吴鞠通论治风温的经验

吴瑭,字佩珩,号鞠通。清代著名医学家,温病四大家之一。吴氏少习儒学,后因父、侄身亡而发愤习医,专事方术,终至一代医学巨匠。吴氏的著作主要有《温病条辨》、《医医病书》、《吴鞠通医案》等。现就吴氏关于风温病的治疗经验浅述如下。

1 风温主症

风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也。吴氏在王叔和《伤寒例》的基础上,根据病因和发病季节,将温病分为九种,即条文所述之九种温病。其意是:初春感受风热,以肺卫、表热证为主者称风温;太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病。

2 温病发病的部位及受邪途径

凡病温者,始于上焦,在手太阴。温病的病因是温邪,温邪侵犯人体一般是从口鼻而入,而鼻气通于肺、肺合皮毛,因而温病发病多始于肺卫,即吴氏所言“始于上焦,在手太阴”。吴氏明确地提出了伤寒由毛窍而入,始于足太阳,按六经传变,易伤人身之阳气;温病由口鼻而入,始于手太阴,按三焦传变,易伤人之阴液。温病初起以表热证为主,伤寒初起以表寒证为主,故有太阴太阳之异。

3 分期分级论治

3.1 风温初期轻症证治 太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。吴氏在上焦篇治温热邪犯手太阴,均主用辛凉,但有轻、平、重之分,桑菊饮乃辛凉轻剂,是治风热侵犯肺卫,邪浅病轻的方子。

3.2 风温初期卫分证证治 太阴风温、 温热、 温疫、冬温、初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。吴氏结合古训,在风温初起之时,详加辨证,确属温病者,则严格按温病论治,《内经》曰:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”。是故吴氏提出以辛凉平剂银翘散主治风温初起,与张仲景关于外感病治疗迥异。其辨治要点在于恶风寒者主以桂枝,不恶风寒主以辛凉。

3.3 风温中期重症气分证证治 太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。温邪侵袭人体,首犯手太阴。今面赤恶热不寒,舌黄脉浮洪,说明邪已深入气分,肺胃同病了。尤其是已具备肺胃气分热盛的四大特征,即大热、大渴、大汗,脉洪大。治当辛凉清透。但邪热炽盛,已不是桑菊、银翘之轻、平剂可治,必须用重剂的白虎汤,才能达到辛透退热,甘寒保津的目的。白虎汤是《伤寒论》阳明篇治疗邪从火化,阳明热盛的主方,吴氏将其列为辛凉重剂,主治温邪入里,肺胃热盛之证。方中石膏辛寒,辛能透热解肌,寒能清热降火,甘可缓脾止渴;知母辛苦寒, 滋水降火,清热保津;粳米、甘草甘平养胃,滋阴生津。合为辛寒清气,保护津液之名方。现在临床上普遍用于各种温病气分热盛证,确有良好之疗效。

3.4 风温后期重症营分证证治 太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。温病始于上焦手太阴,今寸脉大,知上焦热重,也是手太阴温病应有之脉象。舌干燥,色绛知病位虽在上焦,但病邪已不在卫、气,而直入营分了。舌绛是营分证的特殊舌象。“口反不渴”是邪入营分,蒸腾营阴,上泛于口所致,与卫分证之微渴、气分证之大渴显然有别。病在营分,当以清营泄热为主,当用营分证的代表方清营汤治疗。去黄连是因黄连苦燥,恐更伤阴液之故。

3.5 风温后期重症血分证证治 温邪入于血分,迫血伤络,逼血上循清道。病在上焦,肺络受伤,故以银翘散引经走上。病属血分,热迫血行,故用血分证的代表方犀角地黄汤凉血散血。二方相合,治上焦手太阴血分证最为恰当。吴氏谓“火极而似水”,即下焦阴液亏极,不能上济心火,心火与热相合,形成燎原之势,上灼肺阴,化源告竭,病情十分险恶。吴氏提出“可用清络育阴法”,即凉血安络,甘寒养阴的法则,方可选用黄连阿胶汤(“下焦篇”)合犀角地黄汤加减。

3.6 风温后期重症邪入心包证治 邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。邪入心包到了舌体转动不灵,四肢厥冷的时候,其神昏程度亦重,病情更为复杂,此时舌质必绛,脉必沉细,故急用牛黄丸、紫雪丹清心化痰开窍(方见相关书籍)。热厥多见于温病,乃因邪热内闭,阳气不能外达所致,吴氏认为热厥可分为三类:上焦病见热厥以邪在心包络居多,当以芳香开窍为法,可取安宫牛黄丸或紫雪丹或至宝丹。而中焦则因阳明太实,上冲心包,当急下存阴,可取承气汤。下焦热厥,多阴虚风动,当育阴潜阳,可用三甲复脉汤或大定风珠。吴氏对热厥内容的具体和完善,在临床上颇具指导意义。

4 风温病五大死症的识别

温病预后如何,死状百端,大致不越五条。在上焦有二:一曰肺之化源绝者死;二曰心神内闭,内闭外脱者死。在中焦亦有二:一曰阳明太实,土克水者死;二曰脾郁发黄,黄极则诸窍为闭,秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入,消烁津液,涸尽而死也。吴氏自注中提出了温病五大死证, 这是温病中最为危重的病证,应予充分重视,现经中西医积极抢救,或有不死者。

总之,吴氏在继承先学的学术经验的前提下,在温病方面,提出了许多独到的学术观点,且创立三焦辨证理论,对中医理论体系起到了更加完善的作用。