对中医诊治疾病原则的浅谈

笔者从医10余年,先后师承12位名老中医学习。现通过几年总结对中医诊治疾病原则有了初浅认识。请同道指点:

(一)整体审病

整体审病是指诊病时(或可以说收集病人的临床资料时),必须要多方面的考虑,把疾病看成是患者的整体失调,而不能只看成是局部的痛苦。要从整体上了解疾病的病因病机、脏腑气血阴阳的变动状况,不仅应对局部的病状进行详细的询问、检查,而且要通过寒热、二便、饮食、睡眠、精神状况、舌象、脉象等,进一步了解全身的情况,同时还要了解病史、体质、家庭、环境、时令、气候等对疾病有无影响。

人是一个有机的整体,内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的,当人体脏腑、气血、阴阳和谐协调,能适应社会、自然环境的变化时,便是身心健康的表现。否则内外环境不能维持在一定范围内的和谐统一,便可能发生疾病。因此,人体一旦患了疾病,局部的病变可以影响全身;精神的刺激可以导致气机甚至形体的变化,脏腑的病变可以造成气血阴阳的失常和精神活动的改变等等,任何疾病都或多或少地影响到整体性的变化。

(二)诊法合参

“诊法合参”,是指四诊并重,参用诸法,综合收集病情资料,以尽而作出正确的诊断。

临床大多数医生对望舌诊和问诊比较重视,往往忽视其他诊法,甚至以问诊代替四诊,此法不太可取。还有一些江湖医生诊脉患者无须开口,一顿胡说就开药方,更不可取。医圣张仲景早在东汉时代就批评说:“省疾问病,务在口给。相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足,人迎跌阳,三部不参……,明堂闭庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。”这就是说医生不能全面了解病情,便很难作出正确的诊断。所以四诊并重是正确收集病情资料的基础。此外,随着现代医学的飞速发展一定要把一些西医的检查仪器和检查方法,吸收过来为我所用。这样,我们中医才能屹立于世界医林而不倒。

(三)病证结合

在中医学中,“病”与“证”是密切相关的不同概念。

病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括,证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。病注重从贯串疾病始终的根本矛盾上认识病情,证主要是从机体反应状况上认识病情。辨病和辨证,对于中医诊断来说,都是重要的。辨病有利于从疾病全过程、特征上认识疾病的本质,重视疾病的基本矛盾;辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质,抓住当前的主要矛盾。正由于“病”与“证”对疾病本质反映的侧重面有所不同,所以中医学强调要“辨病”与“辨证”相结合,从而有利于对疾病本质的全面认识。临床进行思维分析时,有时是先辨病然后再辨证,有时是先辨证然后再辨病。如果通过辨病而确定了病种,便可根据该病的一般演变规律而提示常见的证型,因而是在辨病基础上进行辨证。当疾病的本质尚反映不够充分时,先辨证不仅有利于当前的治疗,并且通过对证的变化的观察,有利于对疾病本质的揭示,从而确定病名。

(四)辨病寻机:

都说中医治病治本,那什么是致病之本呢? 2004年,笔者在北京中医药大学东直门医院学习期间有幸跟随田德禄教授临诊,田老云:“临证时必须辨清病机,根据病机施治,而病机就是致病的根本。例如:胃脘痛,因为胃为传化之腑,只有保持舒畅通降之性,才能完成纳食传导之功。肠胃为市,无物不受,易被邪气侵犯而盘踞其中。邪气犯胃,胃失和降,脾亦从而不运。一旦气机变滞,则水反为湿,谷反为滞,血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等而引起种种胃痛,此乃邪正交争,气道闭塞,郁于中焦所致实滞;若脾胃虚弱,传化失司。升降失调,清浊相干,郁滞自从中生,则属于虚而挟滞。此时当升者不得升,当降者不能降,郁滞于胃,因而成病。所以胃脘痛不论寒热虚实,胃内郁滞是病机,是治疗此病的根本。所以治疗时,我们就以 “通”是为胃脘痛的治疗要点”。

任何疾病的发生发展,都是机体在诸种致病因素作用下,脏腑经络,气血津液,营卫阴阳失去平衡的结果,然后又通过种种症状、体征表现于外。然而这些症状和体征,都是疾病过程中的外在表象,虽可反映本质,然却不等于本质,而且有些表象和内在本质还有相当的差距,这就要求医者要熟练地运用中医理论,对诸诊所搜集到的资料、症状和体征进行分析,辨清其原因,探明其病位,识别其病情,判断其邪正关系及病变发展趋势,寻求其本质(病机),才能指导治疗用药。

(五)对证施药:

1. 辩方证施方:

我随诸位老师临征之初,常听诸位老师说:“这个肝病患者是大柴胡汤证合茵陈蒿汤证”,“那个慢性支气管炎病人是麻杏石甘汤证合葶苈大枣汤证”,并常见其开方总是几首经方加减而成,疗效很好。我感到很奇怪,于是请教周济光老师。周老笑着说:“辩方证是中医治病施方用药的捷径。”近年我通过长期的临床实践,逐渐体会到不论是脏腑辨证、经络辨证、还是八纲、六经辨证,最终都要落实在方证上。也就是说,有无疗效,是看方证是否对应、例如八纲和六经,虽然是辨证的基础,并且在这个基础上也能够制定施治的准则,但在临床治疗、确保疗效上,是远远不够的。有无疗效,其主要关键就在于方证是否对应。周老的教诲,使我渐渐掌握了一定数量的方剂和其适应证。在临床治疗上取得了很大的自由,临床疗效有了显著提高。

2. 对症状施药:

2004年,我跟随施汉章老师临诊,当时我问施老:“有些病很难分清寒热虚实怎么办。”施老对我讲:“分不清寒热虚实,就有什么症状就用什么药。(这里药主要是要药和药对。)例如:结石其要药就用金钱草、其药对就用金钱草、海金沙;出现尿血就要加白茅根、出现腰痛就要加牛膝等等。”

来源:北京中医药大学东直门医院。 (张雷记于2005年)