稚子宫合并输卵管阻塞1例诊治体会

论文作者:何庆


患者,女,22岁。婚后二年未孕,痛经,经血量少。曾去过省级两家医院检查,诊断为:“幼稚子宫”,认为无治疗价值,一度放弃治疗。2006-01-06来我院就医,希望解决生育问题。
月经史:18岁1-2/28-35天,量少,一天几滴,色淡红,痛经;LMP 06-01-02。
查体:一般状态良好面颊红润,身高1.59米,体重45kg,体重36.8℃,血压110/70mmHg,体形瘦弱,皮下脂肪少,乳房发育小,无腋下汗毛。
妇检:**无**。大小阴唇阴裂均小,**较狭窄,小号检查窥器放入困难,尚通畅;宫颈短且小如食指头,光滑、宫颈外口小,腹壁直肠双合诊:宫体小如食指节,前倾前屈位、质硬,活动受限,附件未扪及。腹部B超检查:子宫形态正常,前倾前屈位,宫体20×10×9mm,附件(一)。
就诊当日行子宫输卵管声像造影:取膀胱截石位,常规消毒**、**、宫颈、铺消毒巾,宫颈口紧探针无法通过宫颈内口。于宫颈3和9点处各注射阿托品注射液0.25mg,5分钟后,经宫颈插入双腔导管,将备好的20ml声像造影剂缓慢推入宫腔,推进4ml时药液外溢,患者疼痛难忍而停止推药,超声屏幕上未见输卵管充盈、亦未见。盆腔的子宫直肠窝处液性暗区,B超提示:①子宫发育不全(幼稚子宫);②输卵管阻塞?
第二天(2006年1月7日)予以HSG检查:给患者宫颈旁注射阿托品0.25mg及利多卡因0.05后10分钟,将备好的泛影葡胺注射液20ml,通过导管缓慢推入宫腔,推入4ml左右出现外溢,注药困难,患者感疼痛而停注药,X线摄片示:宫颈管狭长,边缘毛糙,宫腔小,约20×9×8mm,宫腔内膜边缘毛糙,输卵管未充盈,X线诊断:①幼稚子宫;②宫内膜炎性改变;③输卵管阻塞(先天性闭锁排外);胸部X线透视:心肺正常;其丈夫检查精液分析:各值正常。拟诊:①原发性不孕症;②幼稚子宫;③子宫内膜炎;④输卵管阻塞。
第三天(2006年1月8日)予以中西结合的人工周期治疗。其方法为:
①雌孕激素序贯人工周期:月经周期第五天开始,给予E2(补佳乐)1mgQd,连服21天,后5天加服P(黄体酮胶囊)0.2Bid;
②中药人工周期方剂(按肾阴虚型),分别服用促卵泡汤,排卵汤:促黄体汤;活血调经汤加减各3付:于月经周期第五天至月经期、隔日1剂、水煎分2次口服。组方为:促卵泡汤:熟地、淮山药、菟丝子、肉苁蓉、当归、首乌、女贞子、川断、枸杞子;促排卵汤:香附、赤芍、丹参、泽兰、当归、红花、茺蔚子、女贞子、旱莲草;促黄体汤:熟地、龟板、白术、当归、女贞子、旱莲草、川断、肉苁蓉、肉桂、炙甘草;活血调经汤:丹参、赤芍、香附、泽兰、桑寄生、茺蔚子、当归、益母草、陈皮;
③子宫输卵管注药治疗:其组成为庆大霉素1支8万单位,地塞米松注射液5mg ,注射用a-糜蛋白酶4000v,溶于甲硝唑葡萄糖注射液10-20ml内,于月经干净后3天至8天(排卵前),每天一次,予以子宫输卵管腔内注药,共6次,治疗期间及术后禁忌性生活及盆浴2W;
④配合宫腔治疗予以局部短波治疗,通过提高盆腔内组织血液循环,改善子宫输卵管营养状况。每次30分钟。
⑤通液术后常规抗炎治疗5天,预防感染,选用药物为头孢+甲硝唑。按上述方法治疗三个月。为一个疗程。
经过上述治疗从第一个月注药只注进4-5ml逐增,第三个月注药10-15ml于2006年4月15日,复查体重增为48kg。乳房渐发育,经血量由几滴增多至10-15ml,月经持续由1-2天增加至3-5天,痛经(+);HSG复查:按前述方法进行。推入宫腔造影剂15ml发生外溢,X线检查为:宫腔边缘规整,子宫底部边缘欠规整,宫腔显影:40×30×20mm,左侧输卵管充盈至伞端呈高举、螺旋状,但第二片天盆腔仍无造影剂弥散。X线造影提示:①子宫发育欠佳(比治疗前增6倍左右);②输卵管阻塞、右侧输卵管伞端粘连。2006年4月16日实验室检查:FSH、LH、P、E2值均低于正常值。
2006年4月20日开始第二疗程治疗,主要方法与第一疗程同。为了促子宫发育、促排卵,有利于妊娠,又加用CC+HCG疗法:于月经周期第五天开始CC100mg,qd,口服连用5天后,HCG1500U,Qd肌注5天,仍治疗3个月为一疗程。完成第二疗程治疗后子宫输卵管注药量达15ml,但患者拒绝HSG复查。其后正常月经周期二次,于2006年11月20日停经45天尿妊娠试验(+),B超检查:早孕,2007年8月,正常分娩一女婴,母子正常。随访:2008年4月曾人工流产一次,术后放置节育环。
讨论:幼稚子宫是副中肾管会合后短时期内即停止发育所致。宫颈相对较长,多呈圆锥形,外口小,子宫体较正常小,宫体与宫颈之比为1:1或2:3,常呈极度前屈或后屈位。前屈者往往子宫前壁发育不全,后屈者往往子宫后壁发育不全。临床症状:痛经、月经过少、闭经、不孕或不育。治疗以雌孕激素序贯人工周期为主,雌孕激素通过下丘脑-垂体-卵巢轴而调节月经周期促进子宫发育;中药人工周期传统的疗法是服用促卵泡汤、排卵汤、促黄体汤、活血调经汤各4-5付,从月经周期或撤退性出血的第五天至下次月经结束一直服,共20-25付,使用中药人工周期疗法也有一定的雌激素样作用,能兴奋下丘脑—垂体—卵巢轴,诱发促黄体生成素(LH)的产生,从而促进子宫发育,月经来潮及诱发排卵的作用。中、西药结合人工周期治疗一个疗程,幼稚子宫逐渐发育后,再应用CC促排卵。CC是诱导排卵的首选药物,是雌激素受体拮抗剂,利用其特性可使下丘脑GNTH分泌增加,进而促使垂体分泌促性腺激素,促进卵泡成熟。但由于CC是雌激素受体的拮抗剂,对下丘脑以外的雌激素作用部位也有影响,可以引起宫颈粘液分泌低下和子宫内膜增生障碍,因而妊娠率低,还容易流产。而HCG刺激性腺轴,作用与LH相似,可维持黄体功能,促使其分泌,但要注意此二者有一定不良反应:CC容易出现发热、视觉障碍、腹胀、头昏等副作用;HCG偶有过敏反应,应用不当可诱发卵巢过度刺激综合症的可能,一旦产生不良反应,应停药,去医院就医。VE又称生育酚,可促使脑垂体前叶分泌促性腺激素来调节性腺功能,其具有很强的抗氧化作用能预防治疗习惯性流产等。子宫输卵管注药是治疗输卵管阻塞的最佳方法,使药物和病灶直接接触,加以局部理疗这些药物可达到溶解,软化疤痕,消除炎症的目的,并通过注药时机械作用使粘连病灶分离,较全身性用药疗效佳。对于输卵管通畅性有一定的诊断价值。综上所述,幼稚子宫合并输卵管阻塞,病情较顽固,治疗繁琐,疗程漫长,如能坚持治疗,是有希望痊愈的,因此患者和医务人员应有信心和耐心。