伤寒解惑论之279条解

伤寒解惑论之279条解

279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”
注家对于本条的解释,虽然在某些提法上也有不同之处,但总的来说,大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴;“大实痛”是胃肠中有腐秽、宿食、或称“结滞”。二方中的桂枝汤是解表,或者说是“升下陷之阳”;加芍药是和太阴,加大黄是下腐秽或宿食。总之,二方都是表里两解。只有张隐庵提出桂枝加芍药汤是取建中之义,未提表里两解;许宏认为大实痛是脾实,未言胃实,但仍未说明脾实和胃实究竟有何不同。

这里需要讨论的是:一、大实痛究竟是脾实,还是胃实?脾实和胃实有什么不同?(先生提出的第二个问题是“桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤二方是否表里两解?”这个问题争论的意义不大,故略而不谈)

胃为阳明之腑,脾为太阴之脏。胃,如前所说,系指整个消化管道而言。脾,如《素问•太阴阳明论》所说,“脾与胃以膜相连耳”,系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。因此,胃家实是胃肠中.有宿食、粪便留滞,脾家实是胃肠外膜的脉络气血壅滞,二者显然有别。本条的腹满、腹痛,究竟是肠内的事?还是肠外的事?要解决这个问题,首先要看腹满腹痛是在什么样的情况下促成的。论中明明说,“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛”。“因而”是什么意思呢?是因“医反下之”.可知未下之前,并没有腹满腹痛。那么,之所以腹满腹痛,显然是出于下后外邪内陷所促成的。

外邪内陷,只能使气血壅滞,决不会陷入肠胃而变成腐秽和硬便。所以本条腹满腹痛,病灶在肠胃之外,不在肠胃之内,是脾实而不是胃实,是毫无疑问的。正如原文指出的哪样:“属太阴也”。邪陷胃肠之外的脉络之间,使气血壅滞所致成的腹满腹痛,也有轻重之分。轻的“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛。按之则血气散,故按之痛止。”重的“寒气客于经脉(不是小络)之中,与炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也。寒气稽留,炅气从上;则脉充大而气血乱(即充血肿胀),故痛甚不可按也。”(见《素问•举痛论》)。痛不可按,就是大实痛,可见大实痛不一定是肠胃中有腐秽宿食,邪气客于肠外的经脉,与炅气相薄,同样可以出现。

最后从大黄谈起。

桂枝加芍药汤已经不能解表,那么桂枝加大黄汤就更不能解表,这已不辨自明了,但是加大黄是否为了荡涤肠胃中的腐秽呢?诚如一见用桂枝汤就想到是解表一样,人们习惯上;也往往一见加大黄,就想到是下大便。其实,用大黄固然能下大便,但是用大黄并不都是为了下大便。《本草经》称大黄的作用是:“下瘀血、血闭寒热、破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安和五脏。”可见大黄是血分药,善破血滞,兼走肠胃。试看张仲景是怎样用大黄的吧!治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤用之;治热结膀胱的桃核承气汤用之;治热在下焦少腹硬满的抵当汤、丸用之;治吐血衄血的泻心汤用之:治肠痈的大黄牡丹汤用之。以上种种,都是为了祛瘀血、通脉络,而不是为了通大便。又如我们临床,治两眦赤脉及血贯瞳人用之,治丹毒赤肿、水火烫伤亦常用之,都是为了祛瘀通络,也不是为了泻大便。为什么在气血凝滞,出现大实痛的情况下用一点大黄,却硬要指为通大便呢?

涤荡肠胃中留饮宿食,的确也是大黄的专长。但是留饮宿食在肠胃,并出现了腹满腹痛的话,用大黄就得兼用气分药,如枳实、厚朴、槟榔等。如果不用气分药,而仅靠大黄,那么气分不开,结滞不去,就会腹满不除,腹痛不止。而桂枝加大黄汤,不但没有气分药,而且大黄与辛甘、酸甘合用,大黄又只用二两,温分三服,每服合现代二钱,这样的剂量,能是为了通大便吗?

其实,用大黄不是为了通大便,本来用不着我们却争辩,(伤寒论)原文就已经提到了。试看本条之下(280条)接着就说:“太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”“其人续自便利”,就是说,在“医反下之”之后,其人不是腹泻了一两次即止,而是大便继续溏薄快利,这时如果腹满时痛或大实痛而要桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤的话,就要把芍药和大黄的用量,再次酌予减少。这是因为“其人胃气弱易动”,怕因此而引起腹泻。加大黄竟怕出现腹泻,这能是为了泻肠中的腐秽宿食吗?

那么加大黄究竟是为什么呢?很清楚:加芍药是为了破阴结、通脾络。破阴结,就是破太阴之结滞:通脾络,就是通“小络引急”。大黄是在加芍药的基础上又加的,所以除了破阴结、通脾络之外,还要泻经脉的“炅气”。