快意读案之王士雄湿温案

快意读案之王士雄湿温案


季秋,顾听泉邀孟英视康康候副转之恙。切其脉∶滑数,而右歇左促。且肝部(左关)间有雀啄,气口( 右寸)又兼解索。望其面,宛如熏黄,头汗自出,呼吸粗促,似不紧续,坐卧无须臾之宁,便溺涩滞,浑赤极臭,心下坚硬拒按,形若覆碗。观其舌色,边紫苔黄,殊不甚干燥。问其所苦,曰∶口渴甜腻、不欲饮食。 苟一合眼,即气升欲喘,烦躁不能自持、胸中懊 、莫可言状。孟英曰∶此由湿热误补,漫无出路,充斥三焦,气机为其阻塞而不流行。蔓延日久,津液为之凝滞而成痰饮。不啻人禽杂处,苗莠同畴,邪正混为一家。医见 肢冷自汗,不知病由壅闭而然,欲以培正。而邪气方张,得补反为树帜,岂非资寇兵而盗粮哉?非其类者, 锄而去之,乃为吃紧之治。听泉曰∶良是也。夏间起病,闻自心悸少寐,杨某以为虚而补之,时尚出差办事。 暑湿外侵,受而不觉。迨闱差未竣,其病斯发,而诸医之药,总不外乎温补一途,以致愈补愈剧。今拟温胆法,待君可否?孟英曰∶脉证多怪,皆属于痰,今胸痞如斯,略无痰吐,盖由痰能阻气,气不能运痰耳。宜 于温胆(汤)中,加薤白、蒌仁通其胸中之阳;又合以小陷胸(汤),此为治饮痞之圣法。参以栀、豉泄其久郁之热以除懊 ;佐以兰草,涤其陈腐之气而醒脾胃。听泉深然之。连投二剂,各恙皆减,脉亦略和。而病者 以为既系实证,何妨一泻而去之,连服大黄丸二次,承气汤半帖。孟英急止之,曰∶畏虚进补固非,欲速妄攻亦谬。盖湿蒸为热,灼液成痰,病非一朝一夕而成,治以上下分消为是,不比热邪传腑,可一泻而愈也。越 日,下部果渐肿。孟英曰∶攻痞太速之戒,古人不我欺也。与听泉商,以前法加黄芩,合泻心(汤)意,再配雪羹投之,痰果渐吐,痞亦日消。而自腹至足,以及茎囊肿势日加。孟英谓∶势已如此,难以遽消,但从三消 设法,则自上而下,病必无虞。与听泉商,用河间桂芩甘露饮意。而姚平泉孝廉,力主崇土胜湿之法,深以寒凉为不可用。众议仍投前日之药。孟英曰∶前药原可服也,嫌力不足耳。次日痰中带血甚多。孟英曰∶湿热熏 蒸不已,自气及营矣。与听泉及王子能参军商,以∶知(母) (黄)柏犀角 鳖甲 白芍 苡仁 贝母 石 斛茅根 麦冬 滑石 栀子 藕汁 童便,投之而止。越数日又吐,且肢冷自汗、心馁畏脱。姚平泉谓“气不摄血”,当举归脾汤以统之。举家皇皇,连请诊脉者三次。孟英曰∶脉来屡变,陈芝江所以不能指实其病,而杨、阮诸人皆疑为大虚之候也。然望、闻、问、切,不可独凭于指下。今溲如赭石汤,浑赤有脚,其为 湿热之病,昭昭若揭。初伤于气分,则津液受灼以为痰。渐及于营,则阴血不安而妄溢。邪气内盛,岂非病实?而真实类虚,吾不受病之欺也。坚守前议,镇静不摇,服二剂果止。 孟英曰∶血之复吐也,由于气分之邪以扰及之。欲清气道之邪,必先去其邪所根据附之痰。盖津液既为邪热灼烁以成痰,而痰反即为邪热之山险也。不妨峻攻其实,而缓行其势。初进滚痰丸三钱,得下泄气一次,副转云∶ 四十日来,未有之通畅也。连投数日,始解胶痰黑矢多遍,而小溲亦渐清长。苔色亦退,寝食遂安,惟下部之肿犹尔也。马香崖、陆虚舟皆主实脾行水之法。孟英曰∶谛参脉证,并不在脾,况善饥便燥,口渴溺多,吾方 虑转“消证”,亟投甘润之不遑。恶可渗利伤阴,补土劫液耶?且脾虚下陷之肿,与湿盛而肿之肿,其膝之上下,内外情势,必然相贯。今膝之上下,内外凹凸迥判,毫不毗连。 盖由湿热所酿之痰饮,既误补而痞塞中焦,复妄攻以流窜隧络,所谓不能一荡而蠲,势必旁趋四射。吾当以法取之。会又咳痰带血,而精神食欲如常。孟英曰∶无恐也,此乃前次嚼三七太多,兜涩留瘀,最不宜 用,吐而去之极妙。但须金水同治,冀咳止而血络不震动为要耳。与甘露饮加藕汁、童溺服之,四剂而止。咳嗽亦宁。于是专治其下部之肿,以固本(丸)加知(母)、(黄)柏、贝母、花粉。旋复、橘络、丝瓜络、羚 羊角、楝实、葱须、豆卷、薏苡、竹沥,出入为剂,二、三帖间,其高突肿硬之处,即觉甚痒,搔之水出如汗,而作葱气。六、七日后,两脚反觉干瘦燥痛,茎囊亦随之而消矣。孟英曰∶此用润药 消肿,尚且干痛咽燥,设从他议而投燥脾利水之法,更当何如哉?盖寒湿则伤阳,热湿则伤阴,血液皆阴也。善后之法,还宜滋养血液,稍佐竹沥以搜络中未尽之痰,使愈后不为他日之患,更属法中之法。服之饮食中 节,便溺有权,幸无消渴之虞,而竟愈焉。
薛东庆简评:此案中有病人不听医嘱,私自服药(服用大黄丸,承气)出现变证,王孟英在此案中舍脉从证((不可独凭于指下,溲如赭石汤,浑赤有脚),脚字一字,为江浙方言,有脚,意思:有沉淀的意思。有些版本写成有滓。
此案先误补后误攻,出现的变数颇多,治疗起来颇费周折。