姚培发的证治经验

一、老年高血压病

1.肝肾阴虚为本

姚师认为,老年高血压病为本虚标实之证,其病位在肝,根源在肾。肾气亏虚,精髓不足,水不涵木,肝阳亢于上,进而导致五脏功能失调,出现各种变证。正如陈修言所言:“究之肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空虚而头重,故《内经》以肾虚及髓海不足立论也,其言虚者,言其根源;其言实者,言其病象,理本一贯。”高血压病的明显遗传倾向及年龄增高而患病率明显增加的现象,以及临床表现为头晕、头重、头痛、健忘失眠,烦躁、视物昏花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、性功能衰退,都反映了老年高血压病的肾虚的客观存在。故对老年高血压者,即使属“肝火亢盛”,亦应考虑“乙癸同源”,虽共有肝阳亢于上,或阳亢风动的上盛之证,还应顾及老年人有否隐伏之肾阴亏于下,阴液日耗的下虚之候。故他在立方遣药中,对于肝肾阴虚者,常用生地黄、熟地黄、白芍、杜仲、桑寄生、首乌以滋补肝肾,毓阴潜阳;若肝肾阴亏日久,阴损及阳者,常取二仙汤、右归丸以温补滋肾,阴阳平补,以顾其本;对于阳亢之证,则用自拟息火平肝降压汤,方中天麻、石决明、钩藤以平肝镇潜,夏枯草、黄芩、野菊花以清肝泻火,桑寄生、杜仲辅以补益肝肾,川芎、益母草以活血化瘀利水,共奏平肝熄风,清热活血之功。

2.血瘀为标

姚师认为,老年高血压病患者因肝肾阴虚,阳亢无制,日久化火,热入营血,血热互结,血为之瘀结,故还存在不同程度的血瘀征象。从现代医学角度分析,老年高血压病患者,若血压长期得不到控制,就会出现各种靶器官的损害,由此产生冠状动脉粥样硬化、心绞痛、脑动脉硬化、中风等,这无不与血瘀有关。从微观辨证来看,老年高血压病患者血液粘稠度增高、甲皱微循环障碍等,都存在着血瘀的表现。故姚师在补肾毓阴潜阳中,常佐川芎、益母草、丹参以活血化瘀,对血液粘稠度增高者,加生山楂、虎杖。

由此可见,同血压病有着肾虚和血瘀两种病理变化,但姚师认为这两种改变并非孤立存在,而是有着密切的相关性。肾虚是本,血瘀是标,血瘀是在肾虚的基础上逐渐发展而来,并进一步加重肾虚。二者相互影响,形成了一个密切相关的病理链,并且导致本病的各种并发症的产生,并贯穿于老年高血压病的始终。因此,肾虚与血瘀结合起来,更能反映老年高血压病的中医病理本质。

另外,姚师善于结合现代医学理论,特别重视老年人的降压幅度。如血压骤降,易引起血液不能上荣于脑窍,不能荣养脏腑,导致变证丛生。他对老年人的降压治疗主张微调缓降,让患者有一个逐渐适应的过程,从根本上稳定血压。他经常用豨莶草、生槐米、小蓟以降血压,辨证结合辨病用药,临床多可获效。

二、老年性痴呆

1.病位在脑 病变在脑神

《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。”李时珍亦说:“脑为元神之府。”王清任更明确提出:“灵机记性在脑。”可见中医一直不否认脑主神明及其在思维、记忆、意念、运动、任物等方面之功能。然而,《内经》亦有“心主神明”之说。姚师认为脑主神,心藏神。脑其位最高,为奇恒之府,总统五脏六腑四肢百骸;心分神明之心和血肉之心,神明之心隶属于脑,为君主之官;因而,脑有统御神、魂、魄、意、志五神之功。脑即指脑髓而言,脑为髓之府。若因各种原因致脑髓的血脉不利,脆而不柔,痰浊瘀血蒙闭清窍,清气不升,浊阴不降,轻者脑络瘀阻,久之遂生窠囊。重者络破血溢,压迫脑体,最终致脑体缩小,脑之用不能,魂不能升,魄不能降,感觉运动障碍,脑不主神,智力下降,心不藏神,心烦失眠,甚则性格及人格发生改变。

2.肾精虚衰 发病之本

姚师认为,中医之脑髓与西医之脑神经不同。脑髓的生成靠肾精所化,《灵枢·经脉篇》云:“人始生先成精,精成而脑髓生。”肾之藏精,精充髓,髓荣脑,“脑为髓之海”。《医学心悟》明确指出:“肾主智,肾虚则智不足”。人体的衰老突出表现在肾的退化上。脑与髓均为奇恒之府,和五脏六腑相同,其生机、盛衰都赖肾中精气的激发和推动,故肾是人体生理退化始终之渊薮。人至老年,肾中真阴真阳不足,肾不化精,精血不足,髓海失充,造成髓少不能养脑,脑失滋养枯萎,萎则神机不用,五神失主。临床上老年性痴呆常伴有肾虚症状。正如《灵枢·海论》指出:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”因此,老年性痴呆的病理变以虚衰为本。

3.痰瘀是导致本病的病理产物

头为诸阳之会,为阳经交会之处,脊髓为督脉所系,经项部进入脑内,属脑,总督一身之阳经,为:“阳脉之海”。因此,脑髓与五脏六腑靠经络相联系。正常生理状态下,气血津液运行无阻,充润精髓,营养脑体。当脏腑的功能失调,通过经络影响于脑髓,其病理产物也会通过经络,行至脑髓,滞于脑络。姚师认为,肝风内动,肝火上炎,肝旺克脾,脾失运化,聚湿生痰,痰湿上蒙清窍,气血运行失畅而成瘀血,发为中风,遂成中风痴呆;另一方面,因肝阳偏亢,肝阴被耗,肝肾同源,肾阴亏虚,阴精不足,髓海失充,脑失荣养,加重痴呆,或成为混合性痴呆。痰浊与瘀血往往相夹为病,痰阻血瘀,致脑体之局灶性髓消。

4.治当补肾固本,通络化痰开窍

由于老年性痴呆以肾虚为本,痰瘀为标,属虚实夹杂之证,治应针对本病之病理,急则治其标,缓则治其本,或标本兼顾,攻补兼施,药中病机为好。

当痰瘀之势较盛,症见:神情呆板,沉默寡言,或躁动不安,语言错乱,口齿不清,二便失控,不知饥饱。姚师认为应先救其标,此时他善用当归芍药散加远志、菖蒲、丹参,以疏肝理气活血,健脾化痰除湿,绝其痰瘀之源。若兼心肝火旺,症见狂躁不安,心悸不寐,行为不轨,舌红少苔,脉弦细数,加龙胆草、焦山栀、丹皮,另吞服珠黄散或牛黄清心丸,以清泻心肝之火;若痰浊较盛者,症见整日昏睡,沉默呆板,脘闷不饥,或时时口中喃喃自语,苔白滑腻,脉滑,加胆南星、礞石、姜半夏,另服苏合香丸,以辛温豁痰开窍。同时他告诫,珠黄散、牛黄清心丸、苏合香丸之峻剂不可久用,待火热痰浊之象减缓后,即可停服,以避耗伤精血之虞。

当痰瘀之标缓解后,再予补肾固本,兼以通络豁痰开窍。姚师自拟“补肾醒脑煎”,方中生地黄熟地黄、首乌、益智仁、女贞子、肉苁蓉以滋肾壮水填精,荣脑充髓益智;菖蒲、远志、郁金、天竺黄、茺蔚子以理血化痰,通络开窍;青龙齿以安神定志,再少佐以桂枝,以增其通络之功。诸药相合,益肾填精,补脑充髓,豁痰通络,开窍定志,寓通于补,攻补兼施,标本兼顾。

再者,由于本证患者大多年老体衰,肾虚髓消为发病之本,痰瘀是导致本证产生的病理产物,且日久深踞脏腑经络,非朝日旬月能够去除,故姚师常教导我们治当耐心,持之以恒,谨守病机,切忌贪图近效而过用苦寒温燥芳香开窍之剂,反而劫伐肝肾精血,加重症情。同时,肾亏髓消经补肾填精充髓,冀其精气来复,灵机转聪,然已消之髓,故其智能的恢复应以髓消之程度而定,余存健忘、行动反应迟缓、计算缓慢等,不必俱息。

三、老年抑郁症四法

1.清火泄胆 柔肝和志法

此法适用于肝胆火郁之证。多因性情刚戾,情遇不遂,屈无所伸,怒无所泄,气机怫郁,升发不及,郁而化热,刚柔不济,肝火鼓躁,火热扰胆,胆府不宁。姚师认为本证病在肝胆,病变特征为情志变异,情绪亢奋。临床以烦躁易怒,两胁窜痛,焦虑不安,坐卧不宁,失眠,不知饥,消瘦,舌红、苔黄,脉弦滑为主要证候。他常用栀子豉汤合酸枣仁汤加白芍、龙胆草、琥珀粉,以清肝泻火,透解郁热,柔肝养阴。如一65岁男性,其偶突然病亡,心中悲痛,继之失眠,初期夜寐2～3小时,渐至彻夜不眠,心中烦躁,郁闷,坐卧不宁。与挚友畅谈后,心绪略好,独居时症复发。食欲不振,形体消瘦,面红目赤,表情紧张。舌红苔黄,脉细弦。姚师断为肝胆火郁,伤及肝阴,法以清火泄胆,柔肝养阴宁心。处方:焦山栀12g 淡豆豉9g 炒枣仁15g 知母10克g 茯神15g 白芍12g 广郁金10g 丹皮10g 龙胆草4.5g 带心麦冬10g 服10剂,心绪渐平,夜可寐3～4小时,仍不知饥。舌质淡红,苔薄白,脉细弦。原方去知母、丹皮,加制半夏10g 北秫米15g(包),以和胃醒脾。复进14剂,病者言和气爽,食欲大增,每夜入寐5～6小时。

2.化痰醒神 健脾调肝法

此法适用于痰浊内生,迷蒙清窍之证。多发于性格内向,忧思气结,肝郁乘脾,脾失健运,湿聚为痰,痰气交阻,痰随气升,阻滞清阳,蒙闭清窍;痰郁化热,痰热扰心,神明不爽。姚师认为本证病在肝、脾,伤及心、脑,病变特征为思维混乱、迟钝。临床以神思恍惚,间有短暂意识空白,精神抑郁,咽中异物感,强迫观念,自罪自责或厌世轻生,舌胖苔腻,脉滑为主要证候。姚师善用涤痰汤合半夏厚朴汤加远志、陈皮、柴胡。如一53岁女性,咽中如炙肉梗塞半,吞之不下,咯之不出,继而胸腹部游走性胀通,坐卧不宁,失眠。在外就医予舒必利等抗焦虑药物治疗。药后夜成寐,但昏溃不已,停药后仍时时呆坐,旁若无人,自言自语。就诊时见精神恍惚,表情抑郁,叙述病情喋喋不休,语言失序。舌质淡红,苔白腻,脉滑而沉,断为老年抑郁症。辨证属痰浊迷蒙。法拟化痰醒神,健脾调肝。处方:姜半夏、胆南星、菖蒲、厚朴、郁金(各)10g 茯苓20g 党参15g 柴胡、炙远志(各)10g。另竹沥20ml分两次服,服药7剂后即觉头目清爽,叙述病情时虽表情呆板,但语言表达完整。去竹沥,加苏梗10克,北秫米10克(包),以健脾和胃。复进14剂,咽中异物感时有时无,续进30剂,因中异物感消失,胸宽气畅,夜能安寐。

3.补益心脾 养肝益志法

适用于心脾两虚,清窍失荣证。多因思虑过度,劳役过极,心脾两伤,气血不足致主肝血虚,心神失养,气虚脾弱,阳气不振,清窍不充,神机不用。姚师认为本证病在心、脾、肝。病变特征为变异,思维呈偏执状态。临床以表情淡漠,情趣欲望减退,疑病妄想;心悸、恐惧、如人将捕之状;面色苍白,头晕无力;舌淡苔薄,脉沉细或细弱为主要症候。姚师常用归脾汤合芍药甘草汤化裁。如一60岁女性,早年丧夫,二子留学国外,退休后自感孤寂,思念亲人,认为已被社会遗弃,烦闷不已, 寐多因恶梦悲泣而醒。来诊时发头晕2月,胸闷、呕吐,自觉头中空如无物,胃脘痞闷。经治疗呕吐止,但心悸、头晕等诸症未除。更疑已患不治之症,惶惶度日,精神倦怠,萎靡不振无欲状,面色苍白,语言低弱;舌淡胖有齿痕,苔薄,脉细弱无力。诊断:老年疑病抑郁症。辨证属心脾两虚,清窍失荣,法拟补益心脾,养肝益志。处方:党参12g 白术10g 茯苓20g 当归12g 百合10g 白芍12g 炙黄芪15g 炙远志6g 大枣10g 炙甘草6g。7剂后复诊,头中空空之感已消失,但胸骨后灼热而窒闷,晨起目窠浮肿。方中加杏仁10g以宣机畅络。续进7剂,情绪烦闷可自制,但夜寐不安如初,方中去大枣、茯苓、杏仁,加青龙齿30g(先煎) 柏子仁15g 五味子9g 以重镇养心安神定志。复进14剂,虽仍有疑病倾向,但固执程度减轻,自述对周围事物恢复了兴趣。

4.滋阴潜阳 抑肝明志法

适用于阴阳失于平秘,心神不定之证。证阴虚火旺或阳盛之体,遇意外刺激,气机逆乱,至阴虚于下,阳越于上,阴阳失治,痰火随阳越于上,扰乱清空,精神失守。姚师认为本证病在心、肝、脑,病变特征为思维游离,跳跃,临床从情绪亢奋,悲哭不禁,妄见妄闻,焦虑,多疑,对周围人和物持有敌意,舌红苔黄或黄燥,脉象躁动为主要证候。若久不愈,戚戚悠悠,可续发汗出,烘热,奔豚气冲,惊惕肉闰。姚师喜用百合知母、百合地黄及甘麦大枣汤加白芍、青龙齿、活磁石等。如一67岁男性患者,文化大革命时,因被打成右派后抑郁寡欢,心中烦乱,续之失眠不寐,郁愤不已,时过25年仍耿耿于怀。来诊时叙述病情语言繁琐,表达不完整,情绪激动,手舞足蹈,面部肌肉闰动不已,汗出阵阵,舌红苔黄少津,脉细。诊断:老年反应性抑郁症。辨证属阳越于阴,扰动清窍。法拟滋阴潜阳,抑肝明志。处方:百合、知母、生地(各)10g 白芍15g 淮小麦30g 大枣10g 青龙齿30g(先煎) 活磁石30g(先煎) 开心果10g 炙甘草10g。7剂后复诊,汗出止,夜寐渐安,心绪较前安定。唯时时想起往事而抑郁不快,易激动。方中加决明子10克,当归10克以养血清肝。续服14剂,症情大减,心情转快,能与人交流,不再手足舞动,面部肌肉闰动。虑其阳虽潜于阴,但虚热犹存,肝阴来复,方中去磁石、龙齿,加酸枣仁15g 乌梅6g 以酸甘化阴,续阴养血。复进一月而告病愈。

四、老年痹证

1.佐疏风通络治行痹

《医学心悟》曰:“治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,参以补血之剂”,诚为治疗行痹之大法。然于体虚精血虚少之老年行痹,姚师认为应颠倒程氏此主参之药,以填精养血为主,散风通络为辅。他常重用力专效宏之地黄,与何首乌、鹿含草、当归、芍药、枸杞,以补益肝肾,养血祛风,俾不足渐耗之精血得补,虚疏枯涩之经骱滋充,辅以既有散风通络,又无辛热燥烈之桑寄生、鸡血藤、伸筋草、海风藤、秦艽、防风等,共奏养血填精,柔筋润络,祛风止通之效。

2.配辛热散寒治痛痹

辛热散寒蠲痹为治痛痹之大法。姚师认为老年痛痹若单纯施之,非但收效甚微,且常有耗精灼液之弊。因寒凝肝虚肾衰之筋骨,经脉失精血之滋充温养,辛热之剂诚有动精耗血,启腠开肌之害;其法用后,凝滞之寒邪虽可稍解一时,但六淫之外寒便有随时乘虚入袭之机;如斯寒邪往复不减,精血日益亏耗,痹痛之证岂有向愈之望?治当温养精血,充填脉络,辅以辛散逐痹,则可使阴寒无踞容之地,并随辛散逐痹之品散匿于体外,庶可收络充痛止之效。温填滋充,他常择甘温质重味厚之鹿角胶、紫河车、熟地、肉苁蓉、当归、杜仲、淮牛膝。鹿角胶甘咸温,入肝肾二经,功擅补血益精,,本草汇言》言其“壮六阳,补血气,生精髓,暖筋骨。”为治老年筋骨痹痛不可多得之药。紫河车性味与鹿角胶同,其补气养血益精之功甚宏,也为老年虚寒精衰血少常用之剂。合伍当归、地黄、杜仲、牛膝之味,其补肝肾,强筋骨之作用益著。至于散寒蠲痹之品,他认为择二三味即可,如乌头、附子、桂枝、细辛等,量之多少,应视寒之轻重而定。

3.辅化湿通利治着痹

姚师认为,老年着痹虽也湿邪为崇,但精血不足,络脉空虚为其本,因卑隘不足之地易为湿邪流渍,若一味通利渗湿,苦温芳化,辄有病邪去之无几,精血虚之更甚之虞。此乃老年着痹难愈之理也。治投填精充髓,卑隘之处渐有滋充,水湿之邪自无存容之地,所谓“不塞不流”也。故虽龟版、山药紫河车、熟地质重味厚者,也无所顾忌,诚如《景岳全书》曰:“阴虚者,只宜壮水,真水既行,则邪湿自无所客”之谓也。同方再辅以渗湿通利之味,则无阴血之耗伤,且湿邪利泄而无复稽之处。但填精充髓与通利渗湿之品,应视正邪虚实之程序而调配得宜,以恰到无使滋充有过而助湿,渗利量大而耗阴则佳,可择防己、米仁、豨莶草、泽泻、萆(艹解)xie、姜黄等。

4.参清泄凉血治热痹

年迈之躯,阴精亏耗,虚火内炎,虚空之经骱又易为邪之侵袭,于热痹尤然。姚师认为,不足之精血或虚于未病之前,或耗于已病之后,诸如一味清泄解毒,而不知滋阴固正,非其效验不显,且更有损其不足之精血。因清热利湿之品多寒凉苦燥,大有耗阴伤络之弊,若于清泄通络同时参以滋阴填精之品,则无耗伤阴血之过。填精养血之品固多,此当以生地、旱莲草、女贞子、龟版、鳖甲、玄参滋清充填具备为宜。地黄《本经》谓“生者尤良”,洵适热痹者也。龟版咸甘平,入肝肾二经,功擅滋阴补肾健骨,《日用本草》言其“治腰膝酸软,不能久立”,为老年精血不足而致腰腿酸痛常用之药。鳖甲滋阴养血之力也卓,但性善走窜退热,老年热痹尤宜,诸如二至、玄参等皆清滋一体,填润并用,堪为热痹兼阴虚者所必需。清热利湿凉血者,以利络缓急之米仁、忍冬藤、海风藤、丹皮、赤芍、地龙、白茅根、桑枝等为佳,少用或慎用黄莲、黄柏等苦寒之味。

五、顽固性口疮

1.肾虚血瘀发病之本

口疮,即口腔溃疡,此病的发生与五脏六腑有着密切的关系,脾开窍于口,心开窍于舌,肾脉连咽系舌本,两颊及齿龄属胃与大肠,任督等经脉均上络口腔唇舌。其病因病机早在《素问·五常政大论》就指出了责之于“火”,至宋代《圣济总录·口舌生疮》又指出了“又有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者。”已认识到口疮之“火”当分虚实。明代龚廷贤在《寿世保元·口舌》中详细地叙述了口疮的证治,“口疮者,脾气凝滞,加之风热而然也,治当以清胃泻火主之,此正治之法也,如服凉药不已者,乃上焦虚热,中焦虚寒,下焦虚火,各经传变所致,当分别而治之”,纵观古代文献,口疮的发生,不外心脾积热、外感邪毒、阴虚火旺、阳虚浮火四端。姚师根据多年的临床经验认为:口疮早期可分为外感邪毒,脏腑郁热之实证,但迁延难愈的顽固性口疮多为素体阴虚,或热毒蕴久,暗耗真阴,导致肾阴亏损,虚火浮越,甚则阴损及阳,或过用误用寒凉药物,伐伤阳气,而使肾之阴阳两虚,进一步可发展为肾阳虚衰,寒凝血脉,而成阳虚血瘀之证,以致肌膜溃烂,久不收口。故本病的病机以肾虚血瘀为本,其病理性质属虚证或虚实挟杂证,临诊当详辨论治。

2.详察疮面 以辨其症

姚师对于本病的辨证,注重以局部疮面为主,兼顾其它全身症状。对于局部疮面,着重察其色泽、大小、深浅、疮周有无红肿,疮口的疼痛程度。热毒炽盛,灼伤真阴者,其疮口红赤,并可有黄色分泌物,疮口表浅,疮周红肿,灼热疼痛,常反复发作,伴有口燥咽干,头晕耳鸣,失眠多梦,心悸健忘,梦遗腰酸,或月经不调,舌质红绛,苔少,脉细数。肾阴阳两虚者,疮口色淡或呈灰白色,大而深,无疮痂,疮口无红肿,疼痛不甚,常日久不愈,伴有面色苍白,精神不振,口淡肢冷,舌质淡胖,苔薄白,脉沉细,或浮大无力。肾虚血瘀者,局部疮面深陷如坑,色淡,疮周色紫,压之不退色,疮痂色黑,轻微疼痛,疮口日久不愈,伴有面色晦暗,口干但欲漱水不欲咽,腰酸腿软,耳鸣健忘,脱发,小溲清长,阳萎或经闭,舌质暗红,或青紫,苔薄白,脉细涩。

3.补肾填精 治病之本

姚师认为,顽固性口疮的发病规律,总是先为热毒内蕴,真阴亏耗,阴虚火旺,然后阴损及阳,阴阳俱虚,最终导致肾虚血瘀。另一方面,本病患者在发病之初,多经予清热解毒,滋阴降火等治疗,热毒大多已补清泻,但真阴往往多被灼烁,以致虚火浮越;或过用寒凉药物,阳气耗伤,而成阴阳两虚之证。由此可见,本病的发生是以耗伤肾精为基础的,故补肾填精法可贯穿于治疗的始终,也是本病治疗的宗旨。姚师自拟“火归饮”用于治疗本病,临床每多收效。其组成为:地黄、龟版、珠儿参、玄参、肉桂、龙骨、牡蛎、细辛,其中地黄、龟版毓阴补肾,壮水之主,以制阳光;珠儿参、玄参以滋阴降火,解毒生肌;龙骨、牡蛎敛阴潜阳,生肌敛疮;肉桂藉咸寒滋肾之力,引入肾宅,而安肾阳,使真阳归原;细辛引药入肾,解毒疗疮。整个方药于壮水兹肾中,稍佐以助阳之品,以引水归原,导龙入海。

4.临床辨证 随症加减

姚师以“火归饮”为主方,临床辨证加减。口疮反复发作,热毒炽盛,阴伤不甚者,加知母、黄柏、板兰根等,以助清热解毒之功;热毒已泄,阴虚为主者,加石斛、黄精等,以增滋阴填精之力。对于口疮久溃不敛,阴损及阳,阴阳两虚者,姚师常以“火归饮”去珠儿参、龙骨,加附子、升麻等,以温阳固元,升阳解毒。若为肾虚血瘀而致口疮反复或日久不愈者,姚师常以“火归饮”加生黄芪、益母草、丹参,以益气活血,祛瘀生新,托毒生肌。