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张镜人 医案
2011-11-12 08:51
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沁水百合
案一、巨细胞病毒感染(风温变证)
袁××,女,33岁。
初诊:1979年12月3日。
主诉:发热六天,咽痛,头痛。
病史:患者持续高热六天,咽喉疼痛,头痛,四肢酸楚,恶心,上腹部不适。
舌脉:舌根白腻,前半苔黄少润,脉细数。
检查:体温39℃,神志清晰,面赤,巩膜轻度黄染,咽部充血,扁桃腺Ⅰ°肿大,口唇干燥。化验:血白细胞350～800/mm3,谷丙转氨酶95单位,一分钟胆红素1.80mg%,总胆红素2.04mg%,新鲜尿找到巨细胞病毒包涵体。
辨证:风温时邪,挟湿交阻,有化热转气之象。
诊断:巨细胞病毒感染。
风温。
治法:先拟清浊泄热。
方药:清水豆卷12g 炒牛蒡子5g 桑叶9g 炒杭菊花9g 炒黄芩9g 连翘9g 银花12g 野荞麦根30g 瓜蒌皮9g 广郁金9g 炒枳壳9g 益元散9g(包) 钩藤9g(后下) 3帖
二诊:12月6日。热势壮盛,起伏不解,汗出不畅,头痛口干,巩膜色黄,胸闷不畅,右胁下按之疼痛,脉细滑数,舌苔黄腻满布,舌质边红。邪湿交遏,瘀热在里,少阳气郁,胆液外溢,拟予清温达邪,化湿泄热。
处方:清水豆卷12g 茵陈30g(另煎冲入) 平地木15g 大青叶12g 炒山栀9g 连翘9g 银花30g 瓜蒌皮9g 白花蛇舌草30g 炒黄芩9g 甘露消毒丹12g(包) 3帖
三诊:12月9日。热势朝衰暮甚,头痛,无汗,巩膜色黄,胸闷不畅,脉虚弦而带滑数,舌苔黄腻,质红,湿热薰蒸,气阴受烁,邪盛正虚,拟仿白虎加人参法。
处方:皮尾参9g(另煎冲入) 生石膏30g(先煎) 银花藤30g 杏仁9g 炒黄芩9g 炙远志3g 茵陈15g(另煎冲入) 猪殃殃30g 炒赤芍15g 左秦艽9g 广郁金9g 白花蛇舌草30g 连翘9g 甘露消毒丹12g(包) 3帖
四诊:12月12日。得汗热势大减,口干较缓,头痛胸闷亦瘥,惟巩膜仍黄染,脉转濡数,舌苔黄腻渐化,质红已淡。温邪虽获透达,温热逗留未彻,再守原方,宜慎饮食,以防反复。
五诊:12月14日。身热已退,巩膜黄染渐淡,脉濡数带滑,舌根黄腻未化净,质偏红,法当清理湿热余邪而和胃气,竹叶石膏汤加味调治。
处方:皮尾参9g(另煎冲入) 生石膏9g(先煎) 茵陈15g(另煎冲入) 广郁金9g 连翘9g 银花藤15g 秦艽9g 炙远志3g 猪殃殃30g 炒桑枝12g 淮小麦15g 白杏仁9g 淡竹叶15g 白花蛇舌草30g 益元散9g(包) 香谷芽12g
患者住院2周,身热逐减,乃至退尽,体检:巩膜无黄染,咽部(-),化验:白细胞上升至4400/立方毫米,肝功能恢复正常,尿检未找到巨细胞病毒包涵体,痊愈出院。
按:温病学家陈平伯称:“风温为病,春月与冬季居多。”吴坤安亦谓:“凡天时晴暖,温风过暖,感其气者,即是风温之邪。”由于风温属阳邪燥热,燥热从金,热归阳明,常先犯肺胃,症见身热,咳嗽、烦渴。然本案初起并无咳嗽,临床表现高热口干,巩膜黄染,右胁下疼痛,显系少阳、阳明湿热交遏,客邪再至,内外相引,煽动木火燔灼,胆液泄溢,致热势鸱张,面赤目黄,乃风温之变证。复以湿邪挟热内郁,耗伤气阴,故身热逾旬不解,脉见虚弦,实验室检查,白细胞仅350～800/mm3,提示邪盛正虚,预后堪虑。证变则论治亦更,遂仿白虎加人参法,参入化湿泄热之品,三剂而热衰,六剂而热平而黄退,效如桴鼓。夫医者必须知常达变,深思果断,毋失时机。若惟务按图索骥,因循贻误,又安能咎药石之无灵耶!
案二、白血病合并感染(气营两燔)
卢××,女,43岁。
初诊:1980年12月11日。
主诉:身热二周伴皮下瘀点。
病史:患者因白血病入院,发热2周,用抗菌素治疗,热势起伏不解(T38℃～39.5℃),有时伴有寒战,无汗,头痛口干,神志情晰,近3天见皮下出血点。
舌脉:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神。
检查:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神。体温T38℃,神萎,耳后及腋下淋巴结肿大,两颊及掌部可见皮下瘀点,两下肢可见散在瘀斑。血培养:绿脓杆菌。
辨证:邪热内陷,气营受烁,气血两亏,阴液耗损。
诊断:白血病合并感染(西医)
发热(气营两燔)中医
治法:清气凉营,益气养阴,标本同治
方药:皮尾参9g(另煎代茶) 川石斛9g 炒赤芍15g 粉丹皮9g 黑玄参9g 鹿含草30g 鸭跖草30g 青蒿梗9g 川黄连5g 连翘9g 银花12g 益元散9g(包) 5帖
二诊:12月15日。身热已退,腋下淋巴结逐见缩小,皮下瘀斑色淡,无新的出血倾向,头痛已平,自汗神疲,脉濡带数,苔薄腻,再拟清泄余热兼以养阴生津。
处方:皮尾参9g(另煎一汁) 制黄精9g 丹皮9g 炒赤芍15g 银花12g 连翘9g 炒蒿梗9g 浮小麦30g 糯稻根30g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g按:患者白血病合并绿脓杆菌感染,壮热起伏不解,淋巴结肿大,并见皮下瘀点瘀斑,此乃风热之邪化火成毒,攻窜内外,深入营血,耗血动血,伤阴劫津之证,首诊急以参、斛养阴生津以顾正,清气凉营以祛邪,5剂后热退津回,蕴伏之邪毒浔以透达,血分之热毒亦获清泄。方中银花、连翘、川黄连清气分之热而兼透达;丹皮、赤芍清营凉血,行血散血,即叶天士所说“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”之旨;鹿含草属祛风湿之属,经现代药理研究证实,有较强的抑菌作用,故药后感染控制,身热渐退,出血控制,危重病情始见转机。
案三、糖尿病合并感染性休克(热入心包)
陈××,男,66岁。
初诊:1981年2月25日。
主诉:发热三天。
病史:患者有糖尿病史,3天前因发热,感染性休克入院,神志少清,喉间有痰,口干,入夜烦躁,抗感染治疗病情无明显好转。
舌脉:舌质红,光干无液,脉右细左虚弦。
检查:T38.8℃,肌肤灼热,神志欠清,有时躁动不安,Bp90/60毫米汞柱,血白细胞12000立方毫米,中性91%。
辨证:高年肺肾阴虚,痰热内蒙心神。
诊断:糖尿病合并感染性休克(西医)
发热(热入心包)(中医)
治法:清心化痰以醒神,养阴生津以扶正。
方药:皮尾参9g(另煎一汁) 川石斛9g 南沙参、北沙参(各)9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 干菖蒲5g 广郁金9g 水炙桑白皮12g 带心连翘9g 炒山楂、六曲(各)9g 干芦根15g3帖
二诊:2月28日。身热退未尽T37.8℃,夜间烦躁稍安,神志时蒙,口干欲饮,舌边溃疡,脉右细,左部略带弦滑,舌光干少津,痰热灼津内蒙心神,再拟养阴生津,清心凉营,豁痰醒脑。
处方:皮尾参9g(另煎一汁) 鲜石斛30g 南沙参、北沙参(各)9g 鲜生地15g 银花15g 连翘9g 赤芍15g 丹皮9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 广郁金9g 干芦根15g 香谷芽12g5帖
随访:患者以上方出入,治疗2周,热退神清,复查血白细胞6800mm3,血压恢复正常,舌边溃疡愈合,惟口干欲饮,头晕神疲,再以益气养阴,清泄余邪之方调治数剂而愈。
按:感染性休克患者每多见发热同时出现神志意识障碍,病情凶险,危在旦夕,可从温病“逆传心包”、“热入营血”进行辨治。本例的治疗,能扭转病情发展,体会有三:一是自始至终抓住邪热伤阴耗气的一环,以参、地、斛、冬时时顾其气阴;二是“入营犹可透热转气”,故以生地、丹皮、赤芍合银花、连翘,清气凉营阻断邪势之蔓延,使邪热转气分而解;三是化有形之痰热,以醒神明,方中不取安宫、紫雪之品,而投菖蒲,郁金,竺黄,胆星轻灵清化之属以收奇功。总之,热病重症,非单一清热解毒能奏全功,从“卫气营血”辨证着手,祛邪在首,毋忘存阴保津,丝丝入扣,才能邪却正安。
案四、陈旧性心肌梗塞(胸痹)
俞×,男,67岁。
初诊:1991年10月16日。
主诉:胸闷心悸多年。
病史:有高血压、冠心病、心律失常史已多年,今年3月因心肌梗塞住××医院,9月份出院,现仍感心悸,胸闷,喉间有痰,夜寐少安。
舌脉:舌苔黄腻,边有瘀点,脉细弦。
辨证:高年心血不足,心气失宣,痰湿中阻。
诊断:陈旧性心肌梗塞 (西医)。
胸痹 (中医)。
治法:养心调营而化痰湿
方药:孩儿参12g 丹参15g 炒白术9g 炒白芍9g 水炙甘草3g 制半夏9g 炒陈皮6g 炙远志3g 生香附9g 广郁金9g 炒枣仁9g 生蒲黄9g(包煎) 佛手片5g 制黄精9g 象贝母9g 香谷芽12g14帖
二诊:11月1日。心悸胸闷较减,喉间痰少,不耐劳累,夜卧少安,脉细缓,苔薄腻,上法出入。
处方:上方去象贝母,加夜交藤30g。
随访:守法加减服药后胸闷心悸渐平,病情较长时期一直稳定。
按:冠心病属中医真心病,厥心痛,心痹等范畴。“胸痹”之称,来自《金匮要略》,“阳微阴弦”是其特征,阳微者胸阳不振,阴弦者阴邪偏盛,本虚标实之病。本虚者泛指心气不足心阳不振,心胸失宣,标实者,内涵痰湿,瘀血,寒邪水饮等,本案宗其意而广用之。
案五、急性心肌梗塞(真心痛)
张××,男,58岁。
初诊:1981年9月24日。
主诉:心前区疼痛伴胸闷一周。
病史:一周来心前区疼痛,胸闷少畅,痰多,夜寐少安。
舌脉:舌苔薄腻,脉弦细滑。
检查:EKG示急性心肌梗塞。
辨证:痰湿内阻,心气失宣,营血运行不利。
诊断:急性心肌梗塞 (西医)。
真心痛 (中医)。
治法:养血调营,兼化痰湿。
方药:孩儿参9g 丹参15g 桃仁9g 全瓜蒌5g(切) 薤白头9g 制半夏5g 炒陈皮5g 枳壳9g 竹茹5g 炙远志3g 淮小麦30g 生香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 朱茯神9g 夜交30g 香谷芽12g 5帖
二诊:9月29日。药后心前区疼痛已减,仍感胸闷,痰出较畅,精神好转,脉细弦滑,苔薄白腻,质红,前法续进。
处方:上方去制半夏,炒陈皮。
随访:守方服用,症情稳定,胸闷心前区疼痛逐渐好转。
按:真心痛出于《黄帝内经》其曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。《金匮要略?胸痹心痛?短气病篇》云:“胸痹不得卧,心痛彻背,栝蒌薤白半夏汤主之。”本案为真心痛之轻者,胸痹之类证,痰瘀交互,心气不得通达;故以瓜蒌薤白合温胆化痰通达,丹参、桃仁、赤芍、白芍活血通络为主佐以养心安神治之。
案六、高脂血症(痰饮)
陈××,女,61岁。
初诊:1981年7月8日。
主诉:胸闷,胁痛伴高血脂二年余。
病史:患者于近两年来自感胸闷乏力,喜叹息,右胁胀痛不适,胃纳一般。查血脂:胆固醇325mg%,甘油三脂650mg%,β脂蛋白1170mg%,肝功能:T.T.T.10.9u。T.F.T.(+),肾功能:尿素氮:22mg%,EKG示窦房阻滞、文氏现象。形体较胖,体重65kg。
舌脉:苔薄腻,舌质略暗,脉细弦滑。
诊断:高脂血症,冠心病 (西医)。
痰饮 中医。
治法:除湿化痰,理气通络。
方药:党参9g 丹参9g 白术9g 茯苓9g 水炙甘草3g 制半夏6g 炒陈皮6g 广木香3g 生香附9g 炒枳壳9g 泽泻15g 芒硝粉5g(冲) 炒六曲9g14帖
二诊:7月22日。药后胸闷见减,右胁胀痛亦轻,胃内二便正常,脉细滑,苔薄腻,上法再进。
处方:上方加荷叶9g 14帖
随访:坚持服药4月余,自觉症状消失,寐食均安。11月30日普查:胆固醇200mg%,甘油三酯189mg%,β脂蛋白770mg%。肝肾功能已在正常范围。EKG检查亦有所好转。体重减轻为62kg。以后停药观察数月后复查血脂仍较平衡,未见明显回升。
按:高脂血症及肥胖是冠心病等的危险因子。本病内因脾胃虚弱,气机失调,外因嗜食肥甘,摄过多,互为因果,运化功能失司,于是痰湿瘀浊内停,脂质沉积乃成。现宗“痰之化无不在脾”之旨,立足于健脾理气,除湿化痰。脾运得健,痰浊自蠲。以香砂六君子丸及指迷茯苓丸为主,少佐丹参活血通滞,在临床上取得较好效果。而且由于从本图治,改善脂质代谢谢,因此作用比较稳定。
案七、高血压病(眩晕)
虞××,男,61岁。
初诊:1984年12月31日。
主诉:眩晕,心悸加重1周。
病史:素有高血压、冠心病等病史。1周来头晕,目眩,心悸,寐差,平素大便略干,偶有衄血。
舌脉:苔薄腻,脉细弦。
检查:血压170/100mmHg。
辨证:肝阳偏亢,心神少宁。
诊断:高血压病,冠心病 (西医)。
眩晕,心悸 (中医)。
治法:平肝潜阳,养心安神
方药:丹参9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 炒黄芩9g 钩藤9g(后下) 白蒺藜9g 生石决明15g(先煎) 水炙远志3g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 生香附9g 广郁金9g 香谷芽12g14帖
二诊:1985年1月14日。药后头晕,心悸略平,血压150/90mmHg,近日略有鼻衄,脉细弦,苔薄腻,前法加减。
处方:丹参9g 仙鹤草30g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 苦参片9g 钩藤9g(后下) 生石决明15g(先煎) 白蒺藜9g 水炙远志3g 炒藕节15g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 广郁金9g 生香附9g 香谷芽12g 白茅根15g(去芯) 14帖
随访:药后衄血即止,诸症均平,乃减仙鹤草、干藕节等继续服药巩固治疗。病情一直稳定。
按:高血压的治疗以中医认识主要应协调其阴阳,阴阳平衡则升降有度。临床上辨证以肝阳上亢为最多见,故平肝镇潜是治高血压常法。本例兼有大便干结,衄血,火热上冲之征明显,故尚应配合黄芩、滁菊、罗布麻叶以清肝降火。则肝阳平,热气退,衄血安,眩晕宁,血压亦趋向正常。
案八、肺心脑病(痰迷心窍)
陶××,女,63岁。
初诊:1981年1月22日。
主诉:咳嗽气促加剧一周,神志欠清2天。
病史:有慢性支气管炎、肺气肿病各20余年,每值冬季,咳喘反复发作,近周来咳嗽胸闷气促加剧,前天因神志不清,口唇紫绀收住入院,请中医会诊。
舌脉:舌体短缩,质紫暗,苔黄干燥,脉细滑带数。
检查:神志朦胧,面色暗滞,口唇及指甲略紫,精神恍惚,时有谵语,喉间痰声漉漉,咳嗽气粗,左下肺闻及湿罗音。
辨证:年逾花甲,心肺素亏,痰湿瘀热交阻,蒙闭包络,津液受烁。
诊断:慢性支气管炎,肺气肿,肺心脑病 (西医)。
咳嗽,痰迷心窍 (中医)。
治法:清热护津,豁痰开窍,清心醒脑。
方药:南沙参12g 川石斛12g 水炙桑白皮15g 干菖蒲9g 水炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 竹叶卷心30针 连翘心9g 银花12g 川贝末3g冲入。另;万氏牛黄清心丸1粒(化服) 2剂,浓煎一汁,鼻饲。
二诊:1月24日,T38.2℃。前投清心豁痰,开窍醒神之剂,神志尚清,呼之能应,身热头痛,但精神萎靡,嗜睡,口渴引饮,咳嗽较减,气促稍平,脉细滑而数,伸舌已能出关,舌质暗红,少润,痰热内蒙,肺阴受烁,津液耗伤,治拟上法出入。
处方:鲜生地30g 鲜石斛30g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 干菖蒲9g 炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 水炙桑白皮15g 连翘心9g 竹叶卷心30针,另:万氏牛黄清心丸1粒(化服),3剂,浓煎一汁。
随访:患者服上方3剂后,热退神清,神萎、咳嗽气促已缓,口唇紫绀好转,口渴引饮,头痛偶作,再以原方去牛黄清心丸,加强清营泄热,豁痰清心,养阴生津,调治2旬,病情好转而出院。
按:患者入院时病情危重,证属邪热挟痰,蒙闭心窍。盖心主神明,邪热入侵,包络代之受病,而见神昏谵语等症,正如叶天士在《外感温热篇》中指出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营……”,在治法上又云:“……包络受病也,宜犀角鲜生地连翘郁金石菖等,延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非菖蒲郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。”故选用清心凉营,豁痰开窍之法,急以透达邪热,不使内陷,同时清化痰热,以醒脑开窍,因里热炽盛,阴液受烁,故须护养津液,乃宗治温病须“刻刻顾其津液”之训。方中合沙参、石斛、菖蒲、郁金、连翘、竹叶、万氏牛黄清心丸等于一炉,二诊之后,见效甚速,化险为夷,为治疗热病重症之范例。
案九、过敏性哮喘(哮喘)
汪××,女,29岁。
初诊:1985年1月29日。
主诉:咳嗽气急半月余。
病史:哮喘宿疾10余载,每值冬季易发,近因感受外邪,咳嗽痰多,夜间喉间痰鸣,不能平卧,甚则气急胸闷,张口抬肩。
舌脉:舌质偏红,苔薄黄,脉细。
检查:两肺闻及散在哮鸣音。
辨证:外邪犯肺,痰热恋肺,肺气肃降无权。
诊断:过敏性哮喘 (西医)。
哮喘 (中医)。
治法:泻肺化痰,降气平喘。
方药:水炙麻黄6g 水炙苏子6g 葶苈子6g 甜杏仁9g 生甘草3g 赤芍、白芍(各)9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 炙防风9g 大地龙9g 香谷芽12g 7帖
二诊:2月1日。咳嗽较减,夜间喘息尚平,已能平卧,痰出已少,精神疲乏,脉细,苔薄黄,痰热较化,肺气得降,行清肃之令,再拟前法出入,予以巩固。
处方:水炙麻黄6g 甜杏仁9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 生甘草3g 炙防风9g 黄芩9g 大地龙9g 生白术9g 香谷芽12g 14帖
随访:患者坚持服药1年余,哮喘基本控制,缓解期方中加入太子参、补骨脂、紫石英等,第二年冬季哮喘未见发作。
按:哮喘须辨虚实,《景岳全书》:“盖实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也,实喘者,气长而有余,虚喘者,气短而不续……”,本病较难根治,临床上未发时以扶正为主,既发时以攻邪为主,对虚实挟杂之证,须掌握轻重缓急,虚实兼顾。本案患者,哮喘夙疾十余载,本次因感邪而诱发,故初诊治疗重在祛邪,尤以化痰平喘为要,选用麻黄、葶苈子、杏仁、苏子、旋覆花、海浮石等泻肺清热,降气平喘,药后喘平痰少,予以巩固治疗,在缓解期,即以扶正为主,选方中增入太子参、补骨脂、紫石英、五味子等,补肾纳气,健脾扶正以标本兼治,而哮喘顽疾渐得控制。
案十、慢性浅表性胃炎(胃脘痛)
徐××,女,26岁。
初诊:1981年8月31日。
主诉:胃脘胀痛2年。
病史:胃痛史2年余。平素饮食不节,饥饱失常,时感胃脘隐痛,食后腹胀,嘈杂灼热,嗳气频频,泛恶口干,形瘦乏力,面色少华。经查胃镜,并作病理检查。拟诊重度慢性浅表性胃炎。
舌脉:苔薄、舌质红、脉细。
辨证:郁热伤阴,胃失和降。
诊断:慢性浅表性胃炎 (西医)。
胃脘痛 (中医)。
治法:清热养阴,和胃降逆。。
方药:南沙参9g 川石斛12g 炒赤芍、白芍(各)9g 铁树叶30g 平地木15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g(先煎) 制香附9g 八月札15g 大腹皮15g 九香虫5g 炒山楂、六曲(各)9g 佛手片5g随访:上方随证加减服至一月余,脘痛消失,仅感胀满不适,至四月后诸恙均平,面色转红润,体重亦增,纳谷较馨,复查胃镜,病理报告炎症明显减轻,转为中、轻度。改服清胃冲剂,以资恐固。
按:慢性胃炎,祖国医学见于“胃脘痛”,“腹胀”等门。因热致病,历代医家早有论说,如《素问?至真要大论》指出:“少阳之胜,热客于胃”。《张聿青医案》中记载:“木郁土中,中脘作痛胃脘之间时有烘热之象,脉细关弦,肝经之气火冲侮胃土。”今观本病多由木郁化火横逆犯胃所致。治疗当以调气清热和胃为主。病者平素饮食不节,伤及脾胃,土虚木乘而致胃痛,气郁化火则胃脘灼热,口干欲饮,胃阴受烁故舌红,治拟清热养阴和胃为主。方中铁树叶、平地木以清泄胃热,沙参、石斛养阴和胃,参以香附、八月札、旋覆花、代赭石疏肝解郁,和胃降逆。铁树叶性凉味甘,《本草纲目拾遗》谓本品“平肝,统治一切肝气痛”,又谓“治一切心胃及气痛。”《中药大辞典》以为“攻能散瘀”。平土木,又名紫金牛。性味苦平,能治“心胃气痛”。二味相配,可平肝理气,清热和胃,对于脘痛灼热,病理炎症之改善,常获显效。
案十一、慢性萎缩性胃炎(胃脘痛)
冯××,女,59岁。
初诊:1983年11月30日。
主诉:脘痛反复发作,近日加剧。
病史:胃病十余年,胃脘隐痛,缠绵不愈,口苦,嗳气频作,纳谷呆滞。
舌脉:舌质红,苔薄腻。
检查:中上腹轻度压痛,1983年11月17日曾在××医院作胃镜检查发现胃窦大弯侧有一黄豆大小息肉,当即电灼。胃窦粘膜粗糙,呈细颗粒状增生,胃体粘膜较薄,见粘膜下网状血管和静脉显现。诊断:慢性萎缩性胃炎。
辨证:肝失条达而气郁,胃失和降而气逆,久病入络而瘀阻,证属肝胃不和,兼挟瘀热。
诊断:慢性萎缩性胃炎 (西医)。
胃脘痛 (中医)。
治法:调肝和胃,清化瘀热。
方药:软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g 香附9g 佛手片6g 炒枳壳6g 半枝莲30g 炙乌梅5g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖
二诊:1984年8月16日。胃脘胀满隐痛已减,嗳气亦平,纳谷增进,但食后二小时有嘈杂感,脉细弦,舌苔薄,肝胃渐调,脾弱气虚,再予疏肝和胃,健脾安中。
处方:软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 淮山药9g 香扁豆9g 制香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 佛手片6g 炒枳壳6g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖
随访:患者坚持服药一年,胃脘胀痛大减,唯饮食不慎时仍稍有胀痛,平时食纳已馨,精神亦振,1984年12月6日××医院胃镜复查诊断为浅表性胃窦炎、萎缩性胃体炎。症状缓解,胃镜及粘膜病理变化均见好转。
按:《杂病源流犀烛》曰:“胃痛,邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴且正g也”。从本例临床表现的脘痛,胀满、口苦、嗳气等症状分析,均属肝胆郁热犯胃,久痛入络之征,故取四逆散合旋覆代赭石汤疏肝和胃,升降并调,再增入黄芩、赤芍、平地木、白花蛇舌草清热消肿,活血化瘀。尝见《本草纲目拾遗》载铁树叶有“平肝,统治一切肝气痛”的功能,因默志之,并常采用以配芍药,甘草,治肝气相乘而引起的胃脘疼痛,颇获灵验,赵氏之说,洵不诬也。
案十二、慢性萎缩性胃炎伴重度肠化(胃痞)
周××,女,38岁。
初诊:1991年5月21日。
主诉:胃脘胀满伴嗳气,嘈杂。
病史:萎缩性胃炎病史2年,反复中脘胀满,食后更甚,嗳气无泛酸,嘈杂便溏,口干引饮。
舌脉:舌质红少润,苔少,脉细。
检查:胃镜示:浅表性胃炎,病理示:中度萎缩性胃炎,重度肠化。血抗HP抗体阳性,HP涂片阳性,HP快速试验阳性。
辨证:肝胃不和,气滞热郁,脾气虚弱,胃阴受烁。
诊断:慢性萎缩性胃炎伴重度肠化 (西医)。
胃痞 (中医)。
治法:调肝和胃,理气清热,益阴健脾。
方药:川石斛9g 炒山药9g 香扁豆9g 炒白术9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 连翘9g 黄芩9g 八月札15g 玉蝴蝶5g 炒枳壳9g 徐长卿15g 白花蛇舌草30g 白英15g 香谷芽12g30帖
二诊:91年7月24日。胃脘胀满较减,嗳气,嘈杂,便形不实,胃纳较馨,舌红润,台薄黄,脉细,再拟前法加减。
处方:川石斛9g 炒山药9g 香扁豆9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 连翘9g 炒黄芩9g 旋覆花9g(包) 代赭石30g 八月札15g 玉蝴蝶5g 徐长卿15g 白花蛇舌草30g 白英15g 荷叶炭9g 香谷芽12g
另:保和片,每日3次,每次3片。
随访:患者服药3月余,临床症状消失,体重略增,大便尚调,于9月初胃镜复查:胃窦炎、萎缩性胃炎,病理:轻度萎缩性胃炎,HP涂片阴性,HP快速试验阴性,血HP抗体阴性。疗效显著。继续巩固治疗数月,嘱注意饮食调摄。
按:幽门螺杆菌(HP)感染与慢性胃炎的发病密切相关,本案治疗前HP检查均为阳性,经治疗数月后,不仅临床症状明显改善,复查HP涂片,培养及血清HP抗体,均已转阴,说明本方立足于清热理气,疏调肝胃,健脾养阴,不仅使脾胃功能得到协调恢复,同时具有清除幽门螺杆菌作用,方中黄芩、甘草、旋覆花经实验证实对HP有体外抑菌作用,可见,清除HP是控制胃粘膜炎症活动,使腺体恢复,肠化逆转的重要环节,也为运用中药清除HP的进一步研究,开拓了思路。
案十三、十二指肠球部溃疡合并上消化道出血(便血)
戚××,男,40岁。
初诊:1990年3月6日。
主诉:黑便二天,中脘隐痛。
病史:有胃痛病史多年,平时喜食辛辣,近周来中脘隐痛,食后则舒,泛吐酸水,昨起大便色黑,如柏油状(二次),口苦口臭。精神疲乏。
舌脉:苔黄腻,舌红,脉弦滑。
检查:面色少华,BP 106/70mmHg,大便隐血试验(阳性++),胃镜示,十二指肠球部溃疡。
辨证:胃中积热,络损血溢。
诊断:十二指肠球部溃疡合并上消化道出血 (西医)。
便血 (中医)。
治法:清胃泻火,凉营止血,和胃安中。
方药:炒白术9g 炒黄芩9g 川黄连5g 黑山栀9g 白芨片9g 仙鹤草30g 侧柏叶9g 槐花炭15g 白芍9g 炙甘草3g 煅瓦楞15g 炙白螺丝壳15g 凤凰衣6g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g3帖
另:参三七粉4g(分吞)
嘱:进流汁饮食,如黑便不止,可来院急诊。
随访:患者遵医嘱,服药3剂,大便呈褐色(糊状),每日1次,复查大便隐血(+);续服3剂,大便色已转黄,大便隐血试验转阴。
按:十二指肠球部溃疡并发上消化道出血,在临床颇为多见,中医辨证尚属“血证?便血”范畴,虽有远血、近血之分,关键辨其寒热虚实。本案患者因过食辛辣,热郁日久,灼伤胃络,络损则血不循经而外溢,血入肠道,随糟粕而下,使大便色黑。凡见出血之证,止血当为首务,故选仙鹤草、白芨片、侧柏叶等凉营止血,然而动血之因是由于火热之过,故清胃泻火以治其本,选用黄连、黄芩、山栀清热泻火,再辅助瓦楞、螺丝壳止酸以和胃;白芍、甘草敛以缓急;三七粉祛瘀止血。众药相伍,使热清火降,瘀祛新生,血循经而行,故止血之功甚速矣。
案十四、肠功能紊乱
李××,男,40岁。
初诊:1991年2月19日。
主诉:大便溏泄,腹部阵痛。
病史:大便溏泄已久,每多腹痛阵作,泻后痛减,偶有粘冻便,日行2-3次,形瘦,纳呆。
舌脉:舌苔薄腻,脉弦细。
检查:大便常规无异常,大便培养阴性,钡灌肠摄片无异常。
辨证:木旺侮土,胃肠不和,运化失司。
诊断:肠功能紊乱 (西医)。
泄泻 (中医)。
治法:抑肝扶脾,健脾助运以和肠胃。
方药:炒白术9g 炒白芍9g 防风炭9g 炒陈皮6g 炙甘草3g 蚂蚁草30g 炮姜炭6g 黄芩炭9g 炒山药9g 煨木香9g 台乌药9g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g
随访:患者以上方加减治疗半月余,大便次减,日行1～2次,便形较结,腹痛基本缓解,注意情志调摄,节制饮食,治疗2个月后,泻止痛缓,胃纳渐增。
按:泄泻之因甚多,或虚或实,或寒或热,本案为肝旺脾虚,木郁乘脾,以致肝脾不协,脾湿不运,腹痛便溏,泄泻反复不已。据《医方考》曰:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”故治疗宜抑肝扶脾之法,痛泻要方加味,方中白术健脾燥湿,白芍敛肝兼能缓急,陈皮化湿和中,疏理气机,防风味辛性温归肝入脾,助术、芍以理肝舒脾能散气滞,又取其“风能胜湿”之意,炒炭成性,益增止泻之功。此外,黄芩配炮姜,寒温并用,白术伍楂曲,消补相参。药后湿化脾运,气调肝达,痛泻止矣。
案十五、阻塞性黄疸(黄疸)
徐×,男,62岁。
初诊:1981年1月16日。
主诉:身黄,目黄二月余。
病史:患者以往无肝、胆病史,近2月来,右上腹略感胀满,继之面目及全身肌肤黄染,日渐加深,溲赤如红茶,皮肤搔痒,大便呈绿色,无发热,外科确诊为阻塞性黄疸,常州来沪就诊。
舌脉:舌苔黄腻,质暗红,脉弦。
检查:中上腹及右上腹略有压痛,未及肿块,面目及全身肌肤黄染,小溲黄赤。肝功能检查:SGPT86u、AKP132u、SB'5.2mg、SB7.2mg。辨证:肝胆湿热蕴结。
诊断:黄疸待查(阻塞性黄疸) (西医)。
黄疸 (中医)。
治法:清化湿热,利胆退黄。
方药:绵茵陈30g(后下) 山栀9g 炒黄芩9g 柴胡9g 金钱草30g 广郁金9g 鸡骨草15g 赤茯苓、猪苓9g(各) 制香附9g 香谷芽12g 青宁丸9g(包) 赤芍、白芍(各)9g
随访:服7剂后,大便日行2～3次,黄疸未见加深,右上腹胀满亦减,舌苔黄腻较化。1月30日复诊时,肌肤及巩膜黄染明显消退,皮肤搔痒已止,小溲色淡,大便日行2次,色已转黄。复查肝功能:SGPT45u,AKP40u,SB'2mg,SB3.3mg。肝扫描已排除恶性病变,因病情好转,回当地继续治疗。
按:患者面目肌肤黄染,症属“黄疸”,《景岳全书?黄疸》:“盖胆伤则胆气败而胆液泄,故为此证”,明确了黄疸的发病与胆汁外泄相关。此证乃肝胆瘀热挟湿交阻,木郁而不达,肝胆互为表里,胆依附于肝,胆液不循常道,泛滥于肌肤所致。治疗以茵陈蒿汤加味,清化湿热,疏利胆胆。茵陈、山栀合金钱草、鸡骨草倍增利胆退黄之功;青宁丸即大黄炮制而成,下而不猛,配赤芍泻血分瘀热,伍赤猪苓淡渗利湿,使湿热从二便分利,肝胆郁热渐清,小溲由黄赤转清长,胆汁循道不得外泄,则肌肤黄染,皮肤搔痒亦渐消退,本案治疗半个月,虽黄疸尚未退尽,从病情及实验室检查分析,病已愈大半。
案十六、胆石症(胁痛)
陆××,女,56岁。
初诊:1985年7月29日。
主诉:右上腹胀满疼痛。
病史:近来右上腹胀满疼痛,牵掣不舒,口苦,曾在外院检查,诊断为“胆囊炎,胆石症”。
舌脉:舌苔根部薄黄腻,脉细。
辨证:肝胆湿热壅结。
诊断:胆囊炎,胆石症 (西医)。
胁痛 (中医)。
治法:疏泄肝胆,清化湿热。
方药:软柴胡6g 炒黄芩9g 广郁金9g 炙延胡索9g 川楝子9g 八月札15g 青皮、陈皮6g(各) 炒枳壳6g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 制香附9g 连翘9g 炙鸡内金6g 金钱草30g 海金砂9g(包) 香谷芽12g14帖
随访:服药二周症状消失自行停药。86年7月再次胁痛发作,仍予上方,药后症状又较快缓解。87年5月又一次症状加重,再服上药,症状消失后,嘱服用成药金胆片、保和片巩固治疗。
按:胆囊炎,胆石症之治疗目前大同小异。大同者病机认识一致,治疗原则类同。小异者用药习惯各有所长。现体会除常用的三金(金钱草、郁金、鸡内金)外,海金砂亦是利胆排石良药。方中配合应用疗效良好。
案十七、慢性肝炎(胁痛)
方×,男,26岁。
初诊:1979年8月22日。
主诉:反复肝区隐痛、乏力。
病史:二年来曾反复三次慢性迁延性肝炎出现急性活动,现SGPT正常,但感肝区疼痛,神疲乏力,略有衄血,大便带溏。
舌脉:苔白腻,脉濡细。
检查:HBsAg(+),T.T.T.9u,Zn.T.T.15u,T.F.T.(+++),SB(-)。
辨证:肝脾不调,气机失和。
诊断:慢性肝炎 (西医)。
胁痛 (中医)。
治法:调肝健脾。
方药:丹参9g 生白术9g 炒白芍9g 清炙甘草3g 生米仁12g 广郁金9g 岗稔根15g 平地木15g 青皮、陈皮5g(各) 仙鹤草30g 八月札15g 炙延胡索9g 川楝子9g 半枝莲15g 白花蛇舌草30g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g 逍遥丸9g(包)30帖
二诊:9月26日。肝区略感胀痛,大便有时溏薄,鼻衄已止,脉濡细,苔薄白腻,仍拟调理肝脾。
处方:上方去仙鹤草,川楝子,加炒山药9g。
随访:服药二月余,肝区疼痛,便溏明显好转,复查肝功能:T.T.T.6u,T.F.T.(+),ZnT.T.13u,SGPT.40u以下。
按:景岳云:“内伤胁痛十尽八、九,外感胁痛间或有之。”但现在随着疾病谱的变化,认识当不断更新。慢性迁延性肝炎或慢性活动性肝炎为临床常见病。本病亦常以胁痛为主要表现,探讨其病因乃由疫毒与湿热交感所致。进一步导致肝脾失和,气血郁滞。所以治疗时疏肝健脾当兼清湿热,解疫毒才能取得较好效果。
案十八、肝硬化腹水(臌胀)
薛××,男,24岁。
初诊:1981年2月9日。
主诉:脘腹胀满,黄疸进行性加深半个月。
病史:慢性肝炎,肝硬化病史多年,近半月来出现腹水,黄疸进行性加深,腹部胀满,进一步出现肝昏迷而入院,经抢救,现神志虽清,面目身黄,脘腹胀满疼痛,小溲欠利,腹部膨隆,形体消瘦,口唇干燥。
舌脉:舌质红,苔黄,脉弦数。
检查:巩膜肌肤黄染,腹部膨满,有移动性浊音。
辨证:肝经湿热壅阻,气机失调,疏泄失司。
诊断:肝硬化腹水、黄疸、脾亢 (西医)。
臌胀,黄疸 (中医)。
治法:清肝泄热,理气行水。
方药:茵陈15g 金钱草30g 鸡骨草30g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 大腹皮9g 炒枳壳9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 广郁金9g 炙远志5g 八月札15g 腹水草15g10帖
另:陈葫芦30g,陈麦柴30g,冬瓜皮15g三味煎汤代水以煎药。
二诊:2月19日。黄疸未见加深,左胁疼痛,面色晦暗,腹胀溲少,大便泄泻稀水,脉细滑数,苔薄黄腻。肝肾阴虚,三焦气化失调,仍拟清泄调肝而化水湿。
处方:茵陈30g 金钱草30g 海金砂藤30g 生牡蛎30g(先煎) 平地木15g 大腹皮9g 广木香9g 生白术9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 泽泻15g 广郁金9g 八月札15g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g20帖
另:陈葫芦30g,陈麦柴30g,萱草根30g三味煎汤代水以煎药。
三诊:3月12日。神志尚清,鼻衄较少,但黄疸未见减退,萎靡无力,上肢震颤,腹胀膨满,两胁隐痛,溲便均少,脉弦滑数,苔黄腻,边红,湿热熏蒸,肝胆络脉瘀滞,三焦气化不利,正虚邪实,再拟清泄湿热,利水退黄,仍防昏迷之变。
处方:茵陈30g 金钱草30g 八月札15g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 葶苈子9g 大腹皮、大腹子(各)9g 广木香9g 广郁金9g 炒黄芩9g 水炙远志3g 泽泻15g 干荷叶9g 生蒲黄9g(包) 绛巩丸9g(包) 牛黄清心丸一粒(吞)7帖
另:陈葫芦30g,陈麦柴30g,半枝莲15g三味煎汤代水以煎药。
随访:住院治疗一月余,病情有所改善,神志清晰,黄疸、腹水有所改善,但尚未稳定,三月下旬自动出院。
按:臌胀属中医内科“风、痨、臌、膈”四大难治痼疾之一。此时湿、热、毒,气、血、水胶结在一起,而肝、脾、肾俱损。本虚标实,症情错杂。治疗时宜参照病因,结合症情、病程以及体质之迥异而分别对待之。本案已是肝脏损害之晚期,随时有生命之虞。从理气行水化瘀解毒着手,使病情暂时获得缓解。尚须修身养性,注意生活忌宜,或可带病延年。
案十九、慢性肾炎(水肿)
黄××,男,49岁。
初诊:1982年3月20日。
主诉:慢性肾炎史3年,发现高血压2个月。
病史:3年前发现患慢性肾炎,浮肿时退时现,尿常规检查:蛋白波动在++-+++之间。最近二个月来血压偏高,服药未曾获效而来诊。刻下面色huang白,头晕胀痛,两足踝部浮肿,精神疲乏,腰脊酸痛,夜寐少安。
舌脉:舌苔薄黄腻,质淡红,脉弦滑。
检查:血压170/105mmHg,尿常规:蛋白(++),颗粒管型少许。
辨证:湿热久羁,脾肾气阴亏损,血虚失养,肝木浮阳上扰。
诊断:慢性肾炎,继发性高血压 (西医)。
眩晕,水肿 (中医)。
治法:健脾化湿,补肾清热,养血柔肝。
方药:苍术、白术(各)9g 生黄芪15g 炒生地12g 炒当归身9g 生白芍9g 枸杞子9g 制首乌9g 炒山药9g 炒杜仲9g 炒滁菊花9g 生石决明30g(先煎) 米仁根30g 石苇15g 大蓟根30g 茯苓皮15g 泽泻15g
随访:调治经年,浮肿消退,血压:150/95mmHg,尿蛋白微量或(+),症情平稳,间断服药。
按:慢性肾小球肾炎高血压型的预后是较差的。容易导致肾功能衰竭。控制血压是治疗的重要一。现时临床上一般配合西药降压。而益肾平肝的治疗对症状的改善以及降压的稳定有较好的作用。
案二十、慢性肾功能衰竭(关格)
陈××,男,62岁
初诊:1980年1月31日。
主诉:发现尿多四年,一个月来头晕,恶心,浮肿。
病史:患者四年来发现尿次尿量较多,未予重视。二年前发现高血压。78年底因头晕加重,腰酸,心悸,面色苍白而检查,发现肾功能不全。在外院治疗。今年初症状再次加重,头晕,下肢轻度浮肿,恶心呕吐,腰酸痛,心悸,气短乏力而入院。入院后病情继续发展,肾功能继续恶化,出现昏沉、嗜睡而请会诊。
舌脉:舌苔薄黄少润,质偏淡,脉虚弦。
检查:血压:200/96mmHg,血色素4.5g,血肌酐11.2mg%,血尿素氮140mg%。
辨证:脾肾两亏,气血暗耗,湿浊内停,胃失和降。
诊断:慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、肾性高血压 (西医)。
肾衰,关格 (中医)。
治法:益气养营,祛湿化浊,清热开窍。
方药:炒白术9g 丹参9g 黑大豆30g 赤芍、白芍(各)9g 川黄连3g 制半夏5g 炒陈皮5g 炒竹茹5g 炒枳壳5g 米仁根30g 晚蚕砂9g(包) 六月雪30g 徐长卿15g 香谷芽12g 罗布麻叶15g(后下)7帖
二诊:2月7日。泛恶已减,口苦,口气秽浊,嗜睡,脉虚弦,苔薄黄,质偏淡,脾肾气虚,营血不足,湿浊中阻,清阳少展,仍守前法。
处方:上方减赤芍、白芍,加干菖蒲9g 水炙远志5g 7帖
三诊:2月14日。面浮,口气秽浊,昏沉嗜睡,口干,略有泛恶,脉虚弦数,舌苔黄腻,质色转红,少润泽,脾肾气阴亏损,营血不足,痰热中阻,胃浊上泛,拟益气阴,清湿热,化痰浊,和胃气。
处方:皮尾参9g(另煎) 丹参9g 生白术9g 黑大豆30g 川黄连3g 干菖蒲9g 炙远志5g 制半夏5g 炒陈皮5g 炒竹茹5g 炒枳壳5g 六月雪30g 徐长卿15g 扦扦活15g 广郁金9g 香谷芽12g14帖
四诊:2月28日。精神较振,泛恶及口气秽浊均减,胃纳尚可,溲时尿道隐痛,脉虚弦数,苔厚黄腻,质淡红,脾肾两虚,气血亏损,三焦气化失调,湿浊中阻,仍拟益气血,化湿浊。
处方:上方去郁金,加苍术5g 甘草梢3g 泽泻12g。
随访:患者因不愿透析治疗,而以服用中药为主,辅以中药灌肠(生牡蛎30g 生大黄9g 六月雪30g 皂荚子9g 徐长卿15g),治疗月余症状逐步减轻,神志好转而出院。在门诊继续治疗。病情稳定,血色素上升,肌酐、尿素氮有所下降。直至1981年底,因饮食不慎而发作,且合并肺炎未能及时控制,病情变化而死亡。
按:本案病程迁移已久而成关格重症。此时脏腑亏损已极,气营不足。痰湿瘀浊互结阴阳乖乱。现痰浊上蒙心神,已成险症。故急以化痰开窍,祛湿泄浊以达邪,兼以益气和营顾本。并配合中药灌肠使病情获得改善。实践体会,本病采用中药治疗为主的综合治疗,对延缓肾功能不全的恶化有一定疗效。
案二十一、尿路结石(石淋)
沈××,男,49岁。
初诊:1981年2月14日。
主诉:左侧腰痛,呈发作性。
病史:有左输尿管结石病史,近来经常腰痛乏力,以左侧为甚。
舌脉:苔薄黄,脉细而滑。
检查:静脉肾盂造影示:左输尿管下段结石,左肾积水。尿常规:红细胞(+)。
辨证:肝肾两虚,气化失司。
诊断:尿路结石(西医)。
腰痛(中医)。
治法:益肝肾而助气化。
方药:炒生地9g 赤芍、白芍(各)9g 炒川续断15g 桑寄生15g 茯苓皮15g 泽泻15g 制狗脊15g 生白术9g 制首乌9g 香谷芽12g 滋肾通关丸9g(包煎) 21帖
二诊:3月10日。左侧腰酸腰痛略减,乏力,脉细弦,苔薄黄,治守上法。
处方:上方加川萆xie9g,补骨脂9g,菟丝子9g。
随访:持续服药半年。9月10日肾绞痛发作一次。9月18日左腰部剧痛后排出结石一粒,呈多角形,黄豆大。以后诸症均平,尿检亦正常。
按:尿结石而从益肝肾着手,此增水行舟之意。古人虽云:“淋无补法”。此乃指下焦湿热炽盛,小溲涩赤热痛之时。尿结石现时虽常与石淋混为一谈。但此案患者并无“淋”的表现。反以腰部酸痛乏力为主诉,所以临床不能拘泥,采用扶正益肝肾,调畅助气化之法,果然取得满意疗效。
案二十二、乳糜血尿(尿血)
蔡××,男,32岁。
初诊:1981年3月18日。
主诉:小溲混浊带血。
病史:乳糜尿病史八年,一般病情稳定,近因劳累而发,小溲混浊色如米泔,并见带血,腰酸乏力。
舌脉:舌苔黄腻,脉濡细。
检查:尿乙醚试验阳性。尿常规:红细胞满视野,白细胞(2-4),蛋白(++)。血找血丝虫阴性。
辨证:脾肾两虚,下焦湿热逗留,血络受损。
诊断:乳糜血尿(西医)。
尿血、膏淋(中医)。
治法:健脾益肾而清湿热,佐以宁血。
方药:生白术9g 炒山药9g 当归炭9g 仙鹤草30g 白芨片9g 炒川续断15g 赤芍、白芍(各)9g 乌蔹莓30g 川萆xie15g 莲须3g 芡实12g 香谷芽12g 补中益气丸9g(包) 21帖
二诊:4月11日。尿血,伴有沉淀,脉细缓,苔薄黄,仍拟补益脾肾而清湿热。
处方:上方加生地炭9g 煅牡蛎30g(先煎),减炒川续断。
三诊:5月9日。小溲混浊色赤,排尿时有血块排出,无刺痛,腰酸乏力,脉细缓,苔薄黄,再守上法。
处方:生白术9g 炒山药9g 当归炭9g 生地9g 仙鹤草30g 瞿麦12g 石莲肉9g 川萆xie15g 赤石脂9g 菟丝子9g 芡实9g 荠菜花30g 生甘草梢3g 炒知母、炒黄柏(各)9g 三七粉2g(吞) 琥珀粉1.5g(吞) 补中益气丸12g(包)
随访:再服14帖,血尿止,尿色清。尿常规检查:蛋白(+),红细胞(4-6)。加米仁根巩固治疗,三个月后尿检基本正常。乙醚试验转阴性。
按:乳糜尿而兼血,此下焦络脉被湿热所伤,故当佐安络止血之品。但尿中带血,特别尿中见血块者,不可见血止血,或清热止血,或化瘀止血,或统摄止血,辨证化裁才能起到好的效果。
案二十三、尿潴留(癃闭)
竺××,女,63岁。
初诊:1983年3月日3。
主诉:小溲癃闭月余。
病史:糖尿病史27年,今年元月初突然发热,不寐多语,尿频尿急。十余天后小溲不能自行排出,来我院急诊。查血白细胞18100/mm3,尿白细胞(++～+++),尿糖(+++～++++),空腹血糖340毫g%,诊断为“糖尿病Ⅱ型,伴植物神经病变,尿潴留,尿路感染”。给予抗菌素及胰岛素治疗,小溲仍点滴不出。曾请多科会诊,采用抗菌素膀胱冲洗、膀胱区脉冲电疗、口服吡啶斯的明、按摩、针灸、暗示疗法等都未见效。应邀会诊。症见口干舌燥,胸闷心悸,神志虽清,但夜间烦躁多语,少腹胀满,小溲癃闭。
舌脉:舌干绛,脉细滑。
辨证:素有消渴宿恙,气阴亏虚已久,新感外邪化热,扰动心神,阳不化阴,气化不及州都。
诊断:糖尿病Ⅱ型,伴植物神经病变,尿潴留,尿路感染(西医)。
消渴,癃闭(中医)。
治法:先拟养阴生津,兼清里热而宣气化。
方药:皮尾参9g(另煎代茶) 鲜生地30g zhu麦冬9g 鲜石斛30g 南沙参、北沙参(各)9g 炙远志3g 广郁金9g 川萆xie9g 泽泻12 琥珀屑1.5g(冲) 滋肾通关丸9g(包)27帖
二诊:4月1日。诸症均平,小溲仍需通导,脉弦,重按无力,舌有薄苔,略润,质红转淡。阴液渐复,中气尚虚,治宜养阴之中参以补中益气。
处方:生黄芪15g 软柴胡6g 炙升麻3g 南沙参、北沙参(各)9g 大麦冬9g 川石斛9g 水炙甘草3g 水炙远志3g 琥珀屑1.5g(冲) 泽泻12g 淡竹叶9g 香谷芽12g 滋肾通关丸12g(包)21帖
三诊:4月22日。小便已能自解,随即拨除导尿管。精神见振,胃纳亦佳。脉弦,右部仍重按无力舌;舌苔薄,质淡红。再从补中益气,滋肾通关为治,上方续进。
随访:中药治疗五旬,癃闭得愈,其他症状亦逐渐消失而出院。
按:经云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”癃闭之证,有因湿热阻滞,下焦气化失司者;有因无阴而阳无以化者;有因中虚而溲便为之变者。虚实之辨,不容忽视。绝不应见闭即利,重伤气阴,气化愈衰则癃闭益甚,必蹈舍本逐末的误害。本案初诊时表现为一派阴虚液涸之象,自当急予养阴增液,滋肾清化。药后舌润而质红转淡,脉来虚弦,乃阴液渐复,中气仍虚,遂合补中益气与滋肾通关两法于一炉,气阴同补,升降并调。上焦得通,津液得下,小便自然畅利,这方面的病机转归,需经实践,始能有所领悟。
案二十四、脑溢血(中风)
章××,女,72岁。
初诊:1991年6月10日。
主诉:突然昏倒,进行性意识减退伴左侧肢体偏瘫。
病史:患者于四周前突然昏倒,随即神志转清,但左侧肢体不能运动。CT检查示右侧基底节血肿,给予脱水、止血等治疗。症情无改善,意识渐差,于5月12日局麻下行钻孔血肿引流,并多次以尿激酶冲洗。三天后患者神志转清。CT查颅内血肿已消失,但左侧肢体仍偏瘫,语言艰涩,喉痒痰稠,口干,二便尚调。
舌脉:舌质红而光,质胖,脉细弦而滑。
检查:6月4日CT平扫示右基底节血肿引流术后血肿已消失,残留长条状低密度影,右基底节腔隙灶,脑室系统较扩大,查左上下肢肌张力减退,肌力O°,左Babinski征(+)。
辨证:高年气阴亏虚,风中经络,经气痹滞。
诊断:脑溢血,右侧基底节血肿(西医)。
中风(中医)。
治法:益气阴而和络脉,兼佐调营化痰。
方药:川石斛9g 孩儿参9g 赤芍、白芍(各)9g 炒桑枝15g 路路通9g 广郁金9g 干菖蒲5g 水炙远志3g 茯苓9g 山茱萸肉9g 炒牛膝9g 炙僵蚕9g 陈胆星3g 香谷芽12g17帖
二诊:6月28日。左手指稍能活动,痰稠口干,大便干结,小溲频数,小腹坠胀,脉细弦带滑,舌干质红,前法加减。
处方:川石斛9g 孩儿参9g 南沙参9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙远志3g 广郁金9g 炙僵蚕9g 竹沥半夏9g 连翘9g 银花藤30g 台乌药9g 蒲公英30g 白茅根30g 全瓜蒌15g 望江南9g 炒桑枝15g 香谷芽12g
随访:服药月余,左侧肢体渐渐能活动,二诊时合并尿路感染。尿常规检查:白血球(+++),服药后亦逐渐好转,乃出院门诊继续治疗。
按:中风一病有中脏腑、中经络之分,其间神志不清与清是两者区别的分水岭。中脏腑者常伴有中经络,中经络者亦可转化为中脏腑。本案突出邪中经络,虚实相兼,气阴亏损为虚,痰瘀交阻为实,高年体弱为本,经络痹阻为标。益气阴,化痰瘀,乃标本同治,虚实兼顾也。
案二十五、脑血栓形成(中风)
洪××,男,71岁。
初诊:1983年2月12日。
主诉:语言障碍,左侧肢体活动不利四天。
病史:素有高血压史。2月8日突然口角歪斜,舌强难言,喉间痰声漉漉,左侧肢体活动不利,在急诊观察四天,拟诊“脑血栓形成”收入病房。
舌脉:舌质红,苔黄腻。
检查:形体丰盛,神志尚清,血压190/120毫米汞柱。左额皱额运动较右侧差,左鼻唇沟变浅,口角歪斜,左侧肢体肌力减退,约Ⅳ°,左下肢引出病理反射。
辨证:肝阳化风,兼挟痰瘀交阻,东垣所谓“中血脉则歪口眼,中腑则肢节废”。是也。
诊断:脑血栓形成(西医)。
中风(中医)。
治法:平肝潜阳,化痰清热,和营通络。
方药:羚羊角粉0.3g(吞) 生石决明30g(先煎) 钩藤9g(后下) 竹沥半夏9g 陈皮6g 陈胆星3g 水炙远志3g 干菖蒲6g 广郁金9g 炙僵蚕6g 川芎6g 炒桑枝12g 指迷茯苓丸12g(包煎) 鲜竹沥油一支3帖
另:丹参注射液10支加入5%葡萄糖液500毫g静脉滴注,日一次。
二诊:2月16日。神志清晰,口角歪斜好转,语言蹇涩,左手足痿不能动。脉弦滑,苔腻较化。血压170/104毫米汞柱。风阳虽熄,痰瘀难蠲,再守原方,毋需易辙。9帖
三诊:2月25日。叠进平肝潜阳,化痰清热,和营通络之剂,旋动之风阳已得平静,壅阻之痰热亦获清化,语言尚利,口角渐正,痰涎日见减少,惟左侧肢体偏枯,脉仍弦滑,舌苔薄黄,质暗红,显系瘀滞经脉,络气未宣,治宜侧重活血祛瘀,兼佐平肝化痰。
处方:生石决明30g(先煎) 钩藤9g(后下) 丹参15g 赤芍、白芍(各)9g 川芎6g 红花3g 炒桑枝12g 茺蔚子12g 炒白术9g 茯苓9g 陈皮6g 水炙远志3g 炙僵蚕6g 广地龙9g 炒山楂、六曲(各)9g 指迷茯苓丸9g(包煎)
随访:患者住院19天。出院时体检:神清,语言尚利,面瘫纠正,血压160/96毫米汞柱,左上,下肢肌力Ⅱ°,未引出病理反射。出院后续服中药调治,随访二年,血压稳定,行动复常。
按:中风一证,“乃身中阳气之变动”,因此病势急骤,治不及时,危在旦夕。然风阳升扰,每挟痰火以为之缓,痰火壅塞,必致络隧瘀凝,于是舌强音蹇,歪僻不遂。初起宜人参钩藤饮、涤痰汤及指迷茯苓丸等方意,先予平肝潜阳,化痰清热;俟症稍缓解,则须活血和营,消除经隧之瘀,风阳熄,痰火平,营血调,络脉通,则枯者荣,废者起,庶免后遗之患。本案提示:治病重在辨证,但辨证当审主次,论治宜分先后,如能指挥若定,常可化验为夷。
案二十六、精神分裂症(躁狂)
李××,女,36岁。
初诊:1986年5月16日。
主诉:心烦不眠。
病史:有精神分裂症病史多年,近来因精神因素,情绪不稳定,旧病复发,症见胡言乱语,白昼两目畏光,夜间烦躁不眠,爱席地而坐。举止失度。
舌脉:舌苔黄腻,舌质紫暗,脉弦紧。
检查:形体消瘦,喜怒无常,答非所问,不能配合。
辨证:瘀阻血络,神不守舍。
诊断:精神分裂症(西医)。
躁狂(中医)。
治法:活血化瘀,豁痰醒脑。
方药:全当归10g 大生地10g 桃仁0g 红花3g 炒枳壳6g 赤芍10g 柴胡6g 炙甘草3g 川芎6g 桔梗5g 炒牛膝10g 干菖蒲10g 炙远志6g 香谷芽12g 磁朱丸9g(吞)14帖
随访:患者服药2周后,渐趋好转,神志渐清,并能入睡,续用本方月余,病情稳定,半年后随访,未见复发。
按:盖心主神明,瘀热交阻,心脉失养,脑络失充,故见心神不定,胡言乱语,举止失度,本病从“瘀”论治,宗王清任血府逐瘀汤加味而收佳效。方中当归、川芎养血活血,桃仁、红花行血祛瘀,生地、赤芍清热凉营,柴胡、枳壳理气宽胸,甘草和中缓急,桔梗引诸药上行,牛膝导积瘀下泄,全方配伍恰当,行气以活血,化瘀不伤正,深得气血同治,升降并调,寒温相适,虚实兼顾之旨。再合菖蒲,远志宁心通窍而醒神,磁朱丸镇心定志而安神,故疗效理为显著。
案二十七、系统性红斑狼疮(痹证)
张×,女,27岁。
初诊:1978年8月9日。
主诉:低热伴关节酸楚年余。
病史:患者于1977年在黑龙江因低热,关节酸楚,心悸气急而在当地医院诊治,经检查发现心包积液,拟诊“结核性心包炎”予抗痨药治疗,但疗效不明显,于是返沪来我院诊治,经检查找到狼疮细胞,诊断为“系统性红斑狼疮”。目前仍低热起伏,关节酸楚,神疲乏力,略有心悸,大便日行二、三次。
舌脉:苔黄腻,中剥,脉细。
检查:血沉40mm/lh,狼疮细胞阳性,抗核因子阳性,T.37.4-37.8℃,血压:156/100mmHg,胸片示:心包积液,心脏扩大。
辨证:肾阴亏损,湿热不化,络气失宣。
诊断:系统性红斑狼疮(西医)。
痹证(中医)。
治法:清热化湿,益肾和络。
方药:炒生地9g 赤芍、白芍(各)9g 茅莓根30g 土茯苓15g 生米仁12g 炒桑枝15g 功劳叶9g 独活9g 白蒺藜9g 炒滁菊花9g 炒黄芩9g 水炙银柴胡6g 秦艽9g 川石斛9g 香谷芽12g
二诊:10月20日。近半月来低热已净,关节仍酸楚,手指青冷紫绀,脉细,苔薄腻,拟予和营清热。
处方:丹参9g 赤芍、白芍(各)9g 茺蔚子9g 茅莓根30g 秦艽9g 炒牛膝9g 炒桑枝15g 虎杖15g 金雀根30g 鬼箭羽9g 野荞麦根30g 炒白术9g 香谷芽12g 白花蛇舌草30g 50帖
三诊:1979年1月10日。关节酸楚尚平,低热已净,手指紫绀,遇寒即发,脉细,舌红,苔薄,治守上法。
处方:上方去野荞麦根加生黄芪15g 当归9g
随访:连续治疗半年余,症情获得改善,查血沉29mm/lh,以后继续中西医结合治疗,病情较稳定。
按:本案低热伴关节酸楚已年余,见舌苔黄腻,而中间苔剥,此湿热不化,阴液已亏之象,久病虚实寒热经常错杂,先以清热化湿,益肾和络,邪正兼顾,退热蠲痹,数月之后渐见效验。但天气进入冬令,出现手指青紫,遇寒即发逐渐加重,故转而加入黄芪,当归益气养血和络之品。辨证细微,方能丝丝入扣。
案二十八、脂膜炎(恶核)
杨××,男,33岁。
初诊:1986年2月21日。
主诉:全身反复出现红色肿块、结节,伴发热已近3年。
病史:患者于1983年5月左眼眶周围出现肿块,局部皮肤稍红,经抗过敏治疗无效,改用抗生素和激素治疗后,肿块缩小,但一周后激素减量时肿块又见增大,波及面颊。同年9月肿块病理活检示“脂膜炎”。又出现持续性高热2周(体温39～40℃),采用强的松35-60mg/日,治疗3个月后体温基本恢复正常。继而又反复发热,面部及双下肢出现结节,伴心悸,气急。1984年1月检查X线胸片和心电图示:“胸腔积液”、“房颤”。继续采用强的松55-60mg/日,治疗时间长达9个月。1985年10月体检时又发现肝肿大。近两个月来发热,两下肢浮肿加剧伴局部皮肤红肿热痛,尿常规出现蛋白,红细胞乃拟诊脂膜炎收入病房。目前患者身热起伏,热前畏寒,晨起略有咳呛,胸闷心悸,嗳气腹胀,肝区疼痛,下肢xin肿,皮下结节按之略感疼痛。
舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数。
检查:T.38.4℃,P.92次/分,BP.18.7/10.7KPa,两颌下可扪及数个淋巴结,两肺呼吸音清晰,心率92次/分,律齐,肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下3指,质软,有触痛。脾肋下未及。两下肢浮肿明显,面部,四肢和躯干部,尤以臀部以下大腿处皮下散在结节,红斑,部分融合成片状团块。
辨证:肝主筋膜,脾主肌肉。肝阴不足,无以濡养筋膜,脾运失健,水湿浸淫肌肉。阴分久虚,湿郁化热,挟痰瘀交阻。
诊断:脂膜炎(西医)
恶核(中医)
治法:滋补肝阴,清化湿热。
方药:炒生地12g 地骨皮9g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 炒牛膝9g 生牡蛎30g(先煎) 香谷芽12g 佛手片6g 白花蛇舌草30g 水炙甘草3g7帖
二诊:2月28日。身热减而不解,心悸,肝区痛,下肢xin肿沉重。脉滑数,舌苔薄黄腻,仍守前法。
处方:上方减地骨皮、佛手片、炒牛膝、生牡蛎、水炙甘草,加赤小豆30g,水炙远志3g 7帖
三诊:3月7日。下肢肿胀已减轻,苔脉同前,再予滋阴清热化湿。
处方:炒生地12g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 赤小豆30g 生米仁12g 川萆xie12g 炒牛膝9g 水炙远志3g 香谷芽12g 白花蛇舌草30g 7帖
四诊:3月14日。身热已除,下肢肿胀明显消退,苔薄黄腻,脉滑数,治当再守前法。
处方:上方去八月札,加苍术、白术(各)9g7帖
随访:上药加减继续治疗,体温正常,两下肢浮肿消退,皮下结节消失,胃纳尚佳,二便正常,乃出院继续治疗,巩固疗效。
按:脂膜炎又名回归型发热性结节性非化脓性皮下脂炎。本病以脂肪组织的非化脓性炎症及发热,皮下结节为特征,病程长,且可累及肝、脾、肾、胸膜、心包等脏器及组织。以中医论治,与“恶核”,“皮痹”有相似之处。究其病机,多由正气虚弱,卫外不固,气血失和,外邪痹阻于皮下,脉络不通,营卫不调,又因脾虚失运,痰湿内生,痰瘀交阻,郁而化热,乃成结节。本病可从三期论治,急性炎症期,热毒壅盛,治疗注重清热解毒。巨噬细胞期,痰核阻滞,治疗注重化痰软坚。后期纤维化期,瘀血凝结,治疗注重活血化瘀。本案长期发热,阴液耗损,肝失疏泄,腹胀胁痛。故予清热解毒,凉血和营,利湿化痰同时佐以养阴,疏肝,健运之品,坚持治疗,终于热退肿消,结节、红斑亦愈,诸症均安,取得满意效果。
案二十九、白塞氏病(狐惑病)
冯××,男,53岁。
初诊:1982年1月7日。
主诉:口腔溃疡,下阴溃疡反复发作。
病史:有白塞氏征病史,口腔粘膜溃疡,下阴溃疡及目糊反复发作,口干引饮,乏力。
舌脉:舌红,苔薄黄腻,脉濡细。
辨证:肝肾不足,虚热内蕴。
诊断:白塞氏病(西医)
狐惑病(中医)
治法:益肾滋水,从阴引阳。
方药:生地9g 墨旱莲草15g 赤芍、白芍(各)9g 炒知母9g 炒黄柏9g 连翘9g 银花藤30g 佛手片6g 干芦根15g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 附桂八味丸9g(包)14帖
二诊:1月21日。下阴溃疡好转,口腔粘膜仍有碎痛,目糊口干,腰酸怕冷,脉濡细,苔薄黄,再守上法。
处方:炒生地9g 川石斛9g 炒知母9g 炒黄柏9g 甘中黄3g 连翘9g 银花藤30g 炒丹皮9g 炒赤芍15g 水炙甘草3g 干芦根30g 白花蛇舌草30g 炒川续断15g 香谷芽12g 附桂八味丸9g(包)
另锡类散2支外用。
随访:连续服药3月余,病情有所好转,程度减轻,下阴溃疡未再复发。
按:白塞氏病与《金匮》所描述的狐惑病临床表现有相似之处。《金匮》认为由湿毒所致,且取上下交病,独治其中之法,用甘草泻心汤以苦、辛、甘合治之。但从现在临床看,白塞氏病既因湿毒,又兼热毒,反复发作者尚表现肝肾亏虚,故治疗以清热化湿解毒兼以益肾凉营治之。
案三十、病毒性心肌炎(心悸)
陈××,女,37岁。
初诊:1990年5月18日。
主诉:胸闷,心悸,发现早搏十三年,加剧三月。
病史:患者于76年8月25日突感畏寒,头痛,全身酸楚,咽痛不适,继则发热。T39.7℃,经治疗后热退,但感胸闷,心悸。查EKG示心律不齐,频发室早,当时体检早搏15次/分,后经Co-A,大仑丁治疗,症情一直反复,直至后来用慢心律后早搏才稍改善。今年2月5日疲劳后又出现频繁室性早搏,用慢心律、心律平至今已近三月,症情仍未控制,时感胸闷胸痛,心悸,早搏每分钟少则5～6次,多则16～17次,头晕纳差,夜寐少安,乃收治入院。
舌脉:苔薄腻,脉细促。
检查:LDH:83u%,GOT11u%,CPK25u%。扇超检查正常,心功能检查正常,抗心肌抗体阴性,B超示慢性胆囊炎。
辨证:营血不足,心气失宣。
诊断:病毒性心肌炎(西医)。
心悸(中医)。
治法:调营养心而利气机。
方药:丹参12g 孩儿参12g 苦参9g 南沙参9g 水炙远志3g 淮小麦30g 制黄精9g 紫石英15g 炒枣仁9g 生香附9g 广郁金9g 炙延胡索9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 香谷芽12g12帖
二诊:6月1日。心悸稍平,仍感胸闷,胃脘胀满少舒,脉细数促,苔薄腻,拟上法续进。
处方:上方加八月札15g 徐长卿15g 夜交藤30g 茶树根30g10帖
三诊:6月22日。心悸已宁,夜寐亦安,胃脘胀满渐平,苔薄腻,质略红,脉细偶促,拟前方再进。
处方:丹参12g 孩儿参15g 苦参9g 南沙参9g 水炙远志3g 淮小麦30g 制黄精9g 紫石英15g 生香附9g 郁金9g 白芍9g 白术9g 炒枳壳9g 水炙甘草3g 香谷芽12g 夜交藤30g10帖
随访:住院一月余,抗心律紊乱药逐渐撤减而予中药治疗,心悸胸闷好转。早搏减少乃至消失而出院。在门诊随访数月早搏一直未出现,以后正常生活,工作。偶而仍有少许早搏出现,但不明显且很快消失。仍不定期地服用中药。
按:病毒性心肌炎的恢复期,慢性期及后遗症期患者,以心律失常为主要表现。余长期临床实践体会本病的气阴亏虚,瘀热挟夹为主要病机,进一步可表现营血亏虚或痰凝气滞。治疗应以养阴清热、益气和络、宁心安神为主要治则。既协调阴阳,改善内环境,调整免疫功能;又改善心肌代谢谢,抗心律紊乱。从几方面综合发挥作用是中医药学治疗本病的优势。本案病程已长,营亏气滞,故在基本治则,又佐以和营理气之品,取得较好疗效。
医话
肾病综合征,乃现代医学病名。对患者进行实验室检查可发现蛋白尿、血清蛋白总量降低、血胆固醇增高,临床辨证仅见浮肿、乏力,脉常濡细,苔多薄腻、舌质淡微胖。脉证相参,分析其病机,当属脾肾气虚、湿浊潴留所致。盖脾主运化,作用于精微的摄取与水液的输布;肾司开阖,作用于精气的藏蓄与湿浊的排泄。太阴虚则运化无权,难以摄取精微,又难以输布水液;少阴虚则开阖失常,未能固摄精气,又未能排泄湿浊。清不升而浊不降,渐致血清白蛋白偏低、胆固醇反高,尿蛋白大量丧失。此虽结合中医学说推论,然《素问·至真要大论》曾谓:“诸湿肿满,皆属于脾”,《水热穴论》亦云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚也而从其类也》,”《太阴阳明论》更明确指出:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。因知浮肿乏力等症,确与脾肾同病,湿浊中困有关。然“无阴则阳无以化,无阳则阴无以生”,且湿浊易从热化,故治法宜气阴兼顾,湿热两清。余常用保真汤加减,取得良好疗效。本方出自《证治准绳》,由人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、五味子、当归、生地、熟地、天冬、麦冬、白芍、柴胡、黄柏、知母、地骨皮、莲心、陈皮、姜、枣等药组成。唯五味子嫌涩敛;熟地嫌滋腻;天冬麦冬嫌润;知母、黄柏与地骨皮嫌凉,恐壅滞水湿浊邪,均宜去之。人参易孩儿参,莲子易莲须,再增芡实,山药平补脾肾,米仁根、石苇、大蓟根、泽泻清化湿热,每获桴应。从实践中体会,中医升清降浊之理,含义良深,值得重视探讨。
谈治胃脘痛的体会
对胃脘痛一证,当明辨寒热虚实。新病或暂病,多属寒,属实.寒者热之;实者,饮食所伤消导之,肝气相乘和调之,疗效较好。若久痛不已,寒渐化热,实亦转虚,寒热达错,虚实夹杂,选方遣药,殊费斟酌。盖脾之与胃,以膜相连,脾性喜燥,宜升则健,胃性喜润,宜降则和。相反而又相成,其升降之枢机,全赖肝家之疏泄,故脘痛虽责之胃,病机却不能不涉及肝脾,论治自需从肝、脾、胃着眼。临床体会,胃脘痛迁延经年,每有蕴热,辛燥之品万难合撤。然痛必气滞,肆意寒凉,气机更碍,欲除疼痛,不犹缘木求鱼,且肝失疏泄,脾胃升降乖常,清无所归,浊无所降,是以脘腹胀满与噫嗳酸苦等症并见。太仓热扰,甚至耗阴损络,或嘈杂、或燔灼、或便血、虚中夹实,病变蜂起。余于斯证,独宗鞠通“中焦如衡,非平不安”之说,主张寒温相适,升降并调,营阴兼顾,虚实同理。适寒温,恒取苏梗之辛香微温,“敛木气横逆,散肝经郁滞,”配黄芩、连翘之苦寒清热,“入胃以和胃阳而与脾阴表里”;调升降,恒取柴胡之轻举畅达,“引脾胃清气行于肠道”,配旋覆花、代赭之和胃降逆,“镇其阴气,宣发胃阳”;顾营阴,恒取丹参之和营活血,配芍药、甘草之酸甘化阴,缓急止痛,“行营气而泻肝木……和逆气而补脾土”;理虚实,恒取孩儿参之健脾安中,配香附、枳壳之理气除满,“气顺则胸膈利”。上列药物,分之似嫌支离无序,合成汤剂,实为芍药甘草汤、旋覆代赭汤、香苏散、柴胡疏肝散诸方之复合,温凉通补,堪符衡平之旨,庶几缓缓图功。
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袁××,女,33岁。
初诊:1979年12月3日。
主诉:发热六天,咽痛,头痛。
病史:患者持续高热六天,咽喉疼痛,头痛,四肢酸楚,恶心,上腹部不适。
舌脉:舌根白腻,前半苔黄少润,脉细数。
检查:体温39℃,神志清晰,面赤,巩膜轻度黄染,咽部充血,扁桃腺Ⅰ°肿大,口唇干燥。化验:血白细胞350～800/mm3,谷丙转氨酶95单位,一分钟胆红素1.80mg%,总胆红素2.04mg%,新鲜尿找到巨细胞病毒包涵体。
辨证:风温时邪,挟湿交阻,有化热转气之象。
诊断:巨细胞病毒感染。
风温。
治法:先拟清浊泄热。
方药:清水豆卷12g 炒牛蒡子5g 桑叶9g 炒杭菊花9g 炒黄芩9g 连翘9g 银花12g 野荞麦根30g 瓜蒌皮9g 广郁金9g 炒枳壳9g 益元散9g(包) 钩藤9g(后下) 3帖
二诊:12月6日。热势壮盛,起伏不解,汗出不畅,头痛口干,巩膜色黄,胸闷不畅,右胁下按之疼痛,脉细滑数,舌苔黄腻满布,舌质边红。邪湿交遏,瘀热在里,少阳气郁,胆液外溢,拟予清温达邪,化湿泄热。
处方:清水豆卷12g 茵陈30g(另煎冲入) 平地木15g 大青叶12g 炒山栀9g 连翘9g 银花30g 瓜蒌皮9g 白花蛇舌草30g 炒黄芩9g 甘露消毒丹12g(包) 3帖
三诊:12月9日。热势朝衰暮甚,头痛,无汗,巩膜色黄,胸闷不畅,脉虚弦而带滑数,舌苔黄腻,质红,湿热薰蒸,气阴受烁,邪盛正虚,拟仿白虎加人参法。
处方:皮尾参9g(另煎冲入) 生石膏30g(先煎) 银花藤30g 杏仁9g 炒黄芩9g 炙远志3g 茵陈15g(另煎冲入) 猪殃殃30g 炒赤芍15g 左秦艽9g 广郁金9g 白花蛇舌草30g 连翘9g 甘露消毒丹12g(包) 3帖
四诊:12月12日。得汗热势大减,口干较缓,头痛胸闷亦瘥,惟巩膜仍黄染,脉转濡数,舌苔黄腻渐化,质红已淡。温邪虽获透达,温热逗留未彻,再守原方,宜慎饮食,以防反复。
五诊:12月14日。身热已退,巩膜黄染渐淡,脉濡数带滑,舌根黄腻未化净,质偏红,法当清理湿热余邪而和胃气,竹叶石膏汤加味调治。
处方:皮尾参9g(另煎冲入) 生石膏9g(先煎) 茵陈15g(另煎冲入) 广郁金9g 连翘9g 银花藤15g 秦艽9g 炙远志3g 猪殃殃30g 炒桑枝12g 淮小麦15g 白杏仁9g 淡竹叶15g 白花蛇舌草30g 益元散9g(包) 香谷芽12g
患者住院2周,身热逐减,乃至退尽,体检:巩膜无黄染,咽部(-),化验:白细胞上升至4400/立方毫米,肝功能恢复正常,尿检未找到巨细胞病毒包涵体,痊愈出院。
按:温病学家陈平伯称:“风温为病,春月与冬季居多。”吴坤安亦谓:“凡天时晴暖,温风过暖,感其气者,即是风温之邪。”由于风温属阳邪燥热,燥热从金,热归阳明,常先犯肺胃,症见身热,咳嗽、烦渴。然本案初起并无咳嗽,临床表现高热口干,巩膜黄染,右胁下疼痛,显系少阳、阳明湿热交遏,客邪再至,内外相引,煽动木火燔灼,胆液泄溢,致热势鸱张,面赤目黄,乃风温之变证。复以湿邪挟热内郁,耗伤气阴,故身热逾旬不解,脉见虚弦,实验室检查,白细胞仅350～800/mm3,提示邪盛正虚,预后堪虑。证变则论治亦更,遂仿白虎加人参法,参入化湿泄热之品,三剂而热衰,六剂而热平而黄退,效如桴鼓。夫医者必须知常达变,深思果断,毋失时机。若惟务按图索骥,因循贻误,又安能咎药石之无灵耶!
案二、白血病合并感染(气营两燔)
卢××,女,43岁。
初诊:1980年12月11日。
主诉:身热二周伴皮下瘀点。
病史:患者因白血病入院,发热2周,用抗菌素治疗,热势起伏不解(T38℃～39.5℃),有时伴有寒战,无汗,头痛口干,神志情晰,近3天见皮下出血点。
舌脉:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神。
检查:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神。体温T38℃,神萎,耳后及腋下淋巴结肿大,两颊及掌部可见皮下瘀点,两下肢可见散在瘀斑。血培养:绿脓杆菌。
辨证:邪热内陷,气营受烁,气血两亏,阴液耗损。
诊断:白血病合并感染(西医)
发热(气营两燔)中医
治法:清气凉营,益气养阴,标本同治
方药:皮尾参9g(另煎代茶) 川石斛9g 炒赤芍15g 粉丹皮9g 黑玄参9g 鹿含草30g 鸭跖草30g 青蒿梗9g 川黄连5g 连翘9g 银花12g 益元散9g(包) 5帖
二诊:12月15日。身热已退,腋下淋巴结逐见缩小,皮下瘀斑色淡,无新的出血倾向,头痛已平,自汗神疲,脉濡带数,苔薄腻,再拟清泄余热兼以养阴生津。
处方:皮尾参9g(另煎一汁) 制黄精9g 丹皮9g 炒赤芍15g 银花12g 连翘9g 炒蒿梗9g 浮小麦30g 糯稻根30g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g按:患者白血病合并绿脓杆菌感染,壮热起伏不解,淋巴结肿大,并见皮下瘀点瘀斑,此乃风热之邪化火成毒,攻窜内外,深入营血,耗血动血,伤阴劫津之证,首诊急以参、斛养阴生津以顾正,清气凉营以祛邪,5剂后热退津回,蕴伏之邪毒浔以透达,血分之热毒亦获清泄。方中银花、连翘、川黄连清气分之热而兼透达;丹皮、赤芍清营凉血,行血散血,即叶天士所说“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”之旨;鹿含草属祛风湿之属,经现代药理研究证实,有较强的抑菌作用,故药后感染控制,身热渐退,出血控制,危重病情始见转机。
案三、糖尿病合并感染性休克(热入心包)
陈××,男,66岁。
初诊:1981年2月25日。
主诉:发热三天。
病史:患者有糖尿病史,3天前因发热,感染性休克入院,神志少清,喉间有痰,口干,入夜烦躁,抗感染治疗病情无明显好转。
舌脉:舌质红,光干无液,脉右细左虚弦。
检查:T38.8℃,肌肤灼热,神志欠清,有时躁动不安,Bp90/60毫米汞柱,血白细胞12000立方毫米,中性91%。
辨证:高年肺肾阴虚,痰热内蒙心神。
诊断:糖尿病合并感染性休克(西医)
发热(热入心包)(中医)
治法:清心化痰以醒神,养阴生津以扶正。
方药:皮尾参9g(另煎一汁) 川石斛9g 南沙参、北沙参(各)9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 干菖蒲5g 广郁金9g 水炙桑白皮12g 带心连翘9g 炒山楂、六曲(各)9g 干芦根15g3帖
二诊:2月28日。身热退未尽T37.8℃,夜间烦躁稍安,神志时蒙,口干欲饮,舌边溃疡,脉右细,左部略带弦滑,舌光干少津,痰热灼津内蒙心神,再拟养阴生津,清心凉营,豁痰醒脑。
处方:皮尾参9g(另煎一汁) 鲜石斛30g 南沙参、北沙参(各)9g 鲜生地15g 银花15g 连翘9g 赤芍15g 丹皮9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 广郁金9g 干芦根15g 香谷芽12g5帖
随访:患者以上方出入,治疗2周,热退神清,复查血白细胞6800mm3,血压恢复正常,舌边溃疡愈合,惟口干欲饮,头晕神疲,再以益气养阴,清泄余邪之方调治数剂而愈。
按:感染性休克患者每多见发热同时出现神志意识障碍,病情凶险,危在旦夕,可从温病“逆传心包”、“热入营血”进行辨治。本例的治疗,能扭转病情发展,体会有三:一是自始至终抓住邪热伤阴耗气的一环,以参、地、斛、冬时时顾其气阴;二是“入营犹可透热转气”,故以生地、丹皮、赤芍合银花、连翘,清气凉营阻断邪势之蔓延,使邪热转气分而解;三是化有形之痰热,以醒神明,方中不取安宫、紫雪之品,而投菖蒲,郁金,竺黄,胆星轻灵清化之属以收奇功。总之,热病重症,非单一清热解毒能奏全功,从“卫气营血”辨证着手,祛邪在首,毋忘存阴保津,丝丝入扣,才能邪却正安。
案四、陈旧性心肌梗塞(胸痹)
俞×,男,67岁。
初诊:1991年10月16日。
主诉:胸闷心悸多年。
病史:有高血压、冠心病、心律失常史已多年,今年3月因心肌梗塞住××医院,9月份出院,现仍感心悸,胸闷,喉间有痰,夜寐少安。
舌脉:舌苔黄腻,边有瘀点,脉细弦。
辨证:高年心血不足,心气失宣,痰湿中阻。
诊断:陈旧性心肌梗塞 (西医)。
胸痹 (中医)。
治法:养心调营而化痰湿
方药:孩儿参12g 丹参15g 炒白术9g 炒白芍9g 水炙甘草3g 制半夏9g 炒陈皮6g 炙远志3g 生香附9g 广郁金9g 炒枣仁9g 生蒲黄9g(包煎) 佛手片5g 制黄精9g 象贝母9g 香谷芽12g14帖
二诊:11月1日。心悸胸闷较减,喉间痰少,不耐劳累,夜卧少安,脉细缓,苔薄腻,上法出入。
处方:上方去象贝母,加夜交藤30g。
随访:守法加减服药后胸闷心悸渐平,病情较长时期一直稳定。
按:冠心病属中医真心病,厥心痛,心痹等范畴。“胸痹”之称,来自《金匮要略》,“阳微阴弦”是其特征,阳微者胸阳不振,阴弦者阴邪偏盛,本虚标实之病。本虚者泛指心气不足心阳不振,心胸失宣,标实者,内涵痰湿,瘀血,寒邪水饮等,本案宗其意而广用之。
案五、急性心肌梗塞(真心痛)
张××,男,58岁。
初诊:1981年9月24日。
主诉:心前区疼痛伴胸闷一周。
病史:一周来心前区疼痛,胸闷少畅,痰多,夜寐少安。
舌脉:舌苔薄腻,脉弦细滑。
检查:EKG示急性心肌梗塞。
辨证:痰湿内阻,心气失宣,营血运行不利。
诊断:急性心肌梗塞 (西医)。
真心痛 (中医)。
治法:养血调营,兼化痰湿。
方药:孩儿参9g 丹参15g 桃仁9g 全瓜蒌5g(切) 薤白头9g 制半夏5g 炒陈皮5g 枳壳9g 竹茹5g 炙远志3g 淮小麦30g 生香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 朱茯神9g 夜交30g 香谷芽12g 5帖
二诊:9月29日。药后心前区疼痛已减,仍感胸闷,痰出较畅,精神好转,脉细弦滑,苔薄白腻,质红,前法续进。
处方:上方去制半夏,炒陈皮。
随访:守方服用,症情稳定,胸闷心前区疼痛逐渐好转。
按:真心痛出于《黄帝内经》其曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。《金匮要略?胸痹心痛?短气病篇》云:“胸痹不得卧,心痛彻背,栝蒌薤白半夏汤主之。”本案为真心痛之轻者,胸痹之类证,痰瘀交互,心气不得通达;故以瓜蒌薤白合温胆化痰通达,丹参、桃仁、赤芍、白芍活血通络为主佐以养心安神治之。
案六、高脂血症(痰饮)
陈××,女,61岁。
初诊:1981年7月8日。
主诉:胸闷,胁痛伴高血脂二年余。
病史:患者于近两年来自感胸闷乏力,喜叹息,右胁胀痛不适,胃纳一般。查血脂:胆固醇325mg%,甘油三脂650mg%,β脂蛋白1170mg%,肝功能:T.T.T.10.9u。T.F.T.(+),肾功能:尿素氮:22mg%,EKG示窦房阻滞、文氏现象。形体较胖,体重65kg。
舌脉:苔薄腻,舌质略暗,脉细弦滑。
诊断:高脂血症,冠心病 (西医)。
痰饮 中医。
治法:除湿化痰,理气通络。
方药:党参9g 丹参9g 白术9g 茯苓9g 水炙甘草3g 制半夏6g 炒陈皮6g 广木香3g 生香附9g 炒枳壳9g 泽泻15g 芒硝粉5g(冲) 炒六曲9g14帖
二诊:7月22日。药后胸闷见减,右胁胀痛亦轻,胃内二便正常,脉细滑,苔薄腻,上法再进。
处方:上方加荷叶9g 14帖
随访:坚持服药4月余,自觉症状消失,寐食均安。11月30日普查:胆固醇200mg%,甘油三酯189mg%,β脂蛋白770mg%。肝肾功能已在正常范围。EKG检查亦有所好转。体重减轻为62kg。以后停药观察数月后复查血脂仍较平衡,未见明显回升。
按:高脂血症及肥胖是冠心病等的危险因子。本病内因脾胃虚弱,气机失调,外因嗜食肥甘,摄过多,互为因果,运化功能失司,于是痰湿瘀浊内停,脂质沉积乃成。现宗“痰之化无不在脾”之旨,立足于健脾理气,除湿化痰。脾运得健,痰浊自蠲。以香砂六君子丸及指迷茯苓丸为主,少佐丹参活血通滞,在临床上取得较好效果。而且由于从本图治,改善脂质代谢谢,因此作用比较稳定。
案七、高血压病(眩晕)
虞××,男,61岁。
初诊:1984年12月31日。
主诉:眩晕,心悸加重1周。
病史:素有高血压、冠心病等病史。1周来头晕,目眩,心悸,寐差,平素大便略干,偶有衄血。
舌脉:苔薄腻,脉细弦。
检查:血压170/100mmHg。
辨证:肝阳偏亢,心神少宁。
诊断:高血压病,冠心病 (西医)。
眩晕,心悸 (中医)。
治法:平肝潜阳,养心安神
方药:丹参9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 炒黄芩9g 钩藤9g(后下) 白蒺藜9g 生石决明15g(先煎) 水炙远志3g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 生香附9g 广郁金9g 香谷芽12g14帖
二诊:1985年1月14日。药后头晕,心悸略平,血压150/90mmHg,近日略有鼻衄,脉细弦,苔薄腻,前法加减。
处方:丹参9g 仙鹤草30g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 苦参片9g 钩藤9g(后下) 生石决明15g(先煎) 白蒺藜9g 水炙远志3g 炒藕节15g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 广郁金9g 生香附9g 香谷芽12g 白茅根15g(去芯) 14帖
随访:药后衄血即止,诸症均平,乃减仙鹤草、干藕节等继续服药巩固治疗。病情一直稳定。
按:高血压的治疗以中医认识主要应协调其阴阳,阴阳平衡则升降有度。临床上辨证以肝阳上亢为最多见,故平肝镇潜是治高血压常法。本例兼有大便干结,衄血,火热上冲之征明显,故尚应配合黄芩、滁菊、罗布麻叶以清肝降火。则肝阳平,热气退,衄血安,眩晕宁,血压亦趋向正常。
案八、肺心脑病(痰迷心窍)
陶××,女,63岁。
初诊:1981年1月22日。
主诉:咳嗽气促加剧一周,神志欠清2天。
病史:有慢性支气管炎、肺气肿病各20余年,每值冬季,咳喘反复发作,近周来咳嗽胸闷气促加剧,前天因神志不清,口唇紫绀收住入院,请中医会诊。
舌脉:舌体短缩,质紫暗,苔黄干燥,脉细滑带数。
检查:神志朦胧,面色暗滞,口唇及指甲略紫,精神恍惚,时有谵语,喉间痰声漉漉,咳嗽气粗,左下肺闻及湿罗音。
辨证:年逾花甲,心肺素亏,痰湿瘀热交阻,蒙闭包络,津液受烁。
诊断:慢性支气管炎,肺气肿,肺心脑病 (西医)。
咳嗽,痰迷心窍 (中医)。
治法:清热护津,豁痰开窍,清心醒脑。
方药:南沙参12g 川石斛12g 水炙桑白皮15g 干菖蒲9g 水炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 竹叶卷心30针 连翘心9g 银花12g 川贝末3g冲入。另;万氏牛黄清心丸1粒(化服) 2剂,浓煎一汁,鼻饲。
二诊:1月24日,T38.2℃。前投清心豁痰,开窍醒神之剂,神志尚清,呼之能应,身热头痛,但精神萎靡,嗜睡,口渴引饮,咳嗽较减,气促稍平,脉细滑而数,伸舌已能出关,舌质暗红,少润,痰热内蒙,肺阴受烁,津液耗伤,治拟上法出入。
处方:鲜生地30g 鲜石斛30g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 干菖蒲9g 炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 水炙桑白皮15g 连翘心9g 竹叶卷心30针,另:万氏牛黄清心丸1粒(化服),3剂,浓煎一汁。
随访:患者服上方3剂后,热退神清,神萎、咳嗽气促已缓,口唇紫绀好转,口渴引饮,头痛偶作,再以原方去牛黄清心丸,加强清营泄热,豁痰清心,养阴生津,调治2旬,病情好转而出院。
按:患者入院时病情危重,证属邪热挟痰,蒙闭心窍。盖心主神明,邪热入侵,包络代之受病,而见神昏谵语等症,正如叶天士在《外感温热篇》中指出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营……”,在治法上又云:“……包络受病也,宜犀角鲜生地连翘郁金石菖等,延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非菖蒲郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。”故选用清心凉营,豁痰开窍之法,急以透达邪热,不使内陷,同时清化痰热,以醒脑开窍,因里热炽盛,阴液受烁,故须护养津液,乃宗治温病须“刻刻顾其津液”之训。方中合沙参、石斛、菖蒲、郁金、连翘、竹叶、万氏牛黄清心丸等于一炉,二诊之后,见效甚速,化险为夷,为治疗热病重症之范例。
案九、过敏性哮喘(哮喘)
汪××,女,29岁。
初诊:1985年1月29日。
主诉:咳嗽气急半月余。
病史:哮喘宿疾10余载,每值冬季易发,近因感受外邪,咳嗽痰多,夜间喉间痰鸣,不能平卧,甚则气急胸闷,张口抬肩。
舌脉:舌质偏红,苔薄黄,脉细。
检查:两肺闻及散在哮鸣音。
辨证:外邪犯肺,痰热恋肺,肺气肃降无权。
诊断:过敏性哮喘 (西医)。
哮喘 (中医)。
治法:泻肺化痰,降气平喘。
方药:水炙麻黄6g 水炙苏子6g 葶苈子6g 甜杏仁9g 生甘草3g 赤芍、白芍(各)9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 炙防风9g 大地龙9g 香谷芽12g 7帖
二诊:2月1日。咳嗽较减,夜间喘息尚平,已能平卧,痰出已少,精神疲乏,脉细,苔薄黄,痰热较化,肺气得降,行清肃之令,再拟前法出入,予以巩固。
处方:水炙麻黄6g 甜杏仁9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 生甘草3g 炙防风9g 黄芩9g 大地龙9g 生白术9g 香谷芽12g 14帖
随访:患者坚持服药1年余,哮喘基本控制,缓解期方中加入太子参、补骨脂、紫石英等,第二年冬季哮喘未见发作。
按:哮喘须辨虚实,《景岳全书》:“盖实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也,实喘者,气长而有余,虚喘者,气短而不续……”,本病较难根治,临床上未发时以扶正为主,既发时以攻邪为主,对虚实挟杂之证,须掌握轻重缓急,虚实兼顾。本案患者,哮喘夙疾十余载,本次因感邪而诱发,故初诊治疗重在祛邪,尤以化痰平喘为要,选用麻黄、葶苈子、杏仁、苏子、旋覆花、海浮石等泻肺清热,降气平喘,药后喘平痰少,予以巩固治疗,在缓解期,即以扶正为主,选方中增入太子参、补骨脂、紫石英、五味子等,补肾纳气,健脾扶正以标本兼治,而哮喘顽疾渐得控制。
案十、慢性浅表性胃炎(胃脘痛)
徐××,女,26岁。
初诊:1981年8月31日。
主诉:胃脘胀痛2年。
病史:胃痛史2年余。平素饮食不节,饥饱失常,时感胃脘隐痛,食后腹胀,嘈杂灼热,嗳气频频,泛恶口干,形瘦乏力,面色少华。经查胃镜,并作病理检查。拟诊重度慢性浅表性胃炎。
舌脉:苔薄、舌质红、脉细。
辨证:郁热伤阴,胃失和降。
诊断:慢性浅表性胃炎 (西医)。
胃脘痛 (中医)。
治法:清热养阴,和胃降逆。。
方药:南沙参9g 川石斛12g 炒赤芍、白芍(各)9g 铁树叶30g 平地木15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g(先煎) 制香附9g 八月札15g 大腹皮15g 九香虫5g 炒山楂、六曲(各)9g 佛手片5g随访:上方随证加减服至一月余,脘痛消失,仅感胀满不适,至四月后诸恙均平,面色转红润,体重亦增,纳谷较馨,复查胃镜,病理报告炎症明显减轻,转为中、轻度。改服清胃冲剂,以资恐固。
按:慢性胃炎,祖国医学见于“胃脘痛”,“腹胀”等门。因热致病,历代医家早有论说,如《素问?至真要大论》指出:“少阳之胜,热客于胃”。《张聿青医案》中记载:“木郁土中,中脘作痛胃脘之间时有烘热之象,脉细关弦,肝经之气火冲侮胃土。”今观本病多由木郁化火横逆犯胃所致。治疗当以调气清热和胃为主。病者平素饮食不节,伤及脾胃,土虚木乘而致胃痛,气郁化火则胃脘灼热,口干欲饮,胃阴受烁故舌红,治拟清热养阴和胃为主。方中铁树叶、平地木以清泄胃热,沙参、石斛养阴和胃,参以香附、八月札、旋覆花、代赭石疏肝解郁,和胃降逆。铁树叶性凉味甘,《本草纲目拾遗》谓本品“平肝,统治一切肝气痛”,又谓“治一切心胃及气痛。”《中药大辞典》以为“攻能散瘀”。平土木,又名紫金牛。性味苦平,能治“心胃气痛”。二味相配,可平肝理气,清热和胃,对于脘痛灼热,病理炎症之改善,常获显效。
案十一、慢性萎缩性胃炎(胃脘痛)
冯××,女,59岁。
初诊:1983年11月30日。
主诉:脘痛反复发作,近日加剧。
病史:胃病十余年,胃脘隐痛,缠绵不愈,口苦,嗳气频作,纳谷呆滞。
舌脉:舌质红,苔薄腻。
检查:中上腹轻度压痛,1983年11月17日曾在××医院作胃镜检查发现胃窦大弯侧有一黄豆大小息肉,当即电灼。胃窦粘膜粗糙,呈细颗粒状增生,胃体粘膜较薄,见粘膜下网状血管和静脉显现。诊断:慢性萎缩性胃炎。
辨证:肝失条达而气郁,胃失和降而气逆,久病入络而瘀阻,证属肝胃不和,兼挟瘀热。
诊断:慢性萎缩性胃炎 (西医)。
胃脘痛 (中医)。
治法:调肝和胃,清化瘀热。
方药:软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g 香附9g 佛手片6g 炒枳壳6g 半枝莲30g 炙乌梅5g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖
二诊:1984年8月16日。胃脘胀满隐痛已减,嗳气亦平,纳谷增进,但食后二小时有嘈杂感,脉细弦,舌苔薄,肝胃渐调,脾弱气虚,再予疏肝和胃,健脾安中。
处方:软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 淮山药9g 香扁豆9g 制香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 佛手片6g 炒枳壳6g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖
随访:患者坚持服药一年,胃脘胀痛大减,唯饮食不慎时仍稍有胀痛,平时食纳已馨,精神亦振,1984年12月6日××医院胃镜复查诊断为浅表性胃窦炎、萎缩性胃体炎。症状缓解,胃镜及粘膜病理变化均见好转。
按:《杂病源流犀烛》曰:“胃痛,邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴且正g也”。从本例临床表现的脘痛,胀满、口苦、嗳气等症状分析,均属肝胆郁热犯胃,久痛入络之征,故取四逆散合旋覆代赭石汤疏肝和胃,升降并调,再增入黄芩、赤芍、平地木、白花蛇舌草清热消肿,活血化瘀。尝见《本草纲目拾遗》载铁树叶有“平肝,统治一切肝气痛”的功能,因默志之,并常采用以配芍药,甘草,治肝气相乘而引起的胃脘疼痛,颇获灵验,赵氏之说,洵不诬也。
案十二、慢性萎缩性胃炎伴重度肠化(胃痞)
周××,女,38岁。
初诊:1991年5月21日。
主诉:胃脘胀满伴嗳气,嘈杂。
病史:萎缩性胃炎病史2年,反复中脘胀满,食后更甚,嗳气无泛酸,嘈杂便溏,口干引饮。
舌脉:舌质红少润,苔少,脉细。
检查:胃镜示:浅表性胃炎,病理示:中度萎缩性胃炎,重度肠化。血抗HP抗体阳性,HP涂片阳性,HP快速试验阳性。
辨证:肝胃不和,气滞热郁,脾气虚弱,胃阴受烁。
诊断:慢性萎缩性胃炎伴重度肠化 (西医)。
胃痞 (中医)。
治法:调肝和胃,理气清热,益阴健脾。
方药:川石斛9g 炒山药9g 香扁豆9g 炒白术9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 连翘9g 黄芩9g 八月札15g 玉蝴蝶5g 炒枳壳9g 徐长卿15g 白花蛇舌草30g 白英15g 香谷芽12g30帖
二诊:91年7月24日。胃脘胀满较减,嗳气,嘈杂,便形不实,胃纳较馨,舌红润,台薄黄,脉细,再拟前法加减。
处方:川石斛9g 炒山药9g 香扁豆9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 连翘9g 炒黄芩9g 旋覆花9g(包) 代赭石30g 八月札15g 玉蝴蝶5g 徐长卿15g 白花蛇舌草30g 白英15g 荷叶炭9g 香谷芽12g
另:保和片,每日3次,每次3片。
随访:患者服药3月余,临床症状消失,体重略增,大便尚调,于9月初胃镜复查:胃窦炎、萎缩性胃炎,病理:轻度萎缩性胃炎,HP涂片阴性,HP快速试验阴性,血HP抗体阴性。疗效显著。继续巩固治疗数月,嘱注意饮食调摄。
按:幽门螺杆菌(HP)感染与慢性胃炎的发病密切相关,本案治疗前HP检查均为阳性,经治疗数月后,不仅临床症状明显改善,复查HP涂片,培养及血清HP抗体,均已转阴,说明本方立足于清热理气,疏调肝胃,健脾养阴,不仅使脾胃功能得到协调恢复,同时具有清除幽门螺杆菌作用,方中黄芩、甘草、旋覆花经实验证实对HP有体外抑菌作用,可见,清除HP是控制胃粘膜炎症活动,使腺体恢复,肠化逆转的重要环节,也为运用中药清除HP的进一步研究,开拓了思路。
案十三、十二指肠球部溃疡合并上消化道出血(便血)
戚××,男,40岁。
初诊:1990年3月6日。
主诉:黑便二天,中脘隐痛。
病史:有胃痛病史多年,平时喜食辛辣,近周来中脘隐痛,食后则舒,泛吐酸水,昨起大便色黑,如柏油状(二次),口苦口臭。精神疲乏。
舌脉:苔黄腻,舌红,脉弦滑。
检查:面色少华,BP 106/70mmHg,大便隐血试验(阳性++),胃镜示,十二指肠球部溃疡。
辨证:胃中积热,络损血溢。
诊断:十二指肠球部溃疡合并上消化道出血 (西医)。
便血 (中医)。
治法:清胃泻火,凉营止血,和胃安中。
方药:炒白术9g 炒黄芩9g 川黄连5g 黑山栀9g 白芨片9g 仙鹤草30g 侧柏叶9g 槐花炭15g 白芍9g 炙甘草3g 煅瓦楞15g 炙白螺丝壳15g 凤凰衣6g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g3帖
另:参三七粉4g(分吞)
嘱:进流汁饮食,如黑便不止,可来院急诊。
随访:患者遵医嘱,服药3剂,大便呈褐色(糊状),每日1次,复查大便隐血(+);续服3剂,大便色已转黄,大便隐血试验转阴。
按:十二指肠球部溃疡并发上消化道出血,在临床颇为多见,中医辨证尚属“血证?便血”范畴,虽有远血、近血之分,关键辨其寒热虚实。本案患者因过食辛辣,热郁日久,灼伤胃络,络损则血不循经而外溢,血入肠道,随糟粕而下,使大便色黑。凡见出血之证,止血当为首务,故选仙鹤草、白芨片、侧柏叶等凉营止血,然而动血之因是由于火热之过,故清胃泻火以治其本,选用黄连、黄芩、山栀清热泻火,再辅助瓦楞、螺丝壳止酸以和胃;白芍、甘草敛以缓急;三七粉祛瘀止血。众药相伍,使热清火降,瘀祛新生,血循经而行,故止血之功甚速矣。
案十四、肠功能紊乱
李××,男,40岁。
初诊:1991年2月19日。
主诉:大便溏泄,腹部阵痛。
病史:大便溏泄已久,每多腹痛阵作,泻后痛减,偶有粘冻便,日行2-3次,形瘦,纳呆。
舌脉:舌苔薄腻,脉弦细。
检查:大便常规无异常,大便培养阴性,钡灌肠摄片无异常。
辨证:木旺侮土,胃肠不和,运化失司。
诊断:肠功能紊乱 (西医)。
泄泻 (中医)。
治法:抑肝扶脾,健脾助运以和肠胃。
方药:炒白术9g 炒白芍9g 防风炭9g 炒陈皮6g 炙甘草3g 蚂蚁草30g 炮姜炭6g 黄芩炭9g 炒山药9g 煨木香9g 台乌药9g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g
随访:患者以上方加减治疗半月余,大便次减,日行1～2次,便形较结,腹痛基本缓解,注意情志调摄,节制饮食,治疗2个月后,泻止痛缓,胃纳渐增。
按:泄泻之因甚多,或虚或实,或寒或热,本案为肝旺脾虚,木郁乘脾,以致肝脾不协,脾湿不运,腹痛便溏,泄泻反复不已。据《医方考》曰:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”故治疗宜抑肝扶脾之法,痛泻要方加味,方中白术健脾燥湿,白芍敛肝兼能缓急,陈皮化湿和中,疏理气机,防风味辛性温归肝入脾,助术、芍以理肝舒脾能散气滞,又取其“风能胜湿”之意,炒炭成性,益增止泻之功。此外,黄芩配炮姜,寒温并用,白术伍楂曲,消补相参。药后湿化脾运,气调肝达,痛泻止矣。
案十五、阻塞性黄疸(黄疸)
徐×,男,62岁。
初诊:1981年1月16日。
主诉:身黄,目黄二月余。
病史:患者以往无肝、胆病史,近2月来,右上腹略感胀满,继之面目及全身肌肤黄染,日渐加深,溲赤如红茶,皮肤搔痒,大便呈绿色,无发热,外科确诊为阻塞性黄疸,常州来沪就诊。
舌脉:舌苔黄腻,质暗红,脉弦。
检查:中上腹及右上腹略有压痛,未及肿块,面目及全身肌肤黄染,小溲黄赤。肝功能检查:SGPT86u、AKP132u、SB'5.2mg、SB7.2mg。辨证:肝胆湿热蕴结。
诊断:黄疸待查(阻塞性黄疸) (西医)。
黄疸 (中医)。
治法:清化湿热,利胆退黄。
方药:绵茵陈30g(后下) 山栀9g 炒黄芩9g 柴胡9g 金钱草30g 广郁金9g 鸡骨草15g 赤茯苓、猪苓9g(各) 制香附9g 香谷芽12g 青宁丸9g(包) 赤芍、白芍(各)9g
随访:服7剂后,大便日行2～3次,黄疸未见加深,右上腹胀满亦减,舌苔黄腻较化。1月30日复诊时,肌肤及巩膜黄染明显消退,皮肤搔痒已止,小溲色淡,大便日行2次,色已转黄。复查肝功能:SGPT45u,AKP40u,SB'2mg,SB3.3mg。肝扫描已排除恶性病变,因病情好转,回当地继续治疗。
按:患者面目肌肤黄染,症属“黄疸”,《景岳全书?黄疸》:“盖胆伤则胆气败而胆液泄,故为此证”,明确了黄疸的发病与胆汁外泄相关。此证乃肝胆瘀热挟湿交阻,木郁而不达,肝胆互为表里,胆依附于肝,胆液不循常道,泛滥于肌肤所致。治疗以茵陈蒿汤加味,清化湿热,疏利胆胆。茵陈、山栀合金钱草、鸡骨草倍增利胆退黄之功;青宁丸即大黄炮制而成,下而不猛,配赤芍泻血分瘀热,伍赤猪苓淡渗利湿,使湿热从二便分利,肝胆郁热渐清,小溲由黄赤转清长,胆汁循道不得外泄,则肌肤黄染,皮肤搔痒亦渐消退,本案治疗半个月,虽黄疸尚未退尽,从病情及实验室检查分析,病已愈大半。
案十六、胆石症(胁痛)
陆××,女,56岁。
初诊:1985年7月29日。
主诉:右上腹胀满疼痛。
病史:近来右上腹胀满疼痛,牵掣不舒,口苦,曾在外院检查,诊断为“胆囊炎,胆石症”。
舌脉:舌苔根部薄黄腻,脉细。
辨证:肝胆湿热壅结。
诊断:胆囊炎,胆石症 (西医)。
胁痛 (中医)。
治法:疏泄肝胆,清化湿热。
方药:软柴胡6g 炒黄芩9g 广郁金9g 炙延胡索9g 川楝子9g 八月札15g 青皮、陈皮6g(各) 炒枳壳6g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 制香附9g 连翘9g 炙鸡内金6g 金钱草30g 海金砂9g(包) 香谷芽12g14帖
随访:服药二周症状消失自行停药。86年7月再次胁痛发作,仍予上方,药后症状又较快缓解。87年5月又一次症状加重,再服上药,症状消失后,嘱服用成药金胆片、保和片巩固治疗。
按:胆囊炎,胆石症之治疗目前大同小异。大同者病机认识一致,治疗原则类同。小异者用药习惯各有所长。现体会除常用的三金(金钱草、郁金、鸡内金)外,海金砂亦是利胆排石良药。方中配合应用疗效良好。
案十七、慢性肝炎(胁痛)
方×,男,26岁。
初诊:1979年8月22日。
主诉:反复肝区隐痛、乏力。
病史:二年来曾反复三次慢性迁延性肝炎出现急性活动,现SGPT正常,但感肝区疼痛,神疲乏力,略有衄血,大便带溏。
舌脉:苔白腻,脉濡细。
检查:HBsAg(+),T.T.T.9u,Zn.T.T.15u,T.F.T.(+++),SB(-)。
辨证:肝脾不调,气机失和。
诊断:慢性肝炎 (西医)。
胁痛 (中医)。
治法:调肝健脾。
方药:丹参9g 生白术9g 炒白芍9g 清炙甘草3g 生米仁12g 广郁金9g 岗稔根15g 平地木15g 青皮、陈皮5g(各) 仙鹤草30g 八月札15g 炙延胡索9g 川楝子9g 半枝莲15g 白花蛇舌草30g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g 逍遥丸9g(包)30帖
二诊:9月26日。肝区略感胀痛,大便有时溏薄,鼻衄已止,脉濡细,苔薄白腻,仍拟调理肝脾。
处方:上方去仙鹤草,川楝子,加炒山药9g。
随访:服药二月余,肝区疼痛,便溏明显好转,复查肝功能:T.T.T.6u,T.F.T.(+),ZnT.T.13u,SGPT.40u以下。
按:景岳云:“内伤胁痛十尽八、九,外感胁痛间或有之。”但现在随着疾病谱的变化,认识当不断更新。慢性迁延性肝炎或慢性活动性肝炎为临床常见病。本病亦常以胁痛为主要表现,探讨其病因乃由疫毒与湿热交感所致。进一步导致肝脾失和,气血郁滞。所以治疗时疏肝健脾当兼清湿热,解疫毒才能取得较好效果。
案十八、肝硬化腹水(臌胀)
薛××,男,24岁。
初诊:1981年2月9日。
主诉:脘腹胀满,黄疸进行性加深半个月。
病史:慢性肝炎,肝硬化病史多年,近半月来出现腹水,黄疸进行性加深,腹部胀满,进一步出现肝昏迷而入院,经抢救,现神志虽清,面目身黄,脘腹胀满疼痛,小溲欠利,腹部膨隆,形体消瘦,口唇干燥。
舌脉:舌质红,苔黄,脉弦数。
检查:巩膜肌肤黄染,腹部膨满,有移动性浊音。
辨证:肝经湿热壅阻,气机失调,疏泄失司。
诊断:肝硬化腹水、黄疸、脾亢 (西医)。
臌胀,黄疸 (中医)。
治法:清肝泄热,理气行水。
方药:茵陈15g 金钱草30g 鸡骨草30g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 大腹皮9g 炒枳壳9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 广郁金9g 炙远志5g 八月札15g 腹水草15g10帖
另:陈葫芦30g,陈麦柴30g,冬瓜皮15g三味煎汤代水以煎药。
二诊:2月19日。黄疸未见加深,左胁疼痛,面色晦暗,腹胀溲少,大便泄泻稀水,脉细滑数,苔薄黄腻。肝肾阴虚,三焦气化失调,仍拟清泄调肝而化水湿。
处方:茵陈30g 金钱草30g 海金砂藤30g 生牡蛎30g(先煎) 平地木15g 大腹皮9g 广木香9g 生白术9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 泽泻15g 广郁金9g 八月札15g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g20帖
另:陈葫芦30g,陈麦柴30g,萱草根30g三味煎汤代水以煎药。
三诊:3月12日。神志尚清,鼻衄较少,但黄疸未见减退,萎靡无力,上肢震颤,腹胀膨满,两胁隐痛,溲便均少,脉弦滑数,苔黄腻,边红,湿热熏蒸,肝胆络脉瘀滞,三焦气化不利,正虚邪实,再拟清泄湿热,利水退黄,仍防昏迷之变。
处方:茵陈30g 金钱草30g 八月札15g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 葶苈子9g 大腹皮、大腹子(各)9g 广木香9g 广郁金9g 炒黄芩9g 水炙远志3g 泽泻15g 干荷叶9g 生蒲黄9g(包) 绛巩丸9g(包) 牛黄清心丸一粒(吞)7帖
另:陈葫芦30g,陈麦柴30g,半枝莲15g三味煎汤代水以煎药。
随访:住院治疗一月余,病情有所改善,神志清晰,黄疸、腹水有所改善,但尚未稳定,三月下旬自动出院。
按:臌胀属中医内科“风、痨、臌、膈”四大难治痼疾之一。此时湿、热、毒,气、血、水胶结在一起,而肝、脾、肾俱损。本虚标实,症情错杂。治疗时宜参照病因,结合症情、病程以及体质之迥异而分别对待之。本案已是肝脏损害之晚期,随时有生命之虞。从理气行水化瘀解毒着手,使病情暂时获得缓解。尚须修身养性,注意生活忌宜,或可带病延年。
案十九、慢性肾炎(水肿)
黄××,男,49岁。
初诊:1982年3月20日。
主诉:慢性肾炎史3年,发现高血压2个月。
病史:3年前发现患慢性肾炎,浮肿时退时现,尿常规检查:蛋白波动在++-+++之间。最近二个月来血压偏高,服药未曾获效而来诊。刻下面色huang白,头晕胀痛,两足踝部浮肿,精神疲乏,腰脊酸痛,夜寐少安。
舌脉:舌苔薄黄腻,质淡红,脉弦滑。
检查:血压170/105mmHg,尿常规:蛋白(++),颗粒管型少许。
辨证:湿热久羁,脾肾气阴亏损,血虚失养,肝木浮阳上扰。
诊断:慢性肾炎,继发性高血压 (西医)。
眩晕,水肿 (中医)。
治法:健脾化湿,补肾清热,养血柔肝。
方药:苍术、白术(各)9g 生黄芪15g 炒生地12g 炒当归身9g 生白芍9g 枸杞子9g 制首乌9g 炒山药9g 炒杜仲9g 炒滁菊花9g 生石决明30g(先煎) 米仁根30g 石苇15g 大蓟根30g 茯苓皮15g 泽泻15g
随访:调治经年,浮肿消退,血压:150/95mmHg,尿蛋白微量或(+),症情平稳,间断服药。
按:慢性肾小球肾炎高血压型的预后是较差的。容易导致肾功能衰竭。控制血压是治疗的重要一。现时临床上一般配合西药降压。而益肾平肝的治疗对症状的改善以及降压的稳定有较好的作用。
案二十、慢性肾功能衰竭(关格)
陈××,男,62岁
初诊:1980年1月31日。
主诉:发现尿多四年,一个月来头晕,恶心,浮肿。
病史:患者四年来发现尿次尿量较多,未予重视。二年前发现高血压。78年底因头晕加重,腰酸,心悸,面色苍白而检查,发现肾功能不全。在外院治疗。今年初症状再次加重,头晕,下肢轻度浮肿,恶心呕吐,腰酸痛,心悸,气短乏力而入院。入院后病情继续发展,肾功能继续恶化,出现昏沉、嗜睡而请会诊。
舌脉:舌苔薄黄少润,质偏淡,脉虚弦。
检查:血压:200/96mmHg,血色素4.5g,血肌酐11.2mg%,血尿素氮140mg%。
辨证:脾肾两亏,气血暗耗,湿浊内停,胃失和降。
诊断:慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、肾性高血压 (西医)。
肾衰,关格 (中医)。
治法:益气养营,祛湿化浊,清热开窍。
方药:炒白术9g 丹参9g 黑大豆30g 赤芍、白芍(各)9g 川黄连3g 制半夏5g 炒陈皮5g 炒竹茹5g 炒枳壳5g 米仁根30g 晚蚕砂9g(包) 六月雪30g 徐长卿15g 香谷芽12g 罗布麻叶15g(后下)7帖
二诊:2月7日。泛恶已减,口苦,口气秽浊,嗜睡,脉虚弦,苔薄黄,质偏淡,脾肾气虚,营血不足,湿浊中阻,清阳少展,仍守前法。
处方:上方减赤芍、白芍,加干菖蒲9g 水炙远志5g 7帖
三诊:2月14日。面浮,口气秽浊,昏沉嗜睡,口干,略有泛恶,脉虚弦数,舌苔黄腻,质色转红,少润泽,脾肾气阴亏损,营血不足,痰热中阻,胃浊上泛,拟益气阴,清湿热,化痰浊,和胃气。
处方:皮尾参9g(另煎) 丹参9g 生白术9g 黑大豆30g 川黄连3g 干菖蒲9g 炙远志5g 制半夏5g 炒陈皮5g 炒竹茹5g 炒枳壳5g 六月雪30g 徐长卿15g 扦扦活15g 广郁金9g 香谷芽12g14帖
四诊:2月28日。精神较振,泛恶及口气秽浊均减,胃纳尚可,溲时尿道隐痛,脉虚弦数,苔厚黄腻,质淡红,脾肾两虚,气血亏损,三焦气化失调,湿浊中阻,仍拟益气血,化湿浊。
处方:上方去郁金,加苍术5g 甘草梢3g 泽泻12g。
随访:患者因不愿透析治疗,而以服用中药为主,辅以中药灌肠(生牡蛎30g 生大黄9g 六月雪30g 皂荚子9g 徐长卿15g),治疗月余症状逐步减轻,神志好转而出院。在门诊继续治疗。病情稳定,血色素上升,肌酐、尿素氮有所下降。直至1981年底,因饮食不慎而发作,且合并肺炎未能及时控制,病情变化而死亡。
按:本案病程迁移已久而成关格重症。此时脏腑亏损已极,气营不足。痰湿瘀浊互结阴阳乖乱。现痰浊上蒙心神,已成险症。故急以化痰开窍,祛湿泄浊以达邪,兼以益气和营顾本。并配合中药灌肠使病情获得改善。实践体会,本病采用中药治疗为主的综合治疗,对延缓肾功能不全的恶化有一定疗效。
案二十一、尿路结石(石淋)
沈××,男,49岁。
初诊:1981年2月14日。
主诉:左侧腰痛,呈发作性。
病史:有左输尿管结石病史,近来经常腰痛乏力,以左侧为甚。
舌脉:苔薄黄,脉细而滑。
检查:静脉肾盂造影示:左输尿管下段结石,左肾积水。尿常规:红细胞(+)。
辨证:肝肾两虚,气化失司。
诊断:尿路结石(西医)。
腰痛(中医)。
治法:益肝肾而助气化。
方药:炒生地9g 赤芍、白芍(各)9g 炒川续断15g 桑寄生15g 茯苓皮15g 泽泻15g 制狗脊15g 生白术9g 制首乌9g 香谷芽12g 滋肾通关丸9g(包煎) 21帖
二诊:3月10日。左侧腰酸腰痛略减,乏力,脉细弦,苔薄黄,治守上法。
处方:上方加川萆xie9g,补骨脂9g,菟丝子9g。
随访:持续服药半年。9月10日肾绞痛发作一次。9月18日左腰部剧痛后排出结石一粒,呈多角形,黄豆大。以后诸症均平,尿检亦正常。
按:尿结石而从益肝肾着手,此增水行舟之意。古人虽云:“淋无补法”。此乃指下焦湿热炽盛,小溲涩赤热痛之时。尿结石现时虽常与石淋混为一谈。但此案患者并无“淋”的表现。反以腰部酸痛乏力为主诉,所以临床不能拘泥,采用扶正益肝肾,调畅助气化之法,果然取得满意疗效。
案二十二、乳糜血尿(尿血)
蔡××,男,32岁。
初诊:1981年3月18日。
主诉:小溲混浊带血。
病史:乳糜尿病史八年,一般病情稳定,近因劳累而发,小溲混浊色如米泔,并见带血,腰酸乏力。
舌脉:舌苔黄腻,脉濡细。
检查:尿乙醚试验阳性。尿常规:红细胞满视野,白细胞(2-4),蛋白(++)。血找血丝虫阴性。
辨证:脾肾两虚,下焦湿热逗留,血络受损。
诊断:乳糜血尿(西医)。
尿血、膏淋(中医)。
治法:健脾益肾而清湿热,佐以宁血。
方药:生白术9g 炒山药9g 当归炭9g 仙鹤草30g 白芨片9g 炒川续断15g 赤芍、白芍(各)9g 乌蔹莓30g 川萆xie15g 莲须3g 芡实12g 香谷芽12g 补中益气丸9g(包) 21帖
二诊:4月11日。尿血,伴有沉淀,脉细缓,苔薄黄,仍拟补益脾肾而清湿热。
处方:上方加生地炭9g 煅牡蛎30g(先煎),减炒川续断。
三诊:5月9日。小溲混浊色赤,排尿时有血块排出,无刺痛,腰酸乏力,脉细缓,苔薄黄,再守上法。
处方:生白术9g 炒山药9g 当归炭9g 生地9g 仙鹤草30g 瞿麦12g 石莲肉9g 川萆xie15g 赤石脂9g 菟丝子9g 芡实9g 荠菜花30g 生甘草梢3g 炒知母、炒黄柏(各)9g 三七粉2g(吞) 琥珀粉1.5g(吞) 补中益气丸12g(包)
随访:再服14帖,血尿止,尿色清。尿常规检查:蛋白(+),红细胞(4-6)。加米仁根巩固治疗,三个月后尿检基本正常。乙醚试验转阴性。
按:乳糜尿而兼血,此下焦络脉被湿热所伤,故当佐安络止血之品。但尿中带血,特别尿中见血块者,不可见血止血,或清热止血,或化瘀止血,或统摄止血,辨证化裁才能起到好的效果。
案二十三、尿潴留(癃闭)
竺××,女,63岁。
初诊:1983年3月日3。
主诉:小溲癃闭月余。
病史:糖尿病史27年,今年元月初突然发热,不寐多语,尿频尿急。十余天后小溲不能自行排出,来我院急诊。查血白细胞18100/mm3,尿白细胞(++～+++),尿糖(+++～++++),空腹血糖340毫g%,诊断为“糖尿病Ⅱ型,伴植物神经病变,尿潴留,尿路感染”。给予抗菌素及胰岛素治疗,小溲仍点滴不出。曾请多科会诊,采用抗菌素膀胱冲洗、膀胱区脉冲电疗、口服吡啶斯的明、按摩、针灸、暗示疗法等都未见效。应邀会诊。症见口干舌燥,胸闷心悸,神志虽清,但夜间烦躁多语,少腹胀满,小溲癃闭。
舌脉:舌干绛,脉细滑。
辨证:素有消渴宿恙,气阴亏虚已久,新感外邪化热,扰动心神,阳不化阴,气化不及州都。
诊断:糖尿病Ⅱ型,伴植物神经病变,尿潴留,尿路感染(西医)。
消渴,癃闭(中医)。
治法:先拟养阴生津,兼清里热而宣气化。
方药:皮尾参9g(另煎代茶) 鲜生地30g zhu麦冬9g 鲜石斛30g 南沙参、北沙参(各)9g 炙远志3g 广郁金9g 川萆xie9g 泽泻12 琥珀屑1.5g(冲) 滋肾通关丸9g(包)27帖
二诊:4月1日。诸症均平,小溲仍需通导,脉弦,重按无力,舌有薄苔,略润,质红转淡。阴液渐复,中气尚虚,治宜养阴之中参以补中益气。
处方:生黄芪15g 软柴胡6g 炙升麻3g 南沙参、北沙参(各)9g 大麦冬9g 川石斛9g 水炙甘草3g 水炙远志3g 琥珀屑1.5g(冲) 泽泻12g 淡竹叶9g 香谷芽12g 滋肾通关丸12g(包)21帖
三诊:4月22日。小便已能自解,随即拨除导尿管。精神见振,胃纳亦佳。脉弦,右部仍重按无力舌;舌苔薄,质淡红。再从补中益气,滋肾通关为治,上方续进。
随访:中药治疗五旬,癃闭得愈,其他症状亦逐渐消失而出院。
按:经云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”癃闭之证,有因湿热阻滞,下焦气化失司者;有因无阴而阳无以化者;有因中虚而溲便为之变者。虚实之辨,不容忽视。绝不应见闭即利,重伤气阴,气化愈衰则癃闭益甚,必蹈舍本逐末的误害。本案初诊时表现为一派阴虚液涸之象,自当急予养阴增液,滋肾清化。药后舌润而质红转淡,脉来虚弦,乃阴液渐复,中气仍虚,遂合补中益气与滋肾通关两法于一炉,气阴同补,升降并调。上焦得通,津液得下,小便自然畅利,这方面的病机转归,需经实践,始能有所领悟。
案二十四、脑溢血(中风)
章××,女,72岁。
初诊:1991年6月10日。
主诉:突然昏倒,进行性意识减退伴左侧肢体偏瘫。
病史:患者于四周前突然昏倒,随即神志转清,但左侧肢体不能运动。CT检查示右侧基底节血肿,给予脱水、止血等治疗。症情无改善,意识渐差,于5月12日局麻下行钻孔血肿引流,并多次以尿激酶冲洗。三天后患者神志转清。CT查颅内血肿已消失,但左侧肢体仍偏瘫,语言艰涩,喉痒痰稠,口干,二便尚调。
舌脉:舌质红而光,质胖,脉细弦而滑。
检查:6月4日CT平扫示右基底节血肿引流术后血肿已消失,残留长条状低密度影,右基底节腔隙灶,脑室系统较扩大,查左上下肢肌张力减退,肌力O°,左Babinski征(+)。
辨证:高年气阴亏虚,风中经络,经气痹滞。
诊断:脑溢血,右侧基底节血肿(西医)。
中风(中医)。
治法:益气阴而和络脉,兼佐调营化痰。
方药:川石斛9g 孩儿参9g 赤芍、白芍(各)9g 炒桑枝15g 路路通9g 广郁金9g 干菖蒲5g 水炙远志3g 茯苓9g 山茱萸肉9g 炒牛膝9g 炙僵蚕9g 陈胆星3g 香谷芽12g17帖
二诊:6月28日。左手指稍能活动,痰稠口干,大便干结,小溲频数,小腹坠胀,脉细弦带滑,舌干质红,前法加减。
处方:川石斛9g 孩儿参9g 南沙参9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙远志3g 广郁金9g 炙僵蚕9g 竹沥半夏9g 连翘9g 银花藤30g 台乌药9g 蒲公英30g 白茅根30g 全瓜蒌15g 望江南9g 炒桑枝15g 香谷芽12g
随访:服药月余,左侧肢体渐渐能活动,二诊时合并尿路感染。尿常规检查:白血球(+++),服药后亦逐渐好转,乃出院门诊继续治疗。
按:中风一病有中脏腑、中经络之分,其间神志不清与清是两者区别的分水岭。中脏腑者常伴有中经络,中经络者亦可转化为中脏腑。本案突出邪中经络,虚实相兼,气阴亏损为虚,痰瘀交阻为实,高年体弱为本,经络痹阻为标。益气阴,化痰瘀,乃标本同治,虚实兼顾也。
案二十五、脑血栓形成(中风)
洪××,男,71岁。
初诊:1983年2月12日。
主诉:语言障碍,左侧肢体活动不利四天。
病史:素有高血压史。2月8日突然口角歪斜,舌强难言,喉间痰声漉漉,左侧肢体活动不利,在急诊观察四天,拟诊“脑血栓形成”收入病房。
舌脉:舌质红,苔黄腻。
检查:形体丰盛,神志尚清,血压190/120毫米汞柱。左额皱额运动较右侧差,左鼻唇沟变浅,口角歪斜,左侧肢体肌力减退,约Ⅳ°,左下肢引出病理反射。
辨证:肝阳化风,兼挟痰瘀交阻,东垣所谓“中血脉则歪口眼,中腑则肢节废”。是也。
诊断:脑血栓形成(西医)。
中风(中医)。
治法:平肝潜阳,化痰清热,和营通络。
方药:羚羊角粉0.3g(吞) 生石决明30g(先煎) 钩藤9g(后下) 竹沥半夏9g 陈皮6g 陈胆星3g 水炙远志3g 干菖蒲6g 广郁金9g 炙僵蚕6g 川芎6g 炒桑枝12g 指迷茯苓丸12g(包煎) 鲜竹沥油一支3帖
另:丹参注射液10支加入5%葡萄糖液500毫g静脉滴注,日一次。
二诊:2月16日。神志清晰,口角歪斜好转,语言蹇涩,左手足痿不能动。脉弦滑,苔腻较化。血压170/104毫米汞柱。风阳虽熄,痰瘀难蠲,再守原方,毋需易辙。9帖
三诊:2月25日。叠进平肝潜阳,化痰清热,和营通络之剂,旋动之风阳已得平静,壅阻之痰热亦获清化,语言尚利,口角渐正,痰涎日见减少,惟左侧肢体偏枯,脉仍弦滑,舌苔薄黄,质暗红,显系瘀滞经脉,络气未宣,治宜侧重活血祛瘀,兼佐平肝化痰。
处方:生石决明30g(先煎) 钩藤9g(后下) 丹参15g 赤芍、白芍(各)9g 川芎6g 红花3g 炒桑枝12g 茺蔚子12g 炒白术9g 茯苓9g 陈皮6g 水炙远志3g 炙僵蚕6g 广地龙9g 炒山楂、六曲(各)9g 指迷茯苓丸9g(包煎)
随访:患者住院19天。出院时体检:神清,语言尚利,面瘫纠正,血压160/96毫米汞柱,左上,下肢肌力Ⅱ°,未引出病理反射。出院后续服中药调治,随访二年,血压稳定,行动复常。
按:中风一证,“乃身中阳气之变动”,因此病势急骤,治不及时,危在旦夕。然风阳升扰,每挟痰火以为之缓,痰火壅塞,必致络隧瘀凝,于是舌强音蹇,歪僻不遂。初起宜人参钩藤饮、涤痰汤及指迷茯苓丸等方意,先予平肝潜阳,化痰清热;俟症稍缓解,则须活血和营,消除经隧之瘀,风阳熄,痰火平,营血调,络脉通,则枯者荣,废者起,庶免后遗之患。本案提示:治病重在辨证,但辨证当审主次,论治宜分先后,如能指挥若定,常可化验为夷。
案二十六、精神分裂症(躁狂)
李××,女,36岁。
初诊:1986年5月16日。
主诉:心烦不眠。
病史:有精神分裂症病史多年,近来因精神因素,情绪不稳定,旧病复发,症见胡言乱语,白昼两目畏光,夜间烦躁不眠,爱席地而坐。举止失度。
舌脉:舌苔黄腻,舌质紫暗,脉弦紧。
检查:形体消瘦,喜怒无常,答非所问,不能配合。
辨证:瘀阻血络,神不守舍。
诊断:精神分裂症(西医)。
躁狂(中医)。
治法:活血化瘀,豁痰醒脑。
方药:全当归10g 大生地10g 桃仁0g 红花3g 炒枳壳6g 赤芍10g 柴胡6g 炙甘草3g 川芎6g 桔梗5g 炒牛膝10g 干菖蒲10g 炙远志6g 香谷芽12g 磁朱丸9g(吞)14帖
随访:患者服药2周后,渐趋好转,神志渐清,并能入睡,续用本方月余,病情稳定,半年后随访,未见复发。
按:盖心主神明,瘀热交阻,心脉失养,脑络失充,故见心神不定,胡言乱语,举止失度,本病从“瘀”论治,宗王清任血府逐瘀汤加味而收佳效。方中当归、川芎养血活血,桃仁、红花行血祛瘀,生地、赤芍清热凉营,柴胡、枳壳理气宽胸,甘草和中缓急,桔梗引诸药上行,牛膝导积瘀下泄,全方配伍恰当,行气以活血,化瘀不伤正,深得气血同治,升降并调,寒温相适,虚实兼顾之旨。再合菖蒲,远志宁心通窍而醒神,磁朱丸镇心定志而安神,故疗效理为显著。
案二十七、系统性红斑狼疮(痹证)
张×,女,27岁。
初诊:1978年8月9日。
主诉:低热伴关节酸楚年余。
病史:患者于1977年在黑龙江因低热,关节酸楚,心悸气急而在当地医院诊治,经检查发现心包积液,拟诊“结核性心包炎”予抗痨药治疗,但疗效不明显,于是返沪来我院诊治,经检查找到狼疮细胞,诊断为“系统性红斑狼疮”。目前仍低热起伏,关节酸楚,神疲乏力,略有心悸,大便日行二、三次。
舌脉:苔黄腻,中剥,脉细。
检查:血沉40mm/lh,狼疮细胞阳性,抗核因子阳性,T.37.4-37.8℃,血压:156/100mmHg,胸片示:心包积液,心脏扩大。
辨证:肾阴亏损,湿热不化,络气失宣。
诊断:系统性红斑狼疮(西医)。
痹证(中医)。
治法:清热化湿,益肾和络。
方药:炒生地9g 赤芍、白芍(各)9g 茅莓根30g 土茯苓15g 生米仁12g 炒桑枝15g 功劳叶9g 独活9g 白蒺藜9g 炒滁菊花9g 炒黄芩9g 水炙银柴胡6g 秦艽9g 川石斛9g 香谷芽12g
二诊:10月20日。近半月来低热已净,关节仍酸楚,手指青冷紫绀,脉细,苔薄腻,拟予和营清热。
处方:丹参9g 赤芍、白芍(各)9g 茺蔚子9g 茅莓根30g 秦艽9g 炒牛膝9g 炒桑枝15g 虎杖15g 金雀根30g 鬼箭羽9g 野荞麦根30g 炒白术9g 香谷芽12g 白花蛇舌草30g 50帖
三诊:1979年1月10日。关节酸楚尚平,低热已净,手指紫绀,遇寒即发,脉细,舌红,苔薄,治守上法。
处方:上方去野荞麦根加生黄芪15g 当归9g
随访:连续治疗半年余,症情获得改善,查血沉29mm/lh,以后继续中西医结合治疗,病情较稳定。
按:本案低热伴关节酸楚已年余,见舌苔黄腻,而中间苔剥,此湿热不化,阴液已亏之象,久病虚实寒热经常错杂,先以清热化湿,益肾和络,邪正兼顾,退热蠲痹,数月之后渐见效验。但天气进入冬令,出现手指青紫,遇寒即发逐渐加重,故转而加入黄芪,当归益气养血和络之品。辨证细微,方能丝丝入扣。
案二十八、脂膜炎(恶核)
杨××,男,33岁。
初诊:1986年2月21日。
主诉:全身反复出现红色肿块、结节,伴发热已近3年。
病史:患者于1983年5月左眼眶周围出现肿块,局部皮肤稍红,经抗过敏治疗无效,改用抗生素和激素治疗后,肿块缩小,但一周后激素减量时肿块又见增大,波及面颊。同年9月肿块病理活检示“脂膜炎”。又出现持续性高热2周(体温39～40℃),采用强的松35-60mg/日,治疗3个月后体温基本恢复正常。继而又反复发热,面部及双下肢出现结节,伴心悸,气急。1984年1月检查X线胸片和心电图示:“胸腔积液”、“房颤”。继续采用强的松55-60mg/日,治疗时间长达9个月。1985年10月体检时又发现肝肿大。近两个月来发热,两下肢浮肿加剧伴局部皮肤红肿热痛,尿常规出现蛋白,红细胞乃拟诊脂膜炎收入病房。目前患者身热起伏,热前畏寒,晨起略有咳呛,胸闷心悸,嗳气腹胀,肝区疼痛,下肢xin肿,皮下结节按之略感疼痛。
舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数。
检查:T.38.4℃,P.92次/分,BP.18.7/10.7KPa,两颌下可扪及数个淋巴结,两肺呼吸音清晰,心率92次/分,律齐,肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下3指,质软,有触痛。脾肋下未及。两下肢浮肿明显,面部,四肢和躯干部,尤以臀部以下大腿处皮下散在结节,红斑,部分融合成片状团块。
辨证:肝主筋膜,脾主肌肉。肝阴不足,无以濡养筋膜,脾运失健,水湿浸淫肌肉。阴分久虚,湿郁化热,挟痰瘀交阻。
诊断:脂膜炎(西医)
恶核(中医)
治法:滋补肝阴,清化湿热。
方药:炒生地12g 地骨皮9g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 炒牛膝9g 生牡蛎30g(先煎) 香谷芽12g 佛手片6g 白花蛇舌草30g 水炙甘草3g7帖
二诊:2月28日。身热减而不解,心悸,肝区痛,下肢xin肿沉重。脉滑数,舌苔薄黄腻,仍守前法。
处方:上方减地骨皮、佛手片、炒牛膝、生牡蛎、水炙甘草,加赤小豆30g,水炙远志3g 7帖
三诊:3月7日。下肢肿胀已减轻,苔脉同前,再予滋阴清热化湿。
处方:炒生地12g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 赤小豆30g 生米仁12g 川萆xie12g 炒牛膝9g 水炙远志3g 香谷芽12g 白花蛇舌草30g 7帖
四诊:3月14日。身热已除,下肢肿胀明显消退,苔薄黄腻,脉滑数,治当再守前法。
处方:上方去八月札,加苍术、白术(各)9g7帖
随访:上药加减继续治疗,体温正常,两下肢浮肿消退,皮下结节消失,胃纳尚佳,二便正常,乃出院继续治疗,巩固疗效。
按:脂膜炎又名回归型发热性结节性非化脓性皮下脂炎。本病以脂肪组织的非化脓性炎症及发热,皮下结节为特征,病程长,且可累及肝、脾、肾、胸膜、心包等脏器及组织。以中医论治,与“恶核”,“皮痹”有相似之处。究其病机,多由正气虚弱,卫外不固,气血失和,外邪痹阻于皮下,脉络不通,营卫不调,又因脾虚失运,痰湿内生,痰瘀交阻,郁而化热,乃成结节。本病可从三期论治,急性炎症期,热毒壅盛,治疗注重清热解毒。巨噬细胞期,痰核阻滞,治疗注重化痰软坚。后期纤维化期,瘀血凝结,治疗注重活血化瘀。本案长期发热,阴液耗损,肝失疏泄,腹胀胁痛。故予清热解毒,凉血和营,利湿化痰同时佐以养阴,疏肝,健运之品,坚持治疗,终于热退肿消,结节、红斑亦愈,诸症均安,取得满意效果。
案二十九、白塞氏病(狐惑病)
冯××,男,53岁。
初诊:1982年1月7日。
主诉:口腔溃疡,下阴溃疡反复发作。
病史:有白塞氏征病史,口腔粘膜溃疡,下阴溃疡及目糊反复发作,口干引饮,乏力。
舌脉:舌红,苔薄黄腻,脉濡细。
辨证:肝肾不足,虚热内蕴。
诊断:白塞氏病(西医)
狐惑病(中医)
治法:益肾滋水,从阴引阳。
方药:生地9g 墨旱莲草15g 赤芍、白芍(各)9g 炒知母9g 炒黄柏9g 连翘9g 银花藤30g 佛手片6g 干芦根15g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 附桂八味丸9g(包)14帖
二诊:1月21日。下阴溃疡好转,口腔粘膜仍有碎痛,目糊口干,腰酸怕冷,脉濡细,苔薄黄,再守上法。
处方:炒生地9g 川石斛9g 炒知母9g 炒黄柏9g 甘中黄3g 连翘9g 银花藤30g 炒丹皮9g 炒赤芍15g 水炙甘草3g 干芦根30g 白花蛇舌草30g 炒川续断15g 香谷芽12g 附桂八味丸9g(包)
另锡类散2支外用。
随访:连续服药3月余,病情有所好转,程度减轻,下阴溃疡未再复发。
按:白塞氏病与《金匮》所描述的狐惑病临床表现有相似之处。《金匮》认为由湿毒所致,且取上下交病,独治其中之法,用甘草泻心汤以苦、辛、甘合治之。但从现在临床看,白塞氏病既因湿毒,又兼热毒,反复发作者尚表现肝肾亏虚,故治疗以清热化湿解毒兼以益肾凉营治之。
案三十、病毒性心肌炎(心悸)
陈××,女,37岁。
初诊:1990年5月18日。
主诉:胸闷,心悸,发现早搏十三年,加剧三月。
病史:患者于76年8月25日突感畏寒,头痛,全身酸楚,咽痛不适,继则发热。T39.7℃,经治疗后热退,但感胸闷,心悸。查EKG示心律不齐,频发室早,当时体检早搏15次/分,后经Co-A,大仑丁治疗,症情一直反复,直至后来用慢心律后早搏才稍改善。今年2月5日疲劳后又出现频繁室性早搏,用慢心律、心律平至今已近三月,症情仍未控制,时感胸闷胸痛,心悸,早搏每分钟少则5～6次,多则16～17次,头晕纳差,夜寐少安,乃收治入院。
舌脉:苔薄腻,脉细促。
检查:LDH:83u%,GOT11u%,CPK25u%。扇超检查正常,心功能检查正常,抗心肌抗体阴性,B超示慢性胆囊炎。
辨证:营血不足,心气失宣。
诊断:病毒性心肌炎(西医)。
心悸(中医)。
治法:调营养心而利气机。
方药:丹参12g 孩儿参12g 苦参9g 南沙参9g 水炙远志3g 淮小麦30g 制黄精9g 紫石英15g 炒枣仁9g 生香附9g 广郁金9g 炙延胡索9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 香谷芽12g12帖
二诊:6月1日。心悸稍平,仍感胸闷,胃脘胀满少舒,脉细数促,苔薄腻,拟上法续进。
处方:上方加八月札15g 徐长卿15g 夜交藤30g 茶树根30g10帖
三诊:6月22日。心悸已宁,夜寐亦安,胃脘胀满渐平,苔薄腻,质略红,脉细偶促,拟前方再进。
处方:丹参12g 孩儿参15g 苦参9g 南沙参9g 水炙远志3g 淮小麦30g 制黄精9g 紫石英15g 生香附9g 郁金9g 白芍9g 白术9g 炒枳壳9g 水炙甘草3g 香谷芽12g 夜交藤30g10帖
随访:住院一月余,抗心律紊乱药逐渐撤减而予中药治疗,心悸胸闷好转。早搏减少乃至消失而出院。在门诊随访数月早搏一直未出现,以后正常生活,工作。偶而仍有少许早搏出现,但不明显且很快消失。仍不定期地服用中药。
按:病毒性心肌炎的恢复期,慢性期及后遗症期患者,以心律失常为主要表现。余长期临床实践体会本病的气阴亏虚,瘀热挟夹为主要病机,进一步可表现营血亏虚或痰凝气滞。治疗应以养阴清热、益气和络、宁心安神为主要治则。既协调阴阳,改善内环境,调整免疫功能;又改善心肌代谢谢,抗心律紊乱。从几方面综合发挥作用是中医药学治疗本病的优势。本案病程已长,营亏气滞,故在基本治则,又佐以和营理气之品,取得较好疗效。
医话
肾病综合征,乃现代医学病名。对患者进行实验室检查可发现蛋白尿、血清蛋白总量降低、血胆固醇增高,临床辨证仅见浮肿、乏力,脉常濡细,苔多薄腻、舌质淡微胖。脉证相参,分析其病机,当属脾肾气虚、湿浊潴留所致。盖脾主运化,作用于精微的摄取与水液的输布;肾司开阖,作用于精气的藏蓄与湿浊的排泄。太阴虚则运化无权,难以摄取精微,又难以输布水液;少阴虚则开阖失常,未能固摄精气,又未能排泄湿浊。清不升而浊不降,渐致血清白蛋白偏低、胆固醇反高,尿蛋白大量丧失。此虽结合中医学说推论,然《素问·至真要大论》曾谓:“诸湿肿满,皆属于脾”,《水热穴论》亦云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚也而从其类也》,”《太阴阳明论》更明确指出:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。因知浮肿乏力等症,确与脾肾同病,湿浊中困有关。然“无阴则阳无以化,无阳则阴无以生”,且湿浊易从热化,故治法宜气阴兼顾,湿热两清。余常用保真汤加减,取得良好疗效。本方出自《证治准绳》,由人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、五味子、当归、生地、熟地、天冬、麦冬、白芍、柴胡、黄柏、知母、地骨皮、莲心、陈皮、姜、枣等药组成。唯五味子嫌涩敛;熟地嫌滋腻;天冬麦冬嫌润;知母、黄柏与地骨皮嫌凉,恐壅滞水湿浊邪,均宜去之。人参易孩儿参,莲子易莲须,再增芡实,山药平补脾肾,米仁根、石苇、大蓟根、泽泻清化湿热,每获桴应。从实践中体会,中医升清降浊之理,含义良深,值得重视探讨。
谈治胃脘痛的体会
对胃脘痛一证,当明辨寒热虚实。新病或暂病,多属寒,属实.寒者热之;实者,饮食所伤消导之,肝气相乘和调之,疗效较好。若久痛不已,寒渐化热,实亦转虚,寒热达错,虚实夹杂,选方遣药,殊费斟酌。盖脾之与胃,以膜相连,脾性喜燥,宜升则健,胃性喜润,宜降则和。相反而又相成,其升降之枢机,全赖肝家之疏泄,故脘痛虽责之胃,病机却不能不涉及肝脾,论治自需从肝、脾、胃着眼。临床体会,胃脘痛迁延经年,每有蕴热,辛燥之品万难合撤。然痛必气滞,肆意寒凉,气机更碍,欲除疼痛,不犹缘木求鱼,且肝失疏泄,脾胃升降乖常,清无所归,浊无所降,是以脘腹胀满与噫嗳酸苦等症并见。太仓热扰,甚至耗阴损络,或嘈杂、或燔灼、或便血、虚中夹实,病变蜂起。余于斯证,独宗鞠通“中焦如衡,非平不安”之说,主张寒温相适,升降并调,营阴兼顾,虚实同理。适寒温,恒取苏梗之辛香微温,“敛木气横逆,散肝经郁滞,”配黄芩、连翘之苦寒清热,“入胃以和胃阳而与脾阴表里”;调升降,恒取柴胡之轻举畅达,“引脾胃清气行于肠道”,配旋覆花、代赭之和胃降逆,“镇其阴气,宣发胃阳”;顾营阴,恒取丹参之和营活血,配芍药、甘草之酸甘化阴,缓急止痛,“行营气而泻肝木……和逆气而补脾土”;理虚实,恒取孩儿参之健脾安中,配香附、枳壳之理气除满,“气顺则胸膈利”。上列药物,分之似嫌支离无序,合成汤剂,实为芍药甘草汤、旋覆代赭汤、香苏散、柴胡疏肝散诸方之复合,温凉通补,堪符衡平之旨,庶几缓缓图功。