姜春华的学术观点

一、 截断扭转学说

(一)学说从何提出

早在七十年代末期,先生在《新医药学杂志》发表了“叶天士的温病、杂病的理论与治疗”一文,大胆地阐明了防治温病要截断的新理论,对叶天士学术思想进行了评析。先生认为:“叶氏关于温热之邪由口鼻而入,伏于膜原之说,乃脱胎于吴可之《温疫论》;而风邪上受,用轻清之贴,……其冬温伏于少阴肾,则来源于喻嘉言《尚论后篇》,治法则多为自创。”

《温热论》说“肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”。因为人的生理都是相同的,不论病伤寒也好,温病也好,人的营卫气血都是一样的,不过因为病种不同,表现不同,则治法亦异。伤寒有“风伤卫、寒伤营”之说,而温病则先入于肺,以卫气通于肺,营气通于心,因“逆传”之故,又可见到心营的症状,实即病的进一步发展,由此确立了温病卫气营血分证。前人说伤寒“邪在太阳,必恶寒身热,为阳郁不伸之故,而邪未化热,传至阳明其邪化热则不恶寒,始用凉解法”,这是伤寒与温病发展的经过不同,温病恶寒甚暂,或开始即热高,伤寒则开始恶寒不热(非无热,但热不高)。所以叶天士说:“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。”其实伤寒恶寒也在皮毛,因为风寒自皮毛而入,故不涉及肺,然照进推论,皮毛为肺所主,亦可由皮毛入肺,所以不说入肺者,以不见咳嗽、胸闷、气急诸证之故。因为邪的原因,一是风寒,一是温热,寒温不同;一在皮毛,一在肺气;一则化热慢,一则化热速;一则即见手三阴证,一则先见足三阳证;发展过程与表现症状各异,因之治法也就不同,一则开始用辛温,一则开始用辛凉。

《温热论》说:“前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。”先生认为:既然用了辛凉散风甘淡驱湿,病应该好转,非惟不见好转,反欲入营,是药没有对病起作用。先生看过清代许多名医医案,治疗温病过程中常险证百出,令人怵目惊心,其效果之所以不佳者先生非常感叹地说:“正是受此老用药轻淡如儿戏之教”。近年来,治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒,不用卫分气分之说,疗效很高,过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等,效果亦差,有人不分卫气营血步骤,开始即用大黄、黄芩、黄连,疗效亦高。

《温热论》又说:“再论气病,有不传血分而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户。”先生认为:此等药用之何益,与“病”何关?其云战汗,若望不着怎么办?为什么不采取措施,使其在气分解决?

《温热论》又说:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错。”先生认为:当病之开始用药得力,即可阻遏病势,或击溃之,不必等“到气才可清气”,也不必到后来才用犀角、羚羊。因为开始用辛凉轻贴,往往错过治疗机会,如果及早用些真能“治病”的药物,则病可早愈,大可不必受“前后不循缓急之法,虑其动手便错”的警诫!

叶天士根据温病的全过程分为卫、气、营、血四个阶段,正确反映了温病发展的规律,所以为后来医家所重视。先生认为:但是医者的作用,不仅在于认识疾病发展的规律,更重要的是能够截断或扭转疾病的发展,使之即在本阶段而消灭之,否则,听其自然发展以至于死亡,那么这种医生还要他何用?我们不仅要认识温病卫气营血的传变规律,更重要的是掌握这一规律,采取有力措施,及时治好疾病,防止其向重症传变。

先生这一观点的提出,引起中医学术界的重视,有的推崇备至,有的表示赞同支持,也有的提出商榷,还有为叶天士喊冤,一时热闹非凡,各抒已见,形成争鸣的局面。为了尊重真理,维护真理,先生再次著文《时代要求我们对温病要掌握截断方药》,着重提出:个人观点尽可以不同,但疗效应该是个衡量标准。治病不在言论,重在实效。我们不要把叶氏当作偶像顶礼膜拜,不要把他治疗温病的经验当作顶点,要学习白求恩同志那种对技术精益求精的精神,摆脱唯心主义的顶峰论。

(二)学术的继承与发展

截断理论的核心,是采取果断措施和特殊方药,直捣病巢,祛除病邪,快速控制病情,截断疾病的发展蔓延,以求提高疗效,缩短病程。这一核心思想,在继承祖国医学传统理论基础上有所发展,有所突破,有所创新。

先生常言,治急性病贵在早期截断。强调截病于初,采用“迎而击之”之法,一方面可以控制病邪蔓延深入,另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治,则病邪步步深入,进逼五脏而致病情恶化。这是先生继承《内经》“上工救其萌芽”思想的具体发挥。

先生善于吸取前贤各家之长,予以阐明与论证,并结合长期临床实践,逐步形成自己的独特观点。如金

张子和在《汗下吐三法赅尽治病诠》说:“夫病之一物。非人身素有之也,或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也。揽而留之,何也。”先生对此颇为推崇,用汗、吐、下三法,以快速祛除病邪。又如吴又可认为:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。”提出疫气、疠气、异气、杂气是疫病之原。又说:“惟天地之杂气种种不一。”吴又可在病原学方面作出的贡献,先生表示赞赏。对杨栗山治温病之厥逆,主张仍用苦寒解毒大清大下,认为是“伟大的见解”。刘松峰在《松峰说疫》说:“所以瘟疫用药,按其脉证,真知其邪在某处,单刀直入批隙导窥”,在治疗上强调单刀直入祛除病原,是果断的决策。诸贤的论述对先生的学术思想的形成有启迪的作用,先生的“截断学说”是诸贤论述的补充与发展。

(三)急症创快速截断

“急症创快速截断”是先生在学术上提出的独特的创新观点之一。急症是指温病或某些疾病发展演变过程中出现的危重症状和病证,它具有发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等临床特点。急症的表现在于“急”,因此治疗手段要求“速”。大胆使用截断方药,救急截变,快速控制病情,阻止疾病的发展蔓延,在急症治疗学上具有重要的指导意义。

清热解毒是重要的截断方法。急性热病主要特点是有热有毒,邪毒侵入,热由毒生,病毒不除,则热不去,必生逆变。临床虽有宣透、清气、化浊、清营、凉血诸法的不同,但清热解毒总是交织其中。先生指出:用清热解毒要掌握两个法度:一是早用,在卫分阶段即可加入清热解毒之品;二是重用,量要大,贴要重,甚至可日夜连服2-3贴,这样才能截断病邪,这对把好气分关,尤为重要。先生常用的清热解毒药有银花、连翘、苦参、鸭跖草、黄连、黄芩、黄柏、山栀、蒲公英、大青叶、板蓝根、穿心莲、四季青、知母、鱼腥草、紫花地丁、野菊花、龙胆草、青黛、茅根芦根等。先生治疗流行性出血热认为本病多系表里俱热,瘟毒燔灼,耗血动血劫伤心肾所致,早期也并不因表邪已经透解而不再逆传。诚如杨栗山在《伤寒瘟疫条解》中说:“凡见表证,皆里证郁结,浮越于外也。虽有表证,实无表邪,断无再发汗之理”,故应及早使用大贴量的清热解毒截断方药,直折伏遏之温毒,则不仅身痛、发热、恶寒等表证可除,而且可由发热期超过低血压期、少尿期,直接进入恢复期,使病程阻断或缩短。先生还认为:发热的高低、热程的长短,直接影响病情的进展和转归,因此,重用清热解毒及时控制高热,是截断病情发展的关建。

通腑攻下是治疗急症快速截断的重要手段。《素问 至真要大论》说:“其下者,引而竭之,中满者,泻之于内。”攻下法就是通过荡涤肠胃,泻下大便或积水,直捣黄龙,引而竭之,截除病邪;使停留蕴结的宿食、燥屎、实热、冷积、闭血、痰结水饮等下泄出,因此是快速截断的重要手段。先生临床撤擅用通腑攻下法治疗危重急症。如脑溢血痰热风火内煽,阳闭便秘者用涤痰通腑法,急下夺实,截断传变,每能使风火痰热随便而泄,清窍得清,神志复苏,转危为安。冠心病心绞痛便秘者用通腑法能截止心绞痛,预防心肌梗塞。肾功能衰竭尿毒症,用通腑泄浊法,取得明显效果。又如先生常用通腑攻下法治急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻等急腹症,斩关夺将,荡涤腑实,疏通壅滞,通则不痛,常使痛随利减,随泻随安,立收截断病邪之效。至于温病下不嫌早,吴又可认为:“邪为本,热为标,结粪又其标也”,“温邪以祛邪为急,逐邪不拘结粪”,“急症急攻”。一日有三变,而三易其方。治病常用下法,擅用大黄一物,称“得大黄促之而下,实为开门祛贼之法。”先生治疗重症肝炎,茵陈蒿汤中大黄可用至30g;治疗中毒性肺炎、乙脑、败血症等病,凡邪热鸱张,大便不畅者,先用大黄1

2g于复方之首,使垢粪泄下而热退神清,阻截传变。实践证明,对温病早用攻下逐邪,经得起临床重复。

凉血化瘀在急性热病过程中,应及时采用。先生认为:邪初入营,一方面仍宜重用清热解毒,一方面及时采用凉血化瘀,不必坐等入血分后再“凉血散血”。这样可增加截断病变的希望,避免血分危症的出现。如流行性出血热,容易出现气营两燔而很快内陷营血导致弥漫性血管内凝血,并出现休g昏迷,甚至衰竭死亡。有报导在发病早期,就用苦寒活血化瘀的丹参治疗,36例单纯早期患者中32例越期中89%;而已出现低血压休g者再用丹参,32例中晚期者仅16例,占50%,经统计学处理有显著差异,而且早用丹参的病死率从11.9%下降到4.3%。这就说明邪初入营早用凉血散瘀,不仅不会引邪入血,反能截断病邪于气营之间,不再深陷搏扰血分。

凡血脉运行不畅,甚至停滞、凝聚,或离经之血积于体内所产生的瘀血证,可出现急症体征。如疼痛,其痛固定不移,尖锐状如针刺,甚或绞痛剧痛,当用活血化瘀止痛方药,头痛、胸痛用血府逐瘀汤,腹痛用膈下逐瘀汤,截止疼痛颇验。又如出血,也常是瘀血的见症,所以唐容川曾说:“故凡吐血,无论清凝鲜黑,总以去瘀为先”。先生经验,治瘀血之大出血者,如吐血、咯血、便血、崩漏等,用活血止血方,生地、当归、丹参、赤芍、丹皮、桃仁、三七、蒲黄、白及、茜草根、地榆、茅根止血截红,其效如神。

降戢平逆应急顿挫,常能使症状迅速缓解。凡呃逆、呕吐、哮喘、咳嗽剧发不已,患者也非常痛苦。先生常在中医辨证施治的基础上加用平呃、止呕、定喘、截咳等药。如平呃重用芍药、甘草、刀豆子,止呕重用代赭石、旋覆花、沉香曲;定喘常用合欢皮、佛耳草、老鹳草;截咳常用南天竹子、天浆壳、百部,每多效验。先生的截断方法颇多变化也很灵活,我们仅举其大要,亦可看到它在中医急证临床应用中的广泛性与重要性。

(四)沉疴善分层扭转

疾病是一个复杂的过程,常有标本主次的不同,因而在治疗上应有先后缓急,分层扭转的步骤。如先生曾治一败血症患者,高热后休g、昏迷、血压下降,四肢厥冷,额汗如珠,苔黄,脉沉微欲绝,身现紫斑,诊断为热毒蕴脑,真元欲绝,予以独参汤加安宫牛黄丸研冲鼻饲。二日后,患者神志复苏,血压回升,额汗止而身热反甚,气促,苔黄舌红,脉数。先生认为,正气渐能与邪抗争,热毒真象显现,遂用清瘟败毒饮去犀角、桔梗。服药一周后,热度退清,紫斑全消,惟觉疲乏口干,舌红脉缓,改用增液汤加太子参善后。该案先予益气固脱,芳香开窍,继用清热解毒而清气血,终以养阴益气收功,分层扭转,次序井然,效如桴鼓。

沉疴重症往往出现虚实错杂,虚证中夹有实证,实证中夹有虚证,或上实下虚,或上虚下实,治疗时更应善于多层次、多向性的分层扭转。先生对肝硬化腹水临床经验丰富,认为“本症治疗的攻补两法,”但不偏执一端。前人有专主攻法和专主补法两种治疗方法,如《千金方》、《外台秘要》所收载的肿胀诸方,大率为逐类。张子和亦主张攻逐法,以为臌胀是病,治病不得用补,当攻逐其病,病去则正复,虽有虚者无须用补;此是张氏不知臌胀是症而非病,腹水是病理产物而非病之实质。也有些人见到攻逐法仍有复发,亦有累攻不下,且见虚证,遂以体虚为主,主要由于脏器之虚,故专主用补。如朱丹溪等则以补为主,认为臌胀由虚而起,攻逐取快一时,复发难疗,此是朱氏以人体脏腑之虚为主,而不知病由于肝之实质病变。这些都是片面之地各执一端,不是辨证的方法。先生指出:本症病在肝脾,采取滋肝和营,健脾利湿,软坚消积为基本疗法,对于腹水病人,根据具体情况加入攻药补药。虚者先补后攻,使病者能胜攻时用攻;实者先攻后补,使病者腹水排除后能够巩固。虚中挟实,实中兼虚则攻补兼施。如先生曾治一肝硬化腹水继发感染病例。患者高热身羸,黄疸色晦,腹大如瓮,脐眼突起,青筋暴露,气促口渴唇紫,尿闭便秘,苔黄舌0g、黄芪30g、白术30g、银花30g、连翘15g、虫笋15g 陈葫芦15g、丹皮9g、茯苓15g、川黄连6g、牵牛子6g、炮山甲15g、商陆3g、槟榔9g、桃仁9g、赤芍9g、车前子15g、枳壳枳实各6g、另用生白萝卜五斤捣烂取汁浸脚。患者用此法方五日,泻下垢粪甚多,小便通畅,热度渐退,臌胀已消大半,患者家属及病友惊喜不已。先生所拟复方包含了五层组合,即益气扶正、清热解毒、凉血破瘀、逐水消膨,理气消壅。此五层分头并进,方大有序,繁而不乱。先生说:肝硬化腹水或肾功能衰竭的危重病例,常可见气虚、血瘀、水聚、热毒、气滞等错综复杂的病机,如单治一头,势单力孤,往往顾此失彼;而数法并用。能兼顾全局,多向性的分层扭转,始可使患者转危为安。

(五)辨病辩证是截断扭转的基础

中医自古以来就重视辨病。徐灵胎强调“欲治病者,必先识病名,…

…一病必有主方,一方必有主药。”所以截断与辨病的关系,就是要认识掌握某种疾病的病源和特征,从而选择能截断病因和病原的特异性针对措施。例如发热咳嗽,可见于感冒、肺炎、肺脓疡、肺结核、肺癌。感冒需解表;肺炎需清热解毒;肺脓疡要消痈排脓;肺结核更需加强杀虫抗痨以截除病原;至于肺癌如何处理,不正是需要研究截断扭转的特效方药吗?又如浮肿是肝病、肾病、心脏病患者常见的症状,治好了浮肿,不从根本上扭转肝病、肾病、心脏病的病势,浮肿还是要发的。各种病有各种病的特殊性,所以截断要首先辨病、定因、定位,掌握该病的发展规律和转归,截断扭转才能有的放矢。

不过,同一种疾病,由于病人的体质、年龄、性别、生活习惯,得病季节不同,疾病反应于外的证候也就不同。而且同一种疾病,在不同的阶段也有不同的病理变化和体征。因此,截断扭转要与辨证结合,既有辨病的针对性,又有随证变化的灵活性。诚如徐灵胎所说,“凡症之总者谓之病,而病心有数证”;“有病同证异者,有证同病异者,有证与病相因者,盖合之则曰病,分之则曰证”。一般说来,“证病相因”,辨病与辨证是可以统一的,截断扭转也能体现病与证的有机结合,共性与个性的有机结合。如大黄能治疗多种原因的上消化道出血,有快速截断的作用,看起来是辨病,实则上是针对病机的“瘀”,用大黄去菀陈cuo,瘀去血止,正是抓住了“证”的实质,直中症结所在。至于“病同证异者”先生常用的方法是在辨病截断方中加入辨证用药;“证同病异者”则以辨证复方为主,加入治病原的辨病截断药。所以说:辨病辨证是截断扭转的基础。

(六)先证而治是截断扭转的重要措施

自《内经》即有“上工治未病”之说,《金匮要略》有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则,这是十分明确的“先证而治”的思想。先证而治,就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律,料知预后超前一步,在相应的证出现之前预先落实治疗措施。先生把“先证而治”与“截断扭转”的思路结合起来,引伸运用于温病急症与重病沉疴的治疗,对指导临床有重要意义。例如,特殊病原体引发的乙脑、流行性出血热等,病势凶猛,传变迅速,并不因为初起有表证解表透邪而病不内传。先生主张早期重用清热解毒,先清里热,药先于证,直折瘟毒;若有气分见证瘟邪势必入腑内结,因此不管是否便闭,先用通腑攻下,急下存阴,同时也使邪有出路,这也是“温病下不嫌早”的思想。根据先生的经验和一些临床单位的报道,流行性出血热在气营阶段就早用丹参、生地、赤芍、丹皮等凉血活血破瘀,能提高疗效,越期恢复,缩短病程,使DIC进程中断或减轻,防止昏迷休g。实践证明,对重症温病不能仅仅见症辨证,因证施治,按步就班,因循等待,尾随其后;必须要有预见性地先发制病,药先于症,这样不但不会引邪入里,反能主动迎头痛击,顿挫病邪,阻断截止疾病的恶化。先生常说:看病不仅要从“有”处着眼,还要从“无”处推想

(七)选择特效方药是截断扭转的重要手段

如何寻找选择特殊方药呢?这就要博览群书,由博返约。先生介绍《外台秘要》特效方时说:“看书中一病有几症,每一证有几方,一方中有哪几种药,几张方子中共同用的有哪些,哪些是十方中必用的,以多用常用为有效。如果一方只有一药,这药也是重要的。因为前人集验,不验不灵,单独一味,无所假借,必有特效才加收录,再看全病方贴,哪些病是常用,哪些是少用;哪一些药是主药,哪些是辅佐兼治之药,用统计处理得出专病专方专药,治病常有特效。”目前西医无特殊疗法的病,中医古书中却有不少截断扭转的奇效方药,关键在于发掘整理。其次,民间单方、草药也是搜集特效方药的重要途径。先生认为:单方草药有时能起沉疴顽疾,还能应急救变。明朝方隅在《医林绳墨》中就曾指出,有些官药(常用中药)治黄疸不如草药有效,先生赞赏这个说法,因此在处方中也常用草药。清赵学敏《串雅》中根据民间走方医的特点,提出了“操技最神而奏效甚捷”,用药“下咽即能去病”,体现了快速截断思路。《串雅》的“截药门”中载有很多截断方,如“截头痛风”方用香白芷、川芎、甘草、川乌、细辛、薄荷汤调服。“治头痛方”:川芎、沙参、蔓荆子、细辛,水煎后加黄酒调匀服,临床用治剧烈的神经性头痛,确有截病止痛奇效。《串雅》的“起死门”、“保生门”、“奇效门”,介绍了多种危重病症的急救措施和独特的方药,这对我们如何搜集民间单方、秘方、验方,选择使用截断扭转的治法,深有启迪。所以说掌握特效方药是截断扭转的重要手段。

二、辨病与辨证相结合

先生在认识疾病上,有完整的思想体系,较早地提出“辨病与辨证相结合”的理论,认为整体观与动态观是辨病辨证的源泉。对辨证论治中的学派之争,要有一个正确的理解与处理。脏腑辨证与以方统病,先生提出“合之则兼美”。既要为病寻药,又要重视辨证论治。中医辨证与西医辨病应很好地结合,对辨证分型有不同见解,“异病同治”,“同病异治”有深入的研究。主张辨证论治与辨病施治相统一,兹分述如下。

(一)整体观与动态观是辨病辨证的源泉

先生认为:不论辨病与辨证,认识疾病与治疗疾病,都必须建立在整体观与动态观的基础上。人是一个整体,内有五脏六腑,外有皮毛骨肉、眼耳口鼻,它们是互相关联,不可分割的。各个脏腑既要有自己独特的功能和疾病,但是它们之间又是相互影响的,某一脏腑本身的功能偏强偏弱可影响到其他脏腑。例如“肾阳”不足可以导致“脾阳”不足。当肾阳不足时,会有手足发冷、畏寒、面色苍白,影响到脾脏时又可见到消化不良,大便溏薄,或早晨泄泻。脾肾虚弱又可导致其他脏腑的疾病。这说明了脏腑之间是相互关联的。脏腑和其他组织、器官也有一定的关联,如肝同眼睛有关,肝热眼睛就会多眵、羞明;肝血不足就会两目干涩,视物昏糊。其他如肾与骨有关,心与血有关,脾同肌肉有关等。因此,治病不是头痛医头,脚痛医脚,不是将人体的脏腑、组织孤立起来对待,而是从它们相互的关系上来考虑。如肺的虚弱性疾病,可用健脾的方法来增强病人的运化功能和体质,促使肺部虚弱的病变得到改善。局部组织的疾变,如慢性脓疡,疮口不收,全身情况较差,若单从疮口考虑,用消毒、排脓、生肌、长肉等法都不能取得效果,就必须考虑整体,加强整体调理,采用一些温补药,不但整体情况好转,而且疮口也迅速痊愈。先生指出:“对待一

疾病不是静止的,而是经常变化着的过程。表面上看是停留在一个阶段,但是从这个阶段的开始到这个阶段的末了,就是一个变动的过程,它的来是个变,它的去也是个变。前人把热病分作几个证候类型,可由轻到重,或一开始就重;可以一个证候类型单独出现,也可以二个三个证候类型同时并见,又可以一个一个证候类型顺序出现。它们的变有按一般规律的,亦有不按一般规律,就是说变既有一般规律,也有特殊规律,总的来说按一般规律变的较多,但这个一般规律还是属于变。先生强调指出:“讲到变,有渐变,也有突变,突变往往由渐变而来,表面看来似乎是突变的。”中医学上说阴病可以转阳,阳病可以转阴,这是相对的两个方面,可以相互转化。古人有句话:“冰冻三尺,非一日之寒”,这就说明事物是逐渐发展的。中医在治疗疾病时非常重视疾病的转化,一般认为阴病转阳为吉,阳病转阴为凶。如大叶性肺炎开始表现出阳性症状,如果由于病的发展或治疗不恰当转为阴证,这时急须温阳,使它由阴转阳。又如中毒性肺炎,一开始出现阴证,这时急须用回阳药,使它由阴转阳。还有一些热性病,往往高热持久,脉搏洪大,看上去是阳证,实际上已经潜伏着转阴之机。

“履霜坚冰至”,意思是踏着霜可以知道冰的日子就要到了;判断疾病的传变,也应学会掌握这种预见,因为高热持久,病人体质消耗过多,心脏负荷过大,往往导致心阳衰竭,从而变为阴证。所以先生说:“医者必须动态地观察病人,灵活地采取措施。可见整体观与动态观是辨病辨证的源泉”。

(二)正确处理辨证论治中的学派之争

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法,也是中医学的基本特点之一。所谓辨证,就是将四诊所收集的资料、症状和体证,通过分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。论治则是根据辨证的结果,确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的过程是认识疾病和解决疾病的过程。

中医学在数千年的发展过程中,形成了辨证论治为诊疗特点的医学理论体系,同时出现了不同的学派和不同的学说。每一学派形成均有它一定的见解和独特的经验,但也不免包含着片面性。现在我们中医界也有崇尚某一学派的,如有人重视脾胃,有人重视命门,这些作为深入研究是可取的,但在临床论治时就不能偏执一派之见,专主一面即离开了辨证的观点。先生认为:“必须服从临床辨证,采取各家之长。”

如刘河间在治疗上主张以清热通利为主,认为:六气皆从火化;其学术观点的来源,可能出于《内经》病机,如“诸热瞀chi,皆属于火”“诸噤鼓栗,如丧神守,皆属于火”,“诸腹胀大,皆属于热”,“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”等,充分发扬“亢害承制”理论,在治疗上有一定控制疾病转化的意义。惟火有太过,有平气,有不足,河间强调了实火而遗掉虚火,是有片面性的,无怪张景岳批评说:“奈河间是不能通察本经全旨”,“不辨虚实,不察盛衰,悉以实言害病。”“实火固宜寒凉去之,本不难也;虚火最忌寒凉,若妄用之,无不致死”。不过,刘河间处方,往往寒热并用,补泻兼施或寒热补泻融于一方,对后人极有启发。

张子和强调火燥。主张汗吐下三法,反对补药治病。指出:“表病而里不病者,可专以热药发其表;里病而表不病者,可专以寒药攻其里;表里俱病者,虽可以热解表,亦可以寒攻里。”可见子和用药的规律,发表须温,攻里须寒。子和曰:“今予论吐、汗、下三法,先论攻其邪,邪去而元气自复也。”先生认为:这对急性热病及其某些病理产物固结者适用,若脏腑气血自病,则无邪可攻。《儒门事亲·卷二·可下式篇》:“《内经》一书,惟以气血通流为贵,世俗庸工惟以闭塞为贵。又只知下之为泻,又岂知《内经》之所谓下者乃所谓补也,陈cuo去而肠胃洁,症尽而荣卫昌,不补之中有真补存焉”。此论根据刘河间以通为补之说而来。对某些积滞之病是对的,但不可施于一切疾病。先生对子和评价说:“尊《内经》运气之说而不执,宗仲景汗、吐、下而有发挥”。也应看到张子和有辨证法的思想,如“南陲之地多热,宜辛凉之贴解之;朔方之地多寒,宜辛温之贴解之。”;“午未之月多暑,宜辛凉解之;子丑之月多凉,宜辛温解之。”;“病者喜食凉,则从其凉,喜食温,则从其温。欲饮水之人,慎勿禁水”等;施用寒温,因时因地而变通,治病应适人之常情,确有一定价值。

李东垣处于战乱时代,人民饥饱失常,惊惶忧愁以致体质虚弱,易为疾病所侵,得病后又因正虚容易死亡,故提出脾胃虚弱中气不足,必须重视脾胃的理论。先生认为:脾胃虚弱是致病条件,而疾疫是主因,东垣强调一面,丢掉另一面,是偏见。但其对杂病以脾胃为本,加强调理脾胃的理论,确对后世起一定指导作用。其清阳不升,中气下陷,用补中益气的方法,对某些慢性病有一定调整体质作用,对急性病如有中气下陷病理机转的也有适用之处。不过急性热病不能以补不治。东垣对急性热病初期即用补中益气,是值得探讨的。

朱丹溪认为:阳易动,阴易亏,动则耗阴,声色嗜好亦伤阴,故独主滋阴降火,创“阳常有余,阴常不足论”。先生认为:朱丹溪的“阴”,实指两性之精,而非指人整体阴阳之“阴”。丹溪阳有余阴不足的论点主要包括:(1)以天为阳,地为阴,地小天大,以喻人阳有余、阴不足;(2)以男女性成需十几年,以喻人之阴难成;(3)以性机能的衰退,喻阴之易亏;(4)以四时、五脏、五行生g之说论禁欲之必然性。丹溪以何提出此说,明·孙一奎在《医旨绪余》中说:“丹溪生当承平,见人多酗酒纵欲,精竭火炽,复用刚贴以至于毙,因为此救时之说。”的确,朱丹溪医学思想的形成,一是本身的理学;二是当时社会生活的反映。《格致余论》开卷《饮食色欲箴序》说:“传曰:饮食男女,人之大欲有焉,予每思这,男女之欲,所关甚大,饮食之欲,于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者盖不少矣。”《色欲箴》说“眷彼昧者,徇性纵欲,惟恐不及,济以燥毒(壮阳药)。”“血气几何?而不自惜”;“远彼帷簿,放心得收。”说明当时有人服燥药以助性欲和多食肥厚。丹溪认为这两者必须有节制,这是非常值得重视的。饮食内伤东垣说得较细,成为一个理论,而房室损伤则丹溪之说较细,亦成为一个理论。先生认为:丹溪论攻击宜慎是对的,介绍罗太天先攻后补,先补后攻,攻补兼施,根据具体情况而用,也是对的。用药反对温燥,是一偏,但其处方用药亦不废温燥。丹溪既强调阴常不足,在治疗上就应着重益阴,可是他在治疗上却是以泻火为主,补阴很少,其意可能寓补阴于泻火之中。

赵养葵、张景岳、孙东宿等都议论命门,以赵养葵说得最为具体。养葵否定《内经》心为君主之官,另立真君真主,把命门作为人身的主宰,他说:“譬之元宵之鳌山走马灯,拜者舞者、飞者走者,无一不具,其中间惟是一火耳,火旺则动速,火微则动缓,火则寂然不动,而拜者、舞者、飞者、走者、躯壳未尝不存也。”他由此推论于养身者、治病者,均以命门为君为主,而加于“火”之一字。养葵学宗薛立斋,故治疗上亦偏于滋补。惯用六味、八味,以为六味能补真水,八味能补真火,进而统治诸病。吕村评以之治败症则可,以之治急病热病则非。先生认为养葵真阴、真阳,假阳假阴之辨别,在辨证治疗上有一定指导意义。

张景岳出身官僚世家,到北京游于侯门,其交游、治病亦必豪门大贾。这些阶层穷奢极欲,因而常感身弱体衰,精力不足,喜欢补药,所以主张温补为主。景岳反对朱丹溪“阴常不足,阳常有余”的理论,他提出“阳常不足,阴常有余”理论。先生指出,其实,丹溪之阴指两性之精,景岳之阳,是指机体活动能力,两人所指实质不同,不能同等看待。景岳对诊断、治疗、本草方面,均有实际经验且能纠正前人因循之误。对辨证论治的体系发展作出了贡献。

(三)脏腑辨证与以方统病合之则兼美

脏腑辨证源于《内经》,《金匮要略》中亦用脏腑辨证。晋唐以来多集验方,如《肘后方》、《深师方》、《小品方》,至唐王焘集诸家验方而为《外台秘要》,皆以病证为主,孙思邈著《千金方》以脏腑分篇,各列寒热虚实诸病方证。以后,宋钱仲阳著《小儿药证直诀》,以五脏寒热立方,如泻白散、导赤散诸方。金元间张洁古著《脏腑用药式》,每一脏腑分列寒热补泻诸药证,它的优点是每一脏腑证和药配合起来,比较具体,学习的人见某些证即知属某一脏腑,或寒或热或虚或实。其缺点就是丢掉方贴,所用药也仅限于此,形成公式化。到明代薛立斋著《平温会粹》,纯用“肝脾两虚”,“脾胃两虚”之说,因为薛是太医院医官,所以影响很大,其弟子同慎斋著书立说以脏腑五行生g为本,通行于大江以南,至叶天士后遂盛行于全国,尤其晚清至民国初年,医生立案疏方,无不以脏腑寒热虚实生g乘侮立论。

张仲景主张“博采众论”,其《伤寒论》中以方证为主,有是证用是方,杂病虽用脏腑,然方证仍是主要方面。《外台秘要》而后,宋有《圣济总录》、《太平圣惠方》,明有《普济方》,此数书可谓集明以前病证方药之大成,在研究治疗某病时可作为参考资料。至清代仍有以方证为主的,如张璐玉著有《医通》、徐灵胎著有《兰台轨范》。先生认为:“两者应该合流,不必偏废。”“脏腑辨证”为医生从临床总结而来证治分类,可以纠正人体脏腑功能,增强人体体质,抗病和修复能力,有些还可以对病的本质起针对作用。“以方统病”是医生采用各方面的方贴,针对疾病的病机或病证,可以对一病或多病起作用。验方、禁方、秘方系劳动人民的经验,有些对病证有特殊疗效,也有一般性的,但较少辨证观点。以上各方面都各有优点亦各有不足之处,如单纯采用脏腑辨证,则用药如程式,药物亦有一定的局限性,不能发掘“对病真方”。如果单纯采用“以方统病”,若辨证不相符合的则技穷;如果单纯采用验方没有理论作为指导,往往施于此而有效,用于彼则无效。先生指出“合之则兼美,离之则两伤。”

(四)既要为病寻药,又要重视辨证论治

西医喜欢寻找有效方药与药物,希望能找到治疗某一种疾病的有效方药,因此,努力于“为病寻药”。中医则强调辨证论治,用辨证的方法而不喜欢一病一方。先生认为,两者不能偏废。

先生指出。医生看病先要识病,这就要认识掌握疾病的病原和特性。因此,先生也重视寻找筛选治病的针对性方药。笔者曾记录了先生的一些效方效药,如大贴量丹参治疗失眠;大贴量小蓟草降血压,大贴量生地治类风湿,重用芍药、甘草治呃逆等。果有奇效。

对于已经确诊的病,找一种针对性的方法去治疗,这是理所当然的。那么为什么还要重视辨证论治呢?因为疾病的发生与发展,是多因素、多项性、多向性、综合作用的结果,且与内外环境有着密切的关系。临床表现有的是单一性,但更多的是交织性与弥散性,有的呈连续性,如果只从单一性来考虑,就会效果不好,有时会陷入机械唯物论的泥坑。往往在病因尚未查明之前,就感到束手无策,此时非辨证论治不可。

辨证论治的含义到底是什么?先生认为:概言之,包含着认识矛盾主要方面和解决矛盾主要方面的两个内容。较为具体地说,辨证论治不仅辨别疾病本身表现的“证”,它还包括病人的素质和现况,患病原因。如外感不仅辨别风寒暑湿,还包括了病前生活影响于疾病的因素,以及时令、季节、环境等等,辨别何者占着当前主要地位,再从疾病的本身考虑病的枢机何在。是以疾病为急?还是以人的体质为急?权衡轻重,孰为当务之急?然后考虑治法的缓急、先后、轻重,诸治法中孰能解决当前,有利预后。辨证论治,它不是为找寻唯一的致病因素,而是“多元”地衡量某一方面的主要问题,以此主要问题作为治疗依据。先生曾述:同样是患哮喘病,每个人发病情况不同,表现有寒热虚实之别。即同一病人,同一哮喘,在不同时间、季节、环境、诱发因素、个人体质等情况下,所表现的症状各别,治疗上也不相同。

先生曾举一例说明:我以中医“泻胃家实热”这一辩证论治法则治愈了好多病,如头痛、失眠、哮喘、呃逆、胃出血、出血性胰腺炎等,什么是胃家实热证呢?即大便多日不解,而有腹满,舌苔黄黑干燥等主证,这些不同的病种,不同的病因病理,统用大承气汤以泻胃家实热,结果是一泻而愈。为什么有效?我想有效必有理,所以辨证论治还应当重视,可能它的理论比一病一药的道理复杂得多。”

(五)中医辨证与西医辨病如何结合

中医的“证”,一般来讲是机体在疾病发展中的某一阶段的病理概括,由于它包括了病变的部位、原因、性质以及邪正关系,反映出疾病发展过程中某阶段病理的变化本质,因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的全貌,但是我们又不能满足于“证”,因为,现代科学的物理的、生物的、实验室的各方面的检查所得出“病”的证据,超出了中医的望闻问切。如急性肾炎浮肿等症状已消除,在过去病人和医生都认为病已痊愈,现在检验小便尚有蛋白尿和红、白细胞,医生与病人都认为病未痊愈;又如无黄疸性肝炎或乙型肝炎没有或少有什么症状,可是实验室检查血清谷丙转氨酶增多,或乙肝两对半阳性,就不能认为病人无病或已治愈。如何降低转氨酶?如何使乙肝抗原转阴?只有通过实践,从中寻找摸索有效的针对性的方药。这是无可非议的。但并不是说中医就不要辨病,更不是说西医治病,中医治证。中医除掉西医的病主体外,还要根据中医辨病的原则去辨病,同时也根据中医辨证精神去辨证。辨证也是为了摸索出治病的规律。

先生认为:如果片面强调辨病,丢掉辨证论治,则失掉中医的灵魂。如果无视现代科学对病的研究,则中医临床疗效得不到提高,中医学术得不到发展。

(六)对辨证分型的商榷

过去不少中医书中以病为纲,如黄疸、眩晕、咳嗽分门别类,在每一病证中又分子目。如咳嗽为纲,下列风、寒、暑、湿、燥、火,肺阴虚、肺气虚、肝火上冲、肾阳虚衰、脾阳不足诸咳;又分别痰多、痰少、干咳、顿咳、久咳等,这在临床辨证施治中有一定意义。前些时期,一般以西医的病名为纲,不用中医过去的病证名为纲,它包括的子目就比较单纯,如急性支气管炎、慢性支气管炎、肺结核、大叶性肺炎等。在每一个病中用中医的辨证分型,如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等,肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等,这样定型可以进行复式性的治疗观察,不断地研究分析治疗效果。但是其中也有一个问题即有阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型,不过几十个框框,病有千百种,用几十个框框定千百种病的治疗,于是这种病定为阴虚,那种病也定为阴虚,百十种病都有阴虚型,而所用补药也不过一二十味,这就不免形成“公式化”,把病看成只有共性,没有特性,而且所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质,所以在人体上表现了阴虚,那么阴虚是后果,而疾病才是导致阴虚的原因。当某些疾病造成了阴虚,而疾病已经过去(如热性病),这时用补阴养阴药很有作用。如果疾病仍然存在,如癌、肺结核、肝硬化腹水等,这些疾病所致的阴虚,用补阴养阴药,其纠正作用就很不理想。先生认为:如果单用几十个框框作为辨证论治,则反而失掉辨证论治的精神。我们即使临床辨证分型,也要注意到在治疗过程中疾病本身所起的变化,加上其它因素交织在一起,按定型定方用药有时不合适,疗效就成问题,有时为了适应病情变化,可能还要改弦易辙。吕村说:“顾病机传变,辗转相因,治法逆从浅深异用”,正说明了动态观的辨证论治。也有的人治疗一种病,每天换方,说是“药随证转,这是辨证论治”,这样也就很难总结出每一疾病的治疗规律。先生主张我们既不能坚持一方而不变,又不能时刻变化,要根据具体情况在不变之中求得变化,在变化之中求得相对稳定。

(七)“异病同治”“同病异治”是辨证论治原理的体现

辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则,由于它能辨证地看待病和证的关系,既可看到一种病可以包括几种不同的证,又看到不同的病在其发展过程中可以出现同一种证,因此在临床治疗时,还可以采取“异病同治”和“同病异治”的方法来处理。

1.异病同治

先生说:“各种不同的病,出现在相同机制下,用相同的方法,可以获得缓解或痊愈”。如一失眠病人,10余日目不交睫,口服各种安眠药无效,病人愤极,意欲自杀。先生见患者面红目赤,舌苔黄厚,大便10余日未行,按其脉沉实有力,遂曰此胃家实也,以腐浊熏蒸,上扰清明之故,如用安神镇静之品,是治标而遗其本,服大量安眠药无效即是明证。投以大承气汤以泄胃实,患者泻后即安然入寐。

又如浦东一位张姓病员,哮喘大发而住院。连日用中西平喘药均不效。先生询其大便已多日不通,有胃家实情况,此由胃实肠闭,肺与大肠相表里,若大肠得泄,肺气得降,其喘可平,因与承气汤以泻胃实,大便得通,当即喘平。又一病员,头部剧痛十许日,目赤舌红,苔黄厚,大便多日不通。经神经科检查,未见异常体征,按中医理论当属“胃家实”浊气上攻,故致头痛,拟承气汤下之,投药贴,其病即除。再如一病员,呃逆持续十数日,昼夜不停,家属惶惶,用阿托品、利他灵及中药、针灸治疗均无效,临床表现为胃家实症状,先生曰:此胃气上逆也,投以承气,大肠一通胃气得降,呃逆遂平。若以现代医学观察,上述疾病有属于神经系统的,有属于呼吸系统的,有属于消化系统的。系统不同,病种各异,而先生认为是同一的“胃家实”,采用同一的方法承气汤攻下而取得显著疗效,这是先生在医疗实践中对“异病同治”的一得。

2.同病异治

一种病在不同情况下,其表现不同,治法即各不同。先生尝引清代喻嘉言治痢七例以启发。例一,赵某,偶然肚腹不宁,泻下数行,医以痢疾药治之,其利转多,更因通因通用之法,用大黄丸9g下之,遂扰动胃气,胀痛,脉手足皆沉而伏,应指模糊,于是以四君子汤少加姜、蔻,痢果不作。例二,张某,初得痢三五行,然得内伤之脉,而夹少阴之邪,此证宜一表一里,但表药中多用人参,里药中多用附子,若用痢疾门诸药必危,次日,再用人参、白附,二贴而安。例三,周某,73岁,秋月病痢,至冬月成休息痢,一昼夜十余行,面目浮肿,肌肤晦黑,脉沉数有力。此阳陷入阴,以人参败毒散与之。当晚止下痢2次,改用补中益气汤。例四,朱某,素享安逸,夏日因诉讼,奔走日中,而成痢疾,昼夜一二百次,肛门如火烙,扬手掷足,躁扰尤甚,其脉弦紧劲急,不为指挠。以大黄120g、甘草、黄连各60g 随滚随服,一昼夜服完。次日脉势稍柔,改用生地、麦冬等,果然下痢并止。例五,陈某,病痢,发热如蒸,昏沉不食,其脉数大空虚,尺脉倍加洪盛。遂以麻黄附子细辛汤,汗后热减。再以附子理中,旬日痊愈。例六,叶某,病痢,噤口发热十数日,呕吐不断,其脉上涌而无根。此乃胃气将绝,非噤口痢也热也,治惟有温补。于是以理中汤,三日人事大省,不宜轻用痢疾门中套药。例七,浦某,痢疾初期有表邪未散,而误用参、术,又服黄连、大黄,治经月余,下痢一昼夜百余行,不但粥饮直出,即人参浓膏入口从肠奔下。用大贴四君、赤石脂、禹余粮,下痢之势少衰,后以四君倍茯苓全安。所举7例,悉为病痢,而治法迥异。

先生在论述同病异治时说:如哮喘病者十人同时来诊,其人表里寒热虚实各有不同,即表证中有表寒、表热、表实的不同,故十人处方各异。不但如此,即同一病患,其人发病时间不同,体质因素不同,其治法也各不相同。如患者严冬自北方来沪,感受寒冷,表现为寒性哮喘,投以小青龙汤而愈。春日再发,自服前方无效,诊之及感春日风温之气,症现面红目赤,口干舌红,投以桑菊饮即效,又一次因劳累体虚,症见面色苍白,动辄气急,无力懒动,曾自服前桑菊饮未效,复邀先生诊,遂曰君误矣,前以风热故用,今见气虚之证,当用补中益气,投此方即效。举此以示中医辨证论治精神。

(八)辨证论治与辨病论治相统一

中医临床中的辨证论治与辨病施治,由于时代、认识的不同,故治疗主张亦各异。明吴又可主张辨病施治,他说:“万物各有所制,在于受无形杂气为病,莫知何物之所致,故勉用汗、吐、下三法以治,能知此物制物,只须一药之到而病自己,不烦君臣佐使加减之劳矣。”清徐灵胎说:“欲治病者,必先识病之名,能识病名而后求其病之所由生,知其所由生又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法,一病必有主方,一方必有主药”。“自宋以还,无非阴、阳、气、血、寒、热、补、泻笼统之谈,其一病之主方主药,茫然不晓。”至于近世,则惟记诵通治方之数首,药名数十种,以治万病,全不知病之各有定名,方之各有法度,药之各有专能。”而清喻嘉言主张辨证论治,推勘病情,深入细致,用药超越凡俗,不是见病治病,体现同病异治,先生认为:吴又可以辨病为主,知系何病,即用专治此之药,不需“论治”,但废弃了辨证论治这一辨证法思想是可惜的。徐灵胎忽略了阴阳气血寒热补泻诸方面,他不知这些是人体与疾病斗争的反映,如果不加考虑,亦即忽视了辨证论治的精神。不过,他批评当时那些只知笼统地应用阴阳气血之说,不求对病的主方主药,而形成记诵通套方的“套方医”,却又是十分中肯的。喻嘉言强调辨?

先生认为:“中医古籍早有独立病名,不过,这些病名由于时代限制,认识与现代有一定距离,今天值得再补充认识,在辨证(病)提高的同时,对施治也得到进一步提高。