顾乃强的证治经验

一、乳溢症

乳溢症在中医文献中称“乳泣”。《济阴纲目》中说:“未产前,乳汁自出者,谓之乳泣。”乳溢症包括妊娠期、产后终止哺乳一、二年后以及非哺乳乳汁溢出,甚至男子乳汁溢出等病理性乳汁分泌。

本病的发生既可以是由先天的肾气不足而发病,也可是由后天肾气亏损,气血两亏而罹病。因此乳溢证的论治,必须循从脏腑、气血、阴阳辨证求因,审因论治。《外科冯氏锦囊秘录精义》归纳了乳汁自流不禁的原因有四:1、胃气虚而不能敛摄津液;2、气血大虚,气不卫外,血不荣里而为妄泄;3、未产而乳汁自出;4、产妇劳役、乳汁涌下。冯氏归纳乳泣症的病因,虽然其中非全属现代所说的乳溢症,但均属于广义的乳汁分泌异常的范畴,他精辟地阐明了乳溢症的审因论治,对当今乳溢的辨证论治,具有现实临床指导意义。

乳溢症的发病,究其病因,既可是垂体肿瘤引起,也可是非垂体肿瘤引起,其中有先天卵巢、子宫发育不良或后天卵巢、子宫萎缩,产后大失血,甲状腺机能异常,肾上腺皮质机能异常,糖尿病等因素均可发生乳溢症。除了上述因素外,长期服用镇静药、避孕药等患者也可出现乳溢症,因此寻求本病的确切病因,才能正确地对症治疗,推断预后。

乳溢症多由高泌乳素血症引起,若是由垂体肿瘤引起的乳溢症泌乳素一般均明显高于正常值,可以超高达正常值的4～5倍,而非垂体肿瘤性引起的乳溢症患者,泌乳素可以高于正常范围,也可在正常值之内,其产生乳溢是由于卵巢激素浓度低下,对视丘下部的反馈机理作用减弱,而引起催乳素相对值增高,发生乳溢症。中药温补肾阳和调摄冲任有提高卵泡期间的雌激素分泌,从而增强对垂体的反馈抑制作用,而使乳溢症好转或治愈。

生山楂和生麦芽对各型溢乳症均有降低泌乳素作用,其中对生理性的高泌乳素血症的泌乳素值降低作用尤为明显,如属垂体瘤器质性病变的闭经乳溢症的效果就不是最理想。生麦芽和生山楂的回乳关键不在于生用或炒用,而与二者的用量差别有关,小量有消食开胃且有催乳作用,大量则耗气散血而具回乳作用。麦芽的回乳作用其现代药理机制是生麦芽中含有麦角类化合物,麦角能抑制催乳素的分泌。

二、乳腺导管扩张症

乳腺导管扩张症的中药辨证分期治疗。作者体会在本病静止期主要临床表现为乳头有粉刺样分泌物,此为肝火湿热,常用龙胆草,黄芩、山栀、白花蛇舌草、蒲公英、银花、虎杖,清热解毒。其中蒲公英、虎杖两味清热寓于活血之中,既能泻火又能消块对伴有乳晕部结块者更为适宜。生米仁、皂角刺、山甲、败酱草有排秽托毒之功,可使积聚在导管中之脂质稀释并加速排出,达到“通则不痛”的效果;生山楂、冬瓜子、桔梗、桃仁祛脂化瘀,该组药物有降低泌乳素的功效,对抑制扩张乳腺导管的异常分泌具有治本的作用。本病的病灶可累及多枝导管、甚至双侧乳房先后发病,因此祛脂化瘀药物的长期服用具有治疗和预防的双重作用。在急性发作期多伴有杂因感染,方药中可加用半枝莲、草河车、连翘、红藤等清热解毒药,并可配合“双黄连”、“清开灵”等清热解毒化湿中药制剂静脉滴注,有助于本病由急性期向迁延期转化。本病慢性迁延期乳房表现硬结肿块,此阶段宜重用化瘀软坚散结方药,常用柴胡、当归、丹参、桃仁、三棱、莪术、益母草、留行子、炙山甲、土茯苓、生牡蛎。复杂性瘘管术后可表现气血两虚,常伴虚汗频出,精神萎软,宜重用益气固脱,常用炙黄芪、生晒参、淮小麦、煅龙骨、牡蛎、五味子。

三、乳癌

(一)重视触诊,紧扣“皮核相亲”特征

中医“四诊”(即望、闻、问、切)是正常辨证论治的基础,随着各种现代科学辅助检查技术的相继出现,临床医师过分依赖辅助检查,忽视临床触诊的现象每多存在。而顾氏十分重视乳房的临床触诊,认为乳房肿块不论大小,凡肿块坚实,表面高凸不平,有“皮核相亲”特征,即使辅助检查阴性者,仍须认真对待,不得贻误,应尽早作病理活检,争取明确诊断。

(二)单纯性乳癌注重疏肝解肝,配合心理调摄

《外科正宗》曰:“忧郁伤肝,思虑伤脾,积想在心,所愿不得者,致经络痞涩,聚结成核。”通过长期临床实践与总结,顾师提出乳癌由无形之气郁与有形之痰浊相互交凝,经络痞涩,日积月累,结滞乳中而成。因此治疗上他十分注重疏肝理气、解郁化痰,常用药有柴胡、青皮、香附、八月札、枳壳、乌药、茯苓、远志等。同时十分强调心理调摄,两者结合对延长乳癌患者的生存期和提高生活质量有重要意义。

(三)炎性乳腺癌重用清热解毒

顾师十分重视八纲辨证,认为外科之证首辨阴阳,乳房肿块寒热虚实之辨更为重要。炎性乳腺癌之肿结非寒而凝,乃肝火瘀毒互结。因此切不可沿用治疗流痰阴寒之温经散寒法及阳和汤之类的方药治疗,应清热解毒为主,故以活血化瘀、软坚化痰。常用药有白花蛇舌草、鹿含草、凤尾草、露蜂房、草河车、蛇六谷、蒲公英、半枝莲、山慈菇、夏枯草、土贝母、土茯苓、桃仁、赤芍、三棱、莪术等。

(四)晚期乳癌重视扶正固本,扶助脾胃。

晚期乳癌,正虚体衰,癌瘤扩散,此时顾师在立法用药上始终把扶正固本放在首位,既不强求术后的化疗次数,还屡屡告诫要慎用攻邪药物,切勿犯虚虚之戒。《东医宝鉴》:谓“不必治癌,补其阴阳气血,自可带病延年。”顾师常用益气健脾药物如生晒参、黄芪、茯苓、白术、淮山药、大枣、炙甘草,养阴生津药物如生地、玄参、麦冬、南沙参、北沙参、石斛、花粉、百合、鳖甲、茅根、芦根,益精养血药物如当归、熟地、首乌、枸杞子、鸡血藤、龙眼肉、阿胶等。

四、乳房肿块

内治:多发性乳房脓肿,初期见有高热及乳房触痛性肿块,此阶段以乳汁郁滞为主,少量细菌通过破损的乳头侵入乳管但尚不形成脓肿,辨证属于风邪入络,乳络失宣。治宜祛风疏散,和营通络。常用橘叶散合瓜蒌牛蒡汤加减:柴胡9g 苏梗9g 荆芥、防风各9g 全瓜蒌12g 橘叶6g 蒲公英15g 王不留行12g 鹿角霜9g 当归12g 赤芍9g 益母草15g 生甘草5g。 乳汁壅滞加漏芦12g 路路通9g;乳多蕴阻加生山楂30g 生麦芽30g;恶露血块加桃仁12g 泽兰12g。

多发性乳房脓肿见持续高热,痛如鸡啄,脉象洪数,已属消退无望的成脓期,治宜清热和营,托里排脓。常用瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减:当归12g 丹参12g 赤芍12g 连翘15g 黄芩12g 蒲公英15g 柴胡9g 全瓜蒌15g 牛蒡子12g 皂角刺9g 炙山甲12g 冬瓜子30g 生甘草5g。 高热加生石膏30克、生山栀12g。 大便燥结加生川大黄9克、玄明粉9g。

脓肿溃后多见气血两虚、余毒未清,须防余毒复燃,传囊再起,治宜标本兼顾、益气和营、清热托毒。常用方药八珍汤合仙方活命饮加减:生黄芪30g 当归12g 党参12g 炒白芍12g 银花12g 蒲公英15g 茯苓12g 生米仁30g 皂角刺9g 全瓜蒌15g 陈皮6g 生甘草5g。

若需断乳,可加生山楂、生麦芽各30g;肿块余坚未消,加桃仁12g 赤芍12g。

外治:多发性乳房脓肿初起,可在肿痛处敷贴金黄膏或玉露膏,掺以红灵丹,寒温并施,清热消肿,散结止痛,以求其消。脓肿形成,以熟为度,分别予以切开引流。由于脓腔部位较深,不能直接用刀刺达脓腔决脓,应选择脓腔低位处作放射形切开,用钝性血管钳插入切口抵达脓腔,然后顶破溃脓,脓腔溃口要用血管钳撑扩,但又不宜在腔内硬顶,不然会破伤囊膈而造成医源性的多发性乳房脓肿。切开引流后,脓腔内置放二宝丹药线引流,药线必须深达脓腔底部,端托乳房,保持引流通畅。药线引流时间要充分,一般需持续10～14天,过早闭合疮口,易引起原乳腺脓肿复发,甚或因残脓旁窜而发生新的乳腺脓肿。多发性乳房脓肿疮口的闭合,应先闭合上方的脓腔疮口,最后闭合低位疮口,疮口漏乳的袋脓是常见的并发症,也是换药处理的难点。凡疮口出现漏乳者,应及时回乳,局部宜采用垫棉压迫疮口,胸罩托高,端托乳房,是解决多发性乳房脓肿漏乳的袋脓的有效方法。