桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析-刘渡舟

苓芍朮甘汤的探索与发现
(伤寒论) 有苓桂朮甘汤, 而没有苓芍朮甘汤, 未知诸位读者意见如何? 但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应, 在治疗水证方面, 只有通阳而无和阴, 从仲景一贯体例来看, 则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。 因此在桂枝汤加减法中, 既有去芍药, 也有去桂枝; 既有加桂枝, 也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律, 是符合疾病的客观要求。 所以仅有苓桂朮甘汤, 而缺少苓芍朮甘汤的存在, 似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。 因此, 我刻意求索, 以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。 一日 对第28条的"桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析, 发现其方药排列顺序是: 芍药三两, 甘草二两 (炙), 生姜三两 (切), 白朮、 茯苓各三两, 大枣十二枚(擘)。
方后注云:"本云桂枝汤, 今去桂枝加茯苓、 白朮"。 余谛思良久, 触景生情, 恍然人悟, 真所谓"踏破铁鞋无觅处, 得来全不费工夫", 我追求的苓芍朮甘汤, 而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!或云: 既是苓芍木甘汤, 为何仲景另起方名耶? 答曰: 所以不称苓芍朮甘汤者, 可能有两个原因1)仲景为了突出桂芍两药 之对应, 既有"去芍", 也有"去桂., 以见.胸满"和"心不满微痛", 两证有在上在下之分, 病机不同, 用药则异, 并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;(2)仲景惟恐后人在"头项强痛, 翕翕发热"上, 抓住桂枝不放, 纠缠不清, 因此一锤定音叫"桂枝去桂加茯苓白朮汤"。 然而吴谦等人果不出仲景所料, 仍然要留桂而去芍, 圣人之见不以远乎? 如果名为苓芍朮甘汤的话,则推波助澜更不知凡几矣。
学而思则生悟, 今苓芍术甘汤之义已详, 相互对应之事实已备, 可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸; 苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛, 小便不利。清人唐容川说:"此与五苓散互看自明。 五苓散是太阳之气不外达, 故用桂枝以宣太阳之气, 气达则水自下行, 而小便利矣。此方是太阳之水不下行, 故去桂枝重加苓朮, 以行太阳之水, 水下行则气自外达, 而头痛发热等证自解散。"我认为唐氏之言, 对芍药作用犹欠发挥, 殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤, 如果再加一味附子便是真武汤模式。 可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气, 利小便之作用。 这就看出桂枝走表利于上, 芍药走里利于下。 上为阳, 下为阴, 正体现仲景桂、 芍对应作用在水气病中而各显身手, 以尽发汗利小便之能事也。