朱莘农治夹阴伤寒
2008-07-13 11:40 2楼
朱莘农诊治夹阴伤寒的经验
黄煌
朱莘农(1894～1962),名慕伊,江苏江阴人。家世业医,擅治伤寒。莘农壮年行医乡里,晚年悬壶无锡,以诊治“夹阴伤寒”名盛锡澄一带。所谓夹阴伤寒,实系肾虚之体复感外邪,热病之中兼夹阴经见证的一类病证。朱莘农说:“缘于少阴素虚,偶一不慎,寒邪直中虚处,或缘入房、遗精,肾精骤伤,而恣意乘凉,或饮冷水果,或入河水,或热病中遗泄,使邪气深伏于内而致是疾”(《夹阴证治》)。遗精及房事是否是诱因,可以存疑,但这类病证临床并不鲜见。
从朱氏留下的一些文字资料及医案分析,本病常见以下四种情况:
1.阳虚邪伏:外邪从表入里,伏于少阴,真阳无力鼓动邪气外达,证见畏寒高热,渴喜热饮,腰痛如折,头痛,苔白厚腻,脉弦紧或濡。朱氏指出,此证若用栀、豉、蒿、柴撤邪,泻心分泄,则热非但不解,反致阳更伤,阴寒更甚。治疗取温经撤邪法,宗麻附细辛汤加减。朱氏嫌原方峻烈,处方减轻麻、辛用量,仅一二克,并加独活以搜少阴伏邪,微汗为度。如表虚自汗者去麻黄,加桂枝、白芍(用附子煎汁炒),则温肾祛邪而不至于辛散。若阴寒内伏,水气涉脾,见腹痛、腹鸣、便泄者,取附子理中汤加减。
2.阳虚阴盛:少阴真阳衰微,阴寒内盛,甚则格阳于外,其表现为热势不高而躁扰不安,两颧时呈红赤,肢冷汗出,脐腹按之板窒而痛,溲黄难解,苔白罩黄而灰,脉弱而尺部浮露。朱氏指出此证易误作湿滞交阻及湿热化燥,而投泄化消导或辛凉甘寒,多致虚中生变。治取桂枝加桂汤合白通汤以温阳逐寒,脐腹板窒而痛者,亦可用川椒、肉桂、茴香、雄精、麝香置脐上,以膏药贴之,通阳化气。
3.冲逆阳浮:下元亏虚,阴精内损,无以涵养冲肝,遂致冲气逆动、虚阳上浮之变。证见头昏、心烦,耳鸣、失寐,或乱梦纷纭,烘热头汗,脐跃甚至上冲至脘,少腹板窒,溲黄,肢冷,舌尖边红,脉大轻按搏指,重按不甚应指。朱氏最善此型的诊治,多用桂甘龙牡汤加滋肾通关丸、茯神、枣仁、远志之属以平冲降逆、敛潜浮阳、调养心肝,收效甚速。若不识此证,误作热深厥亦深,或急下存阴,或投羚羊角、石斛之属,便易生变。
4.元气欲脱:下虚已极,阴阳有离决之兆,为夹阴伤寒的危急证型,表现为胸闷咽塞(气脱将至),寐中偶有谵语,神思恍惚,呼之不易醒(为神散之兆),或脐跃明显,并见呃逆(为胃败之兆),耳鸣渐聋,烘热阵作,两脉虚数。朱氏见此等证,不论舌苔是否厚腻,急投固脱之剂,方如生脉散、桂甘龙牡汤加附子、紫石英、黒锡丹等。
从上可见,所谓夹阴伤寒的病机主要是阴阳失调,心肾不济;其病位在少阳,兼及太阳、厥阴、太阴。而少阴阳气在病程中至关重要,其振奋与否决定着病势的进退顺逆,故朱氏以扶阳为治疗大法,其用桂枝、肉桂尤为应手。似乎可以说夹阴伤寒与温病的命名相较,则夹阴伤寒更重视人体机能的反应。所以,学习朱氏的此类经验,不必拘于夹阴伤寒的名称及可商的诱因,只要抓住“证”和“法”,是可以扩大其应用范围的。实际上,朱氏的传人往往以夹阴伤寒的方法用治杂病,如邢鹂江(江阴县人民医院)主任医师以滋肾丸加减治下焦阴虚湿热证,夏奕钧(江阴县中医院)副主任医师以桂甘龙牡汤加减治胃痛、呃逆、咳喘、昏眩、心悸、遗精,曹永康(镇江医学院)副教授以生脉散、桂甘龙牡汤加减治心脏病,皆有良效。
朱氏诊治夹阴伤寒的经验,还包括几种独到的诊断手法。
1.脐腹诊:当脐属肾,脐下三寸为丹田,为元气之根。冲脉起于胞中,挟脐上行,至胸中而散,故肾与冲脉的病变可在脐腹上反映出来。又腹中寓肠腑,又是足三阴经循行之处,故按腹可以察肠腑有无邪热积滞与经脉之气的充沛与否。朱氏诊脐主要扪察当脐跳动的情况。在夹阴伤寒中,由于肾中真阴不足,冲脉失养而逆动,其脐动每按之浮露躁急,甚至脐跃至脘;若腹瘪在背,脐突而硬,跳跃在面,此多为疾病久延,阴竭阳绝,胃气大败之象,难治。朱氏诊腹主要看是否柔软。正常人腹部平软,而阴寒内盛、阳结不化多见脐腹板窒按痛。与腑实证的区别在于,本证腹痛不拒按,或按摩反舒,常伴有呱呱水流声。脐跳与脐腹板窒,本证常互见,但也有腹中柔软而脐跳者,朱氏认为前者虚寒俱盛,后者则虚重于寒。
2.咽喉诊:咽喉为肺胃之通道,足三阴经均循咽喉,故无论是外感之邪热,还是内盛之虚火,均可在咽喉反映出来。如阳虚邪伏太阳少阴合病,可见咽痛,但不红。冲逆阳浮可见咽红如朱,并多突然发生。元气欲脱时,则见气窒于咽喉部不利。
3.脉舌诊:朱氏尤以辨尺脉为重点。其表现为尺部无力,为肾阳虚馁;尺部浮露(轻按即得,大而盈指,但重按反不实)、虚弦,为阴失内守,阳不敛藏或相火上冲。舌苔变化,在于根苔,底苔及舌面润燥。舌苔根中白厚,或底白而上罩薄黄,舌质一般正红或淡红,此多为阳虚不能化气,阴寒凝聚之象。如气不布津上承,可见舌面干燥,但舌边白腻。若阳虚阴盛、格阳于外,则可见舌苔根中白厚,前半光红,朱氏见此舌象,诊之甚细,因最易误诊为湿热伤阴。
此外,朱氏尚通过对寒热二便的审察,既往病史的询问,认清体气变化状态。
总的来看,朱莘农关于夹阴伤寒的调治是基于《伤寒论》的理法而有所发挥的。他对于夹阴伤寒病机变化的认识,关于桂枝龙骨牡蛎汤等方证的具体化,脐腹诊、咽喉诊、脉舌诊等独到的诊断经验,不但有临床使用价值,而且对今天《伤寒论》的研究和应用都能有所借鉴。
附:冲逆阳浮发热泄泻案一则
寒邪深伏于下,阳气升浮于上,是以发热口渴,渴不喜饮,脐跃及脘,脐下按之疼痛,耳鸣目花,大便泄利,小便难出。症非轻浅,须防气急出汗。姑拟一方,应手乃吉。
上安南桂 川柏 知母 生牡蛎(先煎) 石决明(先煎) 池菊 生白芍 煨天麻 刺蒺藜(盐水炒) 老蚌壳(先煎)
二诊:便泄已止,小溲亦爽,脐腹之痛亦止,而筑动依然,耳鸣稍平,烘热时作,作则头汗、懊恼,腹鸣漉漉,齿觉干燥,脉形虚弦尺露。足见下元空虚,不能涵养阳气,阳气故浮于上也。拟方再从原意进一层求治。
滋肾丸(包煎) 西洋参(另煎冲) 明玳瑁(先煎) 生牡蛎(先煎) 五味子 天冬 麦冬 青龙骨(先煎) 石决明(先煎) 炙龟板(先煎) 生白芍 珍珠母(先煎) 浮小麦
本文承夏奕钧、邢鹂江两老中医提供资料并予指点,谨致谢谢忱!
黄煌
朱莘农(1894～1962),名慕伊,江苏江阴人。家世业医,擅治伤寒。莘农壮年行医乡里,晚年悬壶无锡,以诊治“夹阴伤寒”名盛锡澄一带。所谓夹阴伤寒,实系肾虚之体复感外邪,热病之中兼夹阴经见证的一类病证。朱莘农说:“缘于少阴素虚,偶一不慎,寒邪直中虚处,或缘入房、遗精,肾精骤伤,而恣意乘凉,或饮冷水果,或入河水,或热病中遗泄,使邪气深伏于内而致是疾”(《夹阴证治》)。遗精及房事是否是诱因,可以存疑,但这类病证临床并不鲜见。
从朱氏留下的一些文字资料及医案分析,本病常见以下四种情况:
1.阳虚邪伏:外邪从表入里,伏于少阴,真阳无力鼓动邪气外达,证见畏寒高热,渴喜热饮,腰痛如折,头痛,苔白厚腻,脉弦紧或濡。朱氏指出,此证若用栀、豉、蒿、柴撤邪,泻心分泄,则热非但不解,反致阳更伤,阴寒更甚。治疗取温经撤邪法,宗麻附细辛汤加减。朱氏嫌原方峻烈,处方减轻麻、辛用量,仅一二克,并加独活以搜少阴伏邪,微汗为度。如表虚自汗者去麻黄,加桂枝、白芍(用附子煎汁炒),则温肾祛邪而不至于辛散。若阴寒内伏,水气涉脾,见腹痛、腹鸣、便泄者,取附子理中汤加减。
2.阳虚阴盛:少阴真阳衰微,阴寒内盛,甚则格阳于外,其表现为热势不高而躁扰不安,两颧时呈红赤,肢冷汗出,脐腹按之板窒而痛,溲黄难解,苔白罩黄而灰,脉弱而尺部浮露。朱氏指出此证易误作湿滞交阻及湿热化燥,而投泄化消导或辛凉甘寒,多致虚中生变。治取桂枝加桂汤合白通汤以温阳逐寒,脐腹板窒而痛者,亦可用川椒、肉桂、茴香、雄精、麝香置脐上,以膏药贴之,通阳化气。
3.冲逆阳浮:下元亏虚,阴精内损,无以涵养冲肝,遂致冲气逆动、虚阳上浮之变。证见头昏、心烦,耳鸣、失寐,或乱梦纷纭,烘热头汗,脐跃甚至上冲至脘,少腹板窒,溲黄,肢冷,舌尖边红,脉大轻按搏指,重按不甚应指。朱氏最善此型的诊治,多用桂甘龙牡汤加滋肾通关丸、茯神、枣仁、远志之属以平冲降逆、敛潜浮阳、调养心肝,收效甚速。若不识此证,误作热深厥亦深,或急下存阴,或投羚羊角、石斛之属,便易生变。
4.元气欲脱:下虚已极,阴阳有离决之兆,为夹阴伤寒的危急证型,表现为胸闷咽塞(气脱将至),寐中偶有谵语,神思恍惚,呼之不易醒(为神散之兆),或脐跃明显,并见呃逆(为胃败之兆),耳鸣渐聋,烘热阵作,两脉虚数。朱氏见此等证,不论舌苔是否厚腻,急投固脱之剂,方如生脉散、桂甘龙牡汤加附子、紫石英、黒锡丹等。
从上可见,所谓夹阴伤寒的病机主要是阴阳失调,心肾不济;其病位在少阳,兼及太阳、厥阴、太阴。而少阴阳气在病程中至关重要,其振奋与否决定着病势的进退顺逆,故朱氏以扶阳为治疗大法,其用桂枝、肉桂尤为应手。似乎可以说夹阴伤寒与温病的命名相较,则夹阴伤寒更重视人体机能的反应。所以,学习朱氏的此类经验,不必拘于夹阴伤寒的名称及可商的诱因,只要抓住“证”和“法”,是可以扩大其应用范围的。实际上,朱氏的传人往往以夹阴伤寒的方法用治杂病,如邢鹂江(江阴县人民医院)主任医师以滋肾丸加减治下焦阴虚湿热证,夏奕钧(江阴县中医院)副主任医师以桂甘龙牡汤加减治胃痛、呃逆、咳喘、昏眩、心悸、遗精,曹永康(镇江医学院)副教授以生脉散、桂甘龙牡汤加减治心脏病,皆有良效。
朱氏诊治夹阴伤寒的经验,还包括几种独到的诊断手法。
1.脐腹诊:当脐属肾,脐下三寸为丹田,为元气之根。冲脉起于胞中,挟脐上行,至胸中而散,故肾与冲脉的病变可在脐腹上反映出来。又腹中寓肠腑,又是足三阴经循行之处,故按腹可以察肠腑有无邪热积滞与经脉之气的充沛与否。朱氏诊脐主要扪察当脐跳动的情况。在夹阴伤寒中,由于肾中真阴不足,冲脉失养而逆动,其脐动每按之浮露躁急,甚至脐跃至脘;若腹瘪在背,脐突而硬,跳跃在面,此多为疾病久延,阴竭阳绝,胃气大败之象,难治。朱氏诊腹主要看是否柔软。正常人腹部平软,而阴寒内盛、阳结不化多见脐腹板窒按痛。与腑实证的区别在于,本证腹痛不拒按,或按摩反舒,常伴有呱呱水流声。脐跳与脐腹板窒,本证常互见,但也有腹中柔软而脐跳者,朱氏认为前者虚寒俱盛,后者则虚重于寒。
2.咽喉诊:咽喉为肺胃之通道,足三阴经均循咽喉,故无论是外感之邪热,还是内盛之虚火,均可在咽喉反映出来。如阳虚邪伏太阳少阴合病,可见咽痛,但不红。冲逆阳浮可见咽红如朱,并多突然发生。元气欲脱时,则见气窒于咽喉部不利。
3.脉舌诊:朱氏尤以辨尺脉为重点。其表现为尺部无力,为肾阳虚馁;尺部浮露(轻按即得,大而盈指,但重按反不实)、虚弦,为阴失内守,阳不敛藏或相火上冲。舌苔变化,在于根苔,底苔及舌面润燥。舌苔根中白厚,或底白而上罩薄黄,舌质一般正红或淡红,此多为阳虚不能化气,阴寒凝聚之象。如气不布津上承,可见舌面干燥,但舌边白腻。若阳虚阴盛、格阳于外,则可见舌苔根中白厚,前半光红,朱氏见此舌象,诊之甚细,因最易误诊为湿热伤阴。
此外,朱氏尚通过对寒热二便的审察,既往病史的询问,认清体气变化状态。
总的来看,朱莘农关于夹阴伤寒的调治是基于《伤寒论》的理法而有所发挥的。他对于夹阴伤寒病机变化的认识,关于桂枝龙骨牡蛎汤等方证的具体化,脐腹诊、咽喉诊、脉舌诊等独到的诊断经验,不但有临床使用价值,而且对今天《伤寒论》的研究和应用都能有所借鉴。
附:冲逆阳浮发热泄泻案一则
寒邪深伏于下,阳气升浮于上,是以发热口渴,渴不喜饮,脐跃及脘,脐下按之疼痛,耳鸣目花,大便泄利,小便难出。症非轻浅,须防气急出汗。姑拟一方,应手乃吉。
上安南桂 川柏 知母 生牡蛎(先煎) 石决明(先煎) 池菊 生白芍 煨天麻 刺蒺藜(盐水炒) 老蚌壳(先煎)
二诊:便泄已止,小溲亦爽,脐腹之痛亦止,而筑动依然,耳鸣稍平,烘热时作,作则头汗、懊恼,腹鸣漉漉,齿觉干燥,脉形虚弦尺露。足见下元空虚,不能涵养阳气,阳气故浮于上也。拟方再从原意进一层求治。
滋肾丸(包煎) 西洋参(另煎冲) 明玳瑁(先煎) 生牡蛎(先煎) 五味子 天冬 麦冬 青龙骨(先煎) 石决明(先煎) 炙龟板(先煎) 生白芍 珍珠母(先煎) 浮小麦
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发病机制和诊断要点
所谓“夹阴伤寒”,乃系俗称,它是外感热病中的一类证候群,病理以肾虚里寒为基本特点。朱氏承继《内经》“邪之所凑,其气必虚”,“精气夺则虚”,“冬不藏精,春必病温”等论点,认为本病是由于肾气受伤,不能御邪,邪气深伏虚处所致。他说:“缘于先天少阴素虚,候一不慎,寒邪直中虚处,或缘入房、遗精,肾精骤伤,而恣意乘凉,或饮冷水果,或入河水,或热病中遗泄,使邪气深伏于内而致是疾”。强调了肾在人体卫外机制中的作用,而且在病理状态下,肾气的充沛与否,是决定疾病发展变化的重要内因。从临床看,本病尽管其成因不同,但在整个发病过程中,大致可概括为三大病机,即:阳虚邪伏,阴盛阳衰和下虚上逆。阳虚邪伏的特点是:外邪从表内入少阴,真阳无力鼓舞,邪机不能外达,表里同病;阴盛阳衰者,由于命火不能温脾,中阳亦形衰惫,阴寒日渍,阳气日衰,病理重心在于太、少二阴;至于下虚上逆,大多由于病程进展重夺其虚所致,也可基于患者素体下虚,根蒂不固,一俟邪侵,便易因虚生变。因此,它不但可见于热病后期,亦可见于时病初期.前人所谓“感冒亦有戴阳证”,意即指此。
病理表现为:下元亏虚,冲肝无以涵养,脾土无以温煦,阴不谧阳,火因虚浮,而致诸邪上逆,如冲报、相火、肝阳、虚阳之类。盖肾中阴阳,是相互依存的,而本证肾根不固,最易引起水火阴阳失衡,其阴邪极盛,热格中阳于上;其阳伤及气,精伤及血,肝肾精血既亏,中土阳气又衰,于是内更不能司守,中乏砥柱,便成为下虚上实的变中又变之局。另外,本病后期,病机变化.极为迅速,常因误治失治而发生虚极欲脱、阴阳离决的恶化转归。
由于本证病机复杂,证候虚实错综,如何拨开一系列迷离的假象,寻求肾虚的本质,需要正确的辨证方法。朱氏极取能人学说,结合临床经验,在辨证上别具一格,功夫娴熟,常常能注视人们所忽视的某些症状,从而抓住疾病的本质,及时用药.挽狂澜于未至。总结一下他的辨证方法,可归纳以下几点:
1.辨体质:朱师对本证很注重辨证验体,他说:“辨证之难也,难于验体,体质验明矣,阴阳可别,虚实可分,病变之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉.而后可以施治”。
大凡患夹阴证者,肾气原先不足,多见于肾精骤伤的患者,因此询问患者平日生活嗜好,房事、遗精,妇女经、带、产育情况。这些对了解病人体质和发病诱因,有重要的参考价值。体质验明,就纲维在握。
2.辨寒热:伤寒夹阴证之发热,其机理有三:邪从表人,仍属阳邪,少阴而兼太阳之表,故见发热,此其一;或寒伏步阴,郁极生热,势必伸发,热是假而寒是真,此其二;体内阳气动变,如相火、虚阳等,所谓“阳浮者热自发”(非桂枝汤证),此其三。所以夹阴伤寒证辨寒热的意义,不但可以辨别寒热的标本、真假,发现疾病的本质,而且可从寒热类型,测知肾中阴阳之变化。本病发热多为中等度热或高度,在临床上可见:(1)有汗不解或汗出反恶寒,身热而肢末不温,甚至足冷;(2)不渴或渴喜热饮,甚而欲饮沸水;(3)虚体受邪,神疲心烦程度相对较发热为重,若用寒凉清遏,热精退而烦更剧;(4)阴精暗亏者,可见烘热(从高热中辨烘热,要注意病者虽自觉高热心烦,但按之肌肢反不甚热,时时烘热热起,面颧潮红,则烦热更甚)。
应着重指出,发热所见的上述症状,亦多见于温热病中湿阻气滞,湿遏热郁等证候,所以必须结合其他体征,方能确诊。
3.辨脐腹:祖国医学认为,当脐属肾,脐下三寸为丹田,是元气归藏之极。冲脉起于胞中,挟脐上行,至胸中而散,为十二经脉之海,隶于肾,又隶于阳明。据此,当脐筑动(即腹主动脉),为一身脏腑经络所系,而根在于肾,反映在冲脉动态。正如沈金鳌所说:“肾间动气,即下丹田,为脏腑经络之根本,呼吸之门户,三焦之源头,名曰气海,贮其精血”。因此,在某种情况下,肾虚冲逆及其变化,可从当脐动态上体现出来。至于腹为大、小肠所在,又是足三阴经脉循行之处,于是肠腑或阴经产生了病理变化,也必然从腹部方面反映着某些客观指征。正由于这样,朱师在临床上很注重脐腹的触诊方法。对验明病人体质,分析病机本质究竟是虚是实、属脏属腑、在深在浅及其病理转归,提供了可靠的辨证依据。
当脐筑动,简称脐跃。正常人的动势和幅度,应该是冲和而隐藏,但体瘦者较为浮显。凡肾虚面冲脉无精气以涵养,则冲气内动,其脐喘动应手,脐跃按之浮露,甚至躁急,来师认为即《伤寒论》所谓“脐旁动气筑筑,属下虚之象”。若脐跃粗大,渐浮于面,直至于脘者,则下元空虚已甚,中气亦衰而不能镇护。此际如出现少气、汗出、咽塞、呃忒、躁扰等任何一症者,其正气衰竭,阴阳将有离决之变。但是,脐跃在外感热病中,并不局限于肾虚冲逆一个方面,也有因肠热冲激而致者。临床上应抓住它们虚实不同性质的各自特有症状和脉舌征象,加以鉴别,不可一见脐跃,便作肾虚冲逆。
病邪不从外解,里结于胃肠,则脐腹板窒按痛。但基于本证的病理性质属于阴寒内聚,脏阳失旋,病在脏而不在腑。尤其是脐腹板窒而硬,则阴寒愈盛,阳气愈衰,虽大便数日不通,此为“阴结”,实非腑病。它与腑实证虽同样是脐腹板窒而痛,但腑实证按痛较甚,甚至腹满拒按,或按之灼热;本证按痛较轻,或按摩反舒,常伴有呱呱水流声,另一方面在兼症和脉舌变化上,也有明显的区别。
脐跃与脐腹部板窒常同时互见,但也有腹部柔软而脐跃者。朱师依此作为分别肾虚与寒邪的比重关系。如脐腹窒硬而脐跃者,则阳气既虚,阴寒又盛;腹中柔软而脐跃者,则重在于虚,往往阴精亦伤.虽有寒邪内伏,而其势不盛。
4. 辨脉舌:夹阴伤寒证的脉舌变化,是诊断上的一个重要依据。陶节庵《伤寒六书》曾指出:“不拘脉之浮沉大小,但指下无力而软,或空大而散.甚则重按全无,即是**伤肾之脉”。吾师发挥其意,认为陶氏所说之脉。可见于时病中热耗气液的病证,与本病易相混淆。夹阴伤寒证辨脉,还应以尺脉为重点,其表现为:尺部无力,发热而诸脉滑虚弦,乃阴失内守,阳不敛藏.或相火上僭。
舌苔变化,在于根苔、底苔及舌而润燥。舌苔根中部白厚,或底白上罩灰黄,舌质一般正红或淡红,为阳虚小能展开气化,阴寒凝聚的征象。如气不布津.卜承丁舌,呵见舌面干燥,但舌边白腻;设或阴盛于下,火浮于上,寒热相格,则舌板部白厚,前半部光红。朱师见此脉舌,诊之甚细,因其最易为假象所惑,而误诊为湿热病,或热盛伤津。
5.辨二便:肾主二便,小便困难,胀迫方出(小疼痛),是肾虚而膀胱气化不足;肾阴伤而热伏下焦,则尿混如油。寒滞阻中,每易大便溏泄;或因中气不能固摄而成漏底,泻下物多黄沫水样而不甚臭。泻后脐腹板痛反甚者,乃脾肾虚寒,泻后阳气愈困所致。需要鉴别诊断的,主要有热结旁流和湿热泻。热结旁流可见便下稀水,腹实满痛,得泻则松;湿热泻则泻下物热臭,多粘垢。
6. 其他:在治疗过程中,常可发现本证虽经一般通用的退热常法,而病热不减,甚而转剧,如汗之无汗,清之反热,下之愈闷,滋之愈燥等等,临床上每每藉以作为本病诊断方面的一种参考。神志精神方面的改变,常有心烦、躁扰、寐多乱梦,甚则神昧似睡,呼之即醒(与昏迷不同)。此外,并可伴见头痛、昏晕、耳鸣。此证在临床上每误为浊热蒸蒸,风火上扰,切勿轻视。
此外,本病每多腰骶酸楚,体虚尤为突出,乃肾虚的特征之一。
综合所述,由于本病诊断必须从假象中辨本质,所以只是在掌握了临床的全部症状而详加剖析以后,才可能减少误诊而把握病机,否则就会十分被动而无所措手。
证治大概和处方变通
前人对夹阴伤寒证的片断论述,不仅在定义上相当含混,就是在治疗上也往往立法固执,用药偏湿,偏腻,难以中肯。朱氏对本病治疗,积累了数十年的丰富经验,在对本病邪正关系仔细权衡后,提纲挈领,主温经撤邪为大法。并根据本病的不同阶段和证型,只可侧重而不能偏废,是措疗夹阴伤寒证的原则。鉴于肾伤者,全赖中气维持的特点及其阴阳互根的关系,在处方遣药时,应注意护中、保阴。凡破气、凉滞、刚燥、渗利等祛邪药物,用之宜慎。另一方面,本证痛势危重,变化迅速,治法用药均宜清灵合拍,切忌呆板重叠。
1.辛温散邪法:本法以撤邪为主,药取辛温助阳发汗.用于太阳少阴表里同病+肾阳未至大伤者,临床表现为:畏寒、高热、无汗、口不渴或褐喜热饮,头项昏痛、腰酸如折、苔白厚腻、脉沉紧等,治宗《伤寒论》麻黄附子细辛汤。但原方峻烈,可减轻麻、辛用量,每加独活代细辛以搜少阴伏邪,陈皮、甘草以和胃安中。如表虚有汗者,可去麻黄,加桂枝、白芍,则温肾祛邪而不至过于辛散。
2.助阳消阴法:本法以温暖脾肾为主,兼以通阳而宣畅上下表里,药以辛热助阳而配反佐。用于内外俱寒.气窒津通,真寒假热,阴火浮荡等证。临床可见,热势虽不甚高,而烦扰不安,两颧时呈红赤,肢渐冷,自汗时出,脐腹部板窒而痛,溲黄难解,苔白罩黄燥而不干,脉濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂汤(桂枝汤减轻白芍加重桂枝)合白通汤(附子、子姜、葱白)加猪胆汁为主,助阳逐寒,兼和表呈。
3. 滋肾镇逆法:此法旨在引火归元,镇冲制亢,以寓祛邪于滋肾之中,而调整体内阴阳。其用于邪虽未深入下焦,而阴阳俱伤,变从内起之候。临床上外见表、卫形症与内呈动悸神烦等交互为患。在内在动变方而,可见烘热阵阵,头昏耳鸣,而时潮红,烦扰少寐,脐跃躁急,直至中脘,足冷不暖等等。至于舌脉变象,苔黄白根厚,舌尖边红,脉虚弦数而尺露。此时在治疗上既要顾及温肾展气,滋阴摄阳,护中安胃等扶正一而,又要重视泻相火,平肝阳,镇冲逆等神邪。其问标本主次,如何侧重,尤须细审。
方用滋肾丸变丸为汤,合桂枝龙骨牡蛎救逆汤(去蜀漆)为治。盖肉桂质地油润,用1～1.5g温肾刚,展气化,引浮越之阳归元,合黄柏、知母各5～10g滋肾坚阴,泻肾中之柑火,又清伏热.为调整肾中阴阳的良方。桂枝龙骨牡蛎救逆汤去蜀漆,其用有三:潜摄浮越之阳,护中安神平冲,和表止汗。所以二方相配.能交通上下内外,而有滋肾镇逆之功。
若肝阳亢盛,可加珍珠母、滁菊、石决明、白蒺藜、天麻等;神不安舍,加远志、枣仁。如阳虚较甚.可加制附子。阴精已伤,可选加玄精石、玄参、生地、龟板等。
若体质阴精较亏,失精受寒,腹痛脐跃,不胜任热药者,可用内外合治法。内服药仅用桂较或肉桂及紫石英,再配合龙骨、牡蛎、秋石、丹皮、茯神等;外用肉桂2g,川椒1g,茴香2g,雄精1g,麝香0.3g,共研细末,用膏药贴于脐上,以暖下焦,助阳破阴,散结止痛。
4.培元固脱法:本法用于病变后期阴阳欲脱者。吾师对本病将脱欲脱的预兆,十分注意。常常告诫不应待至气急汗出等脱象悉具,方为救治.每多不济。曾指出脱证预兆有:胸闷咽塞,为气脱将至;寐中偶有谵语,神思恍惚,呼之不易醒,为神散之兆;脐跃泛于表面,出现呃逆,为气散胃散;烘热阵阵,耳鸣渐聋,为阴精告竭;四肢厥逆,冷汗粘手,为亡阳之渐。凡见此症,亟宜培元固脱,可用人参、麦冬、五味子、白芍、熟附片、牡蛎、龙骨、紫石英等,甚则可加黑锡丹以温纳固脱;如阴竭,再加龟板、人乳、紫河车等,以填补精血。
从临床看,夹阴伤寒多见于时令热病,但在内伤杂病中,也常可见到这类证候群,如冲肝上逆的眩晕、脘痛、呃逆、呕吐、咳喘以及肾经虚寒头痛等等,均可引以为辨治,每获良效。故朱氏辨治夹阴伤寒证的临床意义,也就不限于肾虚感寒发病一类,应扩展到男、妇诸疾中下虚引起内脏功能失调的诸多方面。