神、圣、工、巧【热血江南】

四诊即望、闻、问、切,是中医收集病情资料、为辨证论治提供依据的方法。《医门法律》中就提到“望闻问切,医之不可缺一。”《四诊抉微》也强调:“然诊有四,在昔神圣相传。莫不相重。”四种诊法从不同的侧面来收集信息,各有其特点、优势与意义,因此,在中医临床中,必须四诊合参,才能准确把握疾病信息,为辨证论治、遣方施药、确保疗效奠定基础。
(一)
《黄帝内经》奠定了四诊方法的基础,《难经》则明确提出了四诊的基本概念。在《六十一难》中,将四诊概括为:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧”,所谓医生医术的“神、圣、工、巧”。四诊在中医诊断中的地位是相当重要的,尤其是在条件简陋的情况下,它能够使医生迅速、准确辨别病性、病因、病位等,为治疗抢占先机,争取治疗时间,确保治疗效果。所以,四诊将中医的应用度扩大到了最大范围:这也充分体现了中医是一门非常实用、具有广泛推广意义的医疗技术。几千年来,在西医没有进入我国之前,中医诊断一直依靠的就是四诊。
(1)
望而知之谓之神。
望诊要求医生对病人“一会而知”。一个病人来看病,在这一短暂时间里,病人身上其实蕴涵着很丰富的可被医生用作“一会而知”依据的信息:例如面色、神情、举止、言语等。
完全凭借“望”就能诊病的医生不可谓不神。大家可能不相信:没见过,也不可思议。其实,古代就有这样的医疗故事。“扁鹊见齐桓公”中扁鹊运用的就是望诊。药王孙思邈救治一难产孕妇首先依靠的就是望,而且望的还不是病人,而是装着病人的棺材里面流出来的血。这背后也有一段让人叹为观止的故事。
我的老师也有过一个望人诊病的小故事:那是在六十年代的农村,我老师当时还是一个赤脚医生,医术高明,颇受称道。有一个地痞不服气,想砸掉诊所,但是得找个理由呀。就要他给自己看病,看不准就是理由。到了老师的诊室,他坐下来,既不给把脉,又不给看舌,也不说自己有什么不舒服,只说一句话:我有什么病?老师对此人早有耳闻,看他这个架势,想必今天过来是捣乱的,看病就是想找把柄。思量片刻,老师说:你这个病是湿热上冲,病在头上。痞子把帽子一摘掉,露出了一头的癞疤,连忙说:“佩服!佩服!”后来,老师进城了,送行队伍中就有这个痞子。
老师究竟是怎么知道他湿热上冲呢?原来,这个痞子在炎炎夏天还戴着布帽子,估计头上有不雅之疾,病位在上,时值暑期,多湿热,所以就下了一个湿热上冲的诊断。真是有惊无险呀。连老师都为自己捏了一把汗。这里面除了中医的一会而知,还有老师的临危不乱、随机应变。
(2)
闻而知之谓之圣。
望诊也是对医生医术的一种判断标准。实际上,闻在中医里面主要包括两个方面,就是听病人发出的例如声音、呼吸、语言等声响以及闻病人发出的异常气味、排出物的气味,甚至是病室的气味。中医在这个方面也积累了十分丰富的经验。
病人喉咙里面有哮鸣音、呼吸急促困难甚至喘息不能平卧,并且在早上、傍晚或者夜间多发作,这个就是哮证;如果病人呼吸困难、鼻翼出现煽动、张口抬肩、不能平卧,则为喘证;病人呼吸气急而短促,呼吸频率快而不能接续为短气;呼吸如果很微弱,言语无力,这就是少气,多见于久病体虚之人。
百日咳、白喉是儿科常见病,其实通过咳嗽就可以区分和诊断,一般也不需要做理化检验。如果咳声短促、呈现阵发性和痉挛性、连声不断、咳后有鸡啼样回声,并反复发作者为百日咳,多由风邪痰热互相搏结所致;咳嗽声象犬吠,并伴有语声嘶哑、吸气困难,此为白喉,是肺肾阴虚、火毒攻喉所引起。
有的人不由自主的发出长吁短叹声,这样的人多半是做事不顺意,肝气郁结在内,还有的人一天到晚都在打呵欠,好像没有睡醒或者没有睡好,在西医而言,是大脑供血不足,中医认为,“中寒家喜欠”,因此经常打呵欠就是阴盛阳虚或体质虚弱。再例如喷嚏,久病阳虚之人突然打起了喷嚏,这是好现象,说明人体阳气在恢复。
口臭让不少人十分苦恼。其实,口臭也有很多种,一般性的口臭多与口腔不洁、虫牙或者消化不良有关,酸臭说明胃肠有积滞,口出臭秽气说明胃有热,腐臭说明内有溃疡。根据口臭的性质找到了口臭的原因,然后对症下药,口臭是完全可以摆脱的。如果去看医生,最好不要嚼口香糖,以免影响医生对口气的辨别。
狐臭也是一种让人很不愉悦的体味,现代用激光手术治疗,效果很好,但是不治本,其实狐臭是因为湿热内蕴,手术之后人体内还是有湿热。中药内服外用有较好的效果,治疗的基本原则是清热化湿,兼顾芳香辟秽、止汗,内服藿香、青木香、川芎、当归、白芷,外用六一散30g,枯矾10g,冰片1g,混合布包,外扑。
(3)
问而知之谓之工。
“问”实际上就是语言交流。看病时医患之间的语言交流十分重要。如果医生需要了解的信息病人能够准确提供,一般而言,这个病的诊治就有了一个大概,甚至可以确定治则治法和方药。现在的医患交流十分缺乏。医生简单询问病人两句之后,就处方做检查看看。实际上,根据卫生部的一项调查显示:40%以上的检查是发现不了疾病的。
我曾经遇到的一位临床老师在这个方面就是表率。与每一个病人都有两分钟左右的交流,就在这两分钟左右的时间里面弄清楚疾病的病因病性病位以及疾病的程度,一分钟检查,诊舌脉,两分钟处方,同时告诉病人需要注意哪些。形式当然要灵活许多,因此为病人节余了不少时间和经费,而且疗效也十分满意,慕名而来的病人每天络绎不绝。
(4)
切脉而知之谓之巧。
切就是切脉,又称把脉、号脉。切脉虽然有几个流派,但是诊寸口脉倒是一致的。寸口脉脉长一寸,一寸之脉,仅仅通过手指的感觉,就能认识疾病,不可不谓机巧。俗话说“熟能生巧”。就说明了切脉不是一朝一夕的工夫,而必须是勤于实践方能熟练操作、变疏为巧。“熟读王叔和,不如临证多。”王叔和是古代有名的医家,他的主要成就在脉学。这句话也说明了脉诊必须临证多。只有这样才能达到机巧,只有这样才能避免“心中了了,指下难明”。
在四诊中,有两个常规检查内容:一是舌象,属于望诊的内容,二是是脉象,属于切诊的内容。都体现了中医诊法的特色。