”的治疗观点,对于一般溃疡,确有良效;然臁疮病机为气滞血瘀,腐祛之后,仅用生肌,疗效不显。唐师独辟蹊径,创“祛瘀生肌”与“祛腐生肌”相辅相成,使得祛瘀有利生肌,祛瘀不致于化腐、祛瘀不致成瘢,唐师根据临床多年经验,以祛瘀生肌为组方法则,创制外用方,定名“复黄生肌愈创油膏”,药由大黄、蛋黄油、珍珠粉、紫草、血竭、象皮等组成,以传统工艺炮制。该药能增加局部创面的血供及氧供。使创面渗液pH值改变,创面组织中生长因子含量分泌增加,愈合速度及愈合质量随之得以改善,愈后瘢痕较小。
臁疮在西医多属下肢静脉性溃疡,多伴下脚静脉曲张。下肢络脉失养,若患者稍有不慎碰破表皮,则成溃疡,复因感染,迁延难愈,久则疮口凹陷,边如罐口,表面组织呈淡白色或腐烂不堪。唐师诊病,中西合参,注重辨病辨证相结合。先作疮面细菌培养,辨明是何菌种,何药敏感,镇对病情,将不同抑菌制剂与中药化腐之丹剂局部交替使用,利于祛腐清热消炎,同时以中药清热利湿活血行气之剂内服,利于取效。疮面愈合后,以根治灶病,将硬化剂注射于局部浅表静脉中,使之肌化,使瘀血无藏身之处,新血得以充养,肌肤得以滋润。此种疗法损伤较小,患者易于接受,效果明显。
臁疮病因虽明,病机亦清,但病情千万化,有痛痒相兼,或掀红漫肿,或滋水淋漓疮面有圆形、斜形,基底深凹或胬肉突出不等。唐师主张具体用药应加区别,初期祛邪为主,控制感染为其要法,辅以祛瘀生新;后期扶正为主,祛瘀与生肌并用,促进疮面早愈合。唐师谓:若病情不分轻重,施治不加辨证辨证病,服用一药一方治之,何异于刻舟求剑。
3.调护结合,防患于未然
唐师诊病,注重调护。凡见患者来诊,师嘱用弹力绷带绑腿,一则利于肌肉收缩,加强血液回流,祛除瘀血;二则避免病邪再次侵入加重病情,并嘱卧床休息,患足抬高,使其血流畅通。饮食宜清淡,忌辛辣易发之类,多食营养食品,配合药物,能使愈创机能旺盛,利于恢复。即使病已愈,唐师仍强调需长期使用医用弹力护带,尽量减少远途跋涉、负重用力、久站久立,避免碰伤,情绪乐观,并常服益气活血之中药,对全身气血进行调整,加强抗病能力,防患于未然。
典型病例:
××男,57岁,左下肢慢性溃疡3年,迁延不愈。前医数进大剂温补之药,不获良效,反见纳谷不香,胃脘饱闷,苔腻,脉濡。来诊时见:左小腿外侧溃疡5cm×4cm,疮周暗黑僵硬,疮面脓腐如苔,疮底色淡不活。唐师以此为瘀滞不化所成。溃疡后期,正气虚弱,理应用补脾生气血为善,但瘀滞未动,若大剂峻补反能恋邪成腐,故应祛瘀滞,化瘀血,使瘀滞除则无生腐之源。拟方:生黄芪30g 太子参15g 白术15g 陈皮9g 姜半夏15g 苏梗15g 当归15g 川芎9g 桃仁15g 牛膝15g 泽兰、泽泻(各)15g 米仁30g 防己15g 水蛭9g 生甘草6g。外用九一丹、红油膏盖贴。10剂后疮周暗黑稍减,僵硬趋软,疮面腐肉几尽,脓水渐稠色明。守方数剂,外用复黄生肌愈创油膏,经治数月,疮面愈合,嘱宜清淡之食物,注意调护,避免损伤。
四、重症有头疽
有头疽是一种发于皮肤肌肉的急性化脓性疾病,相当于现代医学的“痈”。在祖国医学文献中多以发病部位而命名,如发于脑后者称“脑疽”“对口”或“偏口”,生于背部的称“搭背”,生于手足背者称“手足发背”,生于腹部者称“少腹疽”。而临床上以“脑疽”和“发背”多见,而且症情较重,易演为“疽毒内陷”之危症。
“有头疽”的病因,西医强调细菌感染的外部因素,而祖国医学认为其是内外二因,以内因为主,外因是发病的条件。内因不外妄用七情,伤于气血;恣于食色,伤于脏腑。外因是感于“六淫”或“毒邪”伤于肌肤腠理。内外合致脏腑失合,经络阻隔,气血凝滞而发为本病。其中以外感为主者病情较轻,以内伤为主者病情较重。临床上消渴患者易发本病,而且难于治愈。
《疡科心得集》中载本病:“初起形色俱不正,寒热不加重,身虽发热,面色形寒,疡不高肿,根盘平塌,散漫不收。”本病初期,仅为一粟米样脓头,或痛或痒或木,根盘紫滞,硬如皮革,肿势迅速向深部及周围扩散,范围常逾手掌,甚至大如覆盘。后脓头相继增多,溃后状如蜂窝。有糖尿病的患者或年迈体衰、气血不足者,多由正气不能胜邪而出现肿势散漫不聚,疮形平塌,根盘紫滞,化脓迟缓,出脓稀少。或出现高热、脉数、神昏谵语等邪毒内陷之逆象。根据初起,成脓,及溃后分别分为“火陷”“干陷”“虚陷”。总称“三陷变局”。
对“有头疽”的治疗应辨证施治,唐师在临床常分为以下几种类型施治,现分述如下。
(一)、外感风热:多见于壮年,为外感风热之邪、蕴于皮肉之间,致使经络阻隔,营卫不从。患者多见恶寒发热,头痛,苔白腻或黄腻,脉滑数或洪数。局部见肿块有粟米样脓头,痛痒交作,色红灼热。治宜:疏风清热利湿,和营托毒。方用仙方活命饮加减。有寒热者加荆芥,防风;便秘加生大黄、枳实;溃后加黄连、黄芩、山栀;收口期一般不用内服。
(二)、阴虚火盛:多见于老年人,局部疮形平塌,根盘散漫不收,疮面紫滞,不易化腐为脓,身有壮热,口渴,大便秘结,小便黄赤。治宜:滋阴生津,清热解毒。方用竹叶黄芪汤加减。初起加天花粉、金银花、连翘。中期加皂角刺、山甲。溃后加西洋参、当归等。
(三)、气血两亏,毒滞难化:亦多见于老年人或素体气血亏虚者,症见局部疮形平塌,疮色灰暗,化脓迟缓,腐肉不脱,脓水稀薄。身见精神不振,面色少华,舌体胖大水滑,苔白腻,脉虚无力。治宜扶正托毒。方以托里消毒散加减。
(四)、伴有糖尿病的患者,需用胰岛素控制血糖,并选用敏感的抗生素,方能有效的控制感染,防止邪毒内陷的发生。
外治:除常规的提脓祛腐外,应根据不同的病情,不同的病情选用不同的治法。初期金黄散、芙蓉膏外敷,消其肿势;中期脓熟后方可切开,可根据情况行“十”形切开,以提脓祛腐药线引流。后期腐肉已脱,但脓水较多,可用垫棉法加压,一则可防止袋脓的发生;二则可使皮肉粘合,促进疮口愈合。但需要注意的是初起脓栓未松动时,不可强行剥出,以防止毒邪扩散;后期毒邪未尽应慎用垫棉法,勿使毒邪不得外泄反陷入里。
病案举例:
例:袁××,女,66岁,1984年2月9日入院。项后患有有头疽3周,初起为一粟米样脓头,继则红肿扩大,疼痛与日俱增,曾在外院用先锋6号静脉滴注、手术切开引流,病情反增。现见疮周漫肿,范围增大至20×10cm2,上至玉枕,下及发际,两旁将至耳垂,疮色紫暗,疮顶凹陷,脓水稀少,疼痛剧烈,患者纳少便干,舌苔黄腻,脉细数(120次/分)。体温39.37℃,血糖8.3mmol/L,血白细胞21×109 /L,中性90%,脓培养白色葡萄球菌生长。症属高年气阴两亏,脏腑湿热内蕴,血凝毒滞,正不达邪,为防毒内陷,当拟益气养阴、清热托毒法治疗。处方:黄芪15g 白术9g 生地30g 天花粉12g 知母12g 丹皮9g 玄参12g 紫花地丁30g 银花12g 连翘12g 皂角刺9g 生军9g(后入)。外敷八二丹,金黄膏。1周后,疮肿局限,脓腐增多,有部分坏死纤维筋膜组织被切除,使脓液排出畅通,体温降至37.5℃,血白细胞12.6×109 /L,中性86%,邪毒正渐泻正气未复,再守前方。两周后,脓腐大部分已脱落,肿毒减轻,体温下降至37℃,血白细胞11.6×109 /L,,中性80%,血糖4.8 mmol/L,苔薄脉濡,邪热渐清,脏腑蕴毒渐泻,高年气血不足,再拟益气养阴, 化湿热法治疗。处方黄芪15g 白术9g 生地15g 玄参12g 天花粉15g 麦冬12g 女贞子12g 黄精9g 银花9g 连翘9g 黄芩9g 蒲公英15g 制大黄9g 生甘草3g。外敷九一丹、红油膏。经调治体质渐复,食纳二便渐调,疮面新肌渐生,疮口日见收小,曾因创口肉芽高凸,经多次修除,欲3月底收口,全疗程为8个周。
例二:陈××,女,61岁,住院号56800,1982年3月1日入院。项后头疽已有旬数日,初如粟米样脓头,红肿迅速扩大,肿势散漫,范围22×11cm2,疮头凹陷无脓,紫滞灰暗。入院前曾用青霉素,链霉素,庆大霉素等,肿势渐,疼痛反加。体温39.6℃血白细胞29000,中性94%,尿糖++++,血糖13.7mmol/L,脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。面色无华,神情委顿,纳食欲呕,疼痛呻吟,大便3天为解,舌至红,苔花剥,脉细数(120次/分)。症属年迈体虚,阴虚火炽。脏腑蕴毒炽盛,正气不能托毒外出,内陷变局已成,治当以益气养阴,和营托毒为法。黄芪、党参(各)15g 淮山药12g 生地30g 玄参9g 天花粉12g 当归12g 赤芍9g 丹皮、银花、皂角刺、生大黄(后下)(各)9g 蒲公英、半枝莲、紫花地丁(各)30g。并于每餐前30分钟按尿糖每“+”皮下注射正规胰岛素8单位。加用红霉素1.5g于葡萄糖中静滴,琥珀氯霉素0.5g加入生理盐水20ml中静脉推注,每6小时1次,连用9天。外敷八二丹、金黄膏。3月11日,项后疽毒漫肿减退,疼痛稍轻,脓水渐薄,腐肉渐脱,体温37.5℃,血白细胞7900,中性70%,尿糖+～++,血糖7.8mmol/L,进食稍增,每餐一两,大便干,舌红转淡,稍有薄苔,脉细数(96次/分)。高年气阴不足,邪热未清,再拟益气养阴,和营清化。黄芪12g 党参12g 山药9g 白术9g 生地15g 天花粉、玄参、当归(各)12g 白芍9g 银花9g 蒲公英15g 制大黄9g 生甘草3g。外敷八二丹、金黄膏。
3月25日,疮面脓腐渐脱,脓液增多,疮面下面有空腔3×3cm2,予以棉垫加压法排脓。外用九一丹、红油膏。
4月10日,经用棉垫加压后,疮口下方空腔与皮肤粘合,疮口收小,尿糖转为阴性,血糖下降至5.6mmol/L,胃纳可,苔薄润,脉弦细数。再拟益气养阴,和营清化。黄芪12g 党参12g 山药12g 生地15g 玄参9g 麦冬12g 天花粉12g 女贞子9g 旱莲草9g 忍冬藤12g 黄芩9g 赤、茯苓(各)12g 薏米12g 生甘草3g。外敷生肌散、白玉膏。半月后,疮口收敛渐愈。
五、慢性化脓性骨髓炎
1.重视健脾化湿治疗慢性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎属中医“附骨疽”、“阴疽”范畴,临床上患者多病程缠绵,反复发作。中医学认为:附骨疽多因疔疮,疖肿发病后,治疗护理不当,余毒湿热内盛 ,深窜入里,留于筋骨,侵筋蚀骨,血败肉腐而成;或因外伤感染邪毒,湿热蕴蒸而成。唐教授认为本病多由湿邪为患,具有湿邪为患的主要特征:如病势缠绵,病程长;病变部位深,局部窦道常有粘滞或稀薄脓液。唐师认为,窦瘘形成,多为湿热余毒未清,常与病久伤正、气血不足,无力托毒外出,难以生肌敛疮有关。提出治疗上应注重于健脾化湿,盖脾为后天之本,主运化水湿,是人体气血津液所化生之处,健脾化湿,既可祛除湿邪又可扶助正气,对久病体虚者尤为适宜。指出在临床上用药应注意勿过于苦寒,以免损伤脾胃,致湿邪留连不去。且湿为阴邪,易阻遏气机;苦寒药易损伤阳气,气滞则血瘀,从而影响局部的血行,进一步加重病情。
典型病例:
王某,男,53岁,住院号:125767。因主动脉瓣置换术后创口不愈七年,于1997年3月18日入院。患者1990年因风心病主动脉瓣狭窄于某医院行主动脉瓣置换术后,胸骨切开创口感染,并对各种抗生素均过敏,后又行腕骨切开乔骨术,仍未愈。7年来患者曾至全国各地多家医院诊治面未效。入院后脓液细菌培养示:绿脓杆菌生长。窦道造影(摄片号:261416)发现:窦道开口位于胸骨柄右侧,第三胸椎椎体中部水平略向右下后,向左横行于胸内柄后缘,总长约7cm,宽0.5cm,窦壁不规则。治疗采用内服益气托毒之中药,外用中药冲洗窦道,五五丹、七三丹等蚀管,脓尽后则改用复黄油等滴注、生肌散外用以生肌收口。治疗3个月,外口闭合, 随访18个月未复发。
2.注重活血化瘀治疗慢性骨髓炎
唐教授根据数十年治疗慢性骨髓炎的经验,认为慢性骨髓炎日久不愈,“久病必虚”;外科疮口经久不愈,必有脉络损伤瘀滞的存在,“虚”与“瘀”二者可相互影响,提出“虚甚瘀重、瘀甚虚重”的观点,并首创祛瘀生新之法。盖肌肤损伤,必然导致肌腠的经络脉管破坏,而使气血流动无以为循,局部疮面形成血瘀、气滞,失于濡养而难以愈合。只有祛除局部瘀滞才能断生腐之源,方能生肌长皮,经络气血通畅,方能使肌肤得以濡养而生长复原。唐教授治疗中除了运用前人祛腐生新的观点外,常运用活血化瘀之品,如全当归、川芎、赤芍及理气之品,如陈皮、香附等。取得良好效果。
左颅部胆脂瘤术后残留窦道
沈×,男,44岁,住院号:122176。因胆脂瘤在某医院外科手术,术后残留创口溃脓不愈6个月,手术创口近耳廓处溃破溢脓,脓液中夹有胆脂质样物,该院拟再行开颅清创术,于1996年6月1日入住本院。入院检查发现:左颅颞侧可见直径7厘米圆弧状手术疤痕,疤痕近耳门部有一0.5×0.5cm溃口,溃口流脓伴少量脂质样物,创周上皮色稍红,肿胀、触痛,溃口用球头银丝探入约3cm深,有骨磨擦感。6月8日,头颅窦道造影示:颅内窦道长约8cm,窦腔范围约5×4cm,窦道最深外距颅骨外板3cm,窦腔与乳突气房相通,左颅内大面积气影,左颞骨局部骨质不连。CT示:疑有死骨存在。创口内脓培养曾有绿脓杆菌及霉菌生长。
唐师以活血祛瘀益气托毒为法立方,静滴活血消肿通络中药,由耳后乳突部扩创并与耳前窦口连通作一拖线,窦腔以中药制剂冲洗灌注,用九一丹或八二丹提脓祛腐,历经5月,先后作造影3次,窦道与窦腔逐渐缩小至完全愈合,随访24月无复发。
3.倡导温肾补肾药治疗慢性骨髓炎
慢性骨髓炎属阴疽范畴,初起红肿热痛明显,辨证属实属热:病到后期,已无热象,病情缠绵,反复发作,病程长,辨证属阴属虚。唐师认为本病久病及肾,肾主骨生髓,髓失所养,骨何能安?唐教授认为慢性骨髓炎病到后期虽有实证之象,多为本虚标实,治疗中应以阴证为纲,方药中可酌加血肉有情之品,以温补肾阳,以助壮骨填精,生精髓,又利于温化水湿之邪,每于病程后期服用,多有良效。
4.善用外用膏药治疗慢性骨髓炎
中医外科的特色就在于善于运用外治法来治疗疮疡。唐教授在慢性骨髓炎治疗中,根据疾病的不同时期,择情选用不同膏药外敷,对病情转归有显著疗效。慢性骨髓炎初起红肿明显,属于湿热炽盛的,可用金黄膏四周外敷,疮口用八二丹,或七三丹加药线引流,疮口红肿不甚明显,脓腐渐尽,分泌物清稀,可采用冲和膏外敷,疮口用生肌散、复黄生肌油膏外敷,屡奏奇功。对局部窦道较深、走向复杂的疮口,先行银丝探查,再作窦道造影,以彻底弄清窦道的形状、位置、走行方向,再将八二丹或七三丹配成混悬液注入窦道,待脓腐渐尽,可改用生肌散和鱼肝油混悬液灌注,或单用复黄膏油纱条添塞以促使窦道愈合。外用药早期可每日换药,后期可隔日换药。唐师在临证中不仅善用外用膏药,还喜用中药汤液熏洗疗法,对慢性骨髓炎初起红肿热痛明显的,可用内服清热排脓托毒中药药渣熏洗趁热患处;对疮面渗液较多,病程缠绵者,可用内服健脾益气祛湿中药药渣趁热熏洗患处;对于慢性窦瘘形成,久不收口者,可用活血化瘀生肌内服中药药渣趁热熏患处。在临床中收到良好疗效。
5.强调愈后调养
慢性骨髓炎的一个主要特点是易反复发作,临床上复发的病例占了很大比例,唐教授主张病人不能劳累,因劳则气伤,劳累过度,必然耗气伤精,精亏则肾虚,肾虚则骨不固,易受外邪侵犯,加之正气亏虚机体抗邪能力低下,则旧疾易复发。唐教授认为不仅要防止疲劳,还要加强营养和长期坚持服用补肾中药,如极阳煎、六味地黄丸等,强调患者自己要重视病后的调养,不能因为病情一时的缓解而掉以轻心,病后的调养好坏对于对于彻底治愈本病有重要作用。对疮口已愈合的患者仍可使用冲和膏外敷以巩固疗效,多数患者反应唐师治疗后复发几率明显减少。
右臀腿部窦道
崔×,男,42岁,住院号:113447。因右臀腿部溃疡破流脓不愈9年,于1994年12月5日入院。患者9年来,曾在安徽及上海市多家医院进行较大扩创手术3次,小清创手术9次,均告失败。入院后瘘管造影发现:造影剂自尾骶部溃口注入,经尾骶直肠间隙向外绕过右股骨颈,转向前由右大腿内侧腹股沟下7厘米处溃口流出。全长约30厘米,显影管腔粗细不一,最宽约2厘米,最细约0.5cm,并提示右髂骨慢性骨髓炎可能。治疗先拟清热解毒、活血通络中药内服,后期收口阶段改拟益气养血、补益肝肾为法,外治用中药冲洗灌注,后用生肌收口,加垫棉、绑缚等。治疗4个月,瘘管粘合,外口闭合,门诊2个月后随访,自诉近来忙于搬家,未加注意,稍有劳累,右大腿处溃口愈合良好,臀骶部原溃口结疤处复溃。于1995年8月19日再次入院,入院后右臀骶部瘘管造影示:经后臀部外口注入造影剂,约2.5cm深,见不规则造影剂充盈区5×2cm,腔壁尚光,无明显分支。再经祛腐化瘀生肌中药灌注,内服健脾益肾,温阳化湿中药治疗5个月,疮口闭合,随访24月未发。
六、烫伤
中轻度烧烫伤为临床常见病,唐师以清热解毒、利湿消肿、养阴生津为治疗原则。烫伤部位以头面部为主的,重在清热解毒;以下肢部位为主的,重在清热利湿消肿;年老阴虚患者,或烧烫伤面积较大,渗出液较多而伤阴耗液者,重在清热护阴。
内治法:
(一)热邪炽盛型:多见于烧伤初起,邪热炽盛,部位以头面、胸腹为主,烧伤面积较大且,或伴有创面感染,脓腐较多,舌苔黄腻或黄燥,舌质红,脉弦滑数,证属火热炽盛。治拟凉血清热解毒为主,方选犀解地黄汤合黄连角毒汤加减。常用药物:生地30g 赤芍9g 丹皮9g 金银花9g 连翘9g 黄连9g 黄芩9g 生山栀9g 蒲公英30g 大黄9g 虎杖15g 生甘草3g。
(二)湿热下注型:烫伤部位多以下肢为主。烫伤深度以浅度为主有较大水泡,伴有感染,肿胀疼痛,脓性分泌液,舌苔薄黄腻,舌尖红,脉滑数。证属湿热下注,蕴阻染毒。治以清热利湿消肿为法,方选萆薢渗湿汤合黄连解毒汤加减。常用药物;苍术12g 黄柏9g 牛膝9g 萆薢9g 生米仁12g 银花9g 连翘9g 防己9g 赤茯苓9g 泽泻9g 大黄9g 生甘草3g。
(三)阴虚内热型:多见于老年,素体阴虚患者,烧伤面积较大,多在烧伤3-5天,热邪内传,耗伤阴津,舌苔光或剥,舌质红脉细数。证属阴虚内热,治以养阴清热生津,方选银花甘草汤、增液汤合黄连解毒汤加减。常用药物:大生地18g 玄参9g 黄精12g 麦冬9g 金银花9g 连翘9g 天花粉15g 黄芩9g 生甘草3g 芦根1cm。
外治法:
暴露疗法:以清凉乳化油外搽,一日6～8次,保持创面湿润,具清凉消炎止痛的作用。最适宜用于头面部、手部Ⅰ°～浅Ⅱ°度病例。5～10月气温较高,胸腹四肢部亦可采用。若有较重感染,创面脓腐不清者,可加用10%九发丹于药液中,摇匀后涂搽。
包扎法:以红油膏纱布盖贴面,外用消毒纱布并包扎。适于气温较低的季节及胸腹部不便外露的部位。对深Ⅱ°～Ⅲ°病例,需加用八二丹或九一丹于创面,以助提脓祛腐。
典型病例
吴×,男,25岁。患者因炒菜不慎,油锅着火,烧着汗衫背心,引起面颊、颈项、胸背、两臂、手部较大面积烧灼伤,其中Ⅰ°3%,浅Ⅱ°10%,深Ⅱ°2%。头面部灼伤红褐肿痛,胸背臂部大小水泡较多,创面疼痛甚剧,颈项腋部泡皮脱落,基底部显露红白相间,并有糜烂混浊渗液,舌苔薄腻,舌尖红,脉滑数。证属火燎肌肤,热毒外侵头面,治以清热解毒为先。内服:生地15g 金银花9g 连翘9g 丹皮9g 野菊花9g 黄芩9g 黄连6g 生山栀9g 紫花地丁30g 半枝莲30g 生大黄6g(后下) 生甘草3g。外用清凉乳化油搽擦,1日4～6次,创面有脓腐及混浊渗液处,加用九一丹。3～5天后,红肿消退,水泡平塌,创面部分结痂,感染处脓腐已脱清,创面基底部呈红润面。7～10天后,浅Ⅱ°创面已基本治愈,新皮红润。颈、腋处深Ⅱ°创面于2周治愈。
张×,女,58岁。患者因工作不慎两下肢被沸水及蒸气烫伤,红肿剧痛,大小水泡多见,部分包壁脱落,露出潮红基底部,烫伤面积25%,其中Ⅰ°10%,浅Ⅱ°15%。经急诊清创处理后,立即外搽清凉乳化油,10分钟后疼痛减轻,舌苔黄腻,舌尖红,脉滑数。症属邪热外侵,蕴阻肌肤,治以清热利湿消肿。内服:苍术12g 黄柏9g 金银花9g 连翘9g 赤茯苓15g 野赤豆12g 生米仁12g 牛膝9g 萆薢12g 虎杖15g 生甘草3g。7天后红肿消退,疼痛减轻,部分泡壁平塌,部分泡壁脱落,显露潮红创面,由于创面较大,渗液较多,舌苔由薄黄转光红,脉细数。邪热外侵,耗损津液,治以清热利湿.养阴生津。内服:生地18g 玄参18g 黄精12g 天花粉18g 黄芩9g 金银花9g 黄柏9g 赤茯苓12g 野赤豆12g 牛膝9g 虎杖15g 生甘草3g 外治继续以清凉乳化油外搽,保持创面湿润。10天后创面痊愈。
七、肛肠病
1.深切术治疗陈旧性肛裂
临床症状:病人多有大便后有剧烈而持久的疼痛,点滴状出血,血色鲜红,部分病人有肛口潮湿、搔痒不适。疼痛往往可延续半天至1天,严重的2～3天。待大便后,再度疼痛加重,呈间歇性发作。病程长者可达数年、十数年之久。一旦形成皮下瘘(或盲瘘)和哨痔后,疼痛往往减轻,而此时肛口常有过多的分泌液和潮湿不适之感。体征:肛裂可发生于肛管后正中(截石位6点处),前后位(截石位6点和12点)同时发生,但亦以后位裂口较深。发生于后位的较多,单发于前位(截石位12点)的较少,裂口局部呈梭形溃疡,表面覆有银白色之纤维组织,称谓栉膜带,裂口外侧有赘皮痔,或称哨痔,此三体征是陈旧性肛裂的基本特征。
治疗方法:病人取侧卧位,在常规消毒与局麻下,切除哨痔、皮下瘘、梭形溃疡(包括上覆增厚银白色栉膜带),以及附近之肥大乳头、炎性肛窦。此时创面显露环形肌纤维束,手术应切除该部部分环行肌纤维组织,然后向外下方倾斜30度延长切口,至肛缘皮肤,切除肛缘附近之肌纤维组织(外括约肌皮下部),使切口呈顶小底大的倒“V”字形创口。仔细止血,术后创口用红油膏二宝丹棉嵌8至5天后,改用红油膏九一丹棉嵌7至10天,再以白玉膏生肌散棉嵌至收口,单发肛裂6点位或12点位,均可按上述方法进行。前后位双肛裂,只需在6点位作上述深切术,12点位仅切除赘皮、浅表溃疡即可,不必深切环形肌纤维组织。
病人于手术后疼痛迅速缓解,除在排便时擦伤创口有轻度疼痛外,不再有持续数小时之剧烈疼痛。普遍反映术后大便增粗,肛口紧箍狭窄感解除。一般无发生肛门失禁或滴漏稀粪的现象。手术创口愈合时间,一般在2周到1月左右,有的术后发现肉芽过度生长,创口愈合不良,经再次手术修除后,始渐收敛。因此病程延长,约在4～5周,个别在5周以上。有的发生肛口潮湿,系术后并发隐窝炎之故。木后随访:手术后半年至3年进行随访,未见复发。有的主诉夏令暑热或劳累后,肛门有潮湿感,但经肛门检查,创口手术疤痕愈合良好。可能亦系并发隐窝炎或肛门溢液症。
典型病例:单××,女,35岁。住院号:58212,住院日期:1982年6月29日至7且26日。入院主诉:便后疼痛出血,反复发作已有10年,疼痛较烈,可持续4～5小时,便血色鲜红,点滴状,肛口有时分泌液较多。检查:截石位6点有一梭形溃疡,上覆银白色栉膜带组织,肛口有肥大乳孔哨痔及皮下盲瘘。人院诊断:陈旧性肛裂。治疗经过:在常规消毒与局麻下,作截石位6点(偏5点方向)肛裂深切手术,切除哨痔,梭形溃疡及两侧覆盖之银白色膜带组织,切除皮下盲瘘。肥大乳头,切断创口下层之环形肌纤维束,使切口向外下右肛缘皮肤倾斜30度,而呈倒“V”字形。在倒“v”字形顶端切取环形纤维组织送病理检查,为平滑肌,病理号82—1022。手术创口以红油膏二宝丹棉嵌5天,红油膏九一丹棉嵌10天,白玉膏生肌散棉嵌至收口愈合,7月26日出院。1年后随访:未见复发,大便通畅。
唐师在临床中认为深切手术应注意以下几点:对前后位双肛裂的患者,只需在截石位6点作倒“V”字深切手术,而在12点仅作哨痔、肛瘘、溃疡裂口之修除。不必深切至环形内括约肌束。切口方向应避开正中,偏向截石位5点(或7点)、1点(或11点),以有利于术后创口引流和创口愈合。据笔者经验,切口方向偏5点、1点更妥。因7点、11点为母痔区,手术时容易引起术中出血或发生术后出血。有的于术后发现出血,经检查,创面有活动性出血的,缝扎加压后,方始血止。此出血多发生在7点位创口。所以,手术时除注意止血完全外,手术切口尽量选择偏离母痔区之1点、5点位。
唐师结合常期的临床经验,分析创口愈合不良的原因认为:深切手术后创口换药,要求用小棉絮或小纱条蘸红油膏二宝丹(或九一丹〕松松填嵌创口。换药方法不正确,常是创口愈合不良的原因之一;创口处于肛口前后端,排便时前后位张力大,创口受牵拉扩张,更加上粪便污染引起感染,是愈合不良的原因之二;陈旧性肛裂患者之肛管大多紧箍狭窄,若手术深切不彻底,术后肛管仍然容易引起痉挛,致创口引流不畅,这是创口愈合不良的原因之三。有的创口于术后15天发生肉芽过度生长,及创口桥形、倒钩、假性等愈合不良情况,此类并发症的发生率是较高的。但是经过及时修除后,创口迅速得到痊愈。因此,尚需不断提高手术操作水平,保持术后创面清洁,引流通畅和注意换药事宜等,以减少创口并发症的发生。
2.痔核结扎术后并发尿潴留
术后尿潴留是痔核结扎疗法常见的并发症。国内文献屡有报道,其发生率3.9%～19.8%。治疗方法是导尿术(一次性导尿、多次导尿或留置导尿),但常引起尿路感染等并发症,给病人带来痛苦,因此并不是理想的治法。
唐师在临床中摸索采取在拔管前3～5天加用益气利尿之中药(生黄芪、党参、白术、茯苓、米仁、车前草、白花蛇舌草、升麻、桔梗、马钱子、生甘草梢等)和士的宁1mg,8次/日,3～5天后拔除导尿管,从此再未发生继续尿潴留的情况。唐师从此得到启发,精选中药益气升阳利尿药(生黄芪、马钱子、车前草、白花蛇舌草)对术后尿潴留进行治疗。采用中药生黄芪30g 马钱子8g(先煎) 车前草30g 白花蛇舌草30g为主进行治疗。遇大便秘结者用番泻叶6g冲服通解大便,发现亦有助于排尿,疗效明显。
唐师分析认为,痔术后尿潴留的原因:内痔结扎疗法、混合痔外切内扎疗法常见的并发症是排尿困难和尿潴留。痔核结扎疗法术后并发症除尿潴留外,尚有肛门疼痛、肛缘或外痔水肿、便闭、感染等。这些并发症常是尿潴留的诱发因素,或是使尿潴留症状加重的因素。术后便闭,用力努挣;手术操作粗劣,用力牵拉;混合痔外切不彻底,局部痔外静脉回流不畅等,均可引起肛缘(或外痔)水肿疼痛。如若杂有感染,肿痛尤甚,以及肛口因痔核结扎较多;充填肛管,引起疼痛和不适反应。诸多因素强烈的持续刺激,造成排尿困难和尿潴留。其机制可能是由于会阴部的感觉神经丰富而敏感,肛口及尿道均受阴部体运动神经和副交感骨盆神经支配,当肛门痔手术的创伤和疼痛的刺激,通过传入神经,使大脑皮层、皮层下中枢、视丘下区、骶前神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ发生兴奋,引起膀胱平滑肌(逼尿肌)和尿逼内括约肌兴奋而发生持续痉挛,导致排尿困难。会阴部手术创伤和术后疼痛的刺激如果强烈持续存在,通过神经反射,引起排尿中枢兴奋与抑制失调,膀胱逼尿肌和尿道内括约肌相互间正常制约作用发生紊乱,逼尿肌由持续痉挛状态转成续发性的弛张状态,尿道内括约肌继续痉挛,终成尿潴留。如果疼痛减轻,排尿困难可望缓解。尿潞留的原因还与前列腺肥大有关,此外,年迈体弱多病患者,由于肾气虚弱,膀胱气化不足,失于制约疏导水道的职守,易引起术后排尿困难和尿潴留。属于现代医学神经病原排尿机能障碍的范畴。
唐师据此认为痔术后尿潴留的处理应注意以下几点1)术后应关心注意患者排尿情况。当发生尿频、尿难、尿闭时,均须注意尿潴留的存在。应仔细询问排尿困难的情况,并作下腹部体检。如发现下腹部叩诊浊音区,可作进一步超声波检查,测定残余尿量(嘱尽力排尿后再行检查)。(2)术后鼓励多饮茶水(暑季可吃西瓜),或以车前草30克煎汤代茶、卡巴可、新斯的明三阴交、阴陵泉穴位注射,可以加强膀胱逼尿肌的收缩力,帮助排尿,但有心血管病患者卡巴可慎用。排便困难常与排尿困难同时发生,对术后便闭患者,可加番泻叶6克(冲服)通便,亦可辅助导尿。(3)残余尿在500ml以上者应予导尿。并在拔除导尿管前3天服土的宁片1毫克,3～4次/日×3～5天,和加服益气利尿之中药3～5天拔除导尿管,才能解除尿潴留。留置导尿时间愈长,给病人带来的痛苦愈大,且遗留尿道口刺痛、尿频尿急等下尿道感染的症状。故导尿常遭患者的拒绝。1982年下半年笔者选用中药:生黄芪、马钱子、车前草、白花蛇舌草治疗尿潴留获得显著效果。此外,热敷下腹部,热浴肛门会阴部、针刺、开放自来水诱导等均有助于排尿。
病案举例:
夏××,男,52岁。住院日期:1982年3月2日至4月6日。患痔20余年,1964毕在某院作内痔结扎术,l年后复发。1973年在某院作痔核硬化剂注射术,亦于1年后复发。近5年来因痔核出血加重且伴脱垂,需手推痔核方能回纳,检查:截石位3、7、11点内痔较大,外痔呈圈环状。有术后尿潴留史。1962年下肢静脉曲张高位结扎抽剥术后、1964年内痔结扎术后、1976年胃切除术后均发生尿潴留,经留置导尿后缓解。治疗经过:3月22日在局麻下作截石位3、7、11点位痔核外切内扎术,术后小便频数、淋沥不止。3月25日发现下腹胀满。叩诊脐下2指为浊音区。超声波测定残余尿1221m1。肌注新斯的明5mg后,仅排尿100ml,乃予黄芪30g 马前子3g(先煎) 车前草30g 白花蛇舌草30g 煎服,次日因大便困难,加服番泻叶6克冲服,大便时又排出较多小便,测残余尿为456ml。3月29日残余尿294ml。3月30日残余尿为(共服中药5剂)。
八、婴儿肛瘘
婴儿肛瘘多是新生儿腹泻,污染肛周,以致肛旁脓肿,穿溃出脓而成。有的肛瘘未经及时治疗,或反复感染,可形成多发性肛瘘或复杂性肛瘘。
本病多发生在出生一个月左右的新生儿,新生儿肛周皮肤娇嫩,肛门括约肌较松宽,容易被粗糙的尿布擦伤,或引起粘膜外翻而损伤。特别是患腹泻或患肛周皮肤湿疹、尿布皮炎时,更容易引起肛周感染而继发肛瘘。祖国医学认为,婴儿机体柔弱,血气未充,脏腑未坚,稚阴稚阳,易为六淫侵袭,在病理上有易虚易实、易热易寒,容易为外邪所感染的特点。免疫学的成果显示,体液免疫IgM可以控制革兰氏阴性杆菌(如大肠杆菌)的感染,而体液免疫是不能从胎盘由母亲传输的,新生儿的IgM含量又很低。仅为成人的1/7,可见新生儿对革兰氏阴性杆菌的抵抗能力特别低,肛周容易为大肠杆菌所感染。婴儿肛瘘好发部位多在3点、9点附近,这可能是肛旁两侧容易受尿布擦伤或粘膜容易外翻,因此容易感染。
由于婴儿不能配合手术,故要求医者手术操作宜轻柔,快速,娴熟。术后肛管直肠受到刺激,发生腹泻、便次增多,这不但增加了护理和清洗创口、换药的复杂性,更易并发感染而新生肛瘘。由于换药次数增多,创口经常受擦拭刺激,影响创口上皮组织生长,换药棉絮填嵌引流不当,易引起肉芽过度生长和桥形愈合,所以,术后换药和护理是相当重要的。
鉴于以上诸多原因,习惯上认为,婴儿肛瘘宜采取保守治疗为主。待10岁以后再行手术。但是由于不及时做手术,一旦瘘管外口堵塞,再度感染,可形成多发性和复杂性肛瘘,加上婴儿免疫机能不全,补体不足,白细胞趋化能力弱等因素,肛周容易发生革兰氏阴性杆菌感染,感染后很不容易控制,因此,婴儿肛瘘应进行早期彻底治疗。对于婴儿低位单纯肛瘘可在局麻下作切开疗法,高位肛瘘宜切开皮肤后,将括约肌组织用橡皮筋挂线,这些与成人肛瘘的处理原则是相同的。但是,婴儿肌肉娇嫩,挂线宜宽松些,即便如此,橡皮筋脱落时间也较成人短,术后用棉絮擦九一丹(而不用八二丹)松松填嵌创口,约5天后改用白玉膏生肌散棉嵌,直至创口痊愈。影响创口愈合因素1)创口擦拭过多。(2)创口换药揩擦过重。(3)未掌握换药要领,发生创口桥性愈合。(4)婴儿湿疹、肛周过敏性皮炎等也会影响创口愈合时间。如术后发生肛周皮炎湿疹者,可停用红油膏、九一丹,改用青黛膏、青黛散棉嵌,发现桥性愈合,应及时予以修除。
典型病例:
石××,男,1983年11月18日出生,1984年2月27日就诊,患儿出生未满月,腹泻每日5-6次,引起肛旁红肿感染,范围及左半侧肛门,经外院多种抗生素治疗,炎症迁延一个半月,方穿溃出脓,形成较复杂的弯形肛瘘,查:截石位2点距肛缘1.5cm处有一溃口,管道自该溃口向后,至5点位弯形通入肛内,管道全长约3.5cm,当日在局麻下行切开加挂线术,先切开2点至5点肛瘘管道,然后由5点通向肛门,作橡皮筋挂线术。术后3天橡皮筋脱落,创口用红油膏、九一丹棉嵌5天,改用白玉膏、生肌散棉嵌至创口痊愈。术后并发腹泻,每日7～8次,予淮山药粉9g/日,服7天腹泻止,治疗18天痊愈。3月后随访,创口愈合良好