陈潮祖“膜腠三焦”说

(一)深究三焦形质

三焦形质有无,自《内》、《难》伊始,即开争论之端。《难经》二十五难称“心主与三焦为表里,俱有名而无形”,三十八难也说:“所谓府有六者,谓三焦也……有名而无形。”后世持此论者,以“形”为“实”,认为三焦仅仅只是脏腑在人体不同区段的代称,上焦即心肺,中焦即脾胃,下焦即肝肾。舍此而求三焦,三焦并无形质———具体组织可徵。而《灵枢·本输篇》却说:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也,是六府之所与合者。”《论勇》篇更形象指出:“勇士者三焦理横,怯士者三焦理纵。”故宗此说者,认为《内经》既然认定三焦是下出肾系,上连肺系(居于中间的其它三脏,不言而喻,自与相系)六府与合的一种组织,甚至还有“理横”、“理纵”之分,讲得那么肯定,那么具体,那么形象,绝不会是有名无实的空论,一定有其物质基础存在。但三焦的物质基础到底是什么?《内经》却又并未明示,因而成了千古之谜,后世医家不断探索,各有建树,迄至陈氏,最具代表性的见解,约略有以下几种:

1?一腔之大腑。倡此说者,为明代医家张景岳。他在《类经》中明确提出:“此三焦之所以际上极下,象同六合,而无所不包也。观本篇六府之别,极为明显,以其皆有盛贮,因名为府。盖即脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大腑也。故有中渎、是孤之名,而亦有六府之形。”认为三焦就是一腔之大府———整个躯体的体腔。上焦、中焦、下焦自然成了体腔不同区段划分的名称了。

2?人身之油膜。以此立说者,清代医家唐容川、张锡纯所论最详。唐容川在其《血证论》中称三焦“即人身上下内外之油膜也”。张锡纯对此说极为赞同,他在《衷中参西录》中进一步发挥,谓:“三焦为少阳之府。既名为府,则实有其物可知……至唐容川独有会心,谓三焦即网油,其根蒂连于命门,诚为确当之论。”又:“三焦亦是膜,发源于命门,下焦为包肾络肠之膜,中焦为包脾连胃之膜。上焦为心下膈膜及心肺一系相连之膜。”至此,三焦落实到了具体组织上。

3?人身之膜腠。这就是陈氏在深研《内》、《难》经义和充分吸收前人成果的基础上,提出的“膜腠三焦”说。他在《中医病机治法学》一书中提出:“筋膜是人体的重要组织,筋是膜的束聚,膜是筋的延展。由于它是肝系统的组成部分,所以《素问·痿论》说:‘肝主身之筋膜’……手少阳三焦的组织结构,包括膜原和腠理两个部分。膜原是筋的延展部分,腠理是膜外的组织间隙,《内经》称为分肉。膜腠无处不有,无处不包,外则布于皮里肉外,内则维系五脏六腑,上至巅顶,下至于足,随处异形,所在皆是,不似其它五脏,有其一定形态,所以《难经》谓其有名无形。”对比前人研究成果,陈氏此说的学术贡献主要有以下四点:

(1)统一《内》、《难》之说。陈氏以名、实、形为区分,第一次把《内》、《难》两种不同提法统一了起来,说明二说各有所指。《难经》的无形,是说没有一定形态,“随处异形”难以特指,并非没有形质———特定的组织结构;《内经》详指其生理作用及其与脏腑紧密联属的关系,可以说明三焦确是人体特定组织之一种,但并不能说明此类组织确有特定形态。因而并不对立。这种不以“形”为“实”,不以“用”为“形”的见解,可以说是研究《内》、《难》有关三焦形质歧义根源所在的一种全新的观点。

(2)探求三焦空间结构。陈氏在探究三焦形质时,“膜”、“腠”并提,而且明白指出,腠“是膜外的组织间隙”,即膜和膜外的空间才是三焦的完整体现。以膜论三焦,无疑受到了唐容川、张锡纯之说的深刻影响,是对前人成就的充分吸收和全面继承。但由膜而及腠———膜外空间,则是陈氏“膜腠三焦”说的独特创见。在此之前,人们对三焦实质的探求,主要着眼于寻找出可能属于三焦实质的某种具体组织,而由组织所构架的空间状态,却从来不曾有人明确其与三焦的直接关系。任何脏器的生理存在,组织是基础,但不是脏器。只有由组织所形成的完整空间结构才是脏器本身。以膜为组织基础而又无处不在,且随处异形的三焦,有没有自己的空间结构呢?陈氏以由膜所构成的组织间隙———“腠”为结论,肯定地回答了这个问题,为澄清三焦形质有无之争,为形象理解三焦形质的客观存在无疑是大有裨益的。

(3)阐明三焦位置关系。陈氏之前,以脂膜论三焦者,所述脂膜的分布,均有一定局限性,多指附于脂膏,系于脏腑,隔离胸腹类膜。而陈氏所言三焦膜腠十分广泛,上下内外,脏腑肢体,经络血管,无所不及,因为任何脏器、组织,无一不存在组织间隙。这在本质上就把前人的以机体某些区段为三焦的局部三焦观,发展成了整体三焦观。整体三焦观从组织学的角度,为三焦病理反应无处不在的临床特点,提供了以筋膜为组织基础的生理依据。

(4)倡言三焦根源于肝。陈氏之前,凡论三焦根源者,莫不以“发源于命门”立说,而其所以然之理,却从来不曾有人从脏腑组织的联属关系角度明白剖释。惟陈氏以肝———筋———膜的有机联属为根据,创立了“三焦根源于肝”的新见解。


陈氏在三焦形质研究方面,既全面继承了前人成就,又有自己的独特创见。以上见解,虽未必就是《内》、《难》之三焦真谛,但较之前人各说,无疑具有更严密,更合理的特点。因而不仅拓宽了三焦形质研究的范围,更重要的是,发扬了一种学术研究的新风,这就是:师古而不泥古,锐意进取,勇敢开拓,大胆创新!

(二)明辨三焦生理

对三焦生理的研究,前人主要在《素问·灵兰秘典论》“三焦者,决渎之官,水道出焉”,《难经·三十八难》“主持诸气”等经说基础上,认识到三焦是气、液流行的通道和气化的场所。但何以能成为气、液流行的通道和气化的场所?其所凭藉的物质基础是什么?并未道明。得出的只是所具有的生理功能结论,而非这些生理功能何以能得到发挥的所以然之理。陈氏在研究三焦理论时,对此作了深刻说明,其见解有三:

1?膜腠是三焦生理功能正常发挥的组织基础。他在《中医病机治法学》一书中明确提出:“因为五脏六腑均由无数管道构成各个系统,这些相通的管道,均由肝主之筋膜构成,它是精、气、血、津、液五种基础物质运行出入的通道。”正是由膜腠所构成的这一特殊网状系统,把五脏六腑与表里上下沟通成一有机整体,成为气液流通运行的道路和气化的场所。这就从组织学的角度,阐明了三焦生理功能得以正常发挥所凭藉的物质基础。

2?膜腠的特殊位置是三焦生理功能正常发挥的客观条件。无论是就脏腑看,还是就组织看,也无论是就局部看,还是就整体看,三焦所处的位置,都既不在表,也不在里,而在半表半里之间,且夹层中空。这就决定了机体吸收的水谷精微,要布运全身,濡养脏腑形骸,必须经由膜腠这一中间地带;脏腑形骸在吸收利用了水谷精微之后,要排泄废浊,也必须经由这一中间层次。三焦所处的这一特殊位置,为三焦生理功能的发挥,提供了合符生理科学的结构学条件。

3?五脏是三焦生理功能活动的主宰。陈氏认为,三焦是六腑之一种,为受盛之器,而非运化之源,为机体生理活动提供的主要是环境条件———气液流行的道路,气化的场所,而不是原始动力。原始动力仍根植于五脏。气液的摄纳、生化、运行、吸收、利用,以及利用之后的废浊排泄,必须依赖五脏的功能发挥才能完成。所以,气液在三焦所表现的盈、虚、通、滞,也都取决于五脏功能的盛衰。不仅如此,就连三焦的结构状态也与五脏功能密切相关。五脏功能正常,则气化氤氲,气液流行,三焦无壅滞燥涸,自然膜柔腠和。倘若五脏功能失调,则气化障碍,气液不行,三焦必然发生气液壅滞或燥涸的相应改变,造成膜腠水肿或枯萎的生理结构异常,其生理功能的发挥,也必然受到严重影响。所以说五脏是三焦生理的主宰。

(三)详探三焦病理

前人对三焦病理的研究,杂病学家主要以气液为物质对象,着重讨论的是三焦病理变化对水液代谢谢的影响;外感病学家则主要以三焦为区分,着重讨论的是三焦所属脏腑在外感病过程中的病理变化、证候特点及传变规律。严格地说,均未涉及三焦病理实质。

三焦病理实质到底是什么?导致三焦发生病理改变有哪些主要因素?三焦病理改变的特点是什么?当三焦发生病理改变后,其主要病理影响何在?陈氏对这些问题作了比较深入的研究:

1?求三焦病理实质:陈氏在《中医病机治法学》一书中,以“膜腠稍有改变,即影响气液的流通”一语,揭示出三焦病理变化在实质上是膜腠生理状态异常。因为膜腠是气液流行的道路和气化的场所,亦即三焦生理功能得以正常发挥的基本环境结构条件,所以当结构发生异常改变,或萎缩,或肿胀,或闭塞,或纵缓时,都必然不同程度,不同形式地破坏三焦生理所必需的环境条件,影响气液的畅通流行,气化的顺利完成。这就是从组织结构角度所探求到的三焦病理实质。但从三焦病理的全过程看,这仍然只是结果,而不是原因。

2?析三焦病理因素:导致三焦发生病理改变的原因是什么?陈氏认为,只要从三焦与五脏的生理联系,以及三焦所处的生理位置去研究分析,是不难求得正确答案的。作为三焦之物质实体的膜腠,根结于肝,位居表里之间,既是津气运行的道路,同时也是邪气出入的道路,其生理状态必然受到肝系统功能状态和内外邪气的直接影响。肝系统与其它系统有着不可分割的整体联系,膜腠本身又内外上下无所不在,其它系统也必然对其施加不可忽视的影响。这就是说,外感六淫,内伤七情,以及五脏功能亢衰,都是导致三焦发生病理改变的重要原因。而且是三焦病变之本。

3?穷三焦病理特点:当上述病理因素作用于三焦,导致三焦发生病理改变时,其基本特点是什么?陈氏吸收前人的病机学成就和他自己长期深入的脏腑病机研究成果,对此作了大胆探索,提出了寒则膜腠拘挛,膜腠拘挛则牵引筋经而强、而痉;寒极则膜腠闭塞,膜腠闭塞则营卫不通而痛剧。热则膜腠松弛,膜腠松弛则气郁而胀;热极则膜腠劲急,膜腠劲急则风动而震颤、抽搐、角弓反张。湿则膜腠纵缓,膜腠纵缓则液滞而重、而痹;湿盛则膜腠肿胀,膜腠肿胀则水溢而肿。燥则膜腠萎缩,膜腠萎缩则经脉屈伸不利;燥甚则膜腠干枯,膜腠干枯则组织僵硬、萎废不用。肝失疏泄则膜腠津气不利;心失温通则膜腠津气凝闭;脾失健运则膜腠津气壅遏;肺失宣降则膜腠津气郁滞;肾失蒸腾则膜腠津气不化。这在很大程度上,虽仍然只是一种推断性的病理成果,但它与传统的病机理论相吻合,是传统病机理论在三焦病理研究中的具体发挥和扩展,因而很便于人们从传统理论的角度去理解、接受和运用这一成果。

4?明三焦病理影响:当膜腠发生上述病理改变后,其临床病理影响颇为复杂,陈氏将其主要表现归纳为三个方面:一是影响气机运行而发生气的病变,或升降失调,或气滞气闭。二是影响津液布散流行而发生津液病变,津凝为湿,或阻于膜腠,或随气上下,侵犯五脏。三是影响与膜腠紧密相关的脏腑组织的生理状态而发生组织的病变,如经、脉、胸膈、腹膜、胃、肠、胆、心包、女子胞、膀胱等失其和柔之性。其具体临床表现,涉及气、津的,前人论述颇详,如寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、昏瞀、心烦、默默不欲饮食,或咳,或喘,或悸,或小便不利,或泄泻,或水肿,或腹痛等等皆是。而涉及组织的,前人均未明确其为三焦病理影响所致。陈氏则明白指出:一切强直、痉挛、抽搐、震颤、坠胀、萎废、干呕、呃逆、转筋、囊缩等与筋膜直接相关的病症,均为膜腠病理影响所致,都属三焦病变的范围。这是陈氏在三焦病理研究方面的又一突出发挥。