颜德馨 证治经验

治喘三法拾摭

咳喘之病,有寒热虚实之分,新感沉痼之辨,故辨证之法,各有特征要领,在肺者为气上逆,在脾者痰饮阻气,在肾者虚不纳气,机理悬殊,证候亦异,惟其平喘共论耳。著名老中医颜德馨教授在五十余年临床中,对平喘积累了极其宝贵的经验。本文就颜老常用平喘三法简介如下。

一、风燥痰热为患 首重肃降肺气

颜老论喘,虽肺脾肾三脏同病,但以肺之气变为中心,经曰“诸气 郁,皆属于肺”是也。盖肺位居高,号称华盖,主气而外合皮毛,上通喉咙,开窍于鼻,与天气相通,为呼吸之门户,内贯心脉,以行气血,维持正常生命活动,故有“肺主一身之大气”之说。然肺合大肠,其气以下降为顺,协助腑气以下行,故以肃降为其要,若因受邪于皮毛或吸之于鼻窍,无论风燥痰热,均能造成肺气不利,治节失常,肃降受阻,肺气郁遏,气逆而上,则喘作矣。颜老认为,当是之时,积热于肺火动痰生,风痰上壅,天气闭塞,宜降不宜升,以肃降肺气最为重要。盖肺气得降,则喘自平矣!临床凡见呛咳、喘息、咯痰不畅、咽痒等症,辄投之以麻杏石甘汤加葶苈,每多应手而效,痰多者加入半夏、橘红以加强化痰之力,尝谓:葶苈子辛苦太寒,入肺经,功能祛痰平喘,下气行水,能伸其治节,俾浊气下趋,乃为宜达之机,为治实喘之要药。凡需宣肃肺气,即可投之,不必见痰壅热盛而可先发制人,亦寓截断扭转之意。临床可据情加入枇杷叶、苏子、旋覆花、降香等药以加强肃肺之力。

例一:沈××,男,45岁,88年2月23日初诊。

患者因感冒后出现呛咳已延绵半载,久服宣肺止咳之品无效,近咽痒、喘息,咯痰黏黄,左胸肋牵掣不适,脉弦滑小数,舌红苔薄腻,肺金痰热内壅,清肃失司。

炙麻黄6g 石膏30g 杏仁、葶苈子、大贝母、车前草、百部、半夏各9g 化橘红、桔梗各4.5g 生甘草3g 7贴

二诊:呛咳、喘息得减,唯入晚作喘,痰黏,咽痒,脉弦数,舌红苔薄,脸部红疹磊磊,肺金蓄热,不可知也。

同上方加桃仁9g 7贴

三诊:喘息已除,偶咳,便溏日三次,脉细数,舌苔薄腻,肺气虽降,余邪未净,参以健脾之品善后:

炙麻黄6g 杏仁、浙贝母、百部、半夏、鱼腥草各9g 橘红4.5g 白术10g 7贴

二、新感引动沉痼 法宜温阳化饮

喘证久发,多属沉痼顽疾。因有痰饮内停,难以骤化,故不能取效于一时。颜老认为,痰饮病者,饮邪充斥,淹蔽阳气,以致阳不外卫,无能御邪,只要稍一冒寒触风,即可引动伏饮,挟感而发。若久发不止,正气溃散,精气内伤,肾之真元损伤,根本不固,则非一般宣肺化痰之药所能胜任。且饮为阴邪,得温则化,得寒则凝,若以西医消炎观指导中医临床,投之清热解毒之品更大谬矣!《金匮要略》云“病痰饮者,当以温药和之”,并立小青龙汤散寒解表,温肺化饮,治疗支饮,实为沉痼挟感而设,颜老认为,此方最宜用之。然小青龙汤毕竟为宣散之剂,温阳之力尚嫌不足,凡阳气不到之处,即为饮邪停滞之所,唯有加入附子一味,温扶阳气,使邪正对峙之局突然改观,庶可克敌,其中细辛温肺化饮,亦治饮要药,麻附细辛汤合小青龙汤之所以取效,端赖细辛之克敌制胜。若症情危重,附子细辛用量可达9g以上,能使症情迅速缓解,半夏可以生用,加强化饮之力。在临床中,凡见咳喘,咯白色泡沫状痰,背寒冷,如掌大,舌苔白腻等,即投麻附细辛配小青龙汤加减,颇有效。若表证重者重用麻桂;水气重者重用姜辛半夏;若痰郁化热,加入石膏,在散寒蠲饮同时,稍佐清泄;唯痰多者,五味子不可妄然重用,以免敛邪,此不可不慎也。

例二,高××,男,52岁,88年3月9日初诊。

素有咳喘病史,近来因感寒复发,形寒淅淅,气急不能平卧痰多白沫,脉细缓,舌红苔薄白,痰饮凝滞,脾肾亦亏,治宜温阳化饮:淡附子、炙麻黄各6g 桂枝4.5g 细辛3g 干姜2.4g 白芍、半夏、五味子各9g 茯苓6g 甘草3g 7贴。

二诊:前方尚合病机,喉间痰声已无拽锯之象,脉细数,舌苔薄腻,痰饮渍肺,阳失斡旋,治守前法,同上方麻黄、附子改为9g。7贴,诸症均瘥,积以调理之品善后。

三、虚喘肺肾两亏 当从培补脾肾

颜老尝谓,新喘在肺,穷必及肾,故虚喘从肾论治,寓滋苗灌根之意,盖肾居下焦,元阳内居,功能助肺纳气,为气之根。故若久喘,逆而上奔;或阳虚寒水不化,水无所主,上凌心肺而为喘吁,动则尤甚,在老年患者或久发咳喘之人尤为常见。《素问·逆调论篇》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”,颜老认为,当是之时,温补下元,镇纳浮阳,温肾利水,协调阴阳,最为关键,常用局方黑锡丹与济生肾气丸合包同煎、加入坎脐、紫河车大补元气,以固根本。同时认为“肺为贮痰之器”、“脾为生痰之源”,故脾之作用大矣哉!张仲景立苓桂术甘汤为治饮大法,足资效法。颜老尝谓,喘证后期,肺脾肾三脏俱虚,诸症蜂起,往往有顾此失彼之感,前贤谓“培土生金”,“上下交损,当治中焦”,故论治可从健脾入手,以断生痰化饮之源,药用香砂六君子汤加苍术、怀山药等品。或以“冬病夏治”,嘱患者在三伏天服用苓桂术甘汤加附子,借天之阳气以助药力,铲除深伏人体中之痰饮宿根,防患于未然。

例三,张××,男,72岁,88年11月7日诊。

有慢性咳喘史十余年,反复发作,冬季加剧,近来因感寒复发,咳喘不能平卧,咯痰量多,状如白沫,经投麻附细辛合小青龙汤加减,痰量已少,唯喘促依然,动则尤甚,口唇紫绀,形瘦神疲,脉细,舌淡苔白腻,高年久病,肺肾俱虚,痰浊交搏,肃降失司,肾失摄纳,治当剿抚兼施:

炙麻黄6g 附子9g 党参9g 白术9g 半夏9g 细辛4.5g 五味子4.5g 桂枝3g 干姜3g 菟丝子9g 局方黑锡丹、济生肾气丸各9g同包入煎,7贴

二诊:药后喘促见减,惟畏寒淅淅,胃纳欠佳,脉细,舌苔厚腻,扶正达邪,义无反顾,前方加苍术,7贴而安。

顽固性高血压

笔者随颜德馨教授多年,对久治不愈、顽固性高血压用理气活血法治疗,屡显奇效。病机:肝阳不清化火煎炼津血;久病气结血滞;肾精不充清窍失聪;元气亏虚精血乏于上承。痰瘀互结闭阻脉络,众多病因皆趋于血瘀,血瘀一旦形成,血行不畅,脑无血养则脑转,脑转则引目系急,目系急则其眩冒。另外我们还通过实验室诊断证实久病高血压患者的瘀血是客观存在,如全血还原粘度,血浆比粘度、红细胞电泳时都有升高的迹象,女性患者更有血细胞压积增高。根据这一理论指导正确运用理气活血法,以血府逐瘀汤为基础:当归9g 生地12g 川芎9g 赤芍9g 红花9g 桃仁9g 柴胡6g 枳壳4.5g 桔梗4.5g 牛膝9g 清炙甘草3g 兼肝阳勃动者加羚羊角、石决明、钩藤、山栀平肝潜阳;肾精不足者加杞菊地黄丸或紫河车、龟版、鳖甲、龙骨、牡蛎等填补髓海;痰浊内蕴者加天麻、半夏、白术、陈皮等化痰祛浊。经用上法,顽固性病例不但能有效的控制血压在正常范围内,而且疗效稳定,持续时间长,对一些兼并症同时收到良好效果,如冠心病、肾动脉硬化、眼底动脉硬化等。

关格证治六法

小便不通者曰关,呕吐不止者曰格,小便不通与呕吐不止者曰关格。《伤寒六书》云:“关则不得小便,格则吐逆”。关格属于危重病证,多于水肿、癃闭、淋证等疾病的晚期,是由多种疾病发展到脾肾阳虚,阳不化湿,水湿内生,浊邪壅滞三焦阶段所产生的结果。因此说,脾阳亏损,肾阳衰微是其本;浊邪壅滞,三焦不通是其标。

温补脾肾 阴中求阳

在关格整个发生和发展过程中,脾肾阳虚有着密切的关系。《证治准绳》曾提出的“治主当缓”的原则,这里所谓的“主”指病之本,即脾肾阳虚,在病的早期或缓解期多有表现,故可用附桂八味丸加减温补脾肾,缓之补之,使脾肾之阳虚逐渐恢复。本方组成即六味地黄丸加附子、肉桂(原方为桂枝),但后世多用肉桂,何时用桂枝,又当依其具体病情而定。在临床上治疗本病使用桂枝,取其通阳化气行水之功。方中六味地黄丸壮水之主,加附、桂补水中之火,以鼓舞肾气,俾水火相济,阴阳协调。用少量温肾药于滋肾药中,取少火生气之意。此外,为加强补肾之功,或加仙茅、仙灵脾温柔之恤,或加鹿角、紫河车血肉有情之品。再因气阳同源,气阳互根,脾肾阳虚者多兼脾肾气虚,在组方用药时人参、白术也常习用。人参大补元气,对疾病的稳定,阻止疾病进一步发展有作用,对正气不支者尤为适宜,原则是偏阳虚用生晒参,偏阴虚用皮尾参。吐逆症状缓解后方可重用白术。

标本同治 补中寓泻

关格属于本虚标实之症,虚实错杂。此“实”即浊邪,浊是阴邪,最易伤阳。浊不去,阳不复。但何以祛之?泻浊是一法也。此时应标本同治,补中寓泻,在附桂八味基础上加生大黄、六月雪、黑大豆等品。大黄乃降浊要药,其性寒苦泄,有蠲疾祛痰,泄热通腑之功。在此用之,是促使邪浊从大便而去。但用药后大便次数以每日2、3次为度。六月雪性味辛苦凉,有祛风消肿,清热解毒化瘀之功,常用治白喉、乳蛾、咽喉红肿、吐血、血淋、外伤肿痛等症。用此药降低尿素氮及肌酐,首当其冲。 大豆性味甘辛,归经入脾肾经,有活血利水,祛风解毒之功。

升清降浊 降中有化

脾阳亏损,不运精微,肾阳亏耗,不分清浊。故使浊邪内阻,盛则壅滞三焦,而致恶心呕吐频作,汤药难进,饮食也不纳。为使机体恢复正常升降功能,解决呕吐,实为关键。可用小半夏加茯苓汤和胃降逆,升清降浊。小半夏加茯苓汤为《金匮》方,方中半夏生姜善降逆和胃,茯苓有利水之功,更能蠲饮。此外半夏尚有化浊之妙用,如浊邪尚轻者常制后用,湿浊重伤元气者则生用。用生半夏,常先煎2小时,用量达30g也未见副作用。如呕吐仍不止者,多配以旋覆代赭石汤,加降逆化浊之功,或加伏龙肝煎汤代水以镇之,疗效也满意。

湿热兼治 清化浊邪

湿浊之邪,最易化热,而且久病体虚,外邪入侵,也易入里化热,证见神情萎靡,呕恶厌食,口气秽臭,苔黄腻而干。如不及时清化,病情可日趋加重。常用黄连温胆汤加味,化湿清热,和胃泄浊。其中黄连既能化湿清热,又能止呕,实有一举两得之功。温胆汤清胆和胃除痰,兼以止呕。只要掌握时机用之,常能应手而效。

活血化瘀 血水同求

《金匮》有“水病及血”之明训 前贤也有“血水同源”之论。关格一症,常由水气病久治不愈而成。临床上可见到唇萎舌青,口燥,但欲漱水不能咽,肌肤甲错等种种瘀血表现。通过血液流变学测定及甲皱微循环检查,证实了这一论点。可在处方用药时常加泽兰叶、益母草之属化血利水,或加红花活血化瘀,水蛭粉吞服破血瘀。此外,丹参静脉点滴也为常用之法。临床观察及化验检查,对改善肾功能有较为满意的效果。

上补下泄 邪去正安

通腑泄浊之法,这本是治疗关格的传统方法。用生大黄、六月雪各30g 煎成100~150ml保留灌肠,每日1次,保留时间以1小时为妥,5天为1疗程,可重复使用。为使药物在体内维持更长时间,起到相当于结肠透析的作用,近年又采用了中药煎剂点滴灌肠法,用法同上。运用中药煎剂灌肠导泻之后,血尿素氮及肌酐下降,可能是肠道内尿素氮等毒性产物排泄增加,促使浊邪从大便而去,而起到上补下泄,邪去正安的作用。

附:医案

王××,男,27岁,住院号132703,1982年7月21日入院。

住院检查确诊为慢性肾炎,慢性肾功能衰竭。患者头晕头痛,畏寒,五心烦热,口干不欲饮,乏力,精神萎顿,便溏日1、2次,小便混浊,脉沉细,舌尖红质紫。尿常规:蛋白+++,红细胞3~5,白细胞少许。血常规,红细胞数245万,血色素7.0g。血压160/70mm汞柱。肾功能:尿素氮71mg%,肌酐6.47mg%。辨证为脾肾俱虚,阴虚阳亢,久病血瘀,予补肾养阴,滋水涵木,健脾益气,处方以附桂八味丸加减。因浊邪较盛,又用生大黄15g 六月雪30g煎成100ml,保留灌肠,每晚1次。用丹参静脉点滴活血化瘀,10天为1疗程。后因浊邪上扰,胃失和降,恶心呕吐频作,汤水难进。处方改以和胃降逆为主,予小半夏加茯苓汤合旋覆代赭石汤。重用姜半夏至30g 呕恶不除。再用生半夏30g 先煎2小时,与生姜配合运用,再加伏龙肝煎汤代水镇吐。呕恶症状减轻后,逐步加用健脾之白术。饮食以低盐低蛋白为主,忌食肥肉及豆制品。多食水果。为加强泄浊之功,灌肠方中剂量逐步加至30g～45g 并配西药支持疗法。经治月余,肾功能好转,尿素氮降至49.8mg%,肌酐降至5.12mg%,二氧化碳结合力正常。诸症均缓解,治疗有效。用标本同治法,给予小半夏加茯苓汤合济生肾气丸,仍重用白术扶正,少加熟大黄缓泻泄浊,出院随访。

本案病情较重,血液生化检查指标也较高,治疗分三个阶段,先以扶阳补肾,继以和胃降逆,后以降逆佐以补肾,助以气化。并配合灌肠法和静滴丹参,饮食也加以调整。诸法合用,药随证转,故疗效较为满意。本例用药的特点是重用生半夏,既能降逆,又能化浊。另外是灌肠方中大黄量较大,患者正气虽虚,但浊邪也重,故倚重将军。

辨治血证心法

出血是内科常见的急症之一,并有咳血、吐血、便血、尿血、鼻衄、肌衄等不同。颜德馨老师积五十年经验,对诊治血证多具创见,临证屡获卓效。他指出,中医素有“血无止法”之戒,不可见血止血,必先推究其因之因,然后审因施治,方能中的。倘因不除,血焉得宁。《红炉点雪》云:“夫血者,气之配也。人之一身,五脏六腑,四体百骸,靡不藉其营养也。然须附气以行,气畅则畅,气逆则逆。”指出了气血相互依存的关系。若气逆、气虚均可引致失血。病因上,有以阳乘阴者,阳盛血热而妄行;亦有阴乘阳者,阳虚而阴无所附,不循经而外溢。临床以前者多,病初属火属实,日久无不由阴虚阳亢,或火衰血失其守。且失血之证,每致留瘀,诚如唐容川言,“故凡血证,总以去瘀为要。”治血证者,明此网要则可左右逢源矣。兹将其临证心得介绍如上。

一、火升则血涌 当泻火宁血

凡热迫血络,血受热灼,热血相搏,迫血妄行之出血,临床所见来势较急,色鲜红而量多,舌红脉数。颜师说,此即所谓“血无火不升”,急当清火止血。热清火降,俾血还其道,不致奔脱。认为火热动血,每与心、肝、胃关系至密。临床时遇火热炽盛者,喜用犀角以清心火;用羚羊角以熄肝火,以防颅内出血;用大黄以折胃火。指出大黄为止血圣药,历代医家喜用之。其功能直折而下,泄热化瘀,则血络随安。临床还可用大黄粉与鸡蛋清调敷太阳穴,治咯血、咳血、衄血等血涌向下 ,皆能抑其血逆之势。对于实火暴迫之大失血,颜师尝用紫雪丹1.5g 一日2~3次,生获殊验。徐灵胎有谓:“邪火毒火,穿经入脏无药可治,此能消解,其效如神。”考紫雪丹方药,既有石膏、寒水石、滑石之大寒清热;又有犀角、羚羊角之清心解毒,平肝熄风;更用磁石之镇,朴硝、硝石之泄,沉香之降。凡此,以清得一分火,保得一分血,于火迫失血,十分贴切。而对血证之阴虚者,则当宗张璐之瑞金丹(大黄、秋石)育阴泄热,亦多效验。

例一、戴××,男,42岁。

初诊:患者有结核病史已二十余年,多次反复咯血,三天前再次大咯血入院。入院后每隔二、三小时即咯血一次,每次约40~200ml,三天内估计达3000ml左右,经各种止血措施均未收效。胸科医院曾诊认为采用保守疗法困难,建议手术治疗,并邀中医会诊。见病者倚床而坐,气促声壮,舌红苔薄,脉来细滑小数。血家瘀热交阻,迫血妄行。急以清营凉血,宁和血络。处方:(1)广犀角(先煎)12g 鲜生地60g 丹皮9g 赤芍15g 大黄6g 白芨粉、参三七粉各3g(和匀另吞。(2)紫雪丹1.5g 分二次吞服。(3)附子粉、姜汁调敷两足涌泉穴;生大黄粉、鸡子清调敷两太阳穴。依法用四天。

复诊:满口咯血已止,但仍有少量咯血,咯血前烦躁,袒胸露腹,喜凉爽,但下肢喜暖,舌红苔灰黑,脉细缓而涩。气阴两亏,阴不敛阳,气瘀未化,拟降气宁营,育阴化瘀。处方:生地12g 麦冬9g 五味子4.5g 鲜石斛12g 桃仁12g 芦根30g 北沙参18g 丹皮9g 白芍12g 冬瓜子15g 生黄芪15g 生米仁12g 降香2.4g。药后,咯血即止。

按:本案大咯血,当宗凉血宁络,降火归原之旨,投以犀角地黄汤加大黄,并加外敷法,咯血大减。但大量失血后气血正衰,出现脉细涩,舌红苔灰,下肢冷,积胸露腹,烦燥不宁等阴阳俱耗、瘀热未化之虚中夹实证。故用生脉饮加黄芪以防其脱,以千金苇茎汤化瘀清火,再投降香以降逆气,化瘀止血,取得满意效果。

二、气有余化火 须知调气和血

陈无择有谓:“人之脉者,乃血之隧道也,非气使则不能行。”血为气母,气为血帅。气机升降,有关于肝气。临床所见气郁、气逆,气有余便是火,气火逆乱则脉络不宁,而致血溢脉外。证见血家烦躁郁怒,喜冷饮,喜吹冷风。临证时若泄热化瘀不为功。颜师赞赏先哲唐容川善以小柴胡汤治血证,独具卓识。提出凡是气余化火之失血,必参用降气一法,常以降香折其逆气。认为降香辛温,能祛瘀止血,降气定痛,《纲目》谓其能“疗折伤金疮,止血定痛,消肿生肌”。缪仲淳有治血三要法:宜行血,不宜止血;宜降气,不宜降火;宜补肝,不宜伐肝。降香即能降气、化瘀、止血。用之得当,每获佳效。

例二,叶××,男,38岁。

初诊:右鼻出血,血量较多,或夹紫块。胸膺不舒,头筋闪痛,面色潮红,口苦,心烦易怒,睡眠不酣,大便结,舌干红苔黄,脉弦数。此乃肝火灼络,气升血溢,治以泻肝降火,凉血止血。处方:(1)龙胆草9g 石决明(先煎)30g 丹皮6g 炒山栀9g 银柴胡6g 双钩藤12g 降香3g 大生地18g 郁金炭6g 黄芩6g 女贞子15g 墨旱莲15g。(2)白茅花15g 豆腐一块,用清水两碗同煨,去渣顿服。服2贴。

复诊:药后衄血已止,胸膺较畅,面红亦淡,心烦大减,舌红苔转薄黄,脉弦。肝火虽降,余火未清。仍当平肝降火,参以清养之品。原方去炒栀子、黄芩,加北沙参12g 鲜石斛12g。服3贴,脉平诸症亦瘥。

按:本例鼻衄为肝火上逆,火气上升,灼伤血络,血溢而衄。故投以龙胆泻肝汤化裁,以龙胆草等苦寒直折,泻肝降火,石决明平肝潜阳,又参降香以折其逆气,沙参、生地、石斛、二至等养肝止血,以防火盛劫阴之虞。再以白茅花蒸豆腐,清润止血。俾上溢之血随火降、气调、络宁而止。颜师尝用茅花蒸豆腐,非独能治鼻衄,而治诸种出血,临证屡试不爽。

三、失血每留瘀 切记化瘀致新

出血与瘀血互为因果,出血每致留瘀,瘀血不去,则新血不生,诚如唐容川说:“经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣,故以去瘀为治血要法。”颜师推崇此说,指出治血当以去蓄利瘀,使血返故道,不止血而血自止,确为治血证大法。故在止血中必寓于化。故在止血中必寓于化瘀,方克有济。如尝用“止血粉”(土大黄、生蒲黄、白芨)化瘀降火而宁络,治疗上消化道出血;投花蕊石散以治咯血、便血、溲血;以水蛭粉吞服治小脑血肿;用生蒲黄治眼底出血;取贯仲治子宫功能性出血;用蒲黄加马勃治舌衄;投“四鲜汤”(鲜荷叶、鲜生地、鲜侧柏叶、鲜艾叶)治疗再生障碍性贫血出血。凡此皆取化瘀止血之义,临床皆获效验。

例三,王××,男,34岁。

初诊:胆囊炎切除术后,全身出现散在性紫癜,查血常规血小板减少,最低时仅4000/立方毫米,骨髓穿刺诊断为原发性血小板减少症,始用激素治疗,血小板一度升高,后将激素减量,血小板随之下降,再恢复原来用量,亦不为功。就诊时血小板徘徊在2000/立方毫米左右。证见四肢紫斑色暗,口干溲赤,舌淡红,苔薄黄,脉细数。血溢脉外则阴亏,血留脉络则瘀滞。治以化瘀止血,推陈致新。处方:虎杖30g 丹参15g 升麻6g 红花9g 桃仁9g 大生地12g 赤芍12g 当归、川芎各3g。服药三周,复查血小板68000/立方毫米,精神见振,紫斑日渐转淡而消失。再按上方继服一月,巩固疗效,血小板逐渐上升,接近正常而出院。

按:本例西医诊断为原发性血小板减少症,先经西药治疗无效,已议切脾,后邀中医会诊,证属肌衄,瘀热伤络。率以桃红四物汤活血化瘀,又重用清热泄火、化瘀止血之虎杖,合清热解毒,行瘀消斑之升麻,药证相宜,故获效满意。

四、气虚则血脱 急应益气止血

阳气与阴血,阳气之用全仗阴血以营养,阴血之化全赖阳气以温运、摄纳。倘若阳气虚衰,则血失统摄,而致血溢暴脱。临床上多见大吐衄,或反复失血,面恍不华,脉细无力,甚则大汗淋漓,肢冷而厥,出现阴亡而阳亦随之脱的险证。临证时当恪守“有形之血不能速生,无形之气速当即回”之训,颜师除投以常用的独参汤、参附汤益气摄血外,喜用王清任急救回阳汤(党参、附子、干姜、白术、甘草、桃仁、红花),取其益气温阳与活血化瘀同用,或再伍黄芪,升麻升阳益气,每能化险为夷。

例四,蔡××,男,46岁。

初诊:患者曾反复呕血便血多次住院治疗。这次因右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,发热,呕吐而再次入院。经抗生素等处理病势略定,于第五天突然出现便血,一次达200ml,持续不止,用多种止血药无效。因钡餐检查食道静脉曲张极为广泛而显著,外科无法手术,而请中医会诊。证见始而身热,继之便血,盈盆盈碗,神萎面恍,舌淡苔薄,脉细沉。久病伤络,阴络伤则血内溢,血去气伤,以致气阴两亏,瘀热羁络。当益气养阴为本,清热止血为辅,剿抚兼施。处方:黄芪30g 白芨12g 北沙参30g 五味子9g 麦冬12g 云南白药3g 紫雪丹3g 分2次另吞。

复诊:出血渐趋好转,身热亦净,偶有烦躁,舌淡红,脉亦转细弦。气阴初复,瘀热未化,血络未宁,仍当扶正达邪。前方加芦根30g 桃仁12g。

三诊:血止神安,已能纳食,舌淡红苔薄,脉细缓。血络已宁,而生化之权未复。用归脾汤以善其后。

按:本案为食道静脉曲张伴胆道感染。出现反复呕血、便血;发热、右上腹疼痛不移。并见神萎、面恍舌淡,脉沉细等证。审证求因,气虚不能摄血,血亏气无以附乃其本,瘀热灼络,血海不宁乃其标。故图虚实兼顾,标本同治。用黄芪合生脉饮益气养阴,以防血走气脱;投紫雪丹、苇茎等泄热降火,化瘀止血。善后用归脾汤以促化源。

五、脾虚失统血 莫忘健脾摄血

脾为后天之本,为气血生化之源。又主统血,运行上下,充周四体,五脏皆受气于脾。若脾气虚弱,则不能统摄而注陷于下,或渗溢于外,多见便血、尿血或漏下。颜师尝用《金匮》黄土汤以温脾止血。曾用为常用量的十倍生白术加米汤煎服,治愈大咯血,取培土健脾,振奋统摄之权。此外,颜师说,凡血证善后,必须以胃药收功;常用黄芪、党参、升麻、苍术、白术等,参合诸法,补脾滋化,气血双补,方为王道。

例五:李××,男,71岁。

初诊:年逾古稀,便血半载,近日加剧而入院。证见下血紫暗,脘腹饱胀,形寒神疲,舌淡苔薄,脉细无力,脾虚中寒,阳失斡旋,统摄无权,血失内守而下。拟《金匮》黄土汤法。处方:伏龙肝30g 淡附子9g 黄芩炭9g 阿胶珠9g 白术9g 熟地15g 炮姜1.5g 甘草3g。

复诊:三剂后便血止,仍感神疲乏力,头昏形寒,便溏日行五、六次,舌淡苔薄,脉细缓。高年气血衰弱,脾阳失健,溢血虽止,运化未复,以健运善后。处方:淡附子9g 炙甘草2.4g 熟地15g 煨肉果9g 补骨脂9g。服三剂后即瘥。

按:本例为高年脾虚失其统摄,故血不循经。方用黄土温脾止血,合白术、附子以复健运之气,阿胶、熟地能养血止血,复可制辛温之气,刚柔相济,温阳滋阴,多能应手而效。

难病辨治经验谈

疑难病例的治疗,首先要求精确的辨证。唯有正确的辨证,才有正确的治疗与应有的效果。近代临床要求将辨证的范围扩大,将必要的实验室检查与现代诊断数据亦作为辨证的内容,可提高辨证质量。一般说,辨证能治愈疾病,辨证与辨病相结合也能治愈疾病,单纯辨病而不辨证疗效较差,其实质就是体现了中医主体思想的关键。中医对“治则”囿于“八法”,有一定的局限性,也影响疗效。我对难治病例,正治方法不效者,辄喜从“气”“血”两个方面入手,为常法以外的变法,屡起沉疴引为辨证论治的心法。

一、“气”的治则

“气”为生命之主宰,“气复返则生,不返则死”,说明“气”在生理功能上的重要地位。“百病皆生于气”,“气为百病之长”,说明“气”之与病密切攸关。如“气有余便是是火”是指气盛则生“火”“衄”诸症, “气滞血瘀”乃指肝郁可致许多精神神经系统疾病,“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,乃指气虚血瘀引致的心血管疾患与一系列老年病。故气虚、气实、气滞等,均可引致疾病,万一失治则成难病。中医学还认为气是维持生命活动的物质基础,气经常处于不断自我更新、自我复制的新陈代谢谢过程中,中医把气的这种运动变化及其伴随发生的能量转化过程称之为“气化”。气化为形,形化为气的气化过程,包括了气、精、血、津、液等物质的生成、转化、利用和排泄的过程。据此,治内科难症往往独辟蹊径,取温运阳气、调气、降气、利气、升气诸法治疗难病而取效。

(1)温运阳气:“阳气者,得之则明,失之则不彰”。阳气为生命所系,温阳可使危病复苏。此法用之得当,可改变正邪关系,往往立起沉疴,首选药物为附子、细辛、加入处方通阳解凝,有画龙点睛之趣。

例:肾小盏结石案

胡××,久服渗利、化瘀、软坚等法排石不效,已议手术。卒以温阳化石法而获效,因结石嵌顿,排出已难想象,故专科医师大哗。仿治多验。

例:慢性鼻炎案

李××,屡治不效,遍服“苍耳子散”及新旧成药,屹然不动,终日涕泪交流,后于原方加附子,一举而定,竟未复发。

例:痰饮哮喘案

陆××,咳嗽日久,动则加剧,难以平卧,多量白痰,形瘦神疲,口唇紫绀,取小青龙汤加大附子重量,症情迅速缓解。曾治哮喘之重危病者,细辛用量达9g以上,克敌制胜,可资参考。

附:用附子六法

1.调之以甘,与甘草同用。

2.阴阳兼顾,与生脉散同用。

3.阴以济阳,加生地、熟地、鳖甲等。

4.镇潜抑阳,与龙骨、牡蛎或磁石同用。

5.温阳泻火,与知母、黄柏、大黄同用。

6.阳中配阴,与麦冬同用。

通过不同配伍,不但抑制附子燥性,扩大施用范围,还可取得理想的协同作用。

(2)升气:气为一身之大主,足则顺,疲则涩,旺则振,萎则短。治功能低下类疾病多用此法。首选药物为升麻、葛根、柴胡、桔梗。

例:升气活血治血小板

王××,男,原发性血小板减少症,血小板徘徊于2万~3万之间,激素治疗罔效,已拟脾脏切除。投以升气活血之剂,以升麻统率桃红四物汤投之,一方不变,一月后血小板接近正常而出院。

例:升气清热治声带闭合不全

江××,男,声带息肉术后咽部梗阻,音嘶不亮,咽痛口苦,病已四载,取血府逐瘀汤加升麻,仅四剂症状全消,五官科复查,闭合不全明显好转,初未料速效如此。

例:升清降浊治前列腺炎

冯××,男,久病癃闭,尿痛不畅,经八正散与前列腺汤、滋肾通关丸等法,无大进退,投升麻、石苇合通关丸,其苦若失。

(3)调气:平衡气之升降出入,调畅气机,可治郁证(情志病)。以此平衡法则治疗功能性疾病,实则为社会心理治疗学的主要治则。

调气中常用枳壳配桔梗,俾升降有常,运脾安中;柴胡配青皮疏肝利胆,宽胸畅中;升麻配乌药、茯苓提壶揭盖,引导水源;葛根配降香、菖蒲升清化浊,能治胸痹,心绞痛。

例:调畅气机治冠心病案

周××,男,胸闷心痛,每夜发作,痛彻项背,心悸气短。已以院为家,中西常法,仅能苟安,后以葛根、菖蒲、降香等,升清降浊,病情缓解,再加人参、黄芪巩固,出院后即趋稳定。

例:调气疏肝治胁痛案

江××,女,向有胁痛,放散背俞,病经十余载,月事愆期,乳房胀痛,久服化瘀罔效,乃取柴胡、枳壳、桔梗、川芎之属,另吞苏合香丸一粒,竟未复发。

例:宣肺疏肝治瑞尔氏黑变案

徐××,男,色素沉着十载,集中于面颊,粘膜、齿龈等处,气瘀交搏,失于宣化,遂成沉疴。投桑叶皮、生紫苑、柴胡、桔梗、枳壳、泽兰等宣肺气、疏肝气,凡四十余帖,脸部色素大退,喜形于色,判若两人。

(4)利气:气逆可引致清浊不分,产生心胸与少腹痞胀,甚则作痛或呕秽泛恶等症,故利气实为治疗难病的一个重要法则,作者常以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、神经性耳聋等症,药到病除。又据“气行则水行”的理论,常以小茴香配泽泻利气行水治一切水气病,亦多应手。张锡纯力主用三棱莪术,他说“十倍香附不及三棱莪术”。他强调理气,重视活血,“血活气通,其病易愈”,张氏喜用参芪补气,棱莪理气化瘀,补而不滞,元气愈旺,愈能鼓舞消症瘕之力,乳香善通窍以利气,张氏并主张生用没药,宣通脏腑,流通气血,以治胃、胁、腹、肢体关节疼痛。甚有见地。

例:利气开窍治聋耳案

张××,男,突然发耳聋,投以通窍活血汤三帖即愈,方内所用麝香改绢包为内服,剂量为0.3g 分三次下。

例:疏肝理气治神经性呕吐案

刘××,女,呕吐频频,进食尤甚,经西医治之无效,且日以加剧,日形消瘦,脉沉舌腻,辨为肝郁气滞,胃失降和,投逍遥散加莪术,另和玉枢丹0.75g 三剂即定。

例:利气降火治癔病案

金××,女,于紧张时即卧地不起,屡发屡剧,投丹栀逍遥散加麝香0.09g另吞,一剂定,三剂愈。

(5)降气:陈无择谓:“人之脉者,乃血之隧道也,非气使则不能行”。气机升降,在于肝气条达。条达有关临床所见气郁、气逆,气有余便是火,气火逆乳则脉络不安,而致血溢脉外。证见血家烦躁郁怒、喜冷饮,喜吹冷风。先哲唐容川善以小柴胡汤治血证,独具卓识。作者必参用降香折其逆气。降香辛温,能祛瘀止血,降气定痛。《本草纲目》谓其能“疗折伤金疮,止血定痛,消肿生肌”。缪仲淳称:“宜行血,不宜止血;宜降气,不宜降火;宜补肝,不宜伐肝”。降香独擅胜场,对心、肺、胃之火,釜底抽薪,亦有殊效。

例:泻肝降火治鼻衄案

叶××,男,38岁,鼻衄量多,胸膺不舒,头痛面红,口苦心烦,初用龙胆泻肝汤收效不显,后加降香一味,竟获痊愈。

例:降气平肝治肝厥案

赵××,女,昏厥六载,发时不能自主,有濒死感,血压偏高,两胁痞胀,从肝厥例投治屡有进退,卒以降香统帅诸药,降其有余之气,终未复发。

(6)益气:《直指方》云:“气为血帅,气行则血行……气有一息之不通,则血有一息之不行。”气虚不仅可导致血证,瘀证,还可产生水气,痰浊等功能性疾患,如清暑益气汤之愈暑湿症;当归补血汤之愈贫血;补中益气汤之愈功能性低热,重症骨无力等,皆正治之法,作者尝以益气法调整正邪关系、多有所获,亦有变法制方而愈疑难病者,举例如下:

例:益气敛精治肾病综合病案

李××,男,水气病,浮肿退后蛋白尿长期不消失,经激素,消炎痛治疗不应,后乃从气虚不摄,精气外泄例立法,以黄芪60g燉糯米粥,日服二三次,未竟月而愈。

例:补气升清治产后小便不通案

王××,女,产后恶露不净,小便不通已二日,少腹膨满急胀,呻吟不止。盖因产时气陷于下,胞系损伤,膀胱受压所致,用补中益气汤重用黄芪90g煎汤内服,并以“玉枢丹”搐鼻取嚏,开上通下,小便通畅,诸症随安。

二、“血”的治则

“血为百病之胎”,泛指百病与“血”有关。如《普济方》云:“人之一身不离乎气血,凡病经多日疗治不痊,须为之调血”。《医学准绳》曰:“夫人饮食起居一失其宜,皆能使血瘀滞不行,故百病由污血者多”。都指出瘀血与疾病的重要关系,治法方面如《素问·至真要大论》云:“谨守病机,疏其血气,令其条达而致和平”。古人早就肯定了调畅血气是治疗学的基本法则。清代名医王清任创立了许多有效方剂,他的中心思想即为“气通血活,何患不除”,确具真知灼见。本人认为“久病必有瘀”,“怪病必有瘀”,从而创立了“衡法”治则,直接作用于气血,最宜攻克疑难杂症;临床验症,颇有效果。治血亦有补血,清血、凉血、温血、攻血、破血、止血、敛血、化瘀等多法,作者创有“化瘀十法”撰有《瘀血证与治则之研究》,临床颇有所得。兹举治案数则,以资验证。

(1)“久病”验案

1.疏肝活血治十一年遗尿案

谈××,遗尿自五岁始,已十余年。口干低热,多梦纷纭,脉细弦小数,舌红紫,巩膜瘀点磊磊。足厥阴环阴器,瘀热交搏于膀胱,州都失司,以血府逐瘀汤加白茧壳、韭菜子、升麻投之,十年痼疾,竟能于短期内治愈。

2.温寒化瘀治顽固性腹痛案

吴××,腹痛经年,时发时止,愈发愈剧,痛剧时辗转呼号,声达户外,钡餐摄片阴性,上腹部拒按,痛有定处,数年前曾行阑尾切除术,脉弦紧、舌紫苔薄腻。术后有瘀、营卫乖违、气滞瘀阻、投少腹逐瘀汤治之,四剂后即霍然而愈,随访数年,病未复发。

3.清热化瘀治慢性咽喉炎案

丁××,咽喉灼痛,已经半年,竟日皆然,曾遍用养阴润燥,清热降火,化瘀消炎诸法,屹然不动,脉弦细,苔薄腻。风燥痰热失宣,营血受灼,久之化瘀潜络,血府逐瘀汤内含甘桔汤,用之最合,服药四帖,痛去大半,继服五帖,随访已愈,再未复发。

(2)“怪病必有瘀”案

1.通窍活血治久呃不止案

陈××,产后受寒及情志不遂,发生呃逆,晨起即发,数时不止,入睡即停,啖寒受气更甚,病经三年,就医多处未愈,两手沉迟,舌苔薄白,边缘色紫。肝郁气滞,寒邪凝结,瘀血胶着不化,投通窍活血汤7贴即止,后以少腹逐瘀汤预后,经来紫块磊磊,其病若失。

2.疏肝化瘀治不排精案

李××,平素身健,无性要求,亦不排精,结婚十一年无生育,检查精子数值形态正常,遍用中西药物无效,已失去信心,寡言少笑,脉沉涩,舌紫苔薄腻。肝郁形之于神,气结血瘀,投经验方益肾活血汤,服药14贴已排精,续服前方30贴而停药,第二年得一男孩,一方不易还其健康,似非幸致。

3.壮阳活血治阴囊萎缩案

徐××,身体素健,近年来每于工作紧张或劳累后发现阴囊萎缩,以后竟不复出,伴心慌、脸红、多梦、头痛、口干、脉象细涩、舌紫。气血凝滞,脏气与脑气不接所致。投血府逐瘀汤合韭菜子、蛇床子,服药14贴即有起色,再服14贴症状消失。

小结

振兴中医,贵在提高疗效,临床工作者不甘陈方局限,近年来不乏在诊断与治疗上创有新意,多有可取。作者在攻克疑难杂症中偶有所得,姑名“第二层次”的证治,多一条思路,多几个法则,丰富了医者的治疗手段,为提高临床疗效创造了必要的条件,愚拙之见,尚待指正!

各种血液病的治法

血证,按传统概念系指血不循常道,上溢于口鼻诸窍,或下泄于二阴,或渗于肌肤之疾患而言。本人认为,失血固属血证,若脾虚不能运化水谷精微,血液生成减少;肾虚精髓不足,血液化源匮乏所致贫血失血,亦可称血证。临床常见之血液病, 再生障碍性贫血,粒细胞减少,白血病,其发病过程中所出现的贫血或出血征象,均可归属血证范畴。本人自1956年起开展中医辨治血液病的探讨,迄今已四十余年,有一定收获和体会。

血液病病机特点

祖国医学认为,脾胃为生化之源,血液滋生于脾,而肾主骨生髓,精髓可化血,故其根在肾。另外,心主血,肝藏血,从而构成了较为完整的造血系统。其中脾肾最为重要,脾虚难以运化水谷,导致血液生成不足,肾虚精髓空虚,造成血液化源匮乏,都可引起血液病。如果肾阳不振,脾失温养,火不生土,以慢性贫血多见;肾阴虚衰、阴虚火旺,灼伤脉络,迫血妄行,常有出血见症。重者,阴虚及阳,阳虚及阴而致阴阳两虚。另外,心肝脾三脏关系密切,气与血互相依存。心血不足,出现贫血;脾气虚耗,难以统血,而且出血;肝失疏泄,往往引起气滞血瘀。临床上所见的血液病,也以心脾两虚,肝脾不调为常见。故贫血、出血、血瘀往往同时呈现。又由于血液病变使正气虚弱易感外邪,所以常并发感染。

血液病死亡多在营分和血分,直接招致死亡的原因有二。一为外感邪毒,毒盛化火,灼伤血络,迫血妄行;一为阴虚后期,内热血燥,血海不宁,里外交侵,气血两燔致阴阳双竭。

血液病治疗方法

血液病涉及心肝脾肾,错综夹杂,虚实互见,与气血障碍最为密切,故血液病的治疗最重通气活血,如王清任所云:“气通血活,何患不除”。《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属,疏其血气,令其调达,而致和平。”应是治疗本病的纲领。但在具体辨治过程中,须视不同阶段则异。

急性期药不厌凉,凉不厌早 血液病急性发作,主证为高热和出血,高热出血可导致疾病恶化,甚至死亡。因此,能否及早有效地控制高热、制止出血,是治疗血液病成败的关键。何谓早?本人从临床中观察到,凡病人脉象从细缓转为洪数、弦滑,并见烦躁、失眠、遗精等症,往往是急性发作的先兆。其中,脉象洪数最重要。此时,即使未见高热,血象尚未变化,亦应及早投以甘寒重剂,扑减高热于无形之中,控制出血,以免病势蔓延。一旦热症、炎症并露,血象明显变化,舌质红绛之时方进凉药,恐已鞭长莫及。何谓凉?因血液病之高热及出血非同一般,非药性凉、剂量大不能控制。本人曾治一例再生障碍性贫血高热,石膏用至三斤,高热始撤。本人习以大剂清热解毒之品如犀角、羚羊角、石膏同进,紫雪丹同用,每每可使热撤血止,病情趋于稳定。

缓解期脾肾双调,重在治脾 血液病出血控制之后,病情缓解,治疗应着重脾肾双调,只有脾肾旺盛,气血充足,方为血液病治本之道。而在脾肾之中,又须紧紧抓住治脾为首务,因血液的生成原根于肾,但资生在脾,饮食必赖脾胃运输转化为精微,而后化生血液。清·沈金鳌云:“脾统四脏,脾有病必波及四脏,四脏有病,亦必将养于脾。”说明脾胃之重要。而在脾胃治疗中,善用升麻、苍术、白术。升麻几乎每方必用,在补脾胃之气时炙用,出血则取其生用。其次,在治疗过程,如见肾阴虚转化为脾肾二虚,又转化为肾阳虚,其预后为顺为轻;若脾虚转化为脾肾两虚,又转化为肾阴虚,其预后为逆为重而多变。临床上,阴虚尤难调治,如能使阴虚转为阳虚,再用温补脾肾之药调治,每多获效,血象常持续上升。但亦非一味温补,恐温补化燥而反劫阴津,故宜于温补之中兼顾其阴。

另外,在血液病治疗中,活血化瘀法亦有重要意义,活血化瘀对瘀血引起之出血有促进止血功用,如缪仲淳所说:“宜行血不宜止血”。又鉴于血液病多为虚实互见,错综夹杂,因证施用,常用治则包括益气化瘀、降气化瘀、清热化瘀三种。

最后值得指出得是,血液病根深蒂固,立法务求其本,一方既定,则需持续服用,方可取效。晨一成不变,在审定一方之后应据证候特点、证情变化而加减。

下面分述再生障碍性贫血,白血病以及粒细胞减少症的辨治体会。

一、再生障碍性贫血辨治

再生障碍性贫血,现代医学认为主要是由于骨髓的造血机能全部或局部发生障碍,造血组织容量减少所致。病因尚不明,可能与物理、化学、病理等各种因素有关。其发病机理,目前比较流行的有三个学说,即所谓种子说(与多能干细胞受损有关);土壤说(骨髓微循环缺陷);害虫变(与免疫因素有关)。本病在现代医学中尚属难治之列,新的疗法刚刚试用。我国运用中西医结合治疗,就各种统计资料而言,已取得了较单用西医一法更为满意的疗效。本人治疗再生障碍性贫血患者近百例,以中医中药为主,效果较好。

祖国医学的认识

再生障碍性贫血,其急性类似祖国医学中的“亡血”、“血证”,慢性者则相当于“虚劳”、 “虚损”,属内伤虚损性疾病。

辨证体会

根据近年来各地经验,比较一致的认识是:温补肾阳,健运脾土。作者体会,治脾对本病治疗具有决定作用,不仅在于脾脏具有统全身血液和化生气血之功能,还在于补肾亦往往有赖于脾脏健运才能生效。作者曾治一例王姓小孩,已患再生障碍性贫血数年,曾服人参、胎盘等多种补益药物及输血治疗等,疗效不显,血象不升,后在处方中加苍术、白术以促脾胃健运,果获良效。当然,补肾亦甚必要,肾主骨生髓,可改善骨髓之造血功能。况且,脾肾关系辨证统一,肾为水火之脏,肾阳不足,命门火衰,亦可致脾失健运,补脾益肾而能相得益彰。

详辨脉舌 再生障碍性贫血的病人,其脉象和舌象对判断预后,了解病势进退有较大的意义。作者通过长期临床摸索,观察到:病情缓解时,以芤脉最为常见,表明血虚气少,不能充盈血脉。但当病情恶化,症状严重时,则可转呈为洪脉、滑脉、或按之硬如弓弦。一般而言,病情变化,往往先现于脉,且似有一定规律性,虚脉演变为实症之脉,多示预后不佳,一旦症情缓解,脉象即呈沉、细或涩。血液病危急脉候,以牢脉、躁动脉多见。

舌象:舌质由淡转红,表明病势好转,红细胞计数上升,舌质紫,多示出血。舌质红绛无苔,预后较差,舌胖淡边有齿痕,治疗易于见效。应注意的是,再生障碍性贫血的病人刚伸舌时,舌质色泽常为红色,时间一长,则渐变白色,故诊察时,须令其伸舌在外,稍作停留以免误断。另外,当厚腻苔出现于再生障碍性贫血或其他血液病病人时,单用六曲、谷芽、藿香之类导滞燥湿药不易奏效,应加配苍术与四君子汤等健脾运胃之药。

施治疗法

再生障碍性贫血治疗主要采用补血、退热、止血三法,本病以贫血为本,感染出血为标,而临床治疗中,后者常可成为主要矛盾。一般说,治疗须分清主次标本缓解,稳定期以治本(贫血)为主,活动期以治标(感染、出血)为主。

补血法 系治本之法,乃治疗本病之关键。从阴虚,阳虚和阴阳两虚三型论治。

阴虚型:患者既有头昏眼花、精神萎靡、面色不华、筋惕肉shun、爪甲不荣等血亏之症,亦有耳鸣潮热、盗汗烦躁等阴虚之象,脉稍数。经验证明,下列药物配伍多能获效:当归身、白术、阿胶、首乌、龟版、女贞子、黄精、枸杞子、山药、生地熟地等。

阳虚型:症见面色萎黄、四肢不温、心悸气短、小便清长、舌淡、胖嫩,脉微细或芤。宜选:补骨脂、菟丝子、仙茅、仙灵脾、巴戟天、紫河车、附子、肉桂等。其中补骨脂须用至30g以上方可获效。

阴阳两虚型:兼阴虚和阳虚之症。可用:黄芪、党参、白术、当归、阿胶、龟鹿二仙胶、砂仁拌熟地、炙甘草、陈皮等,酌加黄精,白芍。

再生障碍性贫血治疗中,阳虚易治,阴虚难疗,临床上也观察到壮阳药较之滋阴药刺激骨髓效果明显,如用新鲜胎盘加红枣蒸服,或于复方中加肉桂粉(每次用0.3~1.5g),能促使血红蛋白上升,前则单纯服用滋阴药物,有时反可使血象下降。鉴于此,在临床治疗中常采取将阴虚先造成阳虚,再予温补之剂。具体措施是:先让阴虚患者早服大剂寒凉之品,矣其阳虚证候出现后,再投以紫河车、虎骨粉、肉桂粉、牛骨髓粉等大队热药,常可获效,对热象明显者更宜如此。

其次再生障碍性贫血病情复杂,病程较长,尤其贫血症状,更是贯串始终,故处方用药切忌随便改动,一旦症状缓解,应改丸药长期服用,不可骤然停服,以防复发。

另外,贫血一症虽属血虚,亦宜参合活血化瘀之品,因“瘀血不去,新血不生”,活血通瘀,以促新血滋生。临床上,一般可在上药中酌加活血化瘀药物,或以上法治之罔效时改用活血化瘀法,常能收到奇功。如用桃红四物汤加丹参、虎杖、升麻等治疗多例再生障碍性贫血,均以得满意疗效。

止血法 出血是再生障碍性贫血急性期的主要症状。常见有齿衄、鼻衄、皮下出血、眼底出血、颅脑出血等。不少患者都死于颅脑出血,所以止血也是重要环节。据病机,出血可分下列二型:

(1)血热妄行:系邪热入营,迫血妄行,往往发热出血并现者,较为多见,治以清热养阴止血。药用:鲜生地、广犀角、景天三七、竹节三七、苎麻根、生蒲黄、生槐米、连翘心、生地榆、侧柏叶等。亦可采取外敷法:上方以生大黄调鸡子清敷太阳穴(双侧),下用附子片、生姜捣烂敷涌泉穴,上降下行,清热止血。马勃粉、羊蹄根外用止血亦佳,广泛应用于皮肤、牙齿及鼻腔出血。

(2)气不摄血:乃脾气耗竭,不能统血所致,常见于消化道、子宫等处出血。另有脾气虚之见症。方宜黄土汤加减,酌加龙骨牡蛎等品。

关于出血,祖国医学有“血无止法”一说。意为应溯源求本,消降出血之因。如“气有余便是火”,气郁化火者,往往出血而心中懊恼烦躁,多用降香,理气降火,效果颇好,亦是治本止血一法。血热搏结者,可因血瘀化热、热伤血络而出血,治需活血清热,凉血散血,宜用紫草、丹皮、赤芍等,但不可配入丹参,川芎之类。因为这毕竟是出血之候。凡此都可用大黄釜底抽薪。女性患者月经量多,可重用女贞子预防,亦可服云南白药,但量宜少,每次0.5g左右。眼底出血者,应警惕颅脑出血,用羚羊角粉3分加紫雪丹3分,平肝熄风清热止血颇佳。血小板减少者,以鳖甲胶、龟版胶、驴皮胶三胶合用,有一定效果。临床上习用成方有:a.连翘30g 红枣10枚;b.升麻4.5g 驴皮胶9g 生槐米15g 黄芪15g 当归15g 熟地30g 对提高血小板有近期疗效。

退烧法 再生障碍性贫血发烧多因感染,退烧亦属关键措施之一,可分三型辨治。

(1)劳热型:为阴虚发热,热度波动不大,一般不超过38℃,病人可无主观感觉。治须滋阴退热,药用:生地、石斛、鳖甲、知母、地骨皮、黄柏、西洋参、天冬、麦冬、沙参及青蒿。

(2)外感发热型;多合并感染,热度高而波动大,病急势猛,伴头痛鼻塞、咽痛寒战等症。此症治疗,切忌按常规处理,强调要及早大胆用重剂,方能截断病势,阻其逆转。药物如鸭跖草、黄芩、山栀、鱼腥草、大青叶、野荞麦根、金银花、野菊花、石膏、蒲公英等。于临证时,尚需细析症候,投药须因部位而异;肺部感染,用鱼腥草、野荞麦根(开金锁)等;咽部感染,用大青叶、板蓝根等;热郁肠腑,重投黄连、黄芩;高热不退,更可用紫雪丹,日用2~3次。清热药中加用活血之品,常能相得益彰,促进炎症吸收,有利病势好转。

(3)气虚发热型:此型较为少见。治当甘温除热,方用当归补血汤、补中益气汤等。

[病例]范×,女,9岁。发热呕吐入院。入院时,白血球6500/立方毫米、红血球170万/立方毫米,血色素5g%。经用丙睾、叶酸、铁剂及输血,病情反转剧,血色素3g%,红血球110万/立方毫米,血小板15万/立方毫米,网织细胞0.1%。骨髓片示骨髓受损,确诊为“再生障碍性贫血”,遂请中医会诊。初诊时面色萎黄,眼睑浮肿,神疲乏力,腰膝酸软,脉芤,舌淡胖,苔薄。肾虚骨髓不充,脾虚生化无权,以致精血不能复生,拟健脾补肾法。方用黄芪30g 党参12g 苍术9g 白术9g 山药15g 当归9g 熟地12g 炙升麻45g 菟丝子12g 鹿角胶(烊化分冲)6g 补骨脂30g 炙甘草24g。共服14贴。

二诊:面色转华,精神亦振,胃纳见佳,西药逐步停用,实验室检查:红血球372.5万/立方毫米,血色素10.5g%,血小板13.8万/立方毫米,网织细胞3.5%,药已奏效,续服上方二月余,病情稳定。10个月后随访,复查血象同前。患儿已入学读书,并能参加学校各项活动。

二、白血病辨治

白血病是白细胞及幼稚白细胞在造血组织中异常增生的恶性疾病。病因不明,目前倾向于两种学说,一为肿瘤说,一为病毒说,本病现代医学无特效疗法。近年来,运用中医和中西医结合治疗,已显露出可喜的苗头。不少资料表明,中医治疗白血病,具有抗贫血、抗感染,延长缓解期的作用。本人从五十年代中期开始,迄今已治疗急慢性白血病两百余例。兹将体会,列述如次。

祖国医学的认识

急性白血病,发病急,进展快,具高热、出血之特征,相当于温病的营血分证。而与《普济方》所称之“急劳”,《慎柔五书》之“热劳”最为类似。其病因病机,《普济方》在论述“急劳”时,曾作概括:“盖血气俱盛,积热内干心肺,脏腑壅滞,毒热不余而致之,缘禀受不足,忧思气细,荣卫俱虚,心肺壅热,金火相刑,脏气传克,或应外邪,故烦躁体热,颊赤心松,头痛盗汗,咳嗽咽干,骨节酸痛,萎黄羸瘦,久则肌肤消烁,咯涎唾血者,此皆其候也。”证多近似。

慢性白血病,则可归属于症瘕、积聚、虚损等证的范畴。其病因病机,唐容川云:“瘀血在经络脏腑之间,被气火煎熬,则为干血,……其证必见骨蒸痨热,肌肤甲错”,而致“瘀血不去,新血且无生机”。《血证论》,慢性淋巴性白血病,则相当于“痰核”、“痰火”、“马刀侠瘿”之类。

分型治疗

早在六十年代,作者采用分型治疗的方法,依据所观察的57例病人分成六型,此分型法得到国内有关单位的认可。

阴虚型 本型约占总数的24%。症见:持久低热,盗汗口干,头痛耳鸣,紫癜出血(口腔、齿龈、鼻等),咽喉、口腔、齿龈及四肢关节发炎,以咽喉感染较显,淋巴结及肝脾轻度肿大,舌质红绛可有剥苔,脉大重按无力。此为骨髓受损,内热伤阴,热灼血络,迫血妄行。

辨证为正虚邪实,伤及营分。治则以养阴清热。急性者治疗宜速投犀角地黄汤;慢性者重在养阴、扶正达邪。其中血象白细胞偏高者,可用鳖甲饮(生鳖甲、黄芪、龟版、当归、太子参、丹参、生牡蛎、银柴胡、栀子、赤芍)。如与非典型性白细胞,骨髓粒细胞增生,而周围血象较低者,即服滋阴固本汤(生地、首乌、赤芍、白芍、驴皮胶、地骨皮、黄芪、甘草、当归)。上述两方均系自拟,临床验证,可诱导缓解,延长缓解期,且未见到副作用。

阳虚型 较少见,仅占1%左右。症见头晕乏力,消瘦便溏,爪甲不荣,面色萎黄,四肢浮肿,手足发冷,舌白多津,胖嫩而有齿痕,脉软弱无力,白细胞偏低。此系正气本虚,毒邪侵袭,脾肺亏损,肾阳虚竭。

辨证为营卫失和、阳气衰竭。治则以甘温益火扶阳。药用人参叶、党参、黄芪、仙茅、白术、丹参、巴戟天、补骨脂、甘草。不宜用附子、干姜之类,恐其性燥热,以致动血出血。

阴阳两虚型 约占19%。症见:面色灰暗或苍白,乏力,自汗或盗汗,潮热便溏,出血,骨节酸痛,遗精,脉弦滑而数或沉微无力,舌有芒刺等偏阴虚或阳虚症状。本型遗精一症多见,遗精后症状往往可加重。此型也最易转化为温热型(急性发作)。本型如发热不退,宜及早投诸凉药,以防出血致变。一般情况下可用:首乌、人参叶、仙茅、太子参、丹参、当归、党参、赤芍、白芍、甘草等组方。

瘀血型 占24%左右,大多为慢性白血病。症见:胸闷胁痛,低热乏力,关节刺痛,大便发黑,紫癜,经闭,脾脏肿大,舌紫有瘀斑,脉涩数,白细胞可高至30~40万以上。此因肾气不足,热毒之邪内侵骨髓营血,髓热熏蒸,煎熬阴液,故至瘀血盘踞于精髓之间。

辨证为瘀血内结,新血不生。治则以破瘀为主,兼以扶正。一般治疗可用桃仁承气汤、人参鳖甲丸、阿魏丸等。在临床上,曾自拟二方,颇有效验。一为内服方-龟甲化瘀饮(龟版、鳖甲、牡蛎、莪术、丹参、红花、三棱、太子参、仙茅)。一为外用方-消痞粉(水红花子、皮硝各30g 樟脑、桃仁、地鳖虫各12g 生南星、生半夏、穿山甲、三棱、王不留行、白芥子、生川乌、生草乌各15g 生附子、延胡索各9g 共研细末,蜜糖醋调敷脾脏,施用时另需加麝香1.2g 冰片3g)。外用防潮纸罩住,以防污染衣衫。此药第二天仍可敷用,但麝香冰片需另换。我们曾以此外敷药治疗九例白血病人,证实可使脾脏缩小,血象下降。另外,当归龙荟丸及由青黛中提炼之靛玉红片,对此型患者亦有疗效。

痰核型 占12%,淋巴细胞性白血病多属之。症见:头疼发热,淋巴结、扁桃体等明显肿大,咽痛,齿、鼻及皮下出血,大便不爽,肝脾极度肿大,舌苔厚腻,脉滑数有力。本型乃火不降,血不下而溢于口鼻,气不布,水不散而痰浊内结。

辨证为正虚痰浊聚积。治则以化痰软坚,活血消积。本型病人多属慢性,用夏枯草膏、小金丹、金黄膏等化瘀软坚。急性退肿方用:板蓝根、西藏青果、黄药子、生牡蛎、昆布,海藻、僵蚕、丹参、赤芍、贝母、丹皮等。

湿热型 约占20%,多系急性白血病或慢性白血病的急性发作。症见壮热头疼,大量出血,神昏谵语或昏迷不语,循衣摸床。舌质红绛或灰黑,脉洪大而数。此系热毒深入营血,内陷心包,闭塞脉络,迫血妄行。

辨证为邪犯营血,内陷心包。治则以清营凉血,开窍宁心。方用羚羊饮子,亦可用人参白虎汤、神犀丹、紫雪丹、安宫牛黄丸以及犀角地黄汤等。在上述六型中,一般而言,阳虚,瘀血,病势较轻,预后较好;阴虚,阴阳两虚,痰核,特别是湿热型,病情多急,预后亦差。

具体辨治本病,尚有下列几点看法:

(1)关于白血病的发热和出血:白血病发热亦称白血热,为邪毒或热毒所致,与通常发热不同,因正虚又复外感者,多为急性高热;如阴虚或阳虚致热者,病属慢性,热度低,一般不超过38℃。白血病出血,可辨为三型:a.瘀血:邪热伤络,血不循经;b.血热:热入血室,迫血妄行;c.气虚:为气不摄血,较少见。

(2)扶正和祛邪:白血病属虚属实、宜攻宜补,各说不一。因本病属白细胞增生,有高热出血等见症,当属实;但临床上变化多端,虚象常现。本人倾向于正虚邪实,虚实夹杂。治疗上,扶正达邪,应相辅相成。扶下,即据病情,或补气补血、或滋阴壮阳,能提高免疫功能,促进病情缓解,使缓解期延长。达邪即祛除邪毒,以迅速抑制病情变化,截断病势发展。白血病前期多实,重在达邪,后期常虚,极宜扶正。

(3)辨证与辨病:所谓辨病,即是以现代检测手段,确诊为白血病。所谓辨证,即在确诊的基础上,从总体出发,据本病的不同阶段之不同症候,分型辨治。论治必须辨证与辨病结合,标本兼顾。现代医学将本病分为急性和慢性白血病两类,二者不存在互相转化的关系,而我们则统分为六型,且强调各型之间可以转化。

(4)关于抗白血病有效药物:为了有效的控制白血病,本人认为应在传统的方药上,不断寻求和筛选有效药物,特别是具有多种作用的药物。临床上我们习用的犀角、雄黄,除了均可降低白细胞数外,犀角还适用于高热。我们应用的“抗白一号”,即莪术、青黛、雄黄三味,具有较好的疗效。此外,还有干蟾皮、牛黄解毒片、牛黄醒消丸、麝香等均有抑制白细胞作用。

[病例]卢××,男,36岁。体素健壮,突然上腹阵发绞痛,泄泻三次后发现黑便三次,伴呕血一次。入院检查:贫血面容,脾脏肿大过脐,右腹股沟可见大片紫癜,发热神萎,经骨穿刺诊为慢性髓性白血病。

初诊:胃病史六年,今年起左腹有痞块,固定不移,间有齿衄,一度呕血黑便,经对症处理,呕血黑便初停,然齿衄仍作,皮下瘀斑,发热,神疲乏力,脉弦而数。瘀滞髓海,生化无权,出血总由于火,药不厌凉,凉不厌早。方用犀角粉1.5g(分吞),鲜生地30g 赤芍10g 三七粉1.5g 丹皮10g 生大黄6g。共服三剂。

药后出血停止,脉细数,舌红苔薄,阴分已虚,瘀滞未化,取龟甲化瘀汤主之.方用:龟版15g 鳖甲15g 牡蛎18g 莪术、三棱各18g 红花9g 黄芪15g 太子参12g 仙茅、白术各9g 丹参15g 赤芍12g 生地、熟地各15g 人参鳖甲丸9g(吞服)。

每日一剂,连服两月后症状改善,血象好转出院,出院以雄黄0.3g 每日两次,每周服牛黄醒消丸一瓶,白血球维持在6500~10000/立方毫米,恢复工作。

三、粒细胞减少症辨治

粒细胞缺乏症系指周围血中血细胞计数显著减少,粒细胞绝对计数少于1000/立方毫米,且其中中性粒细胞明显减少或缺乏者。病因包括感染、放射及药物等所致,以药物引发最为多见。现代医学亦缺特效疗法,主要措施在于解除病因,防止感染,药治仅属辅助。应用中医中药辨证论治,具有较好的疗效。本人多年来,曾治疗本症数十例,有一定心得,兹介绍如下。

祖国医学的认识

粒细胞缺乏症,文献上尚无恰当病名,类似记载所见亦不多。急性发病相当于感受时毒、邪毒;慢性期多属虚证,如气虚、血虚之类。其病机为肾精不足,难以生髓,肾阳亏虚,不能温煦脾土,以致气血生化无源,易感受时毒,邪毒而发病,故亦属正虚邪实之证。治疗大法以育阴扶正为主。

分期辨治

据临床所见,拟分为急性期和慢性期:

急性期 起病急骤,症见高热、神昏、汗出、寒颤、头痛、口臭、咽痛、并见口腔、咽喉、肛门、直肠等处粘膜溃疡,舌红苔黄,脉弦而数。此为邪毒炽盛、热入血室,神明受制所致。

治则以清热解毒为主,兼育阴扶正。方用升麻9g 黄连4.5g 黄芩9g 连翘30g 玄参30g 板蓝根15g 桔梗4.5g 牛蒡子9g 甘草6g 鲜生地30g 石膏30g 金银花12g。其中升麻属于主药,可清热解毒,尚有升提白细胞作用。黄连、黄芩、连翘、石膏、板蓝根、银花清热解毒;桔梗、甘草、牛蒡子清理咽喉、生地、玄参育阴扶正。除本方外,尚有人参白虎汤、竹叶石膏汤等。本人体会,西洋参有升提白细胞作用,霍山石斛(枫斗)、玉竹、麦冬亦有类似功效。尽管本症来势凶险,但不宜用神犀丹、安宫牛黄丸之类的药物,因其中犀角有抑制白细胞作用。口腔及咽部溃疡,宜用锡类散、珠黄散及冰硼散等外搽。

慢性期 分三型辨治

(1)气血双虚:治宜补气养血。方用升麻9g 黄芪30g 白术9g 甘草4.5g 当归9g 鸡血藤30g 熟地30g 红枣6枚,枸杞子9g。升麻宜用炒升麻,亦为君药,功能升清降浊,裨使补气养血之药更能发挥所长,又能升提白细胞。鸡血藤最适于X线所致之粒细胞缺乏症,剂量可增至60g。

(2)脾肾阳虚:应壮肾健脾。方用炒升麻9g 附子9g 肉桂3g 熟地15g 山药15g 白术9g 益智仁9g 鹿角9g 补骨脂30g。其中附子、肉桂为主药,加鹿角温补元阳,白术、山药、益智仁益气健脾,炒升麻升发阳气,使各味药物相得益彰,更能发挥作用。成药右归丸亦有一定疗效。

(3)阴虚:系慢性粒细胞减少症中最为常见之症型,乏力、盗汗、低烧、脉细数、舌偏红。治以滋阴为主,可选用龟版、鳖甲及大补阴丸之类,亦须加用升麻。如阴虚而兼瘀滞者,宜加丹参、赤芍等,可提高疗效。

在证治过程中,本人感到,粒细胞缺乏症救治的首务是防止感染,用药以三黄(黄连、黄芩、黄柏)为主,配以石膏、千里光、升麻、野菊花、连翘、芦根、四季青、生甘草等。此类具有抗感染作用的药物多与养阴药同用。常用的养阴药物有西洋参、地骨皮、龟版、鳖甲等,可以升提白细胞。

为了预防本症,对从事X线幅射、接触化学药物的人员,可令其常服首乌片、鸡血藤片或补中益气汤等。

[病例]蔡××,女,46岁。因左眼病毒性角膜白斑入院,采用角膜移植术治疗,术后使用硫唑嘌呤抗免疫,15天后白细胞总数下降至105/立方毫米。骨髓穿刺显示:粒细胞系统和红细胞系统严重受抑制,巨核细胞系统成熟障碍,拟诊为药物引起继发性再障,粒细胞缺乏症。

症见,神萎头昏,纳食不馨,颜面、指、趾皆有色素沉着,脉细数,舌红苔薄,舌尖破碎,口腔热痛,乃术后本元不充、瘀滞窍络、拟养阴化瘀。方用西洋参(另煎饮)、珠儿参、丹参、桃仁、赤芍、甘草各9g 虎杖、鸡血藤各30g 生地、玄参各15g 升麻6g 当归6g。服二剂后,精神见振,脉象和缓,舌尖溃疡减轻,舌淡苔白,白细胞已增至500~900,上方中病,加味再进。原方加玉竹9g 黄精12g。服五剂后,白细胞稳步上升,由1300上升至7100,复查骨髓象亦恢复正常。

治眩晕心法撷萃

颜德馨教授擅治疑难杂症,对眩晕论治亦颇具特色。尝谓:头为天象,诸阳为焉,若六气外袭,精血内虚,瘀阻清窍,清阳不运,眩晕乃作,故治疗应详察病因,并根据病程之久暂,病证之虚实而灵活施治。我有幸随师侍诊,其独到之治验,每令人叹服。现将颜师常用治眩之法简介如下。

一、疏散风邪法

适用于风邪上犯巅顶,阻遏头部经脉,头目眩晕而痛,吹风受凉加重,或恶风寒,舌苔薄白,脉浮等症。颜师认为,“伤于风者,上先受之”;“高巅之上,唯风可到”。而且风邪常兼它邪为患,故以疏散风邪,使经脉通畅,气血调和则眩晕自止。临床常用川芎茶调散加减,若眩晕不愈,反复发作者为风邪潜窍入络,加蜈蚣、全蝎、僵蚕以搜风通络,或加入活血之品,药用红花、桃仁、当归,即“治风先治血”之意。若挟湿较甚,证见头眩如蒙,肢体困重,舌苔厚腻,则用羌活胜湿汤加减,以祛风化湿。

二、平肝潜阳法

适用于素体肝阳偏亢,头目眩晕,头胀而痛,易怒失眠,面红口苦,脉弦,舌红、苔黄等症。经曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”《临证指南·眩晕门》曰:“头为六阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风是上冒耳。”盖肝乃风木之脏,体阴用阳,其性刚,主动主升,若烦劳过度或情志郁勃,久则化火生风,皆使肝阳偏亢,内风上旋,且风火相煽,必挟内壅之痰热上扰巅顶,而致眩晕,正如《类证治裁》所云:“风依于木,木郁则化风,如眩如晕。”颜师谓:凡肝阳有余之证,必以介类以潜之,或佐咸降,以清泄阳热,而平其上升之肝风,常用羚羊饮子加紫贝齿、磁石、石决明、钩藤、天麻等。若肝阳挟痰浊上扰则配半夏白术天麻汤,既化痰浊,又平肝阳。

三、育阴潜阳法

适用于老年阴亏或素体肝肾不足,阴亏于下,而致虚阳上扰,眩晕欲仆,头重脚轻,耳鸣失眠,腰膝酸软,脉细弦,舌红、苔薄等症。盖肝藏血而属木,肾藏精而主水,肝肾同源,精血互生,肾水不足,肝阴亦亏,木失涵养而阳浮于上,龙雷之火上升。《医学正传》云:“真水亏欠,或劳役过度,相火上炎,亦有时时眩运。”《柳州医话》云:“龙雷之起,总因阳亢,宜滋补真阴。”颜师常用龟版、鳖甲以填补真阴,龙骨、牡蛎以平潜肝阳,或用知柏地黄汤加减以滋阴降火。

四、养血柔肝法

适用于血虚肝失所养,眩晕时作,面色萎黄,口唇爪甲少华,肢体颤抖,脉细,舌淡等症。因肝藏血,赖肾水以济之,血液以濡之,故肝之用全赖于血,若失血过多,血不养肝,则头目眩晕,肢体颤抖。《证治汇补》云:“眩晕生于血虚也。”因血虚则阳不潜而致内风上摄,脑失所养。颜师谓:血虚则生风,非真风也,类似风动,故名内虚暗风,此决非单纯潜镇所能奏效,肝为刚脏,非柔不克,必以补之、柔之。药用生地、当归身、白芍、首乌、枸杞子、杭菊花、黑芝麻等。

五、益气升阳法

适用于中气不足,中州失于斡旋,谷气不得升浮,症见眩晕绵绵,遇劳更甚,少气懒言,脉细,舌淡苔薄。脾胃同居中州,为一身气机之枢纽,敷布精微于全身,脾升则健,胃降则和,若脾胃功能失常,水谷精微无以化纳,气血生化乏源,升降之机紊乱,清阳之气不能上荣,则为眩晕。颜师谓:眩病由于气虚者,多由清阳不能上升,当升阳补气,《证治准绳》益气聪明汤最为合拍,药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、细辛等,或用补中益气汤加减。

六、化痰和中法

适用于痰浊壅阻中焦,清阳不展,眩晕如坐舟车,胸脘满闷,恶心呕吐,脉滑,苔腻等症。《证因脉治》云:“饮食不节,水谷过多,胃强能纳,脾弱不能运化,停滞中脘,有火则灼炼成痰,无火者凝结为饮。中州积聚,清明之气窒塞不通,而为恶心眩晕矣。”颜师认为:究其病机当责之痰热中阻或水饮痰浊上泛,前者宜用辛开苦降,药用黄连温胆汤或清震汤加减,后者可用泽泻汤加味以利水化饮,其功在潜移默化之中。

七、通窍活血法

适用于瘀血阻滞,脉络不通,眩晕持续不已,巩膜瘀丝磊磊,脉细涩,舌紫或见瘀斑等症。头为诸阳之会,若因清窍空虚,外邪得以入踞脑户,阳气被遏,气血运行受阻,瘀血交滞不解,则眩晕缠绵难愈,或因外伤跌仆,瘀血停留,阻滞经脉,清窍失养,亦致眩晕。《医学正传·眩运》云:“外有因坠损而眩晕者……是宜行血清经,以散其瘀结”。颜师则喜以通窍活血,辛香温化,常用通窍活血汤重用川芎,加入通天草、水蛭等以加强破血之功。

病例举例

1.张××,男,75岁,退休工人。

有慢性肾炎及高血压病史,反复发作,多次住院治疗。近来因面目浮肿,尿检异常,诊为“慢性肾炎”而收入病房。经用利水退肿之剂,浮肿已退,但时有眩晕跌仆,血压偏高。经检查心电图有房性早搏,脑电图中度异常,提示脑动脉硬化,于1988年12月21日请颜师会诊。

刻诊:头目眩晕,甚则跌仆,不良于行,言语含糊,面红。脉弦滑、舌红、苔薄黄腻。素体肝阳偏亢,痰浊内停,复有肝阳化风挟痰浊上扰,清阳受蒙。治宜平肝潜阳,宜化痰浊。

天麻3g 钩藤9g 夏枯草30g 半夏9g 陈皮6g 茯苓9g 甘草3g 枳壳9g 竹茹9g 川芎9g4剂

药后未再跌仆,仍有眩晕,步履不稳,脉弦,舌红苔薄。上方续进5剂,眩晕逐渐消失,病情稳定,带药出院,巩固疗效。

[按]患者原有高血压及肾炎病史,素体肝阳偏亢,瘀浊内停,《奇效良方》云:“木动生风,令人头目眩运。”故颜师辨证,抓住“风”“痰”两字,从平肝化痰着手,使肝风得平,痰浊得化,眩晕自止。

2.张××,女,47岁。

1988年12月28日门诊。患者近月来头目眩晕阵作,胸腹饱胀,四肢关节酸楚作痛。脉细弦小数,舌红,苔薄。肝胃不和,湿浊中阻。治宜升清降浊,清震汤加味:

炒升麻9g 苍术白术各9g 荷叶1角 桑枝15g 枳壳6g 桔梗4.5g 陈皮6g 油松节9g 白蒺藜9g 料豆衣9g7剂

药后头目眩晕即瘥,关节酸痛如前。脉细弦,舌红、苔薄。转以祛风通络之剂,以治痹证。

[按]清震汤由苍术、升麻、荷叶组成,原为治雷头风而设。颜师认为,本方升麻、苍术同用,能举轻泄浊,凡湿阻中焦、清阳不升之证均可应用;荷叶色青气香,取其清轻之气以舒散郁热,亦合“木郁达之”之意。

3.俞××,女,54岁,职工家属

患者近半年来在无明显诱因情况下出现头目眩晕,甚则昏厥,持续半小时左右,伴肢体抖动,心悸惕惕。检查心电图及脑电图均正常。迭进平肝潜阳化痰之剂,罔效。于1988年12月14日收入病房,经X线摄片提示第5颈椎肥大性改变,遂请颜师会诊。

刻诊:眩晕时作,胸闷心慌,胃脘不适,面色萎黄少华。脉细软,舌淡红、苔薄白。年逾半百,气血已衰。瘀血阻滞,清阳不升。治当益气升阳,活血化瘀,益气聪明汤加味:

黄芪12g 党参9g 炒升麻4.5g 葛根9g 蔓荆子9g 白芍9g 清炙甘草2.4g 通天草9g 细辛4.5g 化橘红4.5g 水蛭粉1.5g(另吞)4剂

药后眩晕减轻,昏厥未作,上方去橘红,续服十余剂,治愈出院,门诊随访,未见恢复。

[按]《景岳全书》云:“眩运,掉摇惑乱者,总由气虚于上而然。”该例患者年逾半百,眩晕半年,甚则昏厥,面萎少华,虽经平肝潜阳之剂无效,可知病机非独在肝。颜师辨证重在益气升阳,加入化痰之品,随症加减。可见中医治病,贵在辨证,切忌胶柱鼓瑟。

失眠辨治

失眠,是指经常不能获得正常睡眠而言。在古代医籍中又称为“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得卧”。

现代研究认为,失眠是指睡眠时间不足,或睡得不深、不熟,可分为起始失眠、间断失眠、终点失眠三种。起始失眠是指入睡困难,要到后半夜才能睡着,多由于精神紧张、焦虑、恐惧等引起。间断失眠,是指睡不宁静,容易惊醒,常有恶梦,中年人消化不良,容易发生这种情况。终点失眠,是入睡并不困难,但持续时间不长,后半夜后即不能再入睡,老年人高血压、动脉硬化,精神抑郁症患者,常有这类失眠。

关于失眠的较早记载,首见于《内经》,在《灵枢·口问篇》中较为详细地论述了“目不瞑”的病机:“阳气尽阴气盛,则目瞑,阴气尽而阳气盛则寤矣。”认为是“卫气不得入于阴,常留于阳”所致,并具体地提出了治法和方药:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪,饮以半夏一剂,阴阳已通,其卧立至”。并立半夏秫米汤治疗失眠,一直延用至今。至汉,张仲景著《伤寒杂病论》又丰富了《内经》的内容,特别是对“虚证”失眠提出了证治,如用黄连阿胶汤治“心中烦,不得卧”,酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”,都是临床行之有效的方剂。到了隋唐,以巢元方和孙思邈为代表的医家对失眠的病机和分类,作了进一步的归纳和阐述,如《诸病源候论》说:“大病之后,脏腑尚虚,营卫不和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。若心烦不得眠者,心热也。若但虚烦,而不得眠者,胆冷也。”指出脏腑机能失调和营卫不和是失眠的主要病机。《千金翼方》则提出了丹砂、琥珀等一些重镇药可治失眠,从而为治失眠开创一条新的用药途径。这些医家的论述虽仁者见仁,各有侧重,但都未能提纲挈领地概括失眠的根本病机。到了明代,张景岳根据前人论述,明确地提出失眠原因虽多,不外虚实两种,以邪正虚实作为本病的辨证纲领。建国以后,经过数十年的理论和临床研究,对失眠证有了更加全面的认识,积累了丰富的经验,对失眠论治渐趋完备。

临床表现

失眠的临床表现不一,轻者仅表现为入睡困难,或睡眠不深,时睡时醒,醒后不能再睡,严重者则可通宵不睡。往往与情绪变化有关,可随着情绪的变化减轻和加重。伴有心烦、多梦、畏光、怕声等,在白天则往往有头晕、乏力、精神不振,记忆力减退等全身症状。发病时间可长可短,得数天后可逐渐好转,长者数月持续难愈。

诊断要点

(1)多见于中青年女性;或年老体弱;或久病不愈;或长期从事脑力劳动者;或平时精神紧张焦虑;或突受不良情绪刺激者。

(2)以夜间难以入睡,或多梦,容易惊醒,醒后不能再睡,或彻夜不寐为主要表现。

(3)现代实验检查提示有植物神经功能紊乱,高血压,动脉硬化或内分泌功能失调的患者多患此症。

病机分析

人的正常睡眠是大脑皮质功能和植物神经功能正常的表现,在中医学中称为“神”。古代医家虽知与脑有关,称“脑为元神之腑”,但多数认为是心,肝、脾、肾等脏腑阴阳气血自然而有规律转化的结果。如《类证治裁·不寐论治》中说:“阳气自动而之静则寐,阴气自静而之动则寤”。如果由于各种原因导致这种规律的破坏,均可导致失眠。造成失眠的原因虽多,但不外虚实两种,如《景岳全书·不寐》所论:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣,盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。”一般而言,由于情志所伤,肝气郁结,心火偏亢,气滞血瘀,或痰热内扰,胃气不和致令脏腑气机升降失调,阴阳不循其道,阳气不得入于阴,心神不安所致者,多为实证失眠。若因老年体衰,气血不足,或病后气血亏损,阴阳失调,或思虑过度,劳伤心脾致令心失所养,神无所主;或血虚怯,肝失所养,或心肾不交,虚火上扰所致者,多为虚证失眠。但在一定条件下,虚实可相互转化,彼此相互影响,形成顽固性失眠。

总之,腑机能紊乱,邪气阻滞,气血阴阳相对平衡失调,神志不宁是发生失眠的根本病机。

辨证论治

失眠的辨证论治,由于其致病原因不同,临床首先必须分清虚实,虚者有气血阴阳之分,实者有痰、瘀、湿、火、郁热之辨,概括其病机,总由脏腑阴阳失调,气血不和所致,所以调整脏腑气血阴阳是治疗关键,必须贯穿于治疗的始终。但根据不同证候,适当选用具有安神作用的药物也十分重要,只有做到两者的有机结合,才能收到预期的疗效,否则片面强调安神,忽略整体调整,往往事倍功半,很难取得疗效。

一、辨证用方:

(一)实证失眠

所谓实,《内经》中说:“邪气盛则实”,邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火和痰饮、瘀血等。据大量临床报导,在失眠一证中,以痰热、瘀血、肝火和食滞最为常见,且与情志变化最为相关。因此“清热化痰”“理气化瘀”“清肝泻火”“和胃降逆”是治疗实证失眠的常用方法。

(1)清热化痰:这类病人往往平时体质尚盛,由于突然受到情绪影响,思虑过度,致令气机逆乱,脾胃运化失常,酿成痰湿,郁而化热,痰火内扰,神志不安所致,多见为起始失眠或间断失眠,表现为入睡困难,烦躁不安,胸闷口苦,不思饮食或胸闷暧气,腹中不舒,舌苔黄腻,脉滑数等。治疗当用化痰清热,和中安神方法,根据临床经验,用黄连温胆汤(黄连3g 半夏10g 茯苓10g 竹茹10g 枳实10g 陈皮6g 甘草3g)有确切疗效。其中黄连苦寒而入心经,为治失眠要药,温胆汤功能清化痰热,全方共奏清心化痰,和胃安神之效。加入远志、人参、熟地、枣仁各十味温胆汤、《证治准绳》谓其适用于痰热扰心、气血不足之失眠。若由五志郁火,灼津为痰,痰入心舍,瘀阻心脉而出现顽固性失眠,则加入菖蒲、远志、郁金、杏仁、丹参以痰瘀并治,清心安神;或用黄连、生地、远志、天竺黄、郁金、生铁落等煎汤,送服朱砂粉0.6~0.9g 有较好疗效(焦树德经验)。如果痰火较甚,表现为失眠乱梦,头脑昏胀而痛,心烦易怒,白天困倦思睡,夜间精神倍增,舌红、脉数等,可用除痰降火汤(柴胡9g 黄芩15g 半夏12g 青皮9g 枳壳9g 竹茹9g 珍珠母50g 龙胆草9g 山栀9g 夜交藤15g)(印会河经验)。

(2)理气化瘀:心主血脉,心主神明,故失眠与气血关系十分密切,气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀。若患者情志不畅,肝失疏泄,日久必致气滞血瘀,凝滞脑气,神明受扰。症见入睡困难,易于惊醒,恶梦纷增,或彻夜不寐,久治不愈,伴有烦躁不安,面部黧黑,肌肤甲错,舌质紫暗,脉来不畅等,用王清任血府逐瘀汤(柴胡6g 桔梗6g 枳壳6g 生地12g 当归9g 赤芍9g 川芎9g 红花9g 桃仁9g 牛膝6g 甘草3g)。本方既能疏肝理气,又能活血化瘀,重在调整气血平衡,可使阴阳交通而治失眠,符合《内经》“疏其血气,令其条达而致和平”之意。《医林改错》称“夜不能睡用安神养血药治之不效者,此方若神”。近年来,由于瘀血导致失眠的报导日益增多,特别是对其他方法久治不愈的顽固性失眠,无论有无瘀血指征,均可应用本法。常在本方基础上加入磁朱丸、生铁落包煎名活血镇静汤(笔者验方),其效果更好。

(3)清肝泻火:失眠与情志变化最为相关。“肝主疏泄”,情志所伤每致肝气郁结,“木能生火”,故凡肝木有余,必致心火亢进,心肝火旺而致失眠,法当从肝论治。如突受情绪刺激,烦躁不安,久久不能入睡,心烦口苦,舌红苔黄腻,脉弦数者,可用龙胆泻肝汤(龙胆草9g 柴胡6g 黄芩9g 山栀9g 当归9g 生地9g 泽泻9g 车前子9g 木通6g)清肝泻火。若老年患者素体肝阳偏旺,证见头晕而胀,目花耳鸣,性急易怒,面色潮红,入夜难以入寐,易于惊醒,舌红苔黄,脉细弦,可用大定风珠加减以平肝镇静。(颜亦鲁经验)。

若患者平时多疑善虑,多愁善感,为肝郁之体,常见夜间难以入睡,即使入睡也多梦易惊或胸胁胀满,喜叹息,舌红,脉弦,当以疏肝解郁为主。用丹栀逍遥散(丹皮9 )