群方之冠

桂枝汤为仲景第一名方,其重要性对伤寒派不言而喻,在《伤寒论》和《金匮要略》中以本方及其加减方的形式反复出现。仲景方约200余首,其中用桂枝汤加减变化而出者,计有28方。此方不仅用于外感风寒表虚证,且大量用于临床各科之无表证者。历代医家称誉此方为仲景“群方之冠”。

桂枝汤首见于《伤寒论》之太阳篇第12条,治疗因外感风寒,营卫不和而致的太阳中风证。其症状主要为“热自发”,“汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕。”桂枝汤药物组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜(切)、大枣(掰),其中桂枝与芍药用量比例为1∶1。桂枝,辛、甘、温,为君药,助卫阳,通经络,解肌发表而祛在表之风邪。其中芍药应为白芍,苦、酸甘、微寒,归脾、肾经,为臣,在此取其敛阴和营的功效,故应为白芍。正如《本草求真》中所说:“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力,赤则只有散邪行血之意;白则能于土中泄木,赤则能于血中活滞。”桂枝与芍药等量合用,一治卫强,一治营弱,散中有收,汗中寓补,使表邪得解,营卫调和。生姜辛散止呕,且助桂枝;大枣味甘益阴和营,以助芍药;炙甘草调和诸药。五药中属桂枝的作用最为玄妙:《神农本草经》论牡桂(桂枝),开端先言其主咳逆上气,主吐吸(喘证)。似以能降气逆为桂枝之特长。而仲景之苓桂术甘汤由以之治疗短气,取其能升,能温之妙,桂枝加桂汤治疗奔豚气,取其能降之功,而麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤又取其能散之效。而在小建中汤中,桂枝能温阳祛虚寒,与饴糖相伍辛甘养阳,益气温中缓急。此外,其还有通经活络,温通心阳的作用而治疗寒痹、胸痹等证。至于桂枝的发汗作用,笔者认为虽有,但极微,原因有三:一是在桂枝汤的服法中明确指出:“啜热稀粥以助药力。”正如王清任在《医林改错》中的观点:“桂枝汤无用,非无用也,不啜粥故也”;二是仲景在治疗奔豚气所用的桂枝加桂汤中,在桂枝汤的基础上又加桂枝二两,温服一升,但此方并无发汗作用。而且仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝,难道都有发汗的作用吗?三是现代药理说明:桂枝含挥发油,其主要成分为桂皮醛等,桂皮醛有镇静、镇痛、抗惊厥作用,并未发现有明显增加汗腺分泌的作用〔1〕。故综上所述,桂枝之发汗作用有待商榷。

综观本方,虽只有五味药,但结构严谨,发中有补,散中有收,邪正兼顾,阴阳平调,为其在内科中的应用埋下了伏笔。故柯琴在《伤寒附翼》中赞桂枝汤道:“为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”总之,鉴于其调和营卫、阴阳、气血的作用,被仲景及后世医家广泛应用,不仅应用于外感疾病,而且加减应用于内伤杂病,并在其主治范围上不断扩充,实在令人叹为观止。因此深入研究、开发并挖掘其理论及临床价值是十分必要的。