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医方真谛-----试谈用好小柴胡汤的关键
2011-09-10 21:16
楼主
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古道瘦马
自从张仲景的《伤寒论》横空出世,后世中医没有不奉为金科玉律,精心研究的,一部《伤寒论》不知成就了多少留芳百世的著名医家,这且不说。单是其中的小柴胡汤,学精学透就养活了不少医生,凡是熟悉医史的人都不会不知道的。从这一点也可以看出古人贤者非常注重小柴胡汤的运用。
然而纵观当今中医界能娴熟运用小柴胡汤的人却不多。学医的都知道小柴胡汤,清热和中,主治少阳,但用起却是疗效参半,毁誉不一。这是为什么呢?问题出在哪里了?我认为是出在对其中主药柴胡的剂量上。
《伤寒论》96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
小柴胡汤方:
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升洗 甘草炙 生姜各三两切 大枣十二枚擘
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
对于运用小柴胡汤的指征这一点,大家似乎都有共识,临床用的也都不错。但是柴胡的用量却是慎之又慎,小之又小。有用10g的、有用15g的、胆子大点的用3Og。我们都知道,柴胡有个很重要的作用,清热退烧。轻点,上述量能解决问题,重点的,就有些不好使了。实际上,关键是个量的问题。我们《伤寒论》的原文,柴胡是半斤,也就是古时的八两,远远超出其它药量,这不是个简单问题,也不是错简,我后面再详谈这个问题。柴胡八两,折合当今之量应为120g,这个量就远远超过了10g ,20g的量。临床上如果离这个量太远,效果是不会太好的,况且中医自古就有不传之秘在于量上之说。我用小柴胡汤时,凡是具有往来寒热,或高热不退时,均用60g以上,未有不效的,可以不夸张的说,常常是一剂知,二剂已。常叹仲景不欺我也。
至于,温病学大家叶天士所谓的柴胡伤阴,完全不符合临床实际。外感高热那有一上来就伤阴的,即使有伤阴之症也可加入养阴之品,佐之,柴胡照用不可。同时,我也相信仲景先生在那个年代,用这么大的量不可能不考虑伤阴的问题,之所以还用这么大的量,那就说明无有伤阴之虑。仲景是实践家,这一点我想大家不会有异议的。伤阴之说只能是叶天士先生的误解,但对其温病学的贡献来说仅是瑕不掩疵,白璧微瑕。
言归正传。上述柴胡大量使用不存在伤阴问题,也许有人会说这只是你个人的认识见解。是这样的么?那我们再来看看临床上其他医家的认识和实践。黑龙江省齐齐哈尔市著名教授陈景河先生的《柴胡清热饮》:
[组成] 柴胡50g,黄芩50g,人参20g,板蓝根30g,甘草15g,青蒿lOg,地骨皮15g,常山5g。
[功效] 清透热邪,滋阴凉血,和解少阳。
[主治] 无名热或高烧久治不退,体温在38℃—40℃之间。
这是陈老先生毕其一生总结的拿手方子,屡用屡效。其典型病例:
王某,女,28岁,1993年4月15日初诊。
病史 自述产后3天开始发热,39C,伴周身不适,厌食微呕,头晕乏力,经静脉滴注消炎药7天,热不退,诸症不减,伴口苦、便结,前来就诊中医。
查体 舌苔薄黄,舌质红,脉弦数无力。
诊断与治疗 辨为妇人热入血室。给予柴胡清热饮,重用柴胡、黄芩。处方:
柴胡50g,黄芩50g,板蓝根15g,党参15g,白术20g,法半夏lOg,甘草10g,大枣7枚,3剂,水煎服。
柴胡清热饮即小柴胡汤加白术20g;本方更加板蓝根15g,3天后二诊,热退大半,体温37. 5℃,诸症减轻,上药加减,再服3剂,药后热退身凉,病告痊愈。
陈老运用柴胡清热饮治疗高烧长期不退,体温达38℃-40℃时,一般皆重用柴胡、黄芩达50g,均有效;若外感病后,低热日久不退者,可用柴胡清热饮加沙参、麦冬、生地。
再说一个我治的病例。戚某 女 l0岁。因外感高烧三天,在医院诊断为肺炎,微咳无痰无胸痛,饮食不佳,二便基本正常。住院点滴进口抗生索三日,高烧不退,病孩家属强行出院,找我中医治疗。因其家人平时大都在我处看中医,对我信任有加。刻诊:病人白天一阵高热达39.5C,晚上半亱又烧,微汗,略咳,不喘无痰不胸痛。舌淡红,苔薄白,脉弦细数。我辨为少阳阳明证,处方小柴胡汤加石膏:
柴胡60g 黄芩30g 半夏15g 西洋参10g 生石膏100g 青蒿30g 生姜6片 生甘草10g 大枣3枚 二剂 日5次 温服(特别关注)。
一天后,高烧减退到38C,二付药喝完高烧退尽,体温36.8C。善后,小剂竹叶石膏汤二付,米粥调养一周彻底痊愈。
上述举两案就是说明运用小柴胡汤,要想取得好效,必须遵循张仲景先生的柴胡量,小不得,否则杯水车薪无济于事。小柴胡汤在治疗高烧发热症时,一定要把住大量,这是关键。这也是用好经方小柴胡的诀窍。从另一个问题也能看出小柴胡汤中的柴胡是大量,非小量。小柴胡汤方注:
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
注意!去渣再煎。为什么去渣再煎?清代著名医家徐灵胎氏说:“去滓再煎者,此方乃和解之剂。再煎则药性和合,能使经气相融,不复往来出入。古圣不但用药之妙,其煎法俱有精义” (《伤寒类方》)。很多医家都持此意,教科书亦是此说。真是如此么?非也!纯粹的臆想。实际上这个问题很简单,就是因为柴胡量大,水少了煎不透,水多了药淡了,也喝不完,再煎浓缩嘛。量少味足,就这么回事,反而叫这些大儒们解释的复杂晦暗,离题万里。不管这些争论,再煎,也说明一点,柴胡八两,是大量。这一点应该引起临床医生的注意,只有这样才能用好小柴胡汤。
古道瘦马写于2011·9·10
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2011-09-10 21:38
2楼
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杏林一壶春
先生之言确是。我用黄煌老师的 退热饮效果也 很好 ,很多时候一饮即退。关键也是在柴胡的大剂量使用。
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2011-09-10 21:43
3楼
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杏林一壶春
夏帆,男,18岁,感冒发烧已四日,在别处输液四次,每次都是输液之后感觉舒服,但时隔不久旋又发烧。面红,咽痛音哑。微恶寒。因已输液多次。我想也是中医大显身手的机会。就处方:柴胡30克黄芩15克生甘草10克连翘40克,青蒿30,《后下》一剂即愈。用青蒿是邱志济经验。
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2011-09-10 22:38
4楼
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诚信中药
柴胡一次用量60克,超过了仲景半斤的用量。
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2011-09-11 11:23
5楼
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happynessxu
实践出真知。谢谢
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2011-09-11 12:03
6楼
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atlale
楼主的观点不错,但是你去看看天士是针对什么情况下说的“柴胡劫肝阴”再讨论他说的有没有道理嘛。柴胡劫不劫肝阴是根据情况而定的,叶天士从来没说过高热时用柴胡会劫肝阴
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2011-09-11 12:14
7楼
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刘显洪
好文章,感谢分享!
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2011-09-11 14:19
8楼
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杏林一壶春
1两是15.625克,半斤八两就是125125克。是上海的 柯雪帆教授考证的。所以 柴胡一次用量60克是不大的 。更 何况现在的 中药质量也比以前差了很多。
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2011-09-11 14:48
9楼
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古道瘦马
杏林一壶春 说:
1两是15.625克,半斤八两就是125125克。是上海的 柯雪帆教授考证的。所以 柴胡一次用量60克是不大的 。更 何
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2011-09-12 15:04
10楼
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揽山川入怀
先生所言小柴胡汤煮后浓缩之解纯粹的臆想之说,不知先生是否真正做过对比试验。不过中医研究院做过实验,浓缩后确能增强退热作用。原因是浓缩后柴胡皂苷abcd的含量比例发生了变化。可以肯定的说仲师言去滓再煎绝不是如君所言的"因为柴胡量大,水少了煎不透,水多了药淡了,也喝不完,再煎浓缩嘛。量少味足."
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2011-09-12 21:37
11楼
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江湖中郎
瘦马老师真是大手笔,真让人佩服,学习收藏了,谢谢
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然而纵观当今中医界能娴熟运用小柴胡汤的人却不多。学医的都知道小柴胡汤,清热和中,主治少阳,但用起却是疗效参半,毁誉不一。这是为什么呢?问题出在哪里了?我认为是出在对其中主药柴胡的剂量上。
《伤寒论》96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
小柴胡汤方:
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升洗 甘草炙 生姜各三两切 大枣十二枚擘
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
对于运用小柴胡汤的指征这一点,大家似乎都有共识,临床用的也都不错。但是柴胡的用量却是慎之又慎,小之又小。有用10g的、有用15g的、胆子大点的用3Og。我们都知道,柴胡有个很重要的作用,清热退烧。轻点,上述量能解决问题,重点的,就有些不好使了。实际上,关键是个量的问题。我们《伤寒论》的原文,柴胡是半斤,也就是古时的八两,远远超出其它药量,这不是个简单问题,也不是错简,我后面再详谈这个问题。柴胡八两,折合当今之量应为120g,这个量就远远超过了10g ,20g的量。临床上如果离这个量太远,效果是不会太好的,况且中医自古就有不传之秘在于量上之说。我用小柴胡汤时,凡是具有往来寒热,或高热不退时,均用60g以上,未有不效的,可以不夸张的说,常常是一剂知,二剂已。常叹仲景不欺我也。
至于,温病学大家叶天士所谓的柴胡伤阴,完全不符合临床实际。外感高热那有一上来就伤阴的,即使有伤阴之症也可加入养阴之品,佐之,柴胡照用不可。同时,我也相信仲景先生在那个年代,用这么大的量不可能不考虑伤阴的问题,之所以还用这么大的量,那就说明无有伤阴之虑。仲景是实践家,这一点我想大家不会有异议的。伤阴之说只能是叶天士先生的误解,但对其温病学的贡献来说仅是瑕不掩疵,白璧微瑕。
言归正传。上述柴胡大量使用不存在伤阴问题,也许有人会说这只是你个人的认识见解。是这样的么?那我们再来看看临床上其他医家的认识和实践。黑龙江省齐齐哈尔市著名教授陈景河先生的《柴胡清热饮》:
[组成] 柴胡50g,黄芩50g,人参20g,板蓝根30g,甘草15g,青蒿lOg,地骨皮15g,常山5g。
[功效] 清透热邪,滋阴凉血,和解少阳。
[主治] 无名热或高烧久治不退,体温在38℃—40℃之间。
这是陈老先生毕其一生总结的拿手方子,屡用屡效。其典型病例:
王某,女,28岁,1993年4月15日初诊。
病史 自述产后3天开始发热,39C,伴周身不适,厌食微呕,头晕乏力,经静脉滴注消炎药7天,热不退,诸症不减,伴口苦、便结,前来就诊中医。
查体 舌苔薄黄,舌质红,脉弦数无力。
诊断与治疗 辨为妇人热入血室。给予柴胡清热饮,重用柴胡、黄芩。处方:
柴胡50g,黄芩50g,板蓝根15g,党参15g,白术20g,法半夏lOg,甘草10g,大枣7枚,3剂,水煎服。
柴胡清热饮即小柴胡汤加白术20g;本方更加板蓝根15g,3天后二诊,热退大半,体温37. 5℃,诸症减轻,上药加减,再服3剂,药后热退身凉,病告痊愈。
陈老运用柴胡清热饮治疗高烧长期不退,体温达38℃-40℃时,一般皆重用柴胡、黄芩达50g,均有效;若外感病后,低热日久不退者,可用柴胡清热饮加沙参、麦冬、生地。
再说一个我治的病例。戚某 女 l0岁。因外感高烧三天,在医院诊断为肺炎,微咳无痰无胸痛,饮食不佳,二便基本正常。住院点滴进口抗生索三日,高烧不退,病孩家属强行出院,找我中医治疗。因其家人平时大都在我处看中医,对我信任有加。刻诊:病人白天一阵高热达39.5C,晚上半亱又烧,微汗,略咳,不喘无痰不胸痛。舌淡红,苔薄白,脉弦细数。我辨为少阳阳明证,处方小柴胡汤加石膏:
柴胡60g 黄芩30g 半夏15g 西洋参10g 生石膏100g 青蒿30g 生姜6片 生甘草10g 大枣3枚 二剂 日5次 温服(特别关注)。
一天后,高烧减退到38C,二付药喝完高烧退尽,体温36.8C。善后,小剂竹叶石膏汤二付,米粥调养一周彻底痊愈。
上述举两案就是说明运用小柴胡汤,要想取得好效,必须遵循张仲景先生的柴胡量,小不得,否则杯水车薪无济于事。小柴胡汤在治疗高烧发热症时,一定要把住大量,这是关键。这也是用好经方小柴胡的诀窍。从另一个问题也能看出小柴胡汤中的柴胡是大量,非小量。小柴胡汤方注:
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
注意!去渣再煎。为什么去渣再煎?清代著名医家徐灵胎氏说:“去滓再煎者,此方乃和解之剂。再煎则药性和合,能使经气相融,不复往来出入。古圣不但用药之妙,其煎法俱有精义” (《伤寒类方》)。很多医家都持此意,教科书亦是此说。真是如此么?非也!纯粹的臆想。实际上这个问题很简单,就是因为柴胡量大,水少了煎不透,水多了药淡了,也喝不完,再煎浓缩嘛。量少味足,就这么回事,反而叫这些大儒们解释的复杂晦暗,离题万里。不管这些争论,再煎,也说明一点,柴胡八两,是大量。这一点应该引起临床医生的注意,只有这样才能用好小柴胡汤。
古道瘦马写于2011·9·10