辨寒热

辨寒热
1・恶寒
恶寒即怕冷,一般外感证初期均有怕冷现象,接着便是发热。有的一边发热,一边仍然恶寒,有的发热后,恶寒轻减,概称为"表证"。凡是外感证,无论伤塞或温病,日期有多少,寒热有轻重,有一分恶寒即有一分表证。外感证的恶寒有一特征,就是见风后怕冷更剧,即使在暖室内没有寒气侵袭,总是全身觉冷,也有已经发热仍然不欲除去衣被。但由于外感的证候较为复杂,恶寒又是一个早期证状,初起很难确诊为某种疾病,大多观察数日后才能作出决定。同时,应与其他证状结合,如兼见头胀、鼻塞的,可以诊断为"伤风"。也正如《伤寒论》上说:"太阳病或已发热,或未发热,必恶寨、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为 '伤寨'。"治法以发汗疏邪为主,参阅本门"发热"条。

经常怕风寒,得暖即消失,甚至虽在夏季也不愿打开窗户,多为阳虚证,常见于脾肾两虚的久泻和痰饮咳喘等患者。这种因本身阳气不足而出现的恶寒以及阳虚形成的其他证侯,概称虚寒证,都属于里证。治法须从根本上扶阳,与外感治疗完全不同。

恶风与恶塞相似,文献上虽有区分。所谓伤塞证恶寒、伤风证恶风。但一般恶寒的多恶风,恶风的也多恶寒,在临床上极难划分。总之,须结合其他证状而定,不可拘泥。

2・恶寒战栗

恶寒时战栗,简称 "寒战",常见于"疟疾"。参阅本门"寒热往来"条。

伤塞和温病过程中,有突然寒战,神情极疲,汗出后逐渐平静好转,称为"战汗"。这是患者正气虽然虚弱,在遇到有恢复的机会,卫气奋起,便与邪气交争的现象,卫气胜则汗出而邪解。所似战后得汗则生,汗不得出则死,实为重要关头。如无虚脱现象,可听其自然,不必慌张,必要时用复脉汤加减,以扶助元气。

"振寒"与寒战相似,同样是发抖,其区别是,从内发出者为塞战,仅是形体耸动者为振寒。振寒多由阳虚不能卫外,常件腹痛泄泻,四肢沉重,小便不利等证。病在少阴,治宜扶阳,用真武汤。

复脉汤 人参 地黄 桂枝 麦冬 阿胶 炙草 麻仁姜 枣真武汤 附子 白芍 白术 茯苓 姜

3 发 热

即"身热",在外感证最为多见。一股的鉴别是:兼有恶风、头痛、鼻塞、咳嗽的为"伤风";兼有恶寒、头痛、项背身体疼痛的为"伤塞";与伤风相似而口内干燥的为"风温";得于淋受冷雨或在雾露中行走、头胀如裹的为感受外湿。凡是外感初期发热,病邪均在体表,脉象多见浮数,治宜发汗。《内经》说,"其在皮者汗而发之。"就是这个意思。又因病邪的性质不同,分为辛凉发汗和辛温发汗两类,风寒宜用辛温,如葱鼓汤、麻黄汤,外湿用神术散,风温宜用辛凉,如银翘散。但是,外感发热有自汗和无汗的不同,无汗的应予发汗,自汗出的不宜再汗,所以还有桂枝汤调和营卫来解肌的方法。外感发热的脉象多浮数,但也因病证不同,有兼紧、兼滑、兼濡等差别。如果脉不浮而沉,或见细弱无力,便是脉证不符,不可贸然发汗,以防恶化。



外感证初期发热,大多有恶风、恶寒现象,倘然汗出后不恶风寒。发热稽留或逐渐增高,便是表邪化热传里。一股多在中焦阳明,出现口渴欲引凉饮,舌苔黄腻,脉象滑大,当用甘寒微辛法,如白虎汤。

内伤杂证,也有发热,但热型不同。李东坦曾作《内外伤辨惑论》,如说 "外感则寒热齐作而无间,内伤则寒热间作而不齐;外感手背热、手心不热,内伤手心热、手背不热"等。参阅本门"发热定时"、"塞热往来"各条。

葱鼓汤 豆鼓 葱白

麻黄汤 麻黄 桂校 杏仁 甘草

神术散 苍术 防风 甘草 葱白 姜

银翘散 荆芥 豆鼓 薄荷 银花 连翘 桔便 甘草竹叶 牛蒡

桂枝汤 桂枝 白芍 甘草 姜 枣

白虎汤 生石膏 知母 甘草粳米

4・发热定时

不恶寨,只发热,盛衰起伏有定时,如潮水之有汛,称为"潮热"。本证有虚有实,都属里证。区别是:虚证由气血亏损引起,大多热能退清;实证由外邪传里,热不退清,至一定时间上升。

实证潮热,多由外感开始,身热汗出蒸蒸,大便秘结,腹内胀痛拒按,每至午后四时左右热势增高,故又称 "日哺发热",属阳明胃家实,严重的能使神昏谵语。治宜攻下,用大承气锡。这是《伤塞论》的治法,必须证实体实,正气能够支持,方可使用。后来《温病条辨》提到热邪最易伤阴和下后正虚邪气复聚,出立护胃承气锡、增液承气汤等,亦可斟酌采用。吴又可说,"正气日虚一日,阴津日耗一日,须加意防护其阴,不可稍有卤莽。"其意义也在于此。

虚证潮热,似血虚和阴虚为多,常在午后或夜间发热,件有心悸、汗出、神疲力乏、脉象细数等虚损证状。多由大失血、大泻后和久病等形成,水竭火炎,真阴消烁,形体日瘦。热自肌骨之间蒸蒸而出,日久则阴愈耗仿,气亦虚弱,故也称 "骨蒸劳热"。宜在养血滋阴方内,采用清骨散法。也有上午潮热,下午热退,或饥饱劳倦,中气损伤,营血亦虚,身热心烦,懒言体困,脉大无力,属气虚范围。李东垣有甘温除热法,用补中盆气汤,方内升麻柴胡本有退热作用,勿作单纯升提药看。



暑天小儿发热,或早热暮凉,或暮热早凉,兼有渴饮,尿多,烦躁,睡眠不宁,往往纠缠不解,至秋凉则自然消退。每见于东南和中南地区,尚无确当病名,暂称为"夏季热"

可用王孟英的清暑益气汤加减。

大承气汤 大黄 厚朴 帜实 玄明粉

护胃承气汤 大黄 玄参 生地 丹皮 知母

增液承气渴 生地 玄参 麦冬 大黄 玄明粉

清骨散 银柴胡 胡黄连 鳖甲 青蒿 秦艽 地骨皮知母 甘草

补中益气汤 黄芪 人参 白术 当归 炙草 升麻柴胡 陈皮 姜 枣

清暑益气汤 沙参 麦冬 知母 甘草 竹叶 黄连 石斛 西瓜皮 荷叶 粳米



5・寒热往来

一阵寒一阵热,一天一次或一天有数次发作,称为"寒热往来"。这种发热,有时能够退清,有时不能退清。凡是从外感传变而来的,都为少阳经证,常伴口苦、咽干、目眩胸胁胀满、脉象强数等证,用小柴胡锡和解,不可发汗、吐、下。

妇人月经不调,经前常有忽寒忽热,头胀,胸胁胀闷等现象,系肝气或肝火郁结所致,可用调经汤,即小柴胡加入四物汤。也有妇女月经适来或月经刚净,外感风寒发热,或

在发热期内月经来潮,邪热乘虚袭入子宫,瘀热互结,亦使塞热往来,《金匮要略》称为"热入血室",同样可用,小柴胡汤泄热。但已经热人血室,应佐清营祛瘀,可在方内酌加丹参、赤芍、泽兰、焦山扼,热甚的并宜去人参加生地。

"疟痰"的主证,也是寒热反复发作,有一天一次,有两天一次,也有三天一次的,但与寒热往来的病情大不相同。一般疟疾的发作,先为背部觉冷,肌肤粟起,呵欠频频,接着战栗鼓颌,股体酸楚,再接着高热如烧,头痛如裂,口渴喜冷,最后遮体汗出,热退身和,前后过程约为六至八小时。其特征是:寒热有一定时间,每次的证状相同,脉象在寒战时多沉弦,发热时转为洪大而数,汗出后脉渐平静。常用方有清脾饮、截疟七宝散等。服药宜在发作前二小时左右,如果已经发作后服药,反会增加病势。本病用针灸治疗亦有良效,取穴以大椎、陶道、间使、后溪为主,但亦须在发前进行为要。所以《内经》上说:"无刺熄熄之热,无刺浑浑之脉,无刺漉漉之汗,为共病逆,未可治也。凡为疟者,药法饮食皆然也。"

疟疾中有塞多热少的"牝疟",先热后寒的"风疟",但热不寒的"温疟"和"瘅疟",以及从原因上分的"暑疟"、"湿疟"、"痰疟"、"食疟"、"瘴疟"等。足见前人对于疟疾有过细致的观察,但有些是类疟而不是正疟。其中瘴疟在岭南烟瘴之地此较多见,属于热瘴者,发时热甚寒轻,面赤,目赤,烦渴饮冷,胸闷呕吐,头痛,肢节烦疼,搜赤便秘,甚至神昏谵妄,治宜清热辟秽,用清瘴汤。属于冷瘴者,发时恶寒战栗,热微头痛,腰痛脚软,甚则神迷不语,治宜芳香化浊,用加味不换金正气散。当神昏时期,可兼用开窍急救,参阅内脏证状 "昏迷"条。

疟疾经久不愈,最能耗伤气血,呈现面色萎黄,肌肉消瘦。劳动力衰退,即使寒热止住,劳动后仍会复发,成为"劳疟"。此时不宜再用常法,应予调补气血,用何人饮。也有久疟胁下结块,劳动则塞热,称为"疟母",治法参阅胸胁腋乳证状 "胁下硬块"条。

湿热痰浊郁于中焦,出现寒热如疟,汗出不清,胸闷呕恶,口干饮少,,小溲黄赤,大便或秘或溏而臭,用达原饮治之。此力本治疫邪蕴伏募原,故以槟榔、草果、厚朴泄化肠胃,佐以芩、芍、知姆、妥、枣清理和解。但临床上并不限用于疫证,凡寒然往来,舌苔垢腻,用之均效,并可酌加柴胡开表。大黄攻里,分解寒热湿浊胶结之邪。

小柴胡渴 柴胡 黄芩 半夏 人参 甘草 姜 枣

四物渴 地黄 当归 白芍 川穹

清脾饮 青皮 厚朴 黄芩 半夏 柴胡 白术 草果伏苓 甘草

截疟七宝饮 常山 草果 厚朴 青陈皮 槟椰 甘草

清瘴汤 青蒿 柴胡 知母 半夏 陈皮 茯苓 黄连 枳实 黄芩 常山 竹茹 益元散

加味不换金正气散 厚朴 苍术 陈皮 藿香 佩兰 草果 半夏 槟榔 菖蒲 荷叶 甘草

何人饮 首乌 人参 当归 陈皮 煨姜 枣

达原饮 厚朴 草果 槟榔 知母 白芍 黄芩 甘草 姜 枣

6・外热内寒

多属假热真塞证,即不属寒证,外表反见热象。假热证的鉴别法,张景岳曾指出:"假热者,外虽热而内则寒,脉微而弱,或数而虚,或浮大无根,或弦芤断续,身虽炽热而神则静,语言谵妄而声则微,或虚狂起倒而禁之则止,或蚊迹假斑而浅红细碎,或喜冷饮而所用不多,或舌苔虽赤而衣被不敛。或小水多利,或大便不结,此则恶热非热,明是寒症,所谓寒极反兼热化,阴盛隔阳也。"这类证候,都是病情严重的表现,必须治本,如果误作外感发热治疗,往往汗出虚脱。

7 外寒内热

系假寒真热症。张景岳说:"假寒者外虽寒而内则热,脉数有加,或沉而鼓击,或身寒恶衣,或便热秘结,或烦渴引饮,或肠垢臭秽,此则恶寒非寒,明是热证,所谓热极反兼寒化,阳盛隔阴也。"清热则寒自退,切戒辛温发表。

8・上热下寒

足胫寒冷,面反微红似酣,兼见形寒,脉象沉细,或伴大便泄泻,系下元虚寒,阳气上越,称做"戴阳",为虚脱证候之一。急用白通汤回阳,可加猪胆汁或黄连少许反佐,以防寒热格拒。服药后头汗出,脉忽浮大者难治。

肾阴亏而虚火上炎,也能呈现足冷头热,但多兼见咽干、目红,当用引火归元法,治宜七味地黄丸。胸中烦热者,加黄连少许以反佐。

白通汤 葱白 干姜 附子

七味地黄丸 熟地 出萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 肉桂

9 身热足寒

身热、足部独凉,常见于 "湿温"证。多因湿浊偏重,阳气被郁,治宜清化淡渗,使邪去则阳自通,叶天士所谓"通阳不在辛热而在利小便",切勿误认为阳虚。

10.半侧寒冷

本证较为少见,患者自头至足左半或右半身不温,汗出时亦一侧独无,当风则一侧先觉冷气砭骨,关节运动自如,

酸软乏力,脉象沉细。用右归饮加当归、细辛,温运阳气,通共血脉。

右归饮 附子 肉桂 熟地 山萸 山药 杜仲 杞子炙草