气 解 伤 寒?

《伤寒论》是一部中医临床学的方法论。该书以组方严谨,变通灵活,方证相应效若桴鼓著称。然《伤寒论》成书年代久远,由于历史的原因,虽有历代数百位医学大家注解,学习起来仍有不少难解之处。对于有争论的条文,更是一家有一家的伤寒之解,令后学莫衷一是。怎样学习才能领会《伤寒论》的精神实质呢?笔者在学习和实践中,感悟到《伤寒论》全书都是以气的升降出入之变化机理为务,对人的病理过程进行论述。因此,以“气”为着眼点学习《伤寒论》,更易于理解经方方证的组方意义,从而准确、灵活地应用经方于临床,做到方证与实际相统一,取得如鼓应桴的临床效果。*)pUR`

何谓“气”呢?《黄帝内经–灵枢﹒决气篇》曰“上焦开发,宣五谷昧,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。”此之谓气,是指若雾露之性状的物质。把雾、露分开来解:雾,具有轻清升发之性;露,具有重浊降敛之性。这样来认识气,就可以得出“气”分阴阳的结论:雾是阳气,露是阴气。引《金匮要略》条文为证:“邪哭使魂魄不安者,血气少也。血气少者,属于心。…阴气衰者为癫,阳气衰者为狂。”此条之阴气即指血气,血气具有收敛之性,属阴。这样辨析,就明确了,人体内的血液属阴气,津液属阳气。

阴气与阳气就是人体内的正气。正气,是指在人体内运行通畅的血液和津液。正气降敛时就是阴气,如荣气、如尿液,正气升发时就是阳气,如卫气、如汗液。若正气在人体组织、脉络中运行受阻而出现郁滞的状态,即由正气变为邪气。邪气也有阳邪与阴邪之别。津液升发时运行受阻,热壅而致积滞变性,是阳邪。津液降敛时运行受阻,寒凝而致积滞变性,是阴邪。中医学的阴、阳、气、血,正气、邪气等,都是看得见和摸得着的。

明确了气的概念,对临床实际就有了指导意义。例如人参益气,实质上益的是什么呢?益的就是津液。承气汤攻邪,实质上攻的是什么呢?攻的是壅结的津液。邪热津液壅结于上,大便硬结秘闭于下。不攻除壅结的邪气,就不能清除结硬的大便。
鉴于对气的认识,笔者不揣浅陋,试以“气”解《伤寒论》条文之病机,旨在与同道交流。错误在所难免,敬请行家同道不吝斧正。

另据《伤寒论》文体应为论述文,因之对以问答形式出现的条文,均不附言。oiCE>a

《伤寒论》序曰:“…虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”仲师之思,在于“见病知源”,本此精神学习伤寒论,才能悟伤寒之方,师伤寒之法。

一、辨太阳病脉证并治上

1.“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”

脉浮,是人体的阳气与客居在体表的邪气分争,拒邪入内而发生的阳性反应。头项强痛,是邪气在头项,经脉津血运行不利,津液郁滞不运而发生强痛不舒的表现。恶寒,是邪气郁滞在表,表部津液运行不利,津液郁滞阻遏气血正常运行于体表,体表组织因之失养,所以恶寒。

2.“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”

太阳病时病发,具有发热、汗出、恶风、脉缓等证候者,取名为中风。发热为卫气强郁,汗出为荣气弱郁,厥阴气弱则腠理开,腠理开则恶风,荣气弱则脉缓。脉缓是缓而无力,与脉紧相对比,而不是和缓之脉。

3.“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”

太阳病时病发,具有发热、恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧等证候者,取名为伤寒。发热,为津液郁滞在表、卫气壅滞不运所致;恶寒,为邪郁肌表,阻遏气血运行,给养不足所致;体痛,为正、邪气俱盛,邪盛客表,不能入里,也不能出表,刺激机体所致;呕逆,为胃气不得旁达于外而上逆;脉阴阳俱紧,为卫气壅滞而向荣气渗透,荣、卫气俱郁的表现。

4.“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”

伤寒一日,按一般规律是邪气客居人体的太阳部位。脉若静者,脉没有明显数、急,为不传于里。颇欲吐、躁烦是少阳证征象;躁烦,脉数急,是阳明证征象;少阳、阳明征象若见,为邪气传里。

5.“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”

此接上条,伤寒二三日,若阳明、少阳证征象没有出现,为邪气仍客居在表。

6.“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;若被下者,小便不利、直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”太阳病时病发,具有发热而渴,不恶寒之证候者,为温病。发热而渴,为里有邪热,热灼胃津而渴,表无邪所以不恶寒。若误用汗法,汗伤表津,里热熏蒸以致身灼热,取名为风温。里热炽盛熏蒸,迫汗外出,迫脉阴阳俱浮,呈现脉浮滑;身重,为热壅湿聚肌体;多眠睡,为热盛神昏;鼻息必鼾、语言难出,为热邪上涌所致;若误用下法,伤人阴血,阴亏则小便少即不利;血亏则目圆睁直视不瞬;误下邪陷则伤正,正气失去约束功能而发生大小便失禁;若误用火攻法,伤人津血,轻的会出现身体颜色发黄,重的会出现惊痫、瘛疭的热盛动风之状;若误用火熏法,这样一错再错,耗竭病人津血,一错还能延续时日,再错就会促进病人死亡。

此条说明,温病禁汗法、下法、火攻法。那么只能用清法。其义同白虎汤证,禁汗禁下,其性质即是少阳证。

7.“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。”

发于阳,是发于太阳;发于阴,是发于厥阴。发热恶寒和无热恶寒,是医生对病人体质类型的辨别。古代没有体温计,发热和无热,当是指人用手抚摸身体的感觉而言。邪壅太阳,体表无汗温度热、甚或滚烫;邪郁厥阴,体表汗出温度不热、甚或发凉。

8.“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”
太阳病至七日,因时日推移而正气渐复,邪气渐衰,且七日为太阳经气行其经尽之期,正复邪去而自愈。若欲作再经者,是邪气客居太阳部位有欲再经之征。针足阳明,使胃气通畅,阳明正气充盈,以助太阳正气祛除客邪,使邪气不得再经,经不传则愈。

9.“太阳病欲解时,从巳至未上。”

太阳病病发时与病愈时,皆与太阳经气运行有关。太阳经气运行不利,太阳病时人之阳气难得天之阳气之助,易病发太阳病;太阳经气运行通畅,太阳病时人之阳气易得天之阳气扶助,太阳病易愈。5S1E

10.“风家,表解而不了了者,十二日愈。”,!

风家,指太阳中风即厥阴型体质者。此条印证了第7条:发于阴,当为发于厥阴。

11.“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”

此条是对第2、第3和第7条的解释。“太阳伤寒证”,病人阳郁无汗皮肤发烫,是为身大热。身大热却恶寒,为寒在骨髓之义,得衣恶寒不减,因之反欲得衣。麻黄汤中桂枝伍杏仁行血中之气,化骨髓之寒,桂枝伍麻黄行气中之血,泄肌腠之热,是之义。“太阳中风证”,病人一阵一阵汗出,汗出时皮肤发凉,体内闷热。汗出是虚阳外泄,所以皮肤发凉。虚阳外泄,客热邪气仍滞郁体内,津失则邪热更郁,因之体表虽凉反而觉体内闷热,是为热在骨髓之义。此时若近衣覆被,则汗出增多,郁热加重,感觉闷热有加,若揭开衣被,遂又感觉寒凉刺骨。既不敢揭开衣被,又不能近衣覆被,患者常常将衣被撑起,让身体与衣被保持一个适度的空间,此即“身大寒,反不欲近衣”的表现。意即“寒在皮肤,热在骨髓”。“身大寒,反不欲近衣”,是桂枝汤证的特有表现。桂枝汤中芍药行血化郁,泄骨髓之热,桂枝行气解郁,发肌中之寒,是之义。

12.“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。…适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

太阳中风病,“阳浮而阴弱”,即卫弱则轻取阳脉虚浮,荣弱则重取阴脉缓弱。卫气虚浮者,虚热自发,荣气缓弱者,虚汗自出。

鼻鸣,为鼻腔粘膜及脉络拘挛不通,津液郁滞不行常道,外溢则为鼻涕,阻塞鼻腔通气不畅,呼吸时发出啸鸣音。鼻涕出与汗出同理,一为鼻腔组织拘挛不通而鼻涕外溢,一为肌表组织拘挛不通而汗液外溢。干呕,是气上逆,表现桂枝汤证的病机是向上向外。

桂枝汤的服法,“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”,此服法不可忽视。桂枝汤证荣卫俱弱,必然胃气不足,服热稀粥充养胃气,以助荣卫是其本意。“不可令如水流离,病必不除”,邪客肌体,必是有隙可乘,以“遍身漐漐微似有汗者”,是以正气祛邪,源源外发,势将邪气全面外祛。若大汗流离,必伤津液,肌腠组织因以疏松,给邪气留有空隙可乘,必客居肌体。后续服法,也不可忽视,“若不汗,更服,依前法”,依前法,是依然啜粥、覆被。“又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽”,一鼓作气,不给邪气以喘息的机会。这里有一个问题,为什么服桂枝汤,有“一服汗出病瘥”者,有“一日一夜服,周时观之”者,还有“服至二、三剂”者?究之是反映两个情况,一是体质较强或感邪轻者,一服则应,若体质较弱或感邪重者,一服药力不够,需再服或服“至二、三剂”。二是桂枝汤证的汗出,是一阵一阵汗出,而不是常自汗出。若常自汗出,就是荣气和,而不是荣卫俱弱了。所以桂枝汤证的服法,会出现一服不汗,更服、又不汗的情况。