《伤寒论》中阳明病诸虚证之探讨
2009-12-23 12:35 楼主
👤白头翁
属白虎之经证和属承气之腑证,只是阳明病的二个常见证型。“‘阳明之为病,胃家实是也。’这一条是阳明病之提纲。"——这一说法,针对以上二个常见证型言,是可以的,但如果因之而认为阳明病全属实证,没有虚证,这就大失仲景之心法。因为阳明病不独内伤杂病有虚证,即外感热病亦是同样。《伤寒论》中论阳明病虚证的条文很多,一一可以复核,笔者(柴中元)鉴于《伤寒论》中阳明病渚虚证罕见专文论述,故不揣浅陋,对此作一探讨。
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2009-12-23 12:54 7楼
二、阳明病诸虚证之证治
阳明经病之属虚者有三:
1•气津两虚证201条说:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”这是胃气久虚而无燥结之阳明病,因胃为营卫生化之源,胃虚则营卫亦虚,营卫俱虚则汗乏化源,故这时无汗身痒既有津液不足一面,亦与胃阳虚失其温化之力有关。此时可用桂枝加黄芪汤治疗。如反误用麻黄剂,发汗多,或重发汗,就会亡其阳,甚至可能如216条所论,出现诂语,脉短等证而死亡。
2•阴虚而热证如248条所述为胃阴虚而兼热之经证,如阴津已虚而阳邪尚盛,见有脉芤而大,大烦渴不解,汗出恶寒,身热等证,则宜用白虎加人参汤,如虚象明显,脉象散大,宜倍参用之。如病在后期,元气虽伤,津液不足。但余热也不太盛,则宜竹叶石膏汤,如胃阴虚亏而余热已退,则《温病条辨》之益胃汤,可以取用。
3•阳虚而寒证196条说:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”这是胃阳虚而兼寒之证,此时如以食谷欲呕为主证,则按245条所示:“吴茱萸汤主之”。如寒邪盛,有下利、格阳之证,则按228所云:“四逆汤主之”。
阳明经病之属虚者有三:
1•气津两虚证201条说:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”这是胃气久虚而无燥结之阳明病,因胃为营卫生化之源,胃虚则营卫亦虚,营卫俱虚则汗乏化源,故这时无汗身痒既有津液不足一面,亦与胃阳虚失其温化之力有关。此时可用桂枝加黄芪汤治疗。如反误用麻黄剂,发汗多,或重发汗,就会亡其阳,甚至可能如216条所论,出现诂语,脉短等证而死亡。
2•阴虚而热证如248条所述为胃阴虚而兼热之经证,如阴津已虚而阳邪尚盛,见有脉芤而大,大烦渴不解,汗出恶寒,身热等证,则宜用白虎加人参汤,如虚象明显,脉象散大,宜倍参用之。如病在后期,元气虽伤,津液不足。但余热也不太盛,则宜竹叶石膏汤,如胃阴虚亏而余热已退,则《温病条辨》之益胃汤,可以取用。
3•阳虚而寒证196条说:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”这是胃阳虚而兼寒之证,此时如以食谷欲呕为主证,则按245条所示:“吴茱萸汤主之”。如寒邪盛,有下利、格阳之证,则按228所云:“四逆汤主之”。
2009-12-23 12:54 8楼
阳明腑病之属虚者亦有三:
1•液干兼热之燥结证上述太阳、少阳误冶转属之燥结证,不但因虚致实,因实致虚,虚实互为因果,且仍多兼有邪热未解,此时虚实症状错见,治法最难。仲景在217、219等条中,对此作了讨论,认为:“脉弦者生,涩者死”,如用小承气汤之后,“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。"这是正确的,但脉涩里虚者,虚不可不补,实不可不去,《伤寒论》中诸承气汤均不合适,似以参考后世温热学派著作,酌用护胃承气,增液承气,新加黄龙诸方为宜,而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。
2•液干夹淤之燥结征因液干可致燥结,亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下,食难用饱的情况下,饮食不慎,强食饱食,食复生热,则除了脉迟,腹满诸证之外,还可引起发烦头眩,发黄等证,即属燥淤黄疸,此时宜猪膏发煎润导行淤,此法与《金匮要略》互参,不难窥知。因本证极易误作实证攻下,故200条说:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。"然注家多将此条作太阴病看,众说纷纭,致仲景之奥旨未得昌明,故余有“伤寒论第200条解疑”一文之所作,《冉注伤寒论》之见解与余大体同。
3•液干邪退之燥结证病后正虚的便闭,亦系肠枯液燥而致,但已刁二兼邪热,此时虽有便难腹满,食难用饱等阳明腑病的部分症状,但只能润导,不可攻下广。208条说:“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病己差,尚微烦不了了者,此必大便鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞭,当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故其大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”这就是说,仲景认为阳明病恢复期的小便渐少,是津液来复,胃中津液不偏渗于膀胱的表现,凭此可以判断“大便不久出",这是仲师经验,所以,可以不予治疗。当然,也可予服一些凉润之品。但如“小便自利者,此为津液内竭,”因胃中津液偏渗于膀胱,自行恢复排便还有困难,此时则当用蜜煎导,土瓜根及猪胆汁之类导之,可促其除旧布新,加速康复。
1•液干兼热之燥结证上述太阳、少阳误冶转属之燥结证,不但因虚致实,因实致虚,虚实互为因果,且仍多兼有邪热未解,此时虚实症状错见,治法最难。仲景在217、219等条中,对此作了讨论,认为:“脉弦者生,涩者死”,如用小承气汤之后,“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。"这是正确的,但脉涩里虚者,虚不可不补,实不可不去,《伤寒论》中诸承气汤均不合适,似以参考后世温热学派著作,酌用护胃承气,增液承气,新加黄龙诸方为宜,而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。
2•液干夹淤之燥结征因液干可致燥结,亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下,食难用饱的情况下,饮食不慎,强食饱食,食复生热,则除了脉迟,腹满诸证之外,还可引起发烦头眩,发黄等证,即属燥淤黄疸,此时宜猪膏发煎润导行淤,此法与《金匮要略》互参,不难窥知。因本证极易误作实证攻下,故200条说:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。"然注家多将此条作太阴病看,众说纷纭,致仲景之奥旨未得昌明,故余有“伤寒论第200条解疑”一文之所作,《冉注伤寒论》之见解与余大体同。
3•液干邪退之燥结证病后正虚的便闭,亦系肠枯液燥而致,但已刁二兼邪热,此时虽有便难腹满,食难用饱等阳明腑病的部分症状,但只能润导,不可攻下广。208条说:“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病己差,尚微烦不了了者,此必大便鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞭,当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故其大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”这就是说,仲景认为阳明病恢复期的小便渐少,是津液来复,胃中津液不偏渗于膀胱的表现,凭此可以判断“大便不久出",这是仲师经验,所以,可以不予治疗。当然,也可予服一些凉润之品。但如“小便自利者,此为津液内竭,”因胃中津液偏渗于膀胱,自行恢复排便还有困难,此时则当用蜜煎导,土瓜根及猪胆汁之类导之,可促其除旧布新,加速康复。
2009-12-23 12:55 9楼
三、阳明病诸虚证之讨论
总的来说,阳明病多实证,不可否定,阳明病有虚证,不可不讲。这在伤寒杂病,都是同样的,现对此作进一步的说明:
1•从“阳道实,**虚”的阴阳学说原理来说,六经病以三阳为实,以三阴为虚,但六经中的八纲概念,含有相对性原理。所以,若就三阳来说,太阳为虚,阳明为实,因太阳为虚,故仲景在太阳篇先出桂枝汤,且列述许多条忌汗之文,反复审不可汗之戒,说明太阳为三阳之虚,故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实,故仲景治阳明病先出承气汤,且论下之文独多,攻下之法最详,说明阳明病为三阳之实,故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲,太阳病亦可以经证为虚,以腑证为实,而经证可以麻黄汤证为实,以桂枝汤证为虚;腑证可以五苓散证为虚,以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为:以阳明经腑证言虚实,则经证为虚,腑证为实。以经证言,则白虎汤证为实,竹叶石膏汤证为虚。以腑证言,则诸承气汤证为实,猪膏发煎、蜜煎导类为虚。
2,从“六经为百病立法”的角度来看,阳明病有虚证,更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑,阳明内络届胃肠,外维系肢节,故胃肠肢节的病变,即为阳明病之实质,并非是除掉胃肠肢节之实体,还另有独立存在的阳明病。同时,六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法,并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法,虽“六经辨证用于外感,脏腑辨证用于杂病”的论点曾为许多中医所接受,但是否仲景本意,实很难说明。柯琴说:“仲景伤寒已兼六气,六经主病已赅杂证,非专指伤寒立言。”历来共此观点者,亦素不乏人,笔者曾将《金匮》中的一些杂病,如呕吐等,按六经归纳了其方证,亦均发现阳明病有虚实二证,此可参阅“伤寒论六经与呕吐方证的探讨”(见《辽宁中医杂志》1981年第1期)等文。
3•单就外感所致的阳明病来说,也有虚实二证,《温病条辨》中焦篇,对此论述颇详。如腑证,吴鞠通说:“温病之不大便,不出热结液干二者之外。”因此,他对邪盛之证,宗法仲景,主用承气,所以攻下其实;对正虚之证,仿效叶氏,“则用增液,所以迥护其虚。”因此,治外感所致的阳明病,辨证也要以虚实为纲,方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证,没有虚证,这实在是一种误解。从《伤寒论》来看,对阳明病诸虚证之论述并不少,但有些人把“实则阳明,虚则太阴”这本是相对而说的二句话,理解为阳明病没有虚证,虚证都属于太阴,这是不正确的。
总的来说,阳明病多实证,不可否定,阳明病有虚证,不可不讲。这在伤寒杂病,都是同样的,现对此作进一步的说明:
1•从“阳道实,**虚”的阴阳学说原理来说,六经病以三阳为实,以三阴为虚,但六经中的八纲概念,含有相对性原理。所以,若就三阳来说,太阳为虚,阳明为实,因太阳为虚,故仲景在太阳篇先出桂枝汤,且列述许多条忌汗之文,反复审不可汗之戒,说明太阳为三阳之虚,故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实,故仲景治阳明病先出承气汤,且论下之文独多,攻下之法最详,说明阳明病为三阳之实,故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲,太阳病亦可以经证为虚,以腑证为实,而经证可以麻黄汤证为实,以桂枝汤证为虚;腑证可以五苓散证为虚,以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为:以阳明经腑证言虚实,则经证为虚,腑证为实。以经证言,则白虎汤证为实,竹叶石膏汤证为虚。以腑证言,则诸承气汤证为实,猪膏发煎、蜜煎导类为虚。
2,从“六经为百病立法”的角度来看,阳明病有虚证,更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑,阳明内络届胃肠,外维系肢节,故胃肠肢节的病变,即为阳明病之实质,并非是除掉胃肠肢节之实体,还另有独立存在的阳明病。同时,六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法,并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法,虽“六经辨证用于外感,脏腑辨证用于杂病”的论点曾为许多中医所接受,但是否仲景本意,实很难说明。柯琴说:“仲景伤寒已兼六气,六经主病已赅杂证,非专指伤寒立言。”历来共此观点者,亦素不乏人,笔者曾将《金匮》中的一些杂病,如呕吐等,按六经归纳了其方证,亦均发现阳明病有虚实二证,此可参阅“伤寒论六经与呕吐方证的探讨”(见《辽宁中医杂志》1981年第1期)等文。
3•单就外感所致的阳明病来说,也有虚实二证,《温病条辨》中焦篇,对此论述颇详。如腑证,吴鞠通说:“温病之不大便,不出热结液干二者之外。”因此,他对邪盛之证,宗法仲景,主用承气,所以攻下其实;对正虚之证,仿效叶氏,“则用增液,所以迥护其虚。”因此,治外感所致的阳明病,辨证也要以虚实为纲,方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证,没有虚证,这实在是一种误解。从《伤寒论》来看,对阳明病诸虚证之论述并不少,但有些人把“实则阳明,虚则太阴”这本是相对而说的二句话,理解为阳明病没有虚证,虚证都属于太阴,这是不正确的。
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