吴瑭病势辨证论治经验拾粹

吴瑭(鞠通)是清代温病学派中承前启后的代表人物,论治机圆法活,注重病势辨证,处方变化巧妙,用药不拘常格。尝谓:“医者全在善测病情,宜多宜少,胸有确见,然后依经训约之,庶无过差也”。本文以《温病条辨》为据,参考《吴鞠通医案》中的有关内容,对其病势辨证论治学说及临证经验作一初步探讨。


辨证把握病势变化

吴氏临证善于判断、辨别病情的轻重、进退,常依据患者病势变化及气候、时令特点,结合自己的经验,正确把握治疗时机和方药的运用。综观《吴鞠通医案》、《温病条辨》二书,吴氏对病势的把握主要依据以下三点。

1确定病证标准设立参照坐标

首先,吴氏将每一病证列举典型症候,详述其表现,然后按患者病势轻重之见症,再加以对照,并与上证相比较,酌情订立治法,选择方剂,即:条列辨证纲领与基本治法、方药,并以此方证为基准,予以详细论述,再以此为比照,判断其症候病势的轻重、浅深,做到法因病立,治随症转,使辨证做到了有法可依,用药轻重、缓急有的放矢。试以辛凉诸法论之:吴氏首先详述了辛凉平剂银翘散的标准证:太阴温病,但热不恶寒,或微恶寒,午后热甚,头痛,自汗而渴,咳嗽,脉动数或寸脉独大。以此为准,将患者所见症候与之比较,如患者身不甚热而咳嗽明显,其病势较银翘散证轻浅者,则用辛凉轻剂桑菊饮,从该方药物组成看,其清热透表之力稍逊于银翘散,故适用于外感风温病势较轻者;脉浮洪,苔黄,渴甚,大汗出,面赤恶热者,其热势又胜银翘散证一筹,所以,虽然仍以辛凉一法为治,但辛凉重剂白虎汤方药寒凉之性远胜于银翘散。微渴、渴、渴甚与身不甚热、身热午后甚、面赤恶热,其病势有轻重之殊,故治法亦有轻重之别。此处所谓轻重,均是与辛凉平剂诸症相对照、比较而言。平者,常也,即所谓标准。

2四诊相互参究取舍据脉凭证

吴氏对病势的传变发展、进退转归常常依据脉象、症状的变化,以脉症的前后变化判断疾病的趋势,或审时度势超前截断,或防微杜渐预护其虚,细读其书,颇耐寻味。如白虎汤证,他以脉洪大有力为据,若津气欲脱初露端倪,脉现浮大而芤者,则方中加人参预护其虚,以防津气外脱;若津气外脱,病势已急,脉散大者,急用之并且要倍人参。细玩一倍字,则示人病势急者,药须专重之意。在《吴鞠通医案·伤寒门》中尝谓:“急则用(药)少而分量多,……治急可独用,……独则无推诿而一力成功”。这种以脉象变化判断病势、指导用药的方法,进一步阐发了仲景学说,使后学更加易于理解和掌握。又如,热邪久羁阳明,身热,面赤,口干舌燥,齿黑唇裂,法有急下存津与滋阴生津二途,何时用此,何时用彼,如何定夺?吴氏临床亦以脉证决定取舍。他指出:脉沉实,正气未至溃败者,急下存津势在必然。脉虚大,邪热少(仅见手足心热)而正气已损者,甘润救阴刻不容缓。另外,阳明温病中,脉浮洪躁甚,邪气近表,疾病仍有外达之机者,则“随其所在,就近而逐之”,脉沉数有力,邪热结聚于里者,“则非下夺不可矣”。

3依据药后变化判断病势进退

由于疾病复杂多变,若非学验俱丰,临床用药很难做到恰到好处。以药试投,根据药后变化来判断病热,指导下一步治疗的方法古已有之。如《伤寒论》第209条谓:“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之,若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之”。吴氏继承了仲景学说,将这种方法做为判断病势的一种辨证手段,广泛应用于临床实践,为后人留下了非常宝贵的经验。如《吴鞠通医案·癫狂门》曾载:鲍某患狂七年,吴氏以极苦之药(龙胆草、天冬、粉丹皮、细生地、胡黄连、麦冬)泻心胆之火,二剂大效。再诊,减苦药加补阴甘润之味,越一日,病家来告,云:“昨服改方二帖,病势大重,较前之叫哮妄语者加数倍之多,无一刻之静,此症想不能治,谅其必死,先生可不必再诊矣”。吴曰:“初用重剂而大效,继用轻剂加补阴而大重,吾知进退矣。”旋即调方再用重剂苦药(龙胆草、天冬、真雅连、洋芦荟、麦冬、乌梅肉、胡黄连、秋石),连服六剂而愈。又如痰饮门,谢谢氏患痰饮哮喘,前医误用苦寒。吴氏用小青龙汤加减,药后渴减咳剧,吴曰:“其人本渴,服桂枝、干姜热药当更渴,今渴反止者,饮也”。“咳嗽反重者,是温药启其封闭也,再以温药兼滑痰,痰出自然松快”。鲍案为病势重而药轻,故再诊诸症加剧,增加苦泻之药而后痊。谢谢案从服药后病减知药证相符,审病因、参病势,不为咳嗽反重所惑,再以前法加减而缓。从谢谢案来看,咳嗽属肺气郁闭者,药后咳重并非误治,很大程度上是药后肺气得宣使然。此时不辨病势,甚至朝方暮易,未有不误事者。

论治权衡方药特点

正确的辨证是论治取得疗效的前提,而方药的运用能否切合病势,则是治疗成败的关键。吴氏总结了叶天士外感热病的辨证论治经验,并结合病位、病势特点,归纳了三焦病证的用药原则:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”他将疾病按病位划分为上、中、下三个区域,依照脏腑的生理功能,结合外感致病的特点,决定治法、方药。这种方法提纲挈领,使学者能够执简驭繁,深得叶氏辨证论治肯綮,大启后人之心。从其论述、治验中,我们可以看出,吴氏论治有以下特点。

1揆病势参病位 因趋势而利导

如邪犯上焦,肺卫宣降失职者,药取轻清,法用辛散,煎煮勿过,频频服之。他认为:“肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣”。邪传中焦,或甘苦合化,或苦寒通降以复脾胃升降之职,使之归于平;或淡渗通利,或芳香化浊以驱脾胃蕴阻之湿,令其达于衡。治下焦病,因其病位近下,病势无外达之机,故多用气味俱厚之品,或用滋阴救液、复脉定悸,或取介类潜阳、镇逆熄风,“以大队浓浊填阴塞隙”,使阴得其位,阳立根基,“庶可不致脱绝”。再如:阳明温病,邪热多已入里。本应辛、苦寒清泻里热,若下后疹续出或发痘者,从疹痘出于表,则知病有外达之势,此时因势利导,用银翘散加减达邪外出,反之,邪“不得外出,其势必返而归之于心,不瞀乱得乎”吴氏病势辨证论治体系在整体上重视宏观病情的把握,个体上亦不忽于细。《吴鞠通医案·痘证门》载:吴氏长女患痘,适吴外出未归,故由谢谢宝灵调治三候,其痘鼓陷各一半,毫无汁浆。吴氏返里,邀谢谢同视。谢谢立一方,吴氏视之,曰:“此方若上得起浆,甘受重罚;此方若上不起浆,亦受重罚”。谢谢氏惑而不解。吴氏仍用其方,加燕窝、公鸡、紫河车等血肉有情之品,大补气血,大剂浓煎成膏,令母女饮吮不拘时候,至天明浆起蜡色,邪透转顺。吴对谢谢曰:“先生于七、八朝即用此方,彼时气血方壮,毫无汁浆,今以十五朝气血消耗,岂能上浆乎?”谢谢叹服。根据疾病的发展,既重视疾病的一般规律,又充分兼顾疾病发展过程中的特殊变化,吴氏可谓良工运巧、机圆法活的能手。

2别轻重视缓急 审其时度其势

温病初起,邪气近表者以宣透为贵,以内传为畏。邪之初起一散而解,则可免内传生变之虞。不仅邪在上焦肺卫可用辛凉宣透,即使邪传中焦,脉仍见浮者,吴氏亦用清透之法。如阳明温病,脉浮而促者,用减味竹叶石膏汤辛凉透表之重剂,逐邪外出;脉浮而促者,邪气初入,尚未结成里实而正气抗邪之势又急,此时审时度势,故仍以清透为法,助正达邪;下后无汗脉浮者,邪不因误下而内陷,用银翘汤辛凉甘寒合法,随其病势而宣泄之。盖脉浮则邪近于表,故“就其近而引导之”。吴氏的这种辨证理论和经验,可谓深得张仲景、叶天士之精髓,不愧为承先启后的医林高手。再如:温病,上焦未清,又入中焦阳明,热渴之极,脉躁苔焦,阳土燥烈,煎熬肾水,病势颇急,不得不用承气、陷胸诸汤以救肾水之将亡,“因病急,故方亦急”,此时若畏缩不决,恐阴竭而毙,这种认识进一步继承、发扬了张仲景急下存阴的理论。吴氏在处方用药时,不仅根据辨证的结果权衡选择方药,还十分重视药物的服法,使辨证与论治有机的结合起来,做到了丝丝入扣,完整无缺,颇具匠心。如论银翘散的服法,他指出:“盖肺位最高,药过重,则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时清扬法。”对用药的轻重、多少,吴氏常依据具体情况而用,他说:“用药之道,少用独用,则力大而急;多用众用,则功分而缓。”充分体现了这种以病势辨证指导用药的思想。

3察药性辨气味 立法推敲升降

吴氏论治,常根据病因、病位、病势立法、处方、择药:邪在上焦者,多取微辛微苦轻清上浮之品,邪在下焦者,每用酸苦咸重浊下降之味,辨药物气味阴阳而用,别升降沉浮之性而施。如中焦湿温三香汤证:“湿热受自口鼻,由募原直走中道,不饥不食,机窍不灵,三香汤主之”,他在方论中论述道:“此证由上焦而来,其机尚浅,故用蒌皮,桔梗,枳壳微苦辛开,山栀轻浮微苦清热,香豉,郁金,降香化中上之秽浊而开郁。上条以下焦为邪之出路,故用重,此条以上焦为邪之出路,故用轻;以下三焦均受者,则用分消”。在分析湿热未清,里虚内陷证治时,吴氏指出:“湿在上焦,若中阳不虚者,必始终在上焦,断不内陷;或因中阳本虚,或因误伤于药,其势必致内陷”。论及治疗,他亦从药物气味、升降处着眼,“里虚故用人参以护里阳,白芍以护真阴;邪陷于里,故用干姜、枳实之辛通;湿中兼热,故用黄芩、黄连之苦降。此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也”。由此可以看出,根据病势辨证和药物的四气五味、作用趋势选择效方达药,是吴氏病势辨证论治的重要内容。