周文泉:疑难重症诊疗思路琐谈

疑难重症的临床表现错综复杂,引起的原因多种多样,正确的思维方法,可为临床诊疗提供一条简捷有效的途径,以取得良好的诊疗效果。


(一)抓主证,求主因

疑难重症往往是多种因素综合作用的结果,既可以因于脏腑虚损,亦可因于邪气亢盛,如心、肝、脾、肺、肾的阴阳气血虚损,气滞,血瘀,寒凝,热结,痰浊……等邪气的亢盛。一脏或多脏虚损与一种实邪乃至两种以上实邪合而为病,致使临床表现扑朔迷离,辨证论治莫衷一是,容易迷失方向。但是,如果能够透过复杂的表面现象,抓住主证,根据方证,综合分析四诊所收集到的材料,寻求关键病因,亦能驾驭疾病朝康复方向发展。

1?主诉:主诉是患者就诊时最痛苦,亟待医者给予解决的症状,往往是疾病的主症。如心痛,注意询问疼痛的性质和程度,闷重痛轻,心胸憋闷,气滞为患;若苔腻咳唾痰涎,痰浊为患;血瘀者,胸痛如刺,固定不移;绞痛者,心痛彻背,背痛彻心,如绞似割,又为寒凝之象;胸前灼痛,如火如燎,为邪热蕴结;胸痛隐隐,时作时休,缠绵不休,为气阴两亏,如此等等。

2?部位:寻求一个明确的发病部位,往往可以为鉴别诊断提供有价值的参考依据,从而判定主症、主因。如同为心痛,有痛在心前和痛在心下之别,痛在心下者胃脘痛也。痛在左前胸膺部者,胸痹心痛也;有时胸痹心痛可牵引心下痛,但疼痛的程度不如心前区剧烈,并且呈一种反射性的引痛。若心痛彻背,背痛彻心,为寒凝血脉,心脉痹阻不通之象。又如同是头痛,有痛在前额,如撕如裂,为风邪客于阳明经脉;有痛在二侧太阳穴为主,遇怒,抑郁而发者,为少阳头痛;脑中空痛,隐隐不休,缠绵不止,遇劳即发者,为气血亏损之头痛。

3?时间:《灵枢·顺气一日分为四时篇》曰:“夫百病者,多以旦慧昼安,夕加夜甚。朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入胜,邪气独居于身,故甚也。”说明人体的阳气随朝、午、夕、夜半呈现生、长、收、藏的规律变化,一年四季春温,夏热,长夏湿,秋燥,冬寒,亦与人体疾病息息相关。如同是咳嗽,春天从温,夏天从热,长夏从湿,秋天从燥,冬天从寒,执简驭繁,颇中病之要害。又如心绞痛经常发生在夜半,夜半人气入胜,阳微阴盛,寒气独居,血脉拘挛,发为心痛,斯时当责于寒邪。

4?方式:不同的疾病,由于个体不同,病因不同,有各自不同的发病方式,从发病方式亦可推求主症和主因。如同是中风,神志不清,肢体偏废,在安静或休息时发病多为气虚血瘀,而大怒,剧烈运动时发病,则多为肝阳亢盛,风痰上扰;若寒邪凝滞,血脉拘挛,卒发心痛,其势较剧,气血亏虚,心脉失养,血脉不通,心痛绵绵,其势亦缓。

总之,能从主诉、疾病部位、发病时间、发病方式,结合脉象、舌象,绝大多数的疾病均能探明主症、主因。抓住了主症、主因,也就抓住了疾病的本质和关键致病因素,然后通过主症、主因,实施辨证施治,实者泻之,虚者补之,目的明确,方药有的放矢。

(二)分清标本,治有主从

疑难重症,尤其是病程较长的慢性疾病,往往是本虚标实,只不过是不同疾病在不同阶段表现为标本缓急轻重不同而已。鉴于此,在临床工作中根据主症将疾病分成标本两大系列,从古代文献和临床实践中摸索总结出不同疾病若干标实证型和本虚证型,然后拟定治法方药。在辨证上既考虑各证型的相对独立性,又考虑到各证型之间的内在联系,根据不同疾病各阶段的不同临床表现,可以组合成不同的新证型,然后根据新组合的证型,从拟定的方药中组合成新的方药。标本主从的判定,主要考虑疾病是发作期,还是缓解期,发作期治标为主,兼治本虚,缓解期治本虚为主,兼治标实。试以心痛为例加以说明。

心痛主要是心脉痹阻,认为标实者,气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结为主;本虚者,心气虚、心阴虚、心阳虚、心血虚、脾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。气滞者理气,金铃子散主之;血瘀者活血,冠心Ⅱ号主之;寒凝者温散,细辛、荜拨、良姜、乌蛇肉、川草乌、附子主之;痰浊者化痰,瓜蒌薤白半夏汤主之;热结者寒之,黄连、黄芩,或瓜蒌子润之,大黄通之;心气虚者益气,生脉散重用党参;心阴虚者养阴,生脉散重用麦冬;心血虚者补血,四物汤主之;心阳虚者温阳,四逆汤
主之;脾气虚者健脾,四君子汤主之;肝肾阴虚者,养肝肾之阴,加减一贯煎主之;脾肾阳虚者温阳,真武汤或右归饮主之。若心痛为缓解期,既有脾肾阳虚的表现,又有痰浊、血瘀的表现,此时应为脾肾阳虚、痰滞血瘀证,治拟温补脾肾,化瘀活血,以真武汤、瓜蒌薤白半夏汤、冠心Ⅱ号。这样,面对复杂的临床表现,抓住主症、主因,以各证型之间的内在联系为纽带,通过证型组合的方法适应之,可望提高诊断符合率和疾病的治愈率。