一篇旧作--如何摸脉
2010-01-01 03:42 9楼
“节律齐否--促、结、代. ……如何摸涩脉?说来容易做来难,医书上说‘脉体艰涩,往来不流利,应指迟钝不匀,细小短涩,似有节律不均’。摸涩脉也是‘只有跟着自己感觉走’。”
节律齐否,非只“促结代”3脉,请看间歇脉探讨。“如何摸涩脉?”请看涩脉探讨。
㈠. 间歇脉探讨
(来源:《浙江中医杂志》2001第6期)
【关键词】 间歇脉;心律失常;学术探讨
间歇脉,又称歇止脉、止脉,属脉律失常,非为一脉,乃脉搏有间歇、停跳之统称。在心律失常(指节律不齐)中,脉有间歇之多见者,包括过早搏动(早搏)、心房颤动(房颤)、房室传导阻滞(Ⅱ度)和病态窦房结综合征(病窦)等,而以前两种最为常见,中医学者多以结代脉称呼之。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作并结合现代医学心律失常的有关内容,探讨如下。
1 早搏脉(附:Ⅱ度房室传导阻滞脉、病窦脉):属结、代、促脉之类
在心律失常中,早搏最为常见。由于心脏过早出现搏动,继之有较长间歇,使心脏节律发生紊乱,此时脉搏不能触及而有间歇、停跳等现象。由早搏而行成的脉象称早搏脉。早搏时,由于脉率(至数)不一,频偶不同,故早搏脉不尽相同。早搏脉属于中医的促、结、代3脉,这已经得到中医界公认。如《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动、第二度房室传导阻滞等。”[1]《中医诊断学》云:“结、代、促脉,都属于节律失常而有歇止的脉象,这是三者共同之处。”[2]
1.1 结脉:指脉来缓或迟,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“往来缓,时一止复来。”《诊家正眼》云:“结为凝结,缓时一止”及“迟而有歇止,则为结脉。”,“结脉之止,止无常数。”《简明中医辞典》云:“脉来迟缓而呈不规则间歇。”缓指缓脉,又称平脉,一息四至;迟即迟脉,一息不足四至。古人以息间定至数,今人以秒表计频率,所以缓脉之脉率为60-90次/分属正常脉率;迟脉率为40-60次/分,属窦性心动过缓。故窦性心律、脉率正常的偶发早搏脉(缓时一止)及窦缓之早搏脉(迟时一止),当为结脉;而频发、多源之早搏脉,可称为多发结脉。
另外,心电图所示的窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ度窦房和房室传导阻滞,亦在“迟缓一止”的范围,当属结脉。而且在房室传导阻滞Ⅰ型(文氏现象)中,房室脱落后的第一个PR间歇最短(相对来说),脉率略快,以后逐渐延长。此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止,更来小数……名曰结”似乎相同[3]。
1.2 代脉:指脉来动而中止,良久放来,止有定数。如《伤寒论》云:“脉来动而中止,不能自还,因而复动。”此乃代脉最初之义,指间歇时间长,后世称“良久方来”者。根据间歇是否有规律,后世医家将代脉与结脉、促脉又作区分。如明•李中梓《诊家正眼》云:“结、促之止,止无常数;代脉之止,止有常数。”《中医诊断学》云:“代脉,脉来一止,止有定数,良久方来。”[2]由此可见,代脉脉象之特征有二:其一是良久方来,间歇时间长;其二是止有定数,间歇有一定规律。在早搏脉中,由频发早搏而行成的联律型脉象如二联律、三联律等属间歇有一定规律,脉率多在正常范围。故由早搏形成的联律型脉象如二联律、三联律两型脉象当属代脉。《诊断学》云:“代脉,脉率正常,但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律。”[1]此时的代脉若持久存在,则与结脉不能并见。时贤祝谌予云:“现代许多医生在病历上写‘脉结代’,这是不对的。”[4]然而若代脉呈短阵发作,即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时,可与结脉并见。如《中医脉象研究》云:“代脉常呈阵发性……即连续出现3次以上,或5、6次,或10数次,或数十次以后,又表现为结脉。此种情况,可定为‘结代脉象’,即是二脉的复合脉象。”[5]而“良久方来”的代脉则多出现在缓慢性心律失常中,如病窦脉一类。
病窦是由于窦房结功能低下或衰竭,出现以缓慢性(或慢--快性)心律失常为主的综合征。可表现为明显的窦缓(脉率≤50次/分)、Ⅱ度窦房阻滞和(或)窦性静止(时间停顿2秒钟以上)等,此时脉搏间歇可长可短,或长短并见。若间歇时间短者,当为“迟中一止”之结脉;若间歇时间长者,当为“迟中一止,良久方来”之代脉。此时的结、代两脉亦可并见。与《伤寒论》所云“心动悸、脉结代”相吻合。《中医内科辨病治疗学》云:“代脉,可见于呈联律的早搏,窦性静止,窦房传导阻滞等。”[6]
1.3 促脉:指脉来频数,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“来去数,时一止复来。”《诊家正眼》云:“促为急促,数时一止。”,“结、促之止,止无常数。”数指数脉,一息五至以上,即脉率为90—140次/分,相当于窦性心动过速。故窦速之早搏脉(数时一止),当为促脉,即结数二脉的复合脉象。
早搏时,由于脉率不一、频偶不同,而形成中医的结、代、促三脉。除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致。但脉位可浮可沉,脉形可粗大可细小,脉势可强可弱。
2 房颤脉:属散、短、涩脉之类
房颤是仅次于早搏的一种心律失常,临床常见有阵发性与持久性两种。因房颤导致心律、心率和心音改变,从而影响脉搏变化,使脉搏也有间歇、停跳现象,以致出现多种病脉。但此等房颤脉与早搏脉不同,特别是慢性持久性房颤脉最易与早搏脉相混。
在阵发性房颤时,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般多在100-180次/分。此时听诊心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则,杂乱无序;脉率>100次/分,但快慢不匀,即至数不齐,或来多去少,或去多来少;脉搏强弱不等,大小不一。其强的脉搏,则应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清,即至数不清,散乱无序,参差高低不齐,长短不一,如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散涩(短止)脉之类[7]。
2.1 散脉:指脉来浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不整齐,至数快慢不均匀[7],如杨花散漫之象。如《濒湖脉学》云:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》云:“散有二义,有自渐无之象,亦散乱不整之象也。当浮候之,俨然大而成其为脉也;至中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有。”李中梓于此论浮、中、沉三候,形象逼真,可谓为散脉传神。重有、轻无,乃强弱现象,其强的脉搏应指明显,渐重渐有,可谓浮大;其弱的脉搏渐轻渐无,短小无力不到位,强弱间形成浮短杂乱之脉。弱的脉搏短小无力不到位,似止非止,或间歇而止,短止结合。正因为强弱不等,快慢不匀,浮中有短,短止相杂,才显得节律不齐,散乱无序,至数不清,或来多去少,或去多来少。散、涩、短、止诸脉混杂并见,纷至沓来。《脉经》云:“涩脉……或一止复来。一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间,参伍不调名曰涩。”《诊家正眼》云:“短脉涩小。”由此可见,前贤已经认识到散、涩、短、止诸脉可以并见。涩具散象,涩即浮短、短止之复合脉。涩中有散,散中有涩,散涩并见,说明脉象复杂难辨,很难统一。现今看来,此等脉象正为快速房颤脉,而以散涩脉最突出。时贤吕光荣《中医心病证治》云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”[8]吕氏认为涩散脉症相当于心房纤颤[8]。此处当指快速房颤。但亦有学者将快速房颤脉称为促脉,如《中医内科辨病治疗学》云:“促脉可见于心率较快的各种早搏,快速房颤等。”[6]因促脉只是“数中一止”,除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致,故称促脉欠妥。
在慢性持久性房颤时,因心室率已下将至60-100次/分,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,约在60-100次/分,快慢仍不等,脉搏虽有强弱之感,但不如快速房颤脉时明显,此时已无浮散之象。因快速房颤脉之散脉是浮散无根,至数不清,即浮大无力而乱,只限浮取。特别是当室率在60-80次/分的脉搏跳动中,指下间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,参伍不调,短止而涩,沉细且难见,可谓艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。此慢性房颤脉当为短涩结脉之类,涩结脉最为突出[9]。
2.2 短脉:指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅。如《诊家正眼》云:“短脉涩小。”其脉率或数或缓或迟。短脉虽属28病脉之一,但并非单独出现,而是与其他病脉相合构成或涩或散的复合脉。如《脉经》云:“涩脉……一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》云:“涩脉……迟细而短。”诊察短脉,重点应在纵向的浮中沉(举按寻)三取。在快速房颤时,因心音强弱不等,脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,短小无力不到位。强即浮大,弱即短小,此时寸关尺三部就有了“浮短”之涩。即以横向的寸关尺三部而言,可出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。而以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为:浮取轻无,中沉二取有;或浮中二取轻无而沉取有;或一短到底,即浮中沉三取皆无,则成为“一止复来”之止脉。由弱的脉搏而行成短、止之涩脉。故强弱间呈现或浮短、或浮短止之参差不齐、长短不一的杂乱脉象,从而构成以散涩(短止)为主的快速房颤脉。而在慢性房颤时,因室率下降后,脉搏强弱之感已不如快速房颤时明显,特别是浮大散乱之强已无,而短小无力之弱仍在,即短脉仍在。而此时的间歇之感甚为明显,或一止复来,或三而止,或五而停,短、止并存,从而构成以结涩(短)为主的慢性房颤脉。
2.3 涩脉:指脉来参伍不调,细(迟)短止而或散,艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:(原影印本无此四字,据别本考证后当补入)一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间”、“参伍不调名曰涩”、“细迟短散时一止,曰涩。”《中医名词术语选释》曰:“参伍不调,指脉搏跳动节律不调,往来艰涩。”晋•王叔和确立了24种脉象名称及指感形象标准,明•李时珍集前人研究脉学之大成,两位都是将涩、短、止、散并提的。由于历史条件的限制,及每个人的经验体会不一,涩脉才有散、浮短、短止、一止复来、迟细短散止等众多说法。而实际上涩脉本身是一种复合脉,只有在短、止之脉相杂时,才能更好体会,而这种脉象正是房颤脉。无论是快速房颤脉,还是慢性房颤脉,都具有涩脉之象。轻刀刮竹,艰涩不畅,这些文字化的术语,临床很难掌握。反之,若用房颤脉去体会中医的散、涩、短、止诸脉,能做到客观公正,很好掌握。
房颤时因脉律不齐,脉搏有强弱现象,强即浮大(快速房颤明显),弱乃短小,而“短脉涩小”,故弱即短小无力不到位,似止非止,或间歇而止(慢性房颤明显),从而构成散乱无序,浮短相杂,短止并见,参伍不调的复杂脉象。快速房颤时,因室率快速,强弱之感明显,散脉之浮大而乱占主导,浮短、短止之涩掺杂其中,故云涩脉“且散”。散脉具涩,散涩并见。而慢性房颤时,因室率下降后,浮大之散象已无,间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,故涩脉又有“一止复来”、“参伍不调名曰涩”之称谓。
脉律不齐,间歇而停,乃结、代、促脉之类,在脉率正常(60-90次/分)的间歇脉中当为结脉,故慢性房颤脉属涩结脉。《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动。”[1]故有些医家将慢性房颤脉称为结代脉,是不无道理的。但房颤之结(止)脉与早搏之结(止)脉是不同的,二者混淆不明就在于此。
(慢性)房颤之结脉,属异位节律,其强弱、大小不一,快慢不匀,指下参伍不调,无序杂乱,短止并见;早搏之结脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无短乱之象。所以将慢性房颤脉称为结代脉欠妥,当为结涩脉,脉位可沉,脉形可细,脉率正常,非独迟也。
房颤时,由于室率不一,脉象不尽相同,快速房颤脉当为散涩(短止)脉,慢性房颤脉当为结涩(短)脉。
综上所述,28病脉中结、代、促、散、涩(短)脉当属间歇脉。在心律失常中,常见的有间歇的脉象:早搏者是结、代、促3脉;Ⅱ度房室传导阻滞是结脉;病窦者是结、代2脉;快速房颤者是散涩(短)脉;慢性房颤是结涩(短)脉。
3 参考文献
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[8] 吕光荣. 中医心病证治. 昆明:云南人民出版社,1978:14,90
[9] 金栋. 参伍不调话房颤. 中医杂志,2000,41(1):60
㈡. 涩脉探讨
金 栋 河北省河间市人民医院
摘要: 涩脉是临床常见的一种复杂脉象,历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“叁伍不调”等称谓,通过检阅历代医家的脉学著作,并结合西医的观点认为:涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,涩脉与结代脉不同,给予详细阐述。
关键词: 涩脉;散脉;短脉;止脉;房颤脉
涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“叁伍不调”等称谓。由于每个人手指感觉功能和临症经验差异,对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,结合现代医学听诊及心电图检查,发现涩脉是房颤脉[1—3]。因房颤有阵发性快速(脉率>100次/分)和慢性持续性(脉率60～100次/分)之分,故脉象不尽相同。当心电图确诊为房颤时,去体会中医的涩(散短止)脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋,对涩脉脉象特征,探讨如下。
1. 涩可散,散涩并见
《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。)”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,二位前贤皆系涩散(短止)并提,临床确实如此,涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1—3]。
阵发性房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,一般在100～180次/分。此时听诊,心律绝对不规则;心率>100次/分,快慢不一;心音强弱不等。脉诊,脉律绝对不规则,散乱无序;脉率>100次/分,快慢不一,至数不清,脉率少于心率;脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显,过于本位,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不足位。强弱之间显得节律绝对不齐,散乱错杂无序,至数不清,快慢不一,或来多去少,或去多来少,乍疏乍数,长短不一,如杨花散漫无定踪,轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩)脉[4]和怪脉之解索脉[5]。
散脉,《脉经》:“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”[6]由此可见,散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不齐,至数快慢不均,脉力强弱不等的散乱脉象。
快速房颤,因脉搏力量强弱不等,强即浮大,弱乃短小;强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩,涩中有散。故云:涩可散,散涩并见。《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又三五不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是:参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉。”[7]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[7]
2. 涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂
《濒湖脉学》:“涩……往来难,短且散……兼短脉。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”涩在短中求,短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉,乃28病脉之一,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,其率可疾数、可迟缓[3]。
阵发性快速房颤,因脉力强弱不等,强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不足位。强即浮大,弱乃短小。以横向的寸关尺而言,出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸关短小,尺浮大;关尺短小,寸浮大;寸尺短小,关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
止脉,即间歇脉,亦称歇止脉,非28病脉中的单一脉象,乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。
慢性持续性房颤,因室率下降,在60～100次/分之间。此时,脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显;浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60～80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》:“涩……往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹。”《濒湖脉学》:“叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难。”《中医诊断学》:“涩脉……往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”[6]此止脉乃涩短之义,因“短脉涩小”,实则涩脉,非结代之脉。《中医诊断学》:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点。涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[6]即房颤之止脉与早搏之止(结代)脉不同。房颤之止脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下三五不调,无序杂乱,涩短并见;早搏之止脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉,皆俱涩短之脉象,只不过快速房颤脉以散涩(短)为主,而慢性持续性者则以涩短(止)为主而已。故云:涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂。
3. 涩脉细,沉细难寻;涩又散,浮大散乱
细脉:指脉细如线,指感为脉道狭小。沉脉:轻取不应,重按始得。
慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。”[6]故云:涩脉细,沉细难寻。
快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。脉形非细,脉位非沉。故云:涩又散,浮大散乱。
4. 涩非迟,可数可迟
迟脉:指脉来迟缓,以至数而言,一息脉动不足四至,即脉率<60次/分。
《脉经》:“涩脉细而迟……迟脉,呼吸三至,去来极迟。”《濒湖脉学》:“脉来三至号为迟,小駃于迟作缓持,迟细而难知是涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析,涩脉之迟当指至数而言,即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》:“关于涩脉象之‘迟’,也不应作至数之迟来理解。〈病理学〉曰:‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓。究意往来既涩,其势必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之。’因此,迟字是指脉搏的起落形态,来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞,但至数正常。”[8]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分,快速房颤脉之脉率>100次/分,持续性房颤脉之脉率在60～100次/分,而临床观察,持续性房颤之脉率在<60次/分 者,没有上述二种脉率常见。由此可见,涩脉之脉率可疾数、可迟缓,非独迟也。故云:涩非迟,可(疾) 数可迟(缓)。
慢性房颤,当室率低于60次/分时,室率变得慢而规则,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力,难以接续之感,可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,正可谓“迟细短(散)时一止曰涩”之脉也,此等脉象可称结涩、或结代而涩。
5 结语
综上所述,涩脉脉象特征:脉来参伍不调,细(迟)短止或散,既脉律不齐,又脉力不匀,脉率可疾数、可迟缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹,与西医的房颤脉相同。
参考文献
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[6] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:92—102.
[7] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978:14,90.
[8] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,1995:129—131.
以上两篇文稿乃自己的临床体验,愿与同道切磋、交流,不当之处,敬请指正,多谢了。(金 栋 河北省河间市人民医院).
2010-01-01.
节律齐否,非只“促结代”3脉,请看间歇脉探讨。“如何摸涩脉?”请看涩脉探讨。
㈠. 间歇脉探讨
(来源:《浙江中医杂志》2001第6期)
【关键词】 间歇脉;心律失常;学术探讨
间歇脉,又称歇止脉、止脉,属脉律失常,非为一脉,乃脉搏有间歇、停跳之统称。在心律失常(指节律不齐)中,脉有间歇之多见者,包括过早搏动(早搏)、心房颤动(房颤)、房室传导阻滞(Ⅱ度)和病态窦房结综合征(病窦)等,而以前两种最为常见,中医学者多以结代脉称呼之。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作并结合现代医学心律失常的有关内容,探讨如下。
1 早搏脉(附:Ⅱ度房室传导阻滞脉、病窦脉):属结、代、促脉之类
在心律失常中,早搏最为常见。由于心脏过早出现搏动,继之有较长间歇,使心脏节律发生紊乱,此时脉搏不能触及而有间歇、停跳等现象。由早搏而行成的脉象称早搏脉。早搏时,由于脉率(至数)不一,频偶不同,故早搏脉不尽相同。早搏脉属于中医的促、结、代3脉,这已经得到中医界公认。如《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动、第二度房室传导阻滞等。”[1]《中医诊断学》云:“结、代、促脉,都属于节律失常而有歇止的脉象,这是三者共同之处。”[2]
1.1 结脉:指脉来缓或迟,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“往来缓,时一止复来。”《诊家正眼》云:“结为凝结,缓时一止”及“迟而有歇止,则为结脉。”,“结脉之止,止无常数。”《简明中医辞典》云:“脉来迟缓而呈不规则间歇。”缓指缓脉,又称平脉,一息四至;迟即迟脉,一息不足四至。古人以息间定至数,今人以秒表计频率,所以缓脉之脉率为60-90次/分属正常脉率;迟脉率为40-60次/分,属窦性心动过缓。故窦性心律、脉率正常的偶发早搏脉(缓时一止)及窦缓之早搏脉(迟时一止),当为结脉;而频发、多源之早搏脉,可称为多发结脉。
另外,心电图所示的窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ度窦房和房室传导阻滞,亦在“迟缓一止”的范围,当属结脉。而且在房室传导阻滞Ⅰ型(文氏现象)中,房室脱落后的第一个PR间歇最短(相对来说),脉率略快,以后逐渐延长。此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止,更来小数……名曰结”似乎相同[3]。
1.2 代脉:指脉来动而中止,良久放来,止有定数。如《伤寒论》云:“脉来动而中止,不能自还,因而复动。”此乃代脉最初之义,指间歇时间长,后世称“良久方来”者。根据间歇是否有规律,后世医家将代脉与结脉、促脉又作区分。如明•李中梓《诊家正眼》云:“结、促之止,止无常数;代脉之止,止有常数。”《中医诊断学》云:“代脉,脉来一止,止有定数,良久方来。”[2]由此可见,代脉脉象之特征有二:其一是良久方来,间歇时间长;其二是止有定数,间歇有一定规律。在早搏脉中,由频发早搏而行成的联律型脉象如二联律、三联律等属间歇有一定规律,脉率多在正常范围。故由早搏形成的联律型脉象如二联律、三联律两型脉象当属代脉。《诊断学》云:“代脉,脉率正常,但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律。”[1]此时的代脉若持久存在,则与结脉不能并见。时贤祝谌予云:“现代许多医生在病历上写‘脉结代’,这是不对的。”[4]然而若代脉呈短阵发作,即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时,可与结脉并见。如《中医脉象研究》云:“代脉常呈阵发性……即连续出现3次以上,或5、6次,或10数次,或数十次以后,又表现为结脉。此种情况,可定为‘结代脉象’,即是二脉的复合脉象。”[5]而“良久方来”的代脉则多出现在缓慢性心律失常中,如病窦脉一类。
病窦是由于窦房结功能低下或衰竭,出现以缓慢性(或慢--快性)心律失常为主的综合征。可表现为明显的窦缓(脉率≤50次/分)、Ⅱ度窦房阻滞和(或)窦性静止(时间停顿2秒钟以上)等,此时脉搏间歇可长可短,或长短并见。若间歇时间短者,当为“迟中一止”之结脉;若间歇时间长者,当为“迟中一止,良久方来”之代脉。此时的结、代两脉亦可并见。与《伤寒论》所云“心动悸、脉结代”相吻合。《中医内科辨病治疗学》云:“代脉,可见于呈联律的早搏,窦性静止,窦房传导阻滞等。”[6]
1.3 促脉:指脉来频数,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“来去数,时一止复来。”《诊家正眼》云:“促为急促,数时一止。”,“结、促之止,止无常数。”数指数脉,一息五至以上,即脉率为90—140次/分,相当于窦性心动过速。故窦速之早搏脉(数时一止),当为促脉,即结数二脉的复合脉象。
早搏时,由于脉率不一、频偶不同,而形成中医的结、代、促三脉。除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致。但脉位可浮可沉,脉形可粗大可细小,脉势可强可弱。
2 房颤脉:属散、短、涩脉之类
房颤是仅次于早搏的一种心律失常,临床常见有阵发性与持久性两种。因房颤导致心律、心率和心音改变,从而影响脉搏变化,使脉搏也有间歇、停跳现象,以致出现多种病脉。但此等房颤脉与早搏脉不同,特别是慢性持久性房颤脉最易与早搏脉相混。
在阵发性房颤时,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般多在100-180次/分。此时听诊心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则,杂乱无序;脉率>100次/分,但快慢不匀,即至数不齐,或来多去少,或去多来少;脉搏强弱不等,大小不一。其强的脉搏,则应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清,即至数不清,散乱无序,参差高低不齐,长短不一,如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散涩(短止)脉之类[7]。
2.1 散脉:指脉来浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不整齐,至数快慢不均匀[7],如杨花散漫之象。如《濒湖脉学》云:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》云:“散有二义,有自渐无之象,亦散乱不整之象也。当浮候之,俨然大而成其为脉也;至中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有。”李中梓于此论浮、中、沉三候,形象逼真,可谓为散脉传神。重有、轻无,乃强弱现象,其强的脉搏应指明显,渐重渐有,可谓浮大;其弱的脉搏渐轻渐无,短小无力不到位,强弱间形成浮短杂乱之脉。弱的脉搏短小无力不到位,似止非止,或间歇而止,短止结合。正因为强弱不等,快慢不匀,浮中有短,短止相杂,才显得节律不齐,散乱无序,至数不清,或来多去少,或去多来少。散、涩、短、止诸脉混杂并见,纷至沓来。《脉经》云:“涩脉……或一止复来。一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间,参伍不调名曰涩。”《诊家正眼》云:“短脉涩小。”由此可见,前贤已经认识到散、涩、短、止诸脉可以并见。涩具散象,涩即浮短、短止之复合脉。涩中有散,散中有涩,散涩并见,说明脉象复杂难辨,很难统一。现今看来,此等脉象正为快速房颤脉,而以散涩脉最突出。时贤吕光荣《中医心病证治》云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”[8]吕氏认为涩散脉症相当于心房纤颤[8]。此处当指快速房颤。但亦有学者将快速房颤脉称为促脉,如《中医内科辨病治疗学》云:“促脉可见于心率较快的各种早搏,快速房颤等。”[6]因促脉只是“数中一止”,除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致,故称促脉欠妥。
在慢性持久性房颤时,因心室率已下将至60-100次/分,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,约在60-100次/分,快慢仍不等,脉搏虽有强弱之感,但不如快速房颤脉时明显,此时已无浮散之象。因快速房颤脉之散脉是浮散无根,至数不清,即浮大无力而乱,只限浮取。特别是当室率在60-80次/分的脉搏跳动中,指下间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,参伍不调,短止而涩,沉细且难见,可谓艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。此慢性房颤脉当为短涩结脉之类,涩结脉最为突出[9]。
2.2 短脉:指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅。如《诊家正眼》云:“短脉涩小。”其脉率或数或缓或迟。短脉虽属28病脉之一,但并非单独出现,而是与其他病脉相合构成或涩或散的复合脉。如《脉经》云:“涩脉……一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》云:“涩脉……迟细而短。”诊察短脉,重点应在纵向的浮中沉(举按寻)三取。在快速房颤时,因心音强弱不等,脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,短小无力不到位。强即浮大,弱即短小,此时寸关尺三部就有了“浮短”之涩。即以横向的寸关尺三部而言,可出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。而以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为:浮取轻无,中沉二取有;或浮中二取轻无而沉取有;或一短到底,即浮中沉三取皆无,则成为“一止复来”之止脉。由弱的脉搏而行成短、止之涩脉。故强弱间呈现或浮短、或浮短止之参差不齐、长短不一的杂乱脉象,从而构成以散涩(短止)为主的快速房颤脉。而在慢性房颤时,因室率下降后,脉搏强弱之感已不如快速房颤时明显,特别是浮大散乱之强已无,而短小无力之弱仍在,即短脉仍在。而此时的间歇之感甚为明显,或一止复来,或三而止,或五而停,短、止并存,从而构成以结涩(短)为主的慢性房颤脉。
2.3 涩脉:指脉来参伍不调,细(迟)短止而或散,艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:(原影印本无此四字,据别本考证后当补入)一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间”、“参伍不调名曰涩”、“细迟短散时一止,曰涩。”《中医名词术语选释》曰:“参伍不调,指脉搏跳动节律不调,往来艰涩。”晋•王叔和确立了24种脉象名称及指感形象标准,明•李时珍集前人研究脉学之大成,两位都是将涩、短、止、散并提的。由于历史条件的限制,及每个人的经验体会不一,涩脉才有散、浮短、短止、一止复来、迟细短散止等众多说法。而实际上涩脉本身是一种复合脉,只有在短、止之脉相杂时,才能更好体会,而这种脉象正是房颤脉。无论是快速房颤脉,还是慢性房颤脉,都具有涩脉之象。轻刀刮竹,艰涩不畅,这些文字化的术语,临床很难掌握。反之,若用房颤脉去体会中医的散、涩、短、止诸脉,能做到客观公正,很好掌握。
房颤时因脉律不齐,脉搏有强弱现象,强即浮大(快速房颤明显),弱乃短小,而“短脉涩小”,故弱即短小无力不到位,似止非止,或间歇而止(慢性房颤明显),从而构成散乱无序,浮短相杂,短止并见,参伍不调的复杂脉象。快速房颤时,因室率快速,强弱之感明显,散脉之浮大而乱占主导,浮短、短止之涩掺杂其中,故云涩脉“且散”。散脉具涩,散涩并见。而慢性房颤时,因室率下降后,浮大之散象已无,间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,故涩脉又有“一止复来”、“参伍不调名曰涩”之称谓。
脉律不齐,间歇而停,乃结、代、促脉之类,在脉率正常(60-90次/分)的间歇脉中当为结脉,故慢性房颤脉属涩结脉。《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动。”[1]故有些医家将慢性房颤脉称为结代脉,是不无道理的。但房颤之结(止)脉与早搏之结(止)脉是不同的,二者混淆不明就在于此。
(慢性)房颤之结脉,属异位节律,其强弱、大小不一,快慢不匀,指下参伍不调,无序杂乱,短止并见;早搏之结脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无短乱之象。所以将慢性房颤脉称为结代脉欠妥,当为结涩脉,脉位可沉,脉形可细,脉率正常,非独迟也。
房颤时,由于室率不一,脉象不尽相同,快速房颤脉当为散涩(短止)脉,慢性房颤脉当为结涩(短)脉。
综上所述,28病脉中结、代、促、散、涩(短)脉当属间歇脉。在心律失常中,常见的有间歇的脉象:早搏者是结、代、促3脉;Ⅱ度房室传导阻滞是结脉;病窦者是结、代2脉;快速房颤者是散涩(短)脉;慢性房颤是结涩(短)脉。
3 参考文献
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[5] 黄世林,孙明异. 中医脉象研究. 北京:人民卫生出版社,1986:85
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[7] 金栋. 房颤脉初探. 中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12
[8] 吕光荣. 中医心病证治. 昆明:云南人民出版社,1978:14,90
[9] 金栋. 参伍不调话房颤. 中医杂志,2000,41(1):60
㈡. 涩脉探讨
金 栋 河北省河间市人民医院
摘要: 涩脉是临床常见的一种复杂脉象,历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“叁伍不调”等称谓,通过检阅历代医家的脉学著作,并结合西医的观点认为:涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,涩脉与结代脉不同,给予详细阐述。
关键词: 涩脉;散脉;短脉;止脉;房颤脉
涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“叁伍不调”等称谓。由于每个人手指感觉功能和临症经验差异,对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,结合现代医学听诊及心电图检查,发现涩脉是房颤脉[1—3]。因房颤有阵发性快速(脉率>100次/分)和慢性持续性(脉率60～100次/分)之分,故脉象不尽相同。当心电图确诊为房颤时,去体会中医的涩(散短止)脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋,对涩脉脉象特征,探讨如下。
1. 涩可散,散涩并见
《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。)”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,二位前贤皆系涩散(短止)并提,临床确实如此,涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1—3]。
阵发性房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,一般在100～180次/分。此时听诊,心律绝对不规则;心率>100次/分,快慢不一;心音强弱不等。脉诊,脉律绝对不规则,散乱无序;脉率>100次/分,快慢不一,至数不清,脉率少于心率;脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显,过于本位,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不足位。强弱之间显得节律绝对不齐,散乱错杂无序,至数不清,快慢不一,或来多去少,或去多来少,乍疏乍数,长短不一,如杨花散漫无定踪,轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩)脉[4]和怪脉之解索脉[5]。
散脉,《脉经》:“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”[6]由此可见,散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不齐,至数快慢不均,脉力强弱不等的散乱脉象。
快速房颤,因脉搏力量强弱不等,强即浮大,弱乃短小;强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩,涩中有散。故云:涩可散,散涩并见。《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又三五不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是:参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉。”[7]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[7]
2. 涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂
《濒湖脉学》:“涩……往来难,短且散……兼短脉。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”涩在短中求,短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉,乃28病脉之一,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,其率可疾数、可迟缓[3]。
阵发性快速房颤,因脉力强弱不等,强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不足位。强即浮大,弱乃短小。以横向的寸关尺而言,出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸关短小,尺浮大;关尺短小,寸浮大;寸尺短小,关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。
止脉,即间歇脉,亦称歇止脉,非28病脉中的单一脉象,乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。
慢性持续性房颤,因室率下降,在60～100次/分之间。此时,脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显;浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60～80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》:“涩……往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹。”《濒湖脉学》:“叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难。”《中医诊断学》:“涩脉……往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”[6]此止脉乃涩短之义,因“短脉涩小”,实则涩脉,非结代之脉。《中医诊断学》:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点。涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[6]即房颤之止脉与早搏之止(结代)脉不同。房颤之止脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下三五不调,无序杂乱,涩短并见;早搏之止脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉,皆俱涩短之脉象,只不过快速房颤脉以散涩(短)为主,而慢性持续性者则以涩短(止)为主而已。故云:涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂。
3. 涩脉细,沉细难寻;涩又散,浮大散乱
细脉:指脉细如线,指感为脉道狭小。沉脉:轻取不应,重按始得。
慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。”[6]故云:涩脉细,沉细难寻。
快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。脉形非细,脉位非沉。故云:涩又散,浮大散乱。
4. 涩非迟,可数可迟
迟脉:指脉来迟缓,以至数而言,一息脉动不足四至,即脉率<60次/分。
《脉经》:“涩脉细而迟……迟脉,呼吸三至,去来极迟。”《濒湖脉学》:“脉来三至号为迟,小駃于迟作缓持,迟细而难知是涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析,涩脉之迟当指至数而言,即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》:“关于涩脉象之‘迟’,也不应作至数之迟来理解。〈病理学〉曰:‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓。究意往来既涩,其势必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之。’因此,迟字是指脉搏的起落形态,来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞,但至数正常。”[8]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分,快速房颤脉之脉率>100次/分,持续性房颤脉之脉率在60～100次/分,而临床观察,持续性房颤之脉率在<60次/分 者,没有上述二种脉率常见。由此可见,涩脉之脉率可疾数、可迟缓,非独迟也。故云:涩非迟,可(疾) 数可迟(缓)。
慢性房颤,当室率低于60次/分时,室率变得慢而规则,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力,难以接续之感,可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,正可谓“迟细短(散)时一止曰涩”之脉也,此等脉象可称结涩、或结代而涩。
5 结语
综上所述,涩脉脉象特征:脉来参伍不调,细(迟)短止或散,既脉律不齐,又脉力不匀,脉率可疾数、可迟缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹,与西医的房颤脉相同。
参考文献
[1] 金栋,何计清.涩脉新识[J].河北中医,1997,19(2):3.
[2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12.
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[5] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545.
[6] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:92—102.
[7] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978:14,90.
[8] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,1995:129—131.
以上两篇文稿乃自己的临床体验,愿与同道切磋、交流,不当之处,敬请指正,多谢了。(金 栋 河北省河间市人民医院).
2010-01-01.
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“脉理精微,其体难辩”,因脉诊一直依靠指感反映,从而导致“甲医说涩脉,乙医说弱脉”,“公说公有理,婆说婆有理”的现象。这对初学者而言,确是“头疼”之事,“心中了了,指下难明”吗!!
现我将学习脉诊的点滴心得写出来,望各位网友斧正。
一、 脉位的深浅识浮沉
首先分别浮脉与沉脉,这两种脉最主要的区别是位置问题,浮脉位置表浅,轻手可得;沉脉位置深沉,重按始得。在临床,这两种脉相当容易区别。
二、 速率快慢辩迟数
这两种更容易鉴别,摸脉时,看着时钟数至数就“OK”。
三、 脉力强弱分实虚
实虚脉也就是有力、无力脉,这可是指下感觉,鉴别起来也是容易。
四、 按三部位置知长短
超过寸关尺三部的脉称长脉;相反,不满三部的脉为短脉。
五、 节律齐否--促、结、代
脉来比较快,有时候停一下,就是促脉;而脉来比较慢,也是有时候停一下,是结脉;而脉有规律的动几下,突然停一下,停也是有规律的,叫代脉。
六、 流利度体认滑涩
我们喝啤酒后,摸自己的脉搏,发觉脉跳动特流利,那就是滑脉;与滑脉相反的就是涩脉,如何摸涩脉?说来容易做来难,医书上说“脉体艰涩,往来不流利,应指迟钝不匀,细小短涩,似有节律不均”。摸涩脉也是“只有跟着自己感觉走”。
七、 脉搏形象认弦、紧
在临床中,碰到癫痫抽搐正在发作的患者,这时候摸脉就是紧脉,会觉他们的脉管与周围软组织离开,应指滑动;弦脉主病范广,临床所见较多,特别是动脉硬化,高血压患者基本上都是弦脉,这种脉感“只能意会,不能言传”。
八、 脉动波幅大小别细微
细脉在临床中常可碰到,患者的脉如一条小线应指搏动;有些患者摸脉,感觉没有脉搏跳动,又好像还剩一点点跳动,这种“若有若无”的脉搏跳动,就是微脉。
九、 复合脉
最难鉴别的脉就是复合脉,如濡脉——浮细软,弱脉——沉细软,洪脉——脉大而数,动脉——脉短滑数有力。这些复合脉摸起来就比较模糊,你说实脉,我说是大脉,他说是洪脉,每个医生的指下感觉不同,往往摸出来的脉象也不一样,要深研这些脉,那就靠“临证多”了。
脉搏的搏动非常细致,“摸脉乃四诊之末”,因此在临床中要望、闻、问、切四诊合起来参考,综合收集患者的资料来进行分析,最后得出结论。
如果要“一脉定病”,那就得阅读我的《神秘的脉诊》。