恳请各位高手帮忙

问诊单
一、一般情况:
姓名:赵鹏 性别:男 年龄: 27 职业:广告设计 婚否:否
身高 :1.76 体重 :70公斤 胖瘦: 瘦 面色:白 籍贯:甘肃
联系Q:304000498

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
早泄,一碰到女人就早泄,四肢夏天冒汗,冬天冰凉。一蹲下起来晕,便秘,头发白发多并由脱落。有时间四肢一压就发麻。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
应该是手淫引起的,8年
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
小感冒之类的,最多打吊液,无住院史、家族史、手术史
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
西医没检查过,中医因为白发多检查过一次,说脉弱,虚,血虚,吃过一些中药,没效果。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
无家族史,无家族遗传疾病
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
畏寒,冬天四肢冰凉
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
出汗:夏天稍微一干活浑身出汗,头部最多,一不小心就感冒,感冒有时间发烧
3、头痛,头晕?
一蹲下来起来头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便正常,基本一日四次,大便有时间一周一次,便秘
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饮食正常,饭量适中,胃还可以,基本一天除了吃饭不喝水,口也不干
7、胸闷,心悸,气短与否?
气短
8、耳聋?鼻塞?
鼻塞
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡的较晚气的迟
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤偏白,偶尔发痒,干燥脱屑
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌苔厚,偏白
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉象无力
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?
有过手淫史(但是戒掉2年了),四肢畏寒怕冷(冬天冷,夏天出汗),刷牙时压根出血。脉弱,头发有白发并脱落现象严重,大便秘(有时间一周一次),小便正常。早泄严重,一碰到女朋友就早泄,马上结婚了怎么办啊