黄连汤中桂枝琐谈

鲍艳举李丛煌杨瑶瑶中国中医科学院广安门医院

黄连汤出自《伤寒论》第173条:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”。本方由黄连、干姜、桂枝、半夏、人参、甘草、大枣组成,具有清上温下、降逆止痛之功,治疗上热下寒错杂之证。
方中干姜温中散寒,黄连泻心胸之热,半夏降逆除呕,人参、炙甘草、大枣安中补虚,但后世对方中的桂枝理解不一,有认为是解表散邪的,如徐灵胎《伤寒论类方》:“此方以桂枝易黄芩,去泻心之名,而曰黄连汤,乃表邪尚有一分未尽,胃中邪气尚当外达,故加桂枝一味以利表里,则意无不去矣”;钱来天《伤寒溯源集》:“用桂枝使阳气通行,兼解其未去之经邪也。”有认为是温中祛寒的,如柯琴《伤寒来苏集》云:“姜、桂以驱胃中之寒邪。”笔者认为黄连汤中桂枝之功用应为降冲逆。
经方用桂枝降冲逆,是承继《本经》:桂枝有“主治上气、咳逆、结气、喉痹、吐吸”的作用。《伤寒论》第15条:“其气上冲者,可与桂枝汤”;《伤寒论》第117条:“气从少腹上冲心者与桂枝加桂汤”;以及鼻鸣、干呕、喘咳、眩晕、胸满、气上撞心等,皆显示桂枝降冲作用。吉益东洞即通过有关类证,认识到桂枝有降冲逆特能。有的学者认为桂枝有通阳(如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等)、利水(如苓桂草枣汤、五苓散等)、下气(如桂枝生姜枳实汤、桃仁承气汤)等作用,其实这些都属桂枝的降冲作用。
笔者曾治疗一例女性卵巢癌患者,57岁,化疗期间出现了口腔溃疡,伴有口干、口苦,肠鸣,腹泻,6~8次/日,脉弦滑,舌红苔白,腹泻。曾经用黄连素、易蒙停均效果欠佳。当时给患者开了甘草泻心汤,一剂腹泻就停止了,3剂患者口腔溃疡就消失了。后来笔者又遇到另外一个乳腺癌患者,38岁,化疗后出现口腔溃疡,舌头灼热感,胸闷,心慌,口干,大便不成形,2~3次/日,无肠鸣,舌淡苔白腻,脉沉滑。当时考虑该患者也是一个上热下寒证,又有口腔溃疡,一下子就想到了甘草泻心汤,但患者服用5付后口腔溃疡仍未愈。后来反思,这个患者虽然是上热下寒证,但她不是甘草泻心汤证,因为她没有“下利日数十行”,该患者有口腔溃疡、口干、舌头灼热等上热症状,以及大便不成形等下寒症状,最主要的是该患者有明显的胸闷、气短等“气上冲”的症状,这个是典型的桂枝证,所以该患者的方证应该为“黄连汤证”。果然,经服黄连汤3剂,患者的口腔溃疡就完全消失了。
方证是古代医家收集临床症状后判断归纳为证,并用相应的有效方药治疗,归结、积累的有是证用是方的经验,具有深刻的科学内涵。方证是《伤寒论》的主要组成内容,是辨证论治核心内容。著名经方家胡希恕指出,经方用药主要是根据患者的临床“症状反应”。
中医辨证论治实际是非常细腻的,一个症状的改变,处方思路就完全不一样了。疾病虽然有同样的病机,但症状表现不一样,所选的方证也是不一样的。比如,同样都是水饮上泛的头晕、头沉,如果患者没有恶心、呕吐等症状,就可以用苓桂术甘汤合泽泻汤;如果患者兼有恶心或呕吐等寒饮上冲厉害的症状,则需要合用吴茱萸汤。水饮上泛相当于疾病所在的区域,而苓桂术甘汤证合泽泻汤证、以及吴茱萸汤证则是疾病的“靶心”,临床上只有找到准确的“靶心”才能给予准确的治疗。
因此,桂枝在黄连汤中的作用,主要是降冲逆,虽然条文中没有明确的指出气上冲的症状,但我们可以“以药测证”,患者应该有胸闷、气短、头晕等气上冲的表现,只有深刻理解桂枝在本方的作用,临床用之才能疗效卓著。