钱伯文的证治经验

一、益气健脾治疗胃癌

胃癌多由于长期饮食不节,情志抑郁不舒,渐致气机失常、经络不通、瘀毒留滞、痰湿结聚、正气虚馁而形成、早期可见上腹不适、纳呆消瘦、恶性呕吐、呕血、黑粪等症,晚期则出现淋巴结肿大,腹部肿块或见腹水等。以脾胃功能失调为本,实邪留滞为标,而脾胃气虚常贯穿着胃癌的各个阶段,如气阴两虚,气虚气滞,气滞血瘀,气滞痰湿内停等,这是胃癌常见病机,故益气健脾法是治疗胃癌的最常用的法则。旨在通过补益脾胃,培土化源,提高机体的抗病能力,达到扶正祛邪的目的。李东垣在《脾胃论》中指出:“人以胃气为本”;“土为万物之母”;“内伤脾胃,百病由生”,说明脾胃在人体中居重要地位,与各种疾病发生有密切的关系。导师认为脾胃功能强健,则正气充足,难以发生恶疾,脾胃一弱,化源衰竭,则正气亏虚,各种病理产物聚集,成为胃癌的重要病理机制。因此导师临证对于胃癌证属脾胃气虚者,必以健脾益气,扶助脾胃功能为治疗主旨。

导师常用异功散、六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等方加减运用。这些方剂调补脾胃最佳,药力平稳和缓,对胃癌较为适宜。清代医家张路玉说:“气虚者,补之以甘,以参、术、苓、草甘温益胃有健运之功,具冲和(中和)之德(性能),故为君子。若合二陈,则补中微有消导之意。盖人之一身,以胃气为本,胃气旺则五脏受荫,胃气伤,则百病丛生。故凡病久不愈,诸药不效者,惟有益胃补肾二途,故用四君子随证加减。无论寒热补泻,先培中土(脾胃),使药气四达,则周身之机(气机运行)流通,水谷之精微敷布,何患其药不效哉。是知四君、六君为合命之本也。”参苓白术散亦是补脾胃的代表方。本方由四君子加山药、扁豆、莲肉、砂仁、米仁、桔梗等组成。四君本为脾胃气虚的基本方剂,现又加上补脾的山药、扁豆、莲肉;和胃理气的砂仁;理脾渗湿的米仁,载药上行的桔梗。从功效来说,其补气健脾之功胜于四君子汤,且有渗湿保肺之功,全方药性平和,无寒热偏胜之弊,故导师多用本方,治疗胃癌患者症见脾胃虚弱,饮食不节,吐泻体弱等,用以补气健脾、和胃渗湿,自有良效。补中益气汤为东垣创立的著名方剂之一,是依据“损者益之”“劳者温之”“甘温除热”的理论制订的,是补气升阳的代表方。主治饮食劳倦、脾虚气弱,内伤寒热之证。李东垣谓:“内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之。内伤不足之病,敬误认作外感有余之病而反泻之,则虚其虚也。”他又谓“饮食不节则胃病生,胃病则气短精神少而生大热。……形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧、四肢不收,大便泄泻”。导师宗古人之意,认为脾胃为营卫气血之源,饮食劳倦,伤及脾胃,则气血虚损,发生大热。脾气不升,清阳下陷,则大便泄泻,或为脱肛。如见胃癌患者显上述症状,导师用补中益气汤加减治之。以黄芪益气为君药,人参、甘草补中为臣药,用甘温补气以治气虚身热内伤之火;白术燥湿健脾,当归养血调营,陈皮行气去滞,醒脾和胃,补而不滞均为佐使;更用升举清阳的升麻、柴胡,以为引使。全方合用取其升阳益气,补中固卫,劳倦得之,寒热自除,气陷自举,从而取得改善症状,稳定病情效果。

二、通下升提结合治疗肠癌

肠道恶性肿瘤属于祖国医学的“脏毒便血”“肠覃”“症瘕”“锁肛痔”“便风”“下痢”“肠癖”等范围,多由于忧思郁怒,饮食不节,久痢久泻,脾失健运,气机不畅,毒邪侵入,湿热蕴结,下注大肠,滞留积聚凝结成积。如《灵枢·刺节真邪篇》:“有所结,气归之,卫气留之,不得反,津液久留,合而为肠溜,久者数岁乃成……”,又如《灵枢·水胀篇》:“肠覃者,寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系、癖而内著,恶气乃起,息肉乃生……“。指出此病与机体失调,外邪入侵营卫失调有关。肠癌的病因病机不外乎内外两方面因素。忧思抑郁,脾胃失和而致湿热邪毒蕴结,乘虚下注,浸淫肠道,气滞血瘀,湿毒瘀滞凝结而成肿瘤是其内因;寒气客于肠外或久坐湿地,或寒温失节,饮食不节,恣食肥腻,醇酒厚味,或误食不洁之品,损伤脾胃,运化失司、湿热内生、热毒蕴结,流注大肠蕴毒结于脏腑,火热注于肛门结而为肿是其外因。如金元窦汉卿《疮疡经验全书》中提到:多由饮食不节。醉饱无时,恣食肥腻……任情醉饱,耽色,不避严寒酷暑,或久坐湿地恣已耽着,久不大便,遂致阴阳不和,关格壅塞,风热下冲乃生五痔”。导师宗古意,将肠癌临床辨证为热毒壅滞、脾虚湿聚,前者见大便次数增多,便时常带有脓血和粘液,腹部胀痛,胃纳不佳,苔黄腻,脉细弱或细数。治以清热解毒,活血消肿。用黄连解毒汤、四妙丸、当归龙荟丸、槐花散、少腹逐瘀汤等加减,后者证见胸闷不舒、胃纳不佳、腹部胀满作痛,大便粘液时伴脓血,臭秽异常,苔腻或白腻,脉细涩或细濡。治以健运化湿、消肿解毒。用胃苓汤、藿朴夏苓汤、桂枝桃仁汤、木香通气散、消痈汤等。

大肠为六腑之一,司传导之职;肠道恶性肿瘤生于腑中,有碍腑道的通畅,阻滞气血水湿的运行,而出现腹泻便下脓血或便秘。腹痛等症状。根据“六腑以通为用”“泻而不藏”之意,导师指出消除肠道肿块,通下腑中污浊、脏毒、瘀血等病理产物较为重要。通过各种通下法,以达到通腑祛邪的目的。邪去腑通,肠道的功能才能有恢复的可能。导师常用清下、润下、温下、下瘀四种通下法。清下即清热攻下,用于热毒结聚于肠中之证,常用大黄、芒硝;润下,即润燥通下,用于肠中津少,或血亏,或气阴两亏而便秘者,常用生地、当归、火麻仁;温下,即温脾攻下,用于寒湿结于腑中,便下脓冻之证,常用炮姜、木香;下瘀,即攻逐下瘀,用于腹中疼痛固定不移,大便变细,常用乳香、没药、当归、赤芍、莪术。导师指出肠道除属于中医的腑“肠”外,还有部分功能属中医的脏“脾”。脾主升清气,主运化。恶性肠道肿瘤患者,都有不同程度的正气虚弱表现,主要是脾虚,脾虚中又以脾虚清气不升为多见,因此在健脾益气中导师注重升提清气,如黄芪、升麻、柴胡等药物配伍应用。

肠道既是中医的“腑”,又属中医的“脾”,腑气宜通、宜降,泻而不藏;脾气宜守、宜升、藏而不泻。因此导师在治疗时尤为强调把升提法与通下法有机结合起来,注意调整阴阳,升降适宜,处理二者关系时做到①“升”时不妨碍“通”,“通”时不妨碍“升”②邪盛、毒壅时以通下为主,正气虚弱,脾虚气陷时,以升提为主;③“通”“升”并用各取所用,如黄芪汤加柴胡、升麻治气虚下陷,肛门坠胀便秘者获效良好。

三、疏肝解郁,清热解毒利湿治疗肝癌

原发性肝癌为全身疾病的局部表现,其发病原因和临床表现均比较复杂,在祖国医学中没有原发性肝癌这个名称。其症状体征在祖国医学文献中记载概属“症瘕积聚”“肝积”“臌胀”“黄疸”等范畴。如《难经》中说:“脾之积曰痞气,在胃脘复大如盘,久不愈,令人四肢不收,发黄疸”。又如隋代巢氏《诸病源候论》积聚候中记载:“诊得肝积脉弦而细,两胁下痛,邪走心下,足胫寒,胁下痛引少腹……身无膏泽,喜转筋,爪甲枯黑”癖黄候中记载:“气饮停滞,积结成癖,固热气相搏则郁蒸不清,故胁下满痛面身发黄,名为癖黄”。祖国医学认为本病原因有血瘀气滞、脾虚湿聚,热毒内蕴等,如情志抑郁,气机不畅,气滞血瘀,血行受阻,日积月累,而成积聚。张子和谓:“积之成也,或因暴怒喜悲思恐之气”。或因“脾虚湿聚,寒气侵袭,饮食失调,脾阳不运,湿痰内聚、气血瘀滞,积块而成。”湿郁化热而现黄疸。脾气受伤而致水肿腹胀。《灵枢·百病始生篇》谓:“积之始生,得寒乃生。”热毒内蕴,嗜酒过度或邪毒外侵,湿热郁蒸而致黄疸、鼓胀等症。遵古人“积聚”之形成与体内的“正气不足”“邪气留滞”有关理论,导师认为肝癌大多属“正虚邪实”,邪实表现为胁痛、纳呆、腹胀、便秘、甚至出现发热、黄疸、腹水等;正虚多为耗气伤阴,表现为乏力、消瘦、贫血、低热、舌红少津等气虚阴亏之象。导师根据辨证将肝癌分为肝气抑郁,气血瘀滞、热毒内蕴、气阴两虚四型,分别治以疏肝解郁,以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理气,解郁止痛,以当归、杭白芍、沙苑子柔肝养血、八月札理气活血,以白术、茯苓、甘草健脾和中;活血化瘀以莪术、三棱、赤芍、地鳖虫、活血破瘀、降香、延胡索、郁金、八月札、理血行气止痛,以炮山甲、生牡蛎软坚消积;清热解毒利湿以丹皮、山栀清热解毒凉血、以金钱草、茵陈、苦参片、田基黄清利湿热退黄,以厚朴、大腹皮、莱菔子行气导滞而消胀。益气养阴用生地、女贞子、墨旱莲、山茱萸肉、鳖甲、北沙参、半边莲、丹皮、白芍、青蒿。

导师治肝癌并非一成不变而根据癌症早、中、晚期的不同及患者的全身情况,进行辨证治疗,如病人一般情况良好,无特殊体征,仅上腹部饱胀,食欲减退,此时在辨证的基础上用疏肝解郁、健运宽中等法治之;若病情发展,出现热毒壅盛,大便秘结,小便短赤时,则清热解毒利湿为主;如到晚期,黄疸加深,出现腹水和恶液质等情况,则益气健脾利水以扶正为主而不宜用苦寒或温燥等克伐正气的药物。导师强调使用疏肝理气药时力避温燥劫阴。选取药性柔润、理气不伤阴的八月札、合欢皮、郁金、香附、枸橘李、绿萼梅。选用清热利湿药时,导师主张避用易伤阴败胃,克伐正气的苦寒之品,而习用性味甘淡平或微苦微寒,清热利湿不易伤阴之品,如土茯苓、白花蛇舌草、金钱草、半边莲、田基黄、垂盆草,石上柏等。至于扶正导师则根据“知肝之病当实脾”的经旨,以益气健脾、养阴生津的药物为主,如黄芪、白术、白扁豆、淮山药、天花粉、女贞子、墨旱莲、炙鳖甲等。尽管肝癌恶性程度高,但只要辨证得当,仍能使症改善,甲胎蛋白与癌胚抗原等指标下降而延长生命。

四、化痰软坚、益气养阴治肺癌

肺癌属于祖国医学肺积范畴,在中医文献中可见肺痞、虚劳咳嗽、咯血胸痛等病证中。《素问·玉机真藏论篇》所描述的“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热脱肉破困”和肺癌晚期症状相似。《素问·奇病论篇》提出了患积的病名:病胁下满气逆二三岁不已……病名患积“《难经·五十六难》首次提出了肺积之名:“肺之积名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。久不已,令人洒淅寒热喘咳发肺痈。”《奇病源流犀烛》进一步阐明了肺积的病机变化,认为“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得制之,遂结成形而有块”说明在正气虚损以后,邪气乘虚袭肺郁结胸中,肺气膹郁,宣降失司,积聚成痰,痰凝气滞,瘀阻络脉久而成块。即是在人体正气虚的基础上,邪气与痰湿瘀血互结而成。导师根据肺癌的临床表现将其辨证分型为痰热壅盛、肺阴亏损,气滞血瘀、肺肾两虚,治疗原则主要以清热解毒,消肿软坚,益气养阴,化痰止咳、凉血止血等。导师经过多年临床实践指出肺癌是因虚致病、因虚致实,虚为病之本,实为病之标,虚实互见的痰病,因此导师治肺癌喜用化痰软坚、益气养阴两大主法。由于肺为娇脏,毒邪入侵,肺失宣肃,气机不利,血行受阻,水津不布,聚集而成瘀,郁久化热,耗气伤阴而表现为气阴两虚,故导师认为治疗肺癌祛邪不宜多用峻猛的攻逐之品,而应以化痰软坚的药物为主。化痰使肺得以清肃,软坚则瘤得以消削。且肺癌本身易阻遏肺气而生化热毒,故运用化痰软坚法时不取温化痰饮之药,而选用清化热痰之品。导师常用象贝母、前胡、瓜蒌皮、海浮石、昆布、海藻、佛耳草、石苇、百部、紫菀、蒲公英、山海螺、白花蛇舌草等,补气益肺阴为导师治肺癌扶正常用治法,从而使人体失调的机能得以调整,病情得以改善。导师喜用益气养阴药有南沙参北沙参、太子参、黄芪、天冬麦冬、淮山药、清炙甘草、石斛、百合、黄精、玉竹等。临床实践证实,治疗肺癌以化痰软坚、益气养阴为两大主法可获良效。

五、化痰开郁、消肿软坚、滋补肝肾治脑瘤

脑瘤的病因至今尚不明确,可能是由于神经组织中的某些正常的或胎生物细胞被某些生物、化学或物理等刺激因素所激活,引起异常的生长和发展,祖国医学中没有脑瘤这个名称,它散见于头痛、头风、呕吐、瘫痪等范围之内。《黄帝内经》指出:“脑为髓海”“肾主身之骨髓”诸髓者属脑,脑为奇恒之府,诸阳之会,位高而属阳。《内经五脏别论》曰:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府。”《素问奇病论》指出:“人有病头痛以数岁不已……当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛……病名曰厥逆”。头为诸阳之会,十四经之手足三阳均交会于头颠,故头巅顶有“百会穴”之称,头属阳而脑属阴,阳气盛则阴邪不得入,正气虚则邪气乘虚而入,邪气入头,大寒至髓,上入络脑,是谓重阴,故头痛,眩晕、呕吐、甚至徇仆不知人。导师亦指出头为诸阳之会,其位高而属阳,以风邪和火气最易引起头部的病变。脑为髓海,正常情况下,清气上扬而浊气下降,正气虚时则清气不得上升,浊气不得下降,格于奇恒之府,则阴浊积于脑而发为肿瘤。因此导师认为痰湿内阻,肝风内动,气血郁结,肝肾不足与脑瘤有关。治宜化痰涤浊以消积,开郁理气而通络,或滋肾填髓而熄风;或解毒化瘀而散结。导师喜用化痰开郁、消肿软坚、滋补肝肾等攻补兼施之法来进行治疗。由于脑瘤是以痰浊上扰,清窍受蒙为主证,如头痛头昏、呕吐、视物模糊,肢麻,甚则舌强,失语、抽搐、震颤等。导师首选化痰开郁,消肿软坚之品,如半夏、南星、昆布、海藻、牡蛎、象贝母、冰球子、黄药子、白芥子、僵蚕、菖蒲、远志等,配合行气活血三棱,莪术、丹参、当归、川芎、赤芍、水红花子。至于使用补益肝肾药时导师考虑到脑瘤痰浊较重而选用平补肝肾,补而不腻,不助痰湿之品,如细生地、白芍、山茱萸、稆豆衣、女贞子、杜仲、桑寄生等。

导师还将古代经言与现代医学理论相结合,指出实际上脑与髓包括现代医学的神经系统、内分泌系统、循环系统,导师借助于现代科技成果,利用X线摄片、CT、MRI、同位素扫描、生化学、免疫学、解剖学等检查将中医辨证论治与具体生物变化结合起来,经过数十载临床观察和统计分析,研制了具有攻瘤软坚、解毒、化痰开郁、补肝肾与调动机体抗病能力的双重功效的成药“消瘤饮”,代号“777”。临床治疗213例颅脑瘤,结果,5年生存率为29.7%(19/64),3年生存率为34.9%(29/83),1年生存率为71.2%(141/198),临床重复验证“777”的疗效对46例胶质瘤患者治疗结果:4年生存率为37.7%,3年生存率为44.4%,2年生存率为54.5%,10年生存率为82%.