张锡纯衷中参西求创新

张锡纯衷中参西求创新

□ 张立侠 长春中医药大学

《医学衷中参西录》是张锡纯一生临床经验的总结,在辨证论治、选药立方、注重实践、讲求疗效上,均有不少独创见解。张氏遵古而不泥古,参西而本于中。在今天指导临床用药和探讨中西医结合的思路、方法,仍有激励和借鉴的现实意义和价值。衷中者,根本也,不背叛祖宗,是立业之基;参西者,辅助也,洋为中用,为发展之翼。张氏首重健脾,师古不泥,善用生药,药专力宏,阐发新用,妙用药对,中西汇通。其常借助西医学说,指导临床用药,积极倡导中西药并用,推崇用西法断病,用中药治病。

随机论治 不泥陈规

张氏对疾病的认识和治疗,既基先贤之旨,又不拘泥于旧说,而是结合自身的实践体会,探讨不同的发病规律和机理,并以此确立相应的治疗法则和方药。用经方须据病机病情变化,灵活化裁。如治疗伏气温病之少阴证的黄连阿胶汤证时,认为“少阴病初得无大热者,故治以黄连阿胶汤已足清其热也。若其为日既久,而热浸加增,或其肾经素有蕴热,因有伏气之热激发之,则其热益甚,以致心肾皆热,其壮热充实于上下,又非此汤所能胜任。”提出“用白虎加人参汤,以玄参代知母,山药代粳米,又加鲜茅根、生鸡子黄,莫不随手奏效。”又如麻黄汤使用:伤寒表实兼邪热内传阳明者,加知母;伤寒表实证兼阳气虚者,加黄芪;兼肺劳阴亏者,加山药、天冬;麻黄汤证其人素有吐血者,去桂枝加防风、白芍;麻黄汤证兼咽喉疼痛者,方中桂枝减半,加天花粉、射干等等。张氏在辨治疾病时,虽宗《伤寒论》六经之法,又恒师仲景之意而为之变通,不泥陈规,独有新见。

承古变通 推陈出新

张氏治病用方,既承经旨,又常结合自己的经验变通而创立新方或新的药物组合。如仿小青龙汤的五味子与干姜配伍,而拟五味子与射干、牛蒡子的配伍,指出“仲景之方,用五味即用干姜,诚以外感之证皆忌五味,而兼痰嗽者尤忌之,以其酸敛之力甚大,能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽,惟济之以干姜至辛之味,则无碍。……而愚近时临证品验,则另有心得,盖五味之皮虽酸,其仁则含有辛味,以仁之辛济皮之酸,自不至因过酸生弊,是以愚治劳嗽,恒将五味捣碎入煎,少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效,不必定佐以干姜。”再如,为纠附子泻心汤大辛大热之偏,以黄芪代附子,指出“附子泻心汤之方虽妙,然为其大寒大热并用,医者恒不敢轻试。而愚对于此方原有变通之法,似较平易易用。其方无他,即用黄芪以代附子也。”又如,自拟荡胸汤,以代大、小陷胸汤、丸,指出“《伤寒论》陷胸汤、丸三方,皆可随证之轻重高下借用。特别是大陷胸汤、丸中皆有甘遂,世俗医者,恒望而生畏。至小陷胸汤,性虽平和,又有吴又可瘟疫,忌用黄连之说存于胸中,遂亦不肯轻用。……愚不得已,将治结胸之成方变通汇萃之,于大陷胸汤中取用芒硝,于小陷胸汤中取用蒌实,又于治心下痞硬之旋覆代赭石汤中取用赭石,而更加苏子以为下行之向导,可以代大陷胸场、丸。少服之,亦可代小陷胸汤”。

与时俱进 洋为中用

张氏善用西医病理知识来解释中医病证,并以此来指导选方用药,实为一大发展。如其认为高血压引起脑充血症为西医之病名,它属于祖国医学中“眩晕”、“肝风”、“厥证”等范畴。早在公元2000多年前《内经》中就有详细论述:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气反则生,气不反则死。”“诸风掉眩,皆属于肝。”与西医的脑充血病因机理相符。中医学所讲“血之与气,并走于上,发为大厥”,是由于机体肝阳上亢,肝风内动而引起头目眩晕,目胀耳鸣,脑中热痛,或心中烦热,时常噫气,渐感肢体不利,口眼歪斜,面色如醉,甚或眩晕颠仆,昏不知人,移时始醒,或醒后不能复原,脉弦大有力者,谓风从内生,非外感之风邪所中也。张氏根据《内经》理论,并总结历代医家治疗中风偏瘫之经验,创立了建瓴汤、镇肝熄风汤等新方剂。观建瓴汤的组成方义,与肝阳上亢、肝风内动之病机丝丝入扣,选药精炼。方中重用赭石等潜阳降逆;用怀牛膝引血下行;生地黄等养阴熄风,使肝阳不亢。服用此方能使脑中上逆之血如建瓴之水下行,使肝风内熄,血压下降,心神得宁。从张锡纯临证验案中可看出,镇肝熄风汤是由建瓴汤加减变化而成。比较二方之功效,同中有异,临证运用,屡用屡效,治愈了大量脑充血验案。另外,其认为西人所谓脑贫血病,即属中医内中风证之偏虚寒者。并释:“脑充血者,其脑中之血过多,固能伤其脑髓神经。脑贫血者,其脑中之血过少,又无以养其脑髓神经。是以究其终极,皆可使神经失其所也。……是以《内经》谓‘上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之倾,目为之眩。’所谓上气者,即胸中大气上升于脑中者也。且因上气不足,血之随气而注于脑者必少,而脑为之不满,其脑中贫血可知。”故立加味补血汤,以黄芪为君,并配养血活血之品,使气旺得升,血虚得养,诸症自除。又如,论阳明发黄诸证,“黄疸为胆汁妄行血中”所致;寒湿黄疸“所现之黄色,虽似黯淡而不甚黯淡者,因有胆汁妄行在其中也。此盖因肝胆阳分不振,其中气化不能宣通胆汁达于小肠化食,以致胆管闭塞,胆汁遂蓄极妄行,溢于血分而透黄色”,用西医学胆汁排泄不畅,逆入血中的理论来印证中医黄疸的病机;指出茵陈具有“升发之性,实能开启胆管之闭塞”,具有利胆退黄的作用机理。

大胆创新 中西合参

张氏主张临证时中药、西药相济为用,标本同治的学术观点,为中西医汇通做出了卓越贡献,为现代中西医结合治疗顽症,树立了典范。张氏临床在应用经方时,往往配合西药。他认为西药阿司匹林“善退外感之热,兼能退内伤之热”,故将阿司匹林与多种中药复方配合以发汗退热,如治太阳伤寒兼咽喉疼痛,用麻黄汤化裁服后不汗出者,则服“阿司匹林片许,以助其汗”;治热结膀胱而胞宫未尝蓄血者,以经府两解法,用鲜白茅根二两、滑石一两煎汤送服阿司匹林以助发汗。此外还有以山药配阿司匹林代桂枝汤治太阳中风证等等。而他创制的中西药合用的方剂,如石膏阿司匹林汤(石膏、阿司匹林)、变质化瘀丸(三七、桃仁、硼砂、甘草、沃剥、百布圣)、甘露消毒饮(鲜芦根、石膏、阿司匹林)等,更能反映其创新精神。