肺积

樊正阳 说:
用滴啥药撒,还保密,结合打成结核了

诊断注意事项肺癌是常见恶性肿瘤之一。近半个世纪以来,肺癌的发病率和死亡率不断上升,严重威胁人类健康和生命。本病是具有不同病因、不同临床特征、不同治疗方法和不同预后的一组疾病。故肺癌在诊断上有其特点与复杂性。肺癌缺乏特异症状和体征,特别是在早期可以无症状,很易漏诊。老年人的健康普查发现肺部癌变阴影而无症状者占15.5%。一旦出现症状,肺部疾病已发展到比较严重的程度或已出现远处转移。有报道在三所医院统计非体检而确诊的肺腺癌患者134例,其中男80例,女54例,男女之比为1.45:1。首发症状至确诊时间最短10天,最长9.5个月,平均2.2±0.8个月。确诊时间为早期癌者11例,占8.2%。其中以肺外表现为首发症状而就诊者45例,包括因骨转移疼痛者8例,胸腔积液气憋者12例,发热者10例,脑转移引起头痛者7例,肝转移引起胁下不适者8例。延误诊断最普遍的原因是抗炎治疗,82例患者曾诊为单纯的肺部感染而应用消炎镇咳药,最久达2.5个月,平均21.2天。有人研究肺癌的生物学过程认为,当出现临床症状时肺癌患者已走完了70%的病程,这就意味着临床医师仅能利用30%的时间去挽救患者生命,这其中又要去掉延误诊断的时间,则留给治疗的时间就所剩无几了。

有学者对10年间收治的63例肺癌进行了回顾性分析,其中门诊误诊34例,误诊率54.4%;住院误诊17例,误诊率27.0%。误诊疾病依次为胸膜炎、胸腔积液6例,肺结核4例,慢性支气管炎、肺炎各2例,心肌病、阻塞性肺炎、类风湿性关节炎各1例。首次X线胸片误诊23例(36.5%),其中误诊为胸膜炎、胸腔积液12例,肺炎4例,肺结核4例,慢性支气管炎1例,肺门感染1例。从发病至确诊时间最短21天,最长2年半,平均6.6月,其中3个月内者20例,4～6月22例,7～12月16例,13～24月4例,24月以上1例。本病应注意与以下疾病相鉴别:1.肺结核(1)结核球:应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者,病灶多位于上叶后段和下叶背段,一般无症状。病灶边界清楚,可有包膜,内部密度高,可不均匀,有时含有钙化点,周围可有纤维结节性或浸润性病灶。结核球在随访过程中往往无改变。(2)肺门淋巴结结核:中心型肺癌和肺门淋巴结转移可在肺门附近形成肿块,应与肺门淋巴结核相鉴别。结核多见于儿童、青年,多有发热等结核中毒症状,结核菌素试验常呈阳性,抗结核药物治疗有效。肺癌多见于中年以上成人,发展较快,呼吸道症状比较明显,可伴有浅表淋巴结肿大。痰脱落细胞检查、支气管镜检查,颈淋巴结活组织检查等有助于诊断。(3)粟粒性肺结核:应与弥漫型细支气管-肺泡细胞癌相鉴别。后者多见于年龄较大的女性患者,无发热等全身中毒症状,但呼吸道症状明显。X线胸部病灶为大小不等、分布不均、密度较高的结节,以中下肺较密集,痰癌细胞常为阳性。2.肺炎 约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现,应与一般肺炎相鉴别。如肺炎起病缓慢,无中毒症状,抗菌药物治疗后吸收缓慢,或在同一部位反复发生时,应考虑肺癌可能。尤其是段、叶性肺炎。肺癌慢性炎症机化,可形成团块状的炎性假瘤,易与肺癌相混淆。肺炎性假瘤往往形态不整、边缘不整齐,中有密度较高的核心,常伴有局部胸膜增厚,病灶长期无变化。3.肺脓肿 癌性空洞伴继发感染应与原发性肺脓肿相鉴别。前者常先有肺癌症状,如慢性咳嗽,反复咯血,然后出现感染,咳嗽加剧、逐渐增多的症状;X线表现空洞壁较厚,内壁凹凸不平,体层摄片可见引流支气管狭窄或阻塞和肺门淋巴结增大。原发性肺脓肿的起病急,中毒症状严重,常有突发寒战、高热、咳较薄,内常有液平面,周围有炎性浸润。4.结核性胸膜炎 癌性胸膜炎常无急性毒性症状,胸腔积液常为血性,但也可为渗出性。因癌肿阻塞性引起的胸腔积液可呈草黄色渗出液,癌肿阻塞淋巴管引起的胸腔积液是漏出液,只有癌肿侵犯胸膜时才引起血性胸腔积液,生长较快。抗结核药物治疗无效。根据全面的临床和X线检查以及胸腔积液癌细胞和胸膜活组织检查,常可明确诊断。5.纵隔淋巴瘤 易与中心型肺癌相混淆。淋巴瘤常是双侧性,可有发热等全身症状,但支气管刺激症状不明显,痰脱落细胞检查阳性。6.肺部良性肿瘤 以错构瘤(正常组织发育异常所构成)为常见。多见于青年,常无症状,肿块呈圆形或椭圆形,边缘清楚,内容均匀、密度高、可含钙化点。支气管囊肿多无症状,轮廓光滑,无分叶,肺动静脉瘤常有粗血管影与肺门相连,有时在局部可听到连续性吹风样杂音。鉴别困难时应及早手术。 临床操作禁忌1.忌非典型症状检查不仔细(1)因临床症状无特异性贻误诊断:肺癌早期可无症状,患者不一定消瘦。中晚期阶段不论良恶性都可能出现咳嗽、消瘦等慢性消耗症状,影像诊断无典型表现:不论良恶性疾病,均以周围型钱币样肿物多见,边缘多光滑。肺癌、结核、炎症都可以引起肺门淋巴肿大,给鉴别诊断带来困难,活检取材也有难度。尽管近年来肺穿刺活检技术有较大提高,但患者仍有恐惧情绪,出血及气胸仍难以避免,穿刺前还应除外血管瘤,有些肺部活检常不能尽早实行。据统计,因病人有发热、咳嗽、咳痰等症状及非典型的X线表现,常误诊为肺炎或支气管感染。在肺癌早期,往往缺乏典型症状,只有轻微症状或一般呼吸道疾病的非特异性症状和体征,给及时诊断带来一定困难。如病人既往有呼吸道病史,多以不同程度的呼吸道症状就诊,X线胸片仅显示在增多的肺纹理中可见小片状模糊阴影,有肺叶或肺段性不张,一直予以较长时间的抗感染治疗,未能及时复查胸片。由于医师满足于呼吸道常见病的诊断,缺乏对肺癌的警惕,使一些病人确诊时已属晚期。(2)不典型肺癌误诊为结核等良性肿物:肺影像学的诊断依据是肺的解剖形态学和病理学改变,肺部病变与肺影像表现之间存在着必然且复杂的联系,但是相同的病理变化会产生不同的影像表现,而不同的病理变化又可产生相似的影像表现,即呈现出同病异影和异病同影。因此,准确认证,全面分析,结合临床是鉴别诊断的关键,孤立地强调某一征象容易误诊。肺癌易误诊的肺良性肿物有炎性假瘤、结核球、错构瘤、曲菌球、隔离肺、硬化性血管瘤、纤维细胞瘤、支气管纤维瘤、支气管软骨瘤、平滑肌瘤等。有人对101例肺良性肿块发生率做了统计分析,结果结核炎性假瘤最常见。经过对45例不典型肺部病变的CT与X线分析,全部经过CT引导下肺穿刺活检,病理细胞学诊断发现:CT诊断与正确诊断相符的有30例(66.7%),不符的15例(33.3%);X线诊断与正确诊断相符的27%例(60%),不符的18例(40%)。其中,肺癌与肺结核最易相互误诊,原因主要有以下几方面:①肺结核与肺癌并存:肺结核的治愈易形成结核性瘢痕,进而演变成肺部瘢痕癌,即使已钙化的陈旧性结核灶也能癌变。按照传统诊断观念,右上肺块影边缘光滑,周围见卫星钙化灶,一般诊断为右上肺结核球。对多年静止结核病史已达癌症易发年龄的患者,再次出现咳嗽,胸痛,咯血等症状时,尤其要注意癌变的可能,此时应运用多种检查手段并反复对照原始X线片,可避免误诊。例如:一例62岁男性病人,5年前曾患肺结核,因咳嗽,低热2个月于外院就诊,X线检查示右上肺陈旧性结核灶,右肺门处有片状浸润影,连续抗结核治疗6个月后,胸部摄片示肺部病灶仍有发展,到医院行纤支镜检查见右上支气管开口处有新生物,活检与涂片找见鳞癌细胞。故在抗结核治疗过程中,需及时行X线检查,动态观察胸片至为重要。其次是对肺癌症状的性质、特征认识不足。大多数肺癌病人都有咳嗽、胸痛、咯血等非特异性症状,虽然上述症状也常见于肺结核,但肺癌的症状常有某些特征可循。如咳嗽为刺激性干咳,胸痛固定持续并逐渐加剧,咳血痰反复不止。此外,如存在肺癌的高危因素如老年男性、吸烟指数≥40、有肿瘤家族史等更应提高警惕。②对肺癌的X线影像判断失误:肺癌有着多样的X线表现,有时与浸润性肺结核或结核球易混淆,X线表现相似的情况时有出现。单凭胸片诊断易致误诊。例如肺尖癌误诊为肺尖结核,支气管肺泡癌误诊为粟粒型肺结核,肺门处结节状阴影误诊为肺门结核,癌性空洞误诊为结核性空洞。据文献报道,肺结核误诊为肺癌者为4.5%～57%,而肺癌误诊为肺结核和其他病变者,县市级综合医院及省级专科医院总误诊为41.6%,其中因X线表现不典型而误诊者达67.3%。因此,对待辅助检查结果不可盲从,要结合病史和临床表现特征做具体的分析。③因病人存在草黄色胸腔积液误诊为结核性胸膜炎:少数肺癌病人有时以胸腔积液为最初表现。癌性积液的特点是胸腔积液常为血性,并于抽液后增长迅速,但也有癌性胸液始终为草黄色,有报道33例肺癌伴血性积液22例,黄色胸液11例(其中2例由黄转红)。往往在病初时因一次未找到癌细胞而误诊为结核性胸膜炎,但经多次抽液及长期抗结核治疗后胸水仍迅速增长,且胸痛不能随积液之出现而缓解时,应高度怀疑肺癌。故必须多次作胸水脱落细胞学检查,同时结合胸膜活检,始能明确诊断。(3)因胸闷气短胸水而把肺癌胸膜转移误诊为其他疾病:有统计称恶性积液占胸腔积液的25%～50%,肺癌及乳腺癌又占全部恶性积液的50%,8%～16%的肺癌可发生恶性积液,其中肺腺癌又是容易发生胸膜转移产生胸腔积液的疾病。癌性胸腔积液以胸闷气短胸痛咳嗽为主症,早期可清彻透明,但大多为血性,生长迅速。X线片提示多为中到大量的积液,切线位偶可显示肿物贴于胸壁之上。B超测量液性暗区的深度可动态观察积液量的变化。CT显示胸腔积液中胸膜增厚及结节状改变。由于肺腺癌常以胸腔积液为前驱体征而难以发现肿瘤,故胸腔积液的出现须认真与其他疾病鉴别。如胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎等。胸腔积液亦常为肺癌首发症状之一,大量胸腔积液反复抽吸后增长迅速,气管固定或向同侧移位者,尤其是血性胸腔积液,应首先考虑癌性胸腔积液的可能。但少数黄色胸腔积液并无明显增多者也不应忽略。尤其是40岁以上不明原因,无中毒症状的胸腔积液患者必须高度怀疑肺癌,全面检查,及早确诊。胸水误诊的主要原因有:①良恶性胸腔积液在X片中形态一致,CT片中也表现为与胸壁平行的均匀一致的弓形致密影,早期肺腺癌肿物常被胸水掩盖,产生只见胸腔积液不见瘤的状态。②细胞学检查阳性率不同,周围型肺癌远离大气管,癌细胞难以咯出,合并有胸腔积液的咳嗽干咳无痰者多,容易产生假阴性。胸腔积液中的癌细胞检出率不高,且因胸腔积液浸泡变形增加辨别的难度。③胸腔积液的症状共性多,鉴别原发疾病的特异性不大。医师把中青年的胸腔积液常认为是结核引起,忽略了低龄肺癌患者有中年化的倾向,有人统计低龄肺癌患者发病率占肺癌的6.35%,误诊率达87.04%,病理类型以肺腺癌及小细胞肺癌为主。 (未完待续)摘自:《中国中医药报》文/张纾难