病之虚实难明,当先以虚治

读《伤寒论》病之先后治则的内涵,可以领会其基本原则是先益虚,后攻实。如372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”91条:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”此二条明示了病之虚实互见,而虚证显著者,当先救其虚的治疗原则。先温其里,是因其胃气已虚,若先攻其表,必愈伤其胃气之本,而致下利益甚。
29条之先与“甘草干姜汤”复其阳,也是先温复其胃气的意思,若先与芍药甘草汤,则会损其胃气,病必不解。如“以其人胃气弱,设当行大黄、芍药者,宜减之”。
100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。”伤寒当脉阴阳俱紧,此证阳脉涩,阴脉弦,应是在伤寒经治疗后出现的一种状况。浮取脉涩,为阳气虚滞,沉取脉弦,为阴气实滞。脉弦与脉紧均主气郁,然脉弦是阴气不足而致郁,由虚变实,须以芍药泄实益虚;脉紧是气壅致郁,无虚象,须以柴胡疏散实邪。“阳脉涩,阴脉弦”首先易见之证是荣卫不和,阳气运行受阻,阴气虚滞脉络,引发脉络、组织拘急挛缩,所以“法当腹中急痛”,宜先与小建中汤温和中焦以利荣卫;不瘥者,则是肝气实滞,再与小柴胡汤泄肝实脾。若先与小柴胡汤,恐误将荣卫失和之胃气不足之证,以柴胡、黄芩复彻其阳气,而损其胃气,以致坏病。
141条:“病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散;”文蛤散功益其阴,若不瘥者,与五苓散,再利其水。若先与五苓散,恐误伤阴虚之人,其液愈虚,其热愈剧。
311条:“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥,与桔梗汤。”《伤寒论》论述三阴病的脉象变化,是从发汗伤阳,阳损及阴的厥阴病之脉浮弱(营弱卫强)、到太阴病之脉弱(阴阳俱虚)、到少阴病之脉微细(阴阳俱虚衰)的这样一个演变过程,总是以发汗伤阳,泻下伤阴,或阳损及阴,或阴损及阳,而渐致阴阳俱衰之少阴病。少阴病之阴阳俱虚衰,其咽痛是由于阳损及阴,阴气不足,故不可清热伤正,可用甘草汤益气养阴以解其咽痛。不瘥者,当为虚实夹杂之喉痹证,加桔梗以开喉痹。桔梗开喉痹,必伤肺气,亦即喉痹者,必有实邪。
《金匮要略》曰:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩、多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。”肺痿吐清稀涎沫,是其人有水气,寒虚气陷,故不咳,内有寒故不渴;必遗尿,小便数,为寒伤阳气,阳不摄阴,故努力站起或走路稍远身感疲惫时即尿液遗出,平时小便亦数。所以然者,以上部阳气虚寒不能摄制下部阴液故也。此为肺中冷,水气虚泛,正气失运,其人必头眩、口中多涎沫唾液,甘草干姜汤以温之。若服汤已变作渴者,是胃中素有伏热,亦可见上述诸证。内有伏热者得干姜之助热,则变作消渴。渴者属阳明,当以法治之。此条又见证,若病之虚实难辨时,仲景施治之原则,是先益其虚,唯恐虚以实治,而败坏其胃气。