从《伤寒论》中,阐明伤寒方可治杂病之机理

从《伤寒论》中,阐明伤寒方可治杂病之机理

《内经》谈病机,有以六气而方者,有以脏腑而方者,说见《素问·至真要大论》。伤寒注家亦有六气为本,三阳三阴为标,脏腑为本,经络为标之说。故审察病机,循此而探索伤寒方可治杂病之理,自寓求本之义。先以六气言之,如《伤寒论》中,用桂枝汤治中风,麻黄汤治少阴阳虚而寒,自属里寒,至于四逆汤治纯阴无阳、通脉、白通二方治格阳、戴阳,则属里寒重笃之证。热与寒相对,如葛根芩连汤治表里皆热,白虎汤治阳明独胜之热,三承气汤以通下为法,则是治阳明有形之燥热矣。湿与燥相对,茵陈汤、栀子柏皮汤,麻黄连翘赤小豆汤,为治阳明湿热发黄三方;若寒湿发黄,自可于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气,多侧重于外来致病因素而言。若躯体内部机能失调,亦可产生六气之化。如脾肾阳微,可致内寒;脾虚失运,多成内湿;液燥津枯阳热生热,治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥少阴虚阳亢,生风动火,仲景法似未备。然推而广之,柔润滋填、凉肝熄风之法,如黄连阿胶、加减复脉诸方,又为温病学者所习用,此则不可知也。又火为元气之贼,古人并有六气皆从火化之说。征之临床,火病多见,自是事实。仲景方中,如三黄泻心治胃亢盛之火,白虎、竹叶治阳明胃燥之火,柴胡龙牡治肝胆逆冲之火,黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火。凡此不仅为伤寒立法,设杂病病机,有同于此,亦当可为借鉴也。

次谈病机属于脏腑者,首先论肺:肺病不见于太阴病篇,古今注家啧有烦言,实则肺系病变最多,凡六经皆可涉及。盖肺为华盖,位居上焦,司呼吸,主一身之气,其变动为喘咳。肺主气属卫,外合皮毛,故太阳伤寒表实“无汗而喘者,麻黄汤主之”(35条)。若外寒里饮,“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,……或喘者,小青龙汤主之”(40条)。中风表虚自汗,或挟宿饮,肺卫失宣,亦可引起喘逆。如“太阳病,下之微喘者,桂枝加厚朴杏子汤主之”(43条)。“喘家,作桂枝加厚朴杏子佳”(18条)。又有外邪入里,肺热壅盛,失其清肃宣降之令,而为喘逆,如“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”(63条)。《内经》论咳,有“聚于胃,关于肺”(《素问·咳论》)之说。故“阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛”(197条)。“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛”(198条)。前者为胃寒饮逆,即阳明中寒证;后者风热上干,是阳明风热证。可征肺胃之气,一系相通,胃失和降,一干肺系清肃之令,无论虚寒实热两途,皆能而为咳为喘者如此而已。“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄宫汤主之”(34条)。此是肠热下利,里热上扰,肺失清肃,而为喘逆,与表邪致喘者有殊。可见肺与大肠相为表里之说,征之病候,确有所据。少阳病有往来寒热等五主证,其或然七证有“若咳者”,方用小柴胡汤“去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜”(96条),此与四逆散证“其人或咳”法宜辛温宣降,仲景每以细辛与干姜、五味子同用。此二者一是少阳枢机不利,一是厥阴肝郁气滞,少阳主火化,厥阴从中见,木反侮金,犯肺致致咳,虽挟寒饮,亦不宜细辛辛散,以免动风助火之兼。可见经方用药,或加或减,均有法度。太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛等为主证,脾虚脏寒,似与肺之关系不大。然脾气散精,上归于肺,脾失运化,聚为寒饮,结于心下,而为咳喘,如小青龙汤必用于干姜温中化饮为主,足征两太阴关系密切。仲景将肺系病变已说述于太阳篇,故不再见于太阴篇也。少阴病阳虚寒化,水寒泛溢,“其人或咳”(316条),如真武证;“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之”(319条)。则是阴虚热化,水热相结。盖肾为水脏,肺主气,为水之高源,肾水上逆,子盗母气,故无论寒化热化,均能导至肺病而为咳喘。

心为火脏,主血、主脉,又主神志疾患。心在左乳下,正当虚里处。《内经》谓“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”(《素问·平人气象论》)者是。“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”(177条)。此是阴血虚而不得濡润,阳气虚而不能煦化,故见心悸之证,结代之脉,法以通阳复脉育阴濡润为治。若“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸、欲得按者,桂枝甘草汤主之”(64条)。则是心液外泄,心阳大虚,故叉手自冒,欲得外卫。可见中医诊法,虚则喜按,实则拒按,自是不磨之论,故治用辛甘化阳甘温益气之法。若进一步心阳外越,神明不安,不仅烦躁,甚至惊狂,则甘温镇涩之法,如桂甘龙牡、桂枝救逆汤方意,又宜采用。另外,心疾多湿火热之证,如“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得眠,黄连阿胶汤主之”(303条)。此是心火太亢,肾阴枯竭,治宜补水泻火,如黄连阿胶汤,正是对证之方。
脾位居中焦,主运化水谷,散布精致。太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛为主证,病机为脾虚脏寒,治法主用温中,故曰:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。“若发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”(66条)。则脾虚气滞浊气上逆之证。其证重在腹满补虚与破气并用之法。若中焦脾虚,寒湿郁滞,致使肝胆疏泄功能失常,胆汗溢于全身,因而发黄。但此与阳明湿热发黄有本质的不同,是为寒湿发黄。

肾位居下焦,为人身真阳真阴之本。少阴病以脉微细但欲寐为提纲,直是阳虚寒化之证。如阳气衰疲,寒湿凝滞,证见身体痛、手足寒、骨节痛、背恶寒、口中和、脉沉,是附子汤证,即无热恶寒之证;有阳气虚衰,水寒泛溢,证见腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,下利,是真武证;若大汗大下利而厥冷,或下利清谷,为阴无阳,是四逆汤证;有下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,证为格阳,是里真寒而外假热,为通脉四逆证;若下利、脉微,面色赤,证为戴阳,是下真寒而上假热,为白通证;前证见下利不止,厥逆无脉,干呕心烦。病机为阴寒盛于下,虚阳扰于上,当于姜附回阳救逆主药中,参人人尿、猪胆汁咸寒苦降,是为从治之法,并寓对证而治之义。然少阴病初起,阳虚不甚,见反发热。无汗、脉沉,用温阳解表两解之法,如麻附细辛、甘草汤类是也。至于少阴病,心中烦,不得眠,是肾水竭于下,心火亢于上,用黄连阿胶汤,取滋阴降火之法以治;有下利咳而呕渴,心烦不得卧,是少阴阴虚水气内结之证,宜用猪苓汤以育阴利水;若利久伤阴,证见下利咽痛,胸满心烦,用猪肤汤,取滋阴和中之法,亦既精不足者,补之以味之治法。以上三者,直是少阴阴虚热化证类矣。,

肝主藏血,主疏泄。肝脉循胸胁,属肝、络胆、挟胃、贯膈,循阴器,抵少腹。上与心火相接,下与肾水为邻。故厥阴肝经受病,最易导致脾胃功能失常,而为寒热错杂上热下寒之证,如“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐蛔,下之利不止”(326条)是也。若肝失疏泄,火热内郁,下迫大肠,而为下利后重或便脓血,渴欲饮水,脉弦数,则是厥阴热利。用白头翁汤,取苦寒之品,以凉肝坚肠,若肝寒犯胃,浊阴上逆,证见干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。用暧肝和胃化饮降逆之法,直是厥阴肝寒证治法。

关于腑病病机,简略言之:如膀胱为太阳之腑,太阳主寒水之化,太阳主寒水之化,太阳表病不解,病邪由表入腑,“若脉浮,小便不利,微热、肖渴者,五苓散主之”(71条)。病由寒水蓄于膀胱,阳气不得宣化,故上见烦渴,下而小便不利。此与“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》)正可互相印证。是此烦渴,当由气不化津所致,与胃热津伤之烦渴,自有本质不同,故仲景首与“胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者”(71条),谆谆为辨,可以会意。胃与大肠为阳明之腑,阳明主燥热之化。胃燥热盛,津液受劫,出现身大热、汗自出,不恶寒,反恶热大烦渴不解,脉沉实,苔黄燥,属腑热结实,宜下法。然此则不仅属胃,而且有关乎肠矣。胆与三焦为少阳之腑,少阳主火化。胆火上炎,故少阳病以口苦、咽干、目眩为提纲。胆气不舒,枢机不利,最易侵犯脾胃,故少阳往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦、喜呕为主证。三焦为决渎之官,主通调水道。故少阳或然证如水气犯肺,有“或咳者”;水气结聚于胸胁,有“胁下痞硬者”;水气结于下焦,有“心下悸、小便不利者”。因水气变动不居,故见证如是也。

人体一感疾病,因受体内外各种条件的制约影响,致使病机变化复杂多端。一般来说,疾病单纯者少,合并者多。举例言之,如半夏、生姜、甘草三泻心汤,黄连汤,干姜芩连人参汤,均寓有脾胃同治之法。“伤寒二三日,心中性而烦者,小建中汤主之”(102条),是心脾同治之法。“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,……”(100条),是肝脾同治之法。“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(227条),治法寓有脾肾并治之义。推之太阳病外寒里饮,用小青龙汤,方中有细病,淘汰赛是泛滥,“若咳者”,用真武汤加五味子、细辛、干姜,则是肾脾肺同治之法。凡此诸例,不仅限用于伤寒,而杂病治法,亦可仿此类推也。

水、血、痰、食、气郁,为杂病中常见病种。水病机制,古人有其标在肺、其制在脾、其本在肾之说,实则三焦主通调水道,膀胱主调节水液,与水病关系弥切。《伤寒论》中,如小青龙汤治外寒束表,水寒射肺而咳喘;五苓散治表邪入里,腑有蓄水;真武汤治少阴阳虚,寒水泛溢,此皆水病之荦荦大者。又如苓桂术甘汤治“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”(67条)。“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”(356条)。二者病位同在中焦,用药略同。惟前者重在脾不健运,故主白术以健脾利水;后者心阳不宣,故与生姜以宣散水气。小柴胡或然证或咳、或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,亦与水气变动不居有关,说已详前。此外,“大病差后,从腰以下有水气,牡蛎泽泻散主之”(395条)。是水病实证治法,亦是通利二便之法。

痰者,淡也,是水气一类,与今以清稀者为饮、稠粘者为痰之说有异。伤寒注家以大结胸病为水热结实,小结胸病则是痰热相结。又桂树救逆汤治亡阳惊狂,中用蜀漆,亦寓辛开涤痰之义。另外,十枣汤治悬饮,可与《金匮》互参。以上三者,一主清化,一主温化,一主攻逐,一般谈饮治法,正可从此处而得到启发。

太阳蓄血三方,桃核承气汤治“其人如狂”,“少腹急结”(106条);抵当汤治“脉微而沉,其人发狂,少腹硬满”(124条)疼痛;抵当丸治“少腹满”(126条)。仲景论蓄血,血瘀之轻重宛然,治法之缓急自殊,制剂之汤丸悉备。其成因或“以太阳随经瘀热在里故也”(124条),或“本有久瘀血”(237条),此虽指蓄血而言,其他如水气痰食等在热病过程中所形成之原因,亦可由此一隅三反。

阳明承气三方,调胃承气汤治腑热燥实,为和下之剂;小承气汤为轻下之剂,治腹胀满,大便硬;大承气汤为峻下之剂,治痞满燥实坚俱备之证,取其泻下燥屎。所谓燥屎,即阳明燥热与有形宿食相结。其形成原因,仲景谓“本有宿食故也”(241条)。然在外感热病过程中,食物不节,亦能导致食物停滞。如“大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之”。“若有宿食也,加大黄。……”(393条)。“若下利谵语者,有燥屎者,宜小承气汤。”(374条)何也?因下利热结旁流,虽重在热结,但因邪热尚有出路,故不宜峻下,只取轻下。又“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”(157条)。则是脾胃不和水食停滞之证,用辛开苦降散痞解结之法,当是虚证挟食之治法,与宿食用下法者不同。

“少阴病,四逆,……四逆散主之”(318条)。此条叙证不详,以方测证,当是肝郁气结,致使阴阳气不相顺接而为厥。载于少阴篇,是与阳衰阳盛之厥冷四逆,作出比较鉴别。然从气病广义言之,人体营卫流行,气血充注,环周不休,而无一息之停。若一气偶愆,既可着为病。故仲景论气郁,并非竟此一端。如麻杏石甘汤轻宣肺气,三承气汤通下腑气,大、小柴胡汤之舒胆气利枢机等等,皆可谓从气郁证治着手。以上所述,可见仲景伤寒杂病合论之旨。