《伤寒论》“坏病”探讨

《伤寒论》中专论“坏病”的条文有两条:一见于太阳篇16条,二见于少阳篇267条。条文虽少却含义深刻,涉及内容广泛。笔者认为“坏病”这一概念,是仲景救治伤寒误治后变证所创立的一个重要的病证学概念。拙文试对其相关内容进行初步探讨。
一、坏病的含义及诊断。根据《伤寒论》论述坏病的两个条文,仲景所谓“坏病”,是指伤寒六经病中,凡因治疗错误,导致病情恶化,证候变乱,无规律可循,己不能再用六经病的常规诊治方法处理的病证,就称为坏病。也就是说,坏病包含有以下三个方面的因素:
一是从成因上讲,病证是被医者误治而成;二是但现在的病情讲,原有的证候己消失,而现在的证候更为复杂,变化多端,己打破了原发病的病变范围;三是从诊断治疗上讲,按六经病辨病己无名可称,原来的常规治法也不适宜了。因此,坏病的诊断必须具备以上三项指征才能确立。如267条指出:少阳病“若己吐下发汗温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。”若某一经的病证,虽经误治,而原来的证候仍在者,不能诊断为坏病。如15条“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法”。即太阳病表证,虽经误下但未导致病情恶化而出现新的变证,则不属于坏病。16条随即指出“太阳病三日,己发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病”,上下两条相互对照,鉴别一目了然。又101条,“凡柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,也不属坏病。或太阳病、少阳病虽经误治而转属阳明,或内传三阴,仍在六经病变范围之内者,也不属于坏病。如279条“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也”,就是这种情况。从仲景对坏病的诊断与鉴别诊断可以看出,坏病实质上就是伤寒误治后所发生的超出六经病变规律的变证的总称。
二、坏病的发生范围和病证举例。根据上述坏病的含义和诊断指征,笔者认为,坏病决不只局限于太阳病和少阳病,而是六经病中凡是违反治禁而误治后都可能发生,只是太阳病居表,少阳病居于半表半里,最容易被识治,仲景也只是以此而举一翻三罢了。
《伤寒论》中属于坏病的病证,除了专论坏病这两条所述外,其它实例尚多,其中以太阳病篇为最多。三篇之中,下篇的多数条文都是为此而设。如太阳病误治后变证,误吐后变证,误下后变证,误用汗、吐、下后变证及火逆变证等,有近40个具体证候,其病证涉及汗证、下利、结胸、脏结、痞证、狂证、惊悸、震颤、奔豚气、血证以及“焦骨伤筋”而肢体体麻痺等等。阳明病如“心下硬满”,“攻之,遂利不止”的死证(205条);本发汗多,再重发汗而亡阳的谵语脉短死证(211条)……
以上这些坏病的实例,多属疑难危重病证,部分己属预后不良的死证。
根据《伤寒论》的坏病概念推而广之,坏病也不局限于伤寒等外感病,在内科杂病和其它各科疾病治治疗过程中都有可能发生,而且现代坏病的发生机率更高。这是因为:第一,由于医学的发展,现代治法增多,有的治法可产生严重的并发症;第二,现代医生众多,但水平参差不一,还有并非医生的“医生”或借医为招牌创收的人比比皆是。由冒牌医生们制造的坏病己屡见不鲜;第三,不尊重科学,只注重经济效益的乱制药、制假药、滥用药、乱用药现象是屡禁不止,药源性坏病常有发生;第四,由于医药市场的开放,不少人有病乱买药乱吃药而自己制造的坏病也时有发生。这些都是仲景时代没有的,在治疗上难度也大得多,但仲景提出的坏病这一病证学概念可以提供良好的借鉴。
三、坏病的救治原则和治疗例证。16条提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的救治原则;267条也说:“知犯何逆,以法治之”,则为简略之笔,与前同义。就是必须根据病人的脉搏、症状进行辨证,弄清这一坏病是从哪一种误治而成的,然后再对现在的证候采取相应的治法。但用于误治之前治疗原发证候的方药却不适用了,如16条就指出,“太阳病三日,己发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。”149条也说,伤寒柴胡汤证,以他药下之而成痞证者,“柴胡不中与之”。总之,就是根据误治的种类和变证进行纠误救弊。
《伤寒论》中有许多救治坏病的实例,其中以太阳病篇为最多。如太阳病误汗后脐下悸,欲作奔豚者,用苓桂甘枣汤;心下悸,头眩身润动,振振欲擗地者,用真武汤。误下而成结胸者,则分别治以大陷胸丸或大小陷胸汤;误下而成痞证者,则分别治以诸泻心汤类等等。又如厥阴病误下而致阴阳寒热错杂的难治证,仲景用组方复杂的麻黄升麻汤治疗,则是一个最典型的例证。近代医家陈逊斋治李梦如之子案就属这种病证:陈氏开初也未能识得本证,而投小柴胡汤以求稳妥。后经详细问诊,得知曾服泻盐三次后而成,方悟出是麻黄升麻汤证,遂投该方而愈。(见《伤寒名案选新注》)从此案和仲景救治坏病的许多例证也说明一个问题,详细问诊掌握发病及治疗经过,是对坏病辨证论治的重要环节。此外,坏病尚有不少危重证,其预后凶险,仲景称之为“难治”或“死证”,医圣当时也无回天之术,这是留待我们研究的课题。
四、坏病的预防。坏病大多是误治后所发生的疑难危重病证,因此,预防坏病的发生比发生后的治疗更为重要。仲景在《伤寒论》中始终都是非常重视这一问题的,其主要精神有以下五个方面:
1.强调医生要有良好的道德素养和技术素质。这是《伤寒论·序》的主要内容之一。医生具有良好的素质,对于防止和减少坏病的发生具有决定性作用。
2.强调诊断准确,治疗恰当。《伤寒论》原著前三篇为《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》,虽属总论性质以指导全书,但强调对疾病要诊断准确治疗恰当是其主要内容,对于坏病的预防具有重要的指导意义。同时,仲景在《伤寒论》中创立了首重辨病,辨病分证,病证兼辨,纵横鉴别(辨病为纵,辨证为横)的诊断模式,和以病为纲,以证为目,病证结合,先后有序的治疗思想,则是诊断准确,治疗恰当的具体体现,是防止坏病发生的根本。
3.强调治病要遵守治禁。《伤寒论》对六经各病都明确提出了治疗禁忌。如太阳病表证未解者,二阳合病、并病有表邪者皆不可攻下。阳明病禁汗。少阳病禁汗、吐、下三法。太阴病禁下法。少阴病里寒、阳虚皆禁汗,阴阳俱虚禁攻下。厥阴病禁发汗及攻下。只要严格遵守这些治禁,一般是不会发生坏病的。即使汗、吐、下等法是应该使用之法,仲景也强调适可而止或中病即止,其意义也在于预防坏病的发生。
4.强调方药的应用要准确掌握适应证,并注意因人制宜。如桂枝汤,就强调该方为“解肌”之剂,伤寒表实不可与之,“常须识此,勿令误也”;“若酒客病,不可与桂枝汤”;“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳”。
5.强调正确使用汗、吐、下等法。仲景不仅在六经病各篇祥细论述汗。吐、下等法的适应证、禁忌证,而且在《伤寒论》末尾八篇中又集中论述和收录了辨汗、吐、下三法的诸可与不可病脉证并治,共286个条文,更着意于正确使用治法,预防坏病的发生。如第一条云:“夫以疾病为至急,仓卒寻按,要者难得,故重集诸可与不可方治,比之三阴三阳篇中,此易见也。又时有不止三阳三阴,出在诸可与不可中也”。仲景将三阴三阳六经病篇谈到与没有谈到的诸可与不可全都重录于此,以解决医生临床时仓卒无所适从的困难,更有利于提高诊治技能,预防坏病的发生,其示人之心真谓良苦。
以上各点都是预防坏病的有效措施,但现代社会由冒牌医生和病人自己造成的坏病却难以预防,这是我们所面临的新问题。
五、小结。通过以上探讨,结合现代观念,可以得出这样的认识:《伤寒论》提出的“坏病”这一病证学概念,是系统研究因医疗差错所致疑难危重病证的成因、诊断、治疗和预防的一门学问,对于临床医生提高诊疗水平和医疗质量,防止医疗错误具有重要的指导意义。但由于历史条件的限制,仲景提出的这一病证学概念只涉及当时医学的若干范畴,在医学己相当发达的今天,还有待于进一步充实发展,才能使之发挥新的作用。
参考文献
1.宋·成无已:注解伤寒论 人民卫生出版社,1963
2.清·吴谦等:医宗金鉴·订正伤寒论注 人民卫生出版社,1963
3.成都中医学院主编:伤寒论讲义 上海科学技术出版社,1964
4.上海中医学院伤寒温病学教研室校注:伤寒论 上海科学技术出版社,1983(文中引用条文序号以此书为准)
5.南京中医学院伤寒教研组编著:伤寒论译释 上海科学技术出版社,1980
6.熊寥笙:伤寒名案选新注 四川人民出版社,1981