朱少鸿医案【黄 煌】

朱少鸿学术经验(节录)


朱少鸿先生深谙《内经》、仲景之学。医案无不引经据典,皆有所本;而临证施治,则灵活变通,既不拘于经方,又不泥于时方。对治疗伤寒、湿温及调理肝胃诸症,能独辟蹊径,擅用苦辛通降,以运化中焦,斡旋枢机。辨证注重体内脏气之变动,把握伤寒兼挟阴经或肾虚见症,熟用桂枝龙骨牡蛎汤等敛阳平冲、温经撤邪以救逆。对肝经气火风阳诸症,多用镇摄兼以柔静收功。杂病调理,重视肝胃和脾胃关系,用药平补缓消,多寒热润燥相兼。于伤寒或内伤杂病创用“脐腹诊法”、“咽喉诊法”,在辨证诊断上独树一帜。生平擅长内、妇科,于杂病调理,尤具心得,推崇《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》诸说。

兹就朱氏主要学术经验作一初步探讨和介绍。

1 苦辛通降 旋中焦而化湿热

苦辛法肇始于《伤寒论》三泻心汤、黄连汤诸方,明清以降,多用于外感热病,尤以湿热病为主,有“湿热之邪,非辛不通,非苦不降”之说。先生于苦辛法应用更广泛,以之治疗各种湿热病以及肝胃诸症,经验学识颇能启迪后学。

先生认为:“苦辛之法,专主通降。”“通者,通其阳以祛其浊;降者,降其阴以泄其热。”“欲通其阳,非辛不可;欲除其湿,舍苦不能。”“苦泄以平肝木之威,辛温以和脾胃之气”,故临证注意把握湿热逗留中焦、蕴阻脾胃,或肝胃不和,热郁、气滞、湿阻之病机。辨证以苔之黄腻厚浊,脘腹痞胀,虽呕恶、泄利而不轻减等症为要点。选药每以川连之苦寒,清热泻火燥湿,配伍川朴之辛苦微温,行气导滞,通降胃腑;干姜之辛温,直入中焦,振奋胃阳,宣开湿郁,达热于外;吴萸之辛开肝郁,引热下泄。此外,常随证加入黄芩、半夏、橘红等苦辛之属。

2敛阳平冲 撤肾邪而摄动气

先生诊病辨证重视体内脏气之变动,尤重脐腹诊法。他认为,凡下元虚损、冲逆阳浮,或阴寒上僭等病变时,以手按压脐腹部,可见当脐悸动,此称之为脐跃。此法适用于重症外感热病及复杂的内伤病辨证:如热病中兼挟阴经见症,或肾虚之体复感外邪的所谓“夹阴伤寒”,以及胃病、咳喘、遗泄、崩漏、产后病等。

3 柔静镇摄 益肝肾而靖风阳

叶天士云:“内风,乃身中阳气之动变,甘酸之属宜之。”先生治肝火、肝风效法叶氏,处方刚柔相济,绝无克伐之理。先生认为:“肝经刚愎,端藉血养。”“无形之火燎原,肝肾虚而无以收摄。”“肝失藏而错经妄行,阴失守而虚阳外越。”辨证则重视脉象:弦带涩,是肝脏失于和平,阴液无以涵阳。重视咽喉诊法:咽喉肿痛屡发,蒂丁肿垂,厥少有火,水不涵木。凡此种种,先生皆取镇摄与柔静兼进。观其肝火、肝风诸案,牡蛎、龟甲、石决明、珍珠母、玳瑁、贝齿及龙骨、龙齿、紫石英、玄精石等介石类药物应用较多,并多参以柔养阴血之品,如首乌、阿胶、当归、枣仁、生地、石斛、墨旱莲、女贞子、潼沙苑、肉苁蓉等。此法除用于内伤杂证外,于妇科崩漏等证,先生皆习用而多效。

4 药主平和 调肝胃而抑亢害

综观先生杂病调理诸案,可见用药多平和,而以平补缓消为法,处方多寒热润燥相兼。辨证每从肝经入手,气火风阳,辨析详明;治疗则泄降与柔静相伍。重视肝胃和脾胃关系,治疗主平抑亢害而扶持不足,首重顾护胃气,强调“有胃则生”。

先生用药灵活,处方中药对颇多,或益其效,或制其弊,颇具特色。以生地为例:虚劳门中分别与秋石、磁石、附子同用,肝病门中分别与川连、薄荷、龙胆草同用,积聚门中分别与沉香、砂仁同用,热病门中与豆豉同用,血证门中与蛤粉同用,崩漏门中与紫石英同用。其他较多见者,如白芍,除常与桂枝或桂心同用外,还有分别与猪胆汁、吴萸、沉香、附子、细辛、紫石英同用,用意皆在一“和”字。

朱少鸿(1873～1945),江苏省江阴市霞客镇峭岐凤戈庄人。朱氏先辈八世工医,父鸿九生于周庄柳宝诒同时,医名颇隆。朱氏幼承家学,十四岁即侍诊于父侧,渐通医理。二十八岁父殁,始在本乡行医。四十岁后定期至无锡应诊。五十岁时移居上海静安寺同福里。朱氏一生好学,出诊坐轿尚手不释卷,及届古稀,犹于方笺上题词“虚度七十无真迹,聊集医方作了凡”。平素钻研《伤寒论》,博采众长,勤于临床,多有心悟,成为“伤寒派”杰出代表。生平擅长内、妇科,于杂病调理,尤具心得,推崇《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》。在辨证诊断上,创用“脐腹诊法”、“咽喉诊法”,独树一帜。临证施治,既不拘于经方,又不泥于时方,力革丹溪、景岳之习。朱氏终身忙于诊务和授徒,未有著述,有医案抄本《分门方书》等数卷传世。少鸿与幼弟莘农九世为医,医业鼎盛,少鸿子凤嘉,克绍家学,时有“一门三杰”之誉。朱氏学术影响深远,传人卓有成就者颇多,为近代澄锡等地一大中医流派。

《朱少鸿医案》选读

痰饮门
常州刘左 肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肺虚则痰不易化,脾虚则湿不能运;痰上逆而喘咳不休,湿下注则囊跗俱肿。肿之与喘,无非气失升降,而乏运行之力也。细审症情,要不外乎痰饮为患。溯其来由,恰是脾之湿热,胃之壮火,交煽互蒸,结为痰浊,气升则升,气降则降,遍身上下,无处不至。故卧则上部肿甚,坐则下部肿多,以卧时气壅于上,行坐气归于下也。尝考《内经》一身之气,肺所主之。今肺窍为痰阻塞,气化无权,何以为膀胱行水?水不行,自然小溲艰涩而少也。又考《内经》人生之四肢,脾所主之。今脾土为湿扰伤,阳气日困,何以为胃腑消谷?谷不消,自觉胸中痞窒,而大便亦溏也。要之,饮食入胃,散津于脾,输精于肺,肺之津液,亦是饮食所化。是证中阳既乏,运化失宜,饮食不化,津液而尽化为痰,以痰生痰,绵绵不断。先贤所谓痰饮者,脾必败。脾败则木横,乘其所胜,而气机窒碍,虚阳暗动,是以前二日有昏厥肢牵等象,近日来有五心烦躁之征。诊得脉来数弱,左手愈觉沉微;阅舌苔黄腻,尖边俱见深红,盖微为阳微,红为阴弱。按脉舌而合病机,固阴不易补阳尤难。今于难易之中,拟一妥然之方,姑先健脾泄湿,肃肺化痰,佐以平阳,参以理气。宗仲圣泻心法与苓桂术甘意,加减成方。
川雅连(吴萸三分煎汁炒) 淡干姜 姜半夏 云苓 土炒白芍 江枳壳(麸炒) 银杏肉 化橘红(盐水炙) 刺蒺藜 生牡蛎 泽泻(盐水炒) 桑白皮 台乌药 竹二青(姜皮二分炒)

复诊 是证喘咳肿胀,前方但论脾肺,然病延既久,未有不伤乎肾也。故前两年冬令甚咳,春暖渐安,显见身中收纳失职,肾间阳不潜藏,水液变化痰涎,射肺为喘为咳,侮脾为肿为胀。得之烟体,而烟瘾频来,其气愈促,自汗甚多,阳气外泄,阴气内凝。盖痰饮者本为水寒阴浊,阴甚于阳,阳不用事,所纳谷食,遽难运化消磨,由是胸脘痞窒,大便时溏也。故昨议吃紧调中,服后脘腹稍舒,苔黄稍化,虽觉中宫稍得运化之力,而脉来仍有弦数之形,殊非善状。当从原意,重佐顺降之法,以冀呼吸稍和,肿势渐退,庶为万幸。
刺蒺藜 甜葶苈(大枣三枚泡汁炒) 土炒白术 盐半夏 云苓 枳壳(麸炒) 化橘红(盐水炙) 煅牡蛎 淡干姜 泽泻(盐水炒) 桑白皮(盐水炙) 土炒白芍 瓜蒌皮 陈米蛀屑 另:小温中丸,每服三钱,陈皮汤送下。

先咳嗽而气升,腹膨足肿,是溢饮之象。
土炒白术 川桂枝 茯苓(连皮切) 瓜蒌皮 生草 橘红 制半夏 桑白皮 炙苏子 生苡米 炒白芍 生姜

饮泛作呕作咳,形体畏寒,宜温药和之。
川桂枝 茯苓 生草 姜皮 炙橘红 白术(土炒) 川郁金 款冬花 桑白皮 炙苏子 瓜蒌皮 竹二青(姜汁炒)

呕 哕 门
上海刘砚溪 贵恙向患溏泻,脾脏湿蕴久矣。近来偶感寒邪,即便寒热交作,病逾两候,但热不寒,而热不透散,唇齿俱干,因湿遏也。既不思谷,而时嗳时呃,曾已吐蚘,胃家必有寒客,宜乎虫动不安。《经》云:寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫可知。《内经》无嗳呃,即是噫之通称。此胃因寒阻而不得降,肝因火郁而必欲升,火为寒包而不易发泄,恼怒之由来,概可见矣。再合之脉弦而带数,舌苔中黄尖红,寒湿均化为热,阴液微见受伤。然养阴之法,不外清滋,恐防伤脾而益增泄泻,碍胃而复致动蚘。再四思维,依遵古训,安胃宜于苦辛带酸,苦降肝逆而泄其火,辛通胃寒而除其湿,酸以化阴,咸以软痞。
川雅连(吴萸二分拌炒) 淡子芩 制半夏 陈旋覆花 白芍 广橘红(盐水炒) 青皮 沉香曲 云苓 川郁金 竹二青(姜汁少许和入水炒) 佛手花

二诊 溯是证主脑,素患泄泻,旋因寒客,而加以嗳逆,嗳甚欲呃,此伤于脾,后伤及胃,继又伤及乎阴。盖阴伤者指肾阴伤而言也,个中大有奥妙,不便为之道破;究系病中吃紧关头,试观咽喉干燥,舌尖剥落,概可见矣。然既伤及乎阴分,而何以舌根腻黄,渴不多饮?此脾胃之湿恋,而热遏在中,欲达不得,达亦犹之灰中伏灯,不易燃且不易熄,倘鼓之风,助之以火,斯焰乃发矣。惜前议苦辛通降之方,未能照服,良可慨也。现在便泄未已,而泻时腹中隐痛,不泻则矢气频仍,胃气逆而未降,肠腑窒而鲜通,虚中夹实,洵有然也。今立法主以酸苦涌泄,除去辛甘发散,首顾阴气,事属当然;而和胃运脾,以冀湿化,尤为至要。
大白芍 淡芩 炙内金 陈旋覆花 橘红(盐水炒) 川郁金 南楂炭 云苓 枳实 福泽泻 陈粟梗 竹二青 左金丸(以麦冬包入红绒,扎好)

三诊《经》云:湿多成五泄,又云:湿胜则濡泻。溯贵恙未便之先,偶饮酒醴而泻;既病之后,不进谷食亦泻。泻之由来,必因乎湿,其信然欤!夫以湿邪粘腻,易伤脾阳,阳伤不足以布化精微,脾不得为胃运化,停顿在中,气何以顺?故湿胶愈固,热伏愈深,纵使专事寒凉,而热焰反炽,燥渴尤甚,犹之油点水中,加以蒸迫之力,则烟焰勃然而起也。试证诸进苦辛之品,口渴咽燥均除;投寒凉之类,渴燥热度反盛,其中奥妙,反复详言,同道早已明察,而病者今可恍然悟矣。现泻亦能止,谷亦渐进,胃气来复一分,即病机稍退一线。但多纳尚有噎塞之弊,欲作嗳呃之形,肝邪上逆之威未尽下降之愿。而其所以难降之故,肾阴伤而水亏,水亏则无以涵木,木失滋荣,难保不变化为火,火升面赤必在下午,是火属阴,不同实热,淹缠固在意中,犹虑生意外之险。再合之脉弦不缓,舌尖不润,虽阴分难充,究未便议进滋养。今立法以降逆为急,即注意于制肝安胃,肝平则火熄,胃和则湿无蕴矣。
陈旋覆花 煅牡蛎 大白芍 茯苓神(各) 盐水炙橘红 乌药 刺蒺藜 盐半夏 木瓜 川郁金 泽泻(盐水炒) 竹二青 白残花

四诊 是证阴伤于下,湿遏在中,湿遏则气不顺而作呃,阴伤则舌尖红而干光。今惟舌红转淡,苔亦渐润,阴津稍复,本属休征,然呃不得除,胃将安醒?况每易动怒,肝逆难平。《经》云:怒伤肝,肝属将军之性,不动则己,动则火发阳升,汗即因之而泄,面色亦因之而赤也。然脉弦如昨,舌无变易,所立方法,仍不外乎降逆平肝,和胃化湿,务须冀其呃止胃和脘舒为妙。
大白芍 旋覆花 茯苓神(各) 丹皮 白豆蔻 乌药 青皮 沉香曲 川郁金 栝楼皮 盐水炙广皮 竹二青 桐城秋石(约一钱许沉水提起,以水频频饮之)

五诊 迭次诊病定方之法,燥而且见病体阴伤,而何以燥不伤阴,反变唇齿渐润,舌红转淡,其为湿盛也可知。湿得燥以渐化,气得香以流通,是以呃忒渐除,中脘略适,脉弦亦缓矣。且汗亦能收,肝经之阳火不动。惟嗳逆时作,犹是胃气不和;舌心腻黄,湿系余湿未尽。病既转机,如何主治?总而言之,仍不出和胃。
《经》云:安谷则昌,又云:有胃则生。然和胃之外,必佐平肝,以一脏一腑相对,恐肝不平而仍有侵侮之弊也。
旋覆花 大白芍(顶沉水片八分泡汁拌炒拣去香) 盐水炙广皮 全栝楼 青皮 炒枳壳 川郁金 乌药 大麦芽(降香末拌炒) 刺蒺藜 云茯苓 白豆蔻 竹二青 佛手花三分

肝经气火郁于胃,故嗳逆吞酸也。撑痛之处无定,亦为肝邪横逆可知。
陈旋覆花 沉水片 半夏曲 川郁金 小青皮 橘红 延胡 栝楼皮 乌药 茯苓 甘菊 刺蒺藜 荷叶边