万友生对阴火理论的继承与发展

自李杲创立阴火说和甘温除热法后,虽历代医家在临床上用之多验,但由于李氏在理论上阐述的不够明确,甚至相互抵触,因而引起后世争论颇多。例如:既指明“阴火者,心火也”,又说“肾为阴火”;既肯定“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余”,而“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气”,“脾胃虚,则火乘之而生大热”,“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳”,反复强调“大忌苦寒之药损其脾胃”,却又说:“甘寒以泻其火”,“加寒水之药降其阴火,黄柏、黄连之类是也”,“黄芩补肺气,泄阴火之下行。”不仅把生理之火与病理之火,而且把寒性的阴火与热性的阴火都混为一谈,致使阴火概念模糊不清,令人费解、误解或曲解者久矣。考李氏在提出了阴火说之后,之所以有时在阴火中杂以阳火,是以临床常见阴、阳火相兼为病,而在甘温法中辅以甘寒甚至苦寒等法获效为根据的经验总结,从临床上看,是可取的,只是在理论上对阴火和阳火的区别与联系界定未清,致令阴火这一临床常见、多发病证,至今未能被大多数人所认识。因此,进一步阐明阴火理论,使之合于规范,是求取认识阴火的本质,提高临床疗效的关键。




(一)澄清阴火概念
阴火是相对于阳火提出的病理概念。这里的“火”,是指热的现象;“阴”,是指该热象的性质。换句话说,即阴火指病性为阴寒而病证为火热的病理概念。
李杲创立的阴火说,虽然肯定了脾胃元气虚弱是阴火产生的根源,但未能确立阴火相对独立于阳火的概念,已如前述。李时珍对此作了明确的鉴别。他说:“诸阳火,遇草而炽,得木而燔,可以湿伏,可以水灭;诸阴火,不焚草木而流金石,得湿愈焰,遇水益炽,以水扑之,则光焰诣天,物穷方止,以火逐之,以灰扑之,则灼性自消,火焰自灭。”(《本草纲目》第一版北京人民卫生出版社,1985年)这就是说,可以燔灼津液,用寒凉药能消除的火是阳火;反之,用寒凉药火象反增,用温热药能消除的火则是阴火。也就是说,阳火的病性与症象均为热,属标本俱热证;阴火则病性为寒而病证为热,属标热本寒证。唯其为此,阴火这一概念才具有独立于阳火的意义。

(二)深入探讨阴火的病因病机
1.病因:阴火的产生,多由饮食不节、劳倦过度、七情郁结、起居不慎等,令元气大伤;或寒湿阴邪外郁,或生冷饮食内遏,令阳气不得宣发透达所致。前者发为阴火虚证,后者发为阴火实证。
李杲指出:“饮食失节,劳役形质,阴火乘于坤土之中……首先由喜、怒、悲、忧、恐,为五贼所伤,而后胃气不行。”对脾胃阴火虚证的产生原因作了深入的探索,提出了明确的理论。但对肾虚阴火及阴火实证,则未能揭示得同样昭然,我们只能从他的临床治验中寻找线索。如在《脾胃论·调理脾胃治验·升阳散火汤》中提到:“胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之。”
又在同一章节的“麻黄人参芍药汤”案中指出:“表有大寒壅遏里热,火邪不得舒伸,故血出于口。因思仲景太阳伤寒,当以麻黄汤发汗,而不与之,遂成衄血,却与之立愈,与此甚同。”又在“神圣复气汤”案中指出:“上热如火,下寒如冰……此皆寒火来复火土之雠也……大抵肾并膀胱经中有寒,元气不足者皆宜服之。”还在“阴病治阳,阳病治阴”中说到:“另有上热下寒,……若阴中火旺,上腾于天,致六阳反不衰而上充者……慎勿独泻其六阳。此病阳亢,乃阴火之邪滋之”,为我们认识肾虚阴火与阴火实证提供了依据。
2.病机:火热之证,无论阳火或阴火,皆由阳气亢奋所致,而其阳气亢奋又各有其虚实之分。这里仅就阴火而言:
(1)阴火虚证:《内经》云“阳气者,烦劳则张”,是说烦劳即会引动阳气亢奋。阳气虚弱者,当外邪入侵,或饮食生冷,或七情太过,或形体劳倦时,即易引动虚阳亢奋而见阳气向上向外升浮之虚性亢奋之象。
此证病机之所以多在脾胃,系因脾胃为后天之本,气血生化之源,无论饮食、劳倦、七情,皆首伤脾胃,损及元气之故。而脾胃虚弱日久,又可导致他脏不足而兼见多脏虚证,万氏统称之为“脾虚阴火证”。
若肾阳大亏,龙火不能潜藏而向上向外浮越的,则称之为“肾虚阴火证”。
(2)阴火实证:阳气为阴邪所郁,不得宣发所致。此证既包括内伤饮食生冷所致的阳郁里证,也包括外感寒湿阴邪所致的阳郁表证。当今临床上,一般习用可“抗病毒”的板蓝根甚至牛黄之类给感冒发热,造成表寒(湿)闭遏者不少,或久咳不已变成慢性支气管炎;或长期鼻塞难通成为各种鼻炎;或咽喉干红梗堵,久之不已,演成咽炎;或低热不退,查无原因……,若不知阴火实证,当用升阳散火,宣开肺卫治法,终难求愈。
(3)阴火与阳火相兼证:阴火虚证日久气损及血,阳损及阴,可兼见阳火虚证(即阴虚之火)。阴火实证日久阳郁化火,常可兼见阳火实证(即阳盛之火)。更有阴火虚实相兼之证日久,阴血与阳气俱亏,气郁与化火并存,形成阴阳虚实错杂证者,临床并不罕见。这也许就是李杲在《脾胃论》中确立了甘温除热法以治脾虚阴火之后,又多处出现合用甘寒或苦寒法的根源所在吧。但应强调的是,脾虚阴火证是只宜甘温除热法而大忌苦寒之药泻胃土的,只是在:兼有气郁阴火实证时,可加辛温之药以升散郁火;兼有阴血虚的阳火虚证时,可加甘寒之药养阴降火;兼有气郁化火的阳火实证时,可加苦寒之药以直折之。而加用寒凉药时又须注意“从权”二字,不可忽略。

(三)指出阴火的辨证要点

1.标热证
发热:阴火发热可为低热,亦可为高热,大多为间歇热(间隔时间长短不一,短者以小时计,长者可数十日一发),呈波动热型。发热时或伴汗出恶风寒等症。
胃中灼热:是脾虚阴火证的常见症状。多因中焦清阳不升,浊阴难降,清浊相干,郁结于中焦所致。虽灼热而得冷饮反剧。
口苦干渴:为气虚不能升津止润所致。多不欲饮或喜热饮。
舌糜、口疮、牙龈肿痛、咽痛:脾胃阴火或肾虚阴火的常见症状。多伴见舌体胖淡而嫩,边有齿痕,苔白,或便溏等症。
此外还可见到便秘、尿灼、脉数等症。总之,阴火的“火象”繁多,不一而足,但必有本寒之象伴随。

2.本寒证
身寒或恶风寒:患者素体性寒、易感,或虽发热而伴恶风寒。此为阴火发热证最为多见的本寒象。
头昏气短、极度乏力、口淡、不饥、纳少、纳后脘胀、大便软烂或溏泻或虽秘而质软:这些脾胃阳气虚证,为阴火虚证所必具,是医者得以从众多标热证中辨认出阴火证的着眼点。
舌胖嫩淡红而多齿痕、苔白:这是阴火虚证的常见舌象。若见白苔厚腻,为脾胃气虚日久,运化失职,湿浊内生;若更见白底黄苔垢秽,是为湿郁日久所致,不可认作实热而妄用苦寒。
脉虚弱或迟:是阴火证常见之脉。即使其人脉数大,亦必不耐重按。

3.兼夹证
兼血虚:有失血史(黑便、崩漏、肠风下血或慢性咳血等),或气虚日久,由气及血,见唇舌淡白,心悸面白光,脉细或芤等症。
兼阴虚:久病阳损及阴,而见五心烦热,咽干舌燥,渴喜冷饮,胃中嘈杂似饥,大便干结,脉细数等症。
兼实热:多见口舌生疮而口苦口臭,心烦失眠,大便干结,舌尖绛,舌苔黄等症。


(四)临证遣方用药
1.阴火虚证
脾虚阴火证:法宜甘温补脾益气除热法,以补中益气汤为主方,其中:黄芪必须重用(30～60克);人参则随患者气虚的轻重程度选用党参(30～60克),或白参、红参(10～15克),兼阴津亏者加西洋参(10～15克);炙甘草在此为泻阴火主药之一,当重用(10～15克),不可认作和药,若标热旺盛者,宜用生甘草(10～15克);升麻、柴胡升阳解郁,一般须用10～15克;当归补血、和血以配阳气,若脾虚便溏者,应少用或不用,以防滑肠;陈皮用于大队升补药中,起和降作用,以达到升清降浊,补而不滞的目的,用量当在10～30克之间,少则难当此任。
若兼阴亏较甚者,还可合生脉饮或径用参麦针静脉注射,其效尤捷。肾虚阴火证:治宜甘温补肾回阳除热法,以通脉四逆汤为主方。无论外感内伤,病至格阳、戴阳,均属危急重症,应大剂回阳救逆,姜附参草用量均在30克以上,必要时应加葱白、猪胆汁、人尿、龙骨、牡蛎等通阳和阴、反佐潜纳。还应同时静脉注射参附针,力挽危亡。若肾阴亦亏,浮火常炎,口糜舌烂,反复难愈者,又当选附桂八味丸以缓图之。

2.阴火实证:
治宜辛温散热法,如属湿邪壅中,火郁于脾者,可用升阳醒脾散火的升阳散火汤(气不虚者,应去人参)或火郁汤(《兰室秘藏》方)。如属寒邪外束,火郁于肺者,可用开表
宣肺散火的麻黄汤,或三拗汤加桔梗。

3.阴火阳火虚实相兼证:
治宜甘温合甘寒或苦寒法。如阴火虚证兼有阳火虚证的,可用甘温合甘寒法的黄芪人参汤。阴火虚证兼有阳火实证的,可用甘温合苦寒法的补脾胃泻阴火升阳汤。还有阴阳寒热错杂的虚证,用药稍偏,即难接受(即所谓“虚不受补”),当取平补之法,可用参苓白术散等。

(五)临床应用举隅

1.阴火虚证例案 例一,急淋化疗过程中合并大叶性肺炎高热患者,经中西医结合(清热解毒与抗生素疗法)治疗无效,宣告病危。家属抱一线希望求治于万氏。诊见患者高热而多汗肢冷(背心尤寒),面白如纸,声音低微,极度疲乏,恶心厌食,咳嗽胸痛,咯铁锈色痰,脉虚弱甚。此气虚将脱而热伤肺络之脾虚阴火证,即与大剂补中益气汤(红参、洋参、党参同用,且党参、黄芪用量皆为50克),2剂即热降,10剂而神旺,更少加宣降肺气药,20剂后肺部炎症吸收,急淋血象缓解,临床诸症消失出院。
例二,感冒高热半月,愈治愈重患者,自云虽发热而不恶寒,观之却衣着倍于常人不觉温,咳嗽痰少,头身沉重,双腿难提,苔面腻似湿困,舌红便干又似实热,然夜卧大汗湿透衣被,极度疲乏,小便清,脉数而弱甚,气虚之象毕露。万氏诊为脾虚阴火证,予大剂补中益气汤加葛根等,1剂热退,2剂神清气爽,便调,守方一周痊愈。
例三,一两岁女孩,出生后不久即便溏,继而发热不退,经某医院确诊为败血症,久治不效。万氏会诊时,见患儿身大热而四末常冷,便泄日五六行,神萎,食少,舌红苔黄,指纹紫红,诊为脾虚阴火证,予大剂补中益气汤去当归,很快泻止热退,坚持服药1月,肢温尿清渴止,食增神旺,血培养阴转,调理3月痊愈。值得一提的是,此例病程中一度因久病伤阴,便泻特甚而合用过生脉散,后又因不慎受寒饮冷而由脾气虚发展为脾阳虚,出现下利完谷不化而合用过附子理中汤,但都在渴、利止后仍坚持补中益气汤益气以生血,终获痊愈,并健康成长。
例四,一老妇形盛面赤,自云“火体”,动则“上火”,眼鼻口中冒“火”,咽痛如裂,牙疼,手足心热甚,久治不效,殊以为苦。万氏细诊之,其人虽“火大”而从不欲饮,得冷反难受,多年来,大便日十余行而溏,且难禁,极度乏力,腰痛尤甚,舌胖淡嫩脉弱。其气虚之象甚著,而前医药多寒凉,宜其不效。遂诊为脾虚阴火证。予补中益气汤(党参与洋参、生甘草与炙甘草同用)去当归,用银柴胡,加山药、莲子、石斛、桔梗,兼护脾阴、保肺气,3剂咽痛除,诸“火”尽消,气力增,继服一周而多年痼疾得愈。
例五,一男患“回归热型结节性非化脓性脂膜炎”国内辗转医治两年无效。每隔4～7天发作寒战高热,肢厥,皮下结节多发如枣、豆大,持续6～9天热自退,结节随消。发作时身疼咽痛渴喜沸汤而不多饮,便软尿清,间歇期面白光神萎浮肿,舌淡苔白厚而滑,脉微细数。万氏门人按真寒假热证论治,初见成效而后又停滞不前,在万氏指导下,予大剂四逆汤加味,方中主药附子用量由30克而60克,而90克,而120克,最后加至150克,先后服药160余剂,方告痊愈。

2.阴火实证例案 一男风寒感冒服凉解药后,声音难出月余,咽喉如火灼,有异物感,渴喜热饮,舌苔厚腻边黄中黑,黑多黄少,脉浮弦。万氏认为是属寒闭火郁于肺的阴火实证,先予升阳散火汤去参、芍之壅敛,加翘、薄、僵蚕、蝉衣、蒌皮等清宣,服14剂后症虽稍减,但声音仍未大出,继予三拗汤加桔梗,7剂而声音大出,并觉喉间异物有推向外出之感,继进7剂获愈。

3.阴火阳火虚实错杂证例案
一女青年便秘两年,恒一周一便,质硬色黄黑难下,渴喜冷饮,时腹胀满,左腹痛,纳少,困倦乏力,自云每日睡眠少于10小时即感不支。形寒,面白光,动则气短难续,脉弱舌淡黄白。万氏认为是属脾虚致滞,滞久生热的阴火阳火虚实错杂证,予补中益气汤合小承气,1剂即便通,先硬后软,连服10剂而愈。