陈瑞春论治伤寒之学

学习《伤寒论》,应着眼于“用”字,使之落到临床实处,这样才能推动中医学术的发展。日本学者龟井南溟说得好:“像没有下过围棋的人写有关围棋的书一样,没有看过病的医生所注解的《伤寒论》,是没有价值甚至是有害的。”浅井贞庵在指导门人时说: “学习《伤寒论》时,要把它看成是病人,病人就是《伤寒论》,把《伤寒论》同病人看成一体来读。”日本人对《伤寒论》的学习,务求落实在临床。这是非常正确的。由此可知,对《伤寒论》的治学态度,应本着有益于临床者,则取之;无益于临床者,则舍之。
下面就如何研究《伤寒论》,谈点不成熟的意见。
一、要明理《伤寒论》有深奥的理论。徐灵胎说:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通。”日人喜多村在《伤寒论疏义》中亦指出:“医之有《伤寒论》,犹如儒家‘语孟’……没有《伤寒论》的医学是不能成为其医学的。”由此可知,其义理之深,就不言而喻了。然而,明伤寒之理应如何着手,概括起来,约之有三:
第一,要了解《伤寒论》的理论渊源及其与《内经》的内在联系。因为《伤寒论》是继承《内》、《难》的理论,收集汉以前方药理论联系实际的医学著作。所以《内经》中的阴阳学说、脏腑学说、经络学说等是有论无方,而仲景则将具体运用大都落实在《伤寒论》之中。如伤寒之有“病发于阳”、“病发于阴”的总纲,实即阴阳为万物纲纪的具体化。在六经病变中明显地看出,阴阳互根、’消长、转化的道理。六经辨证,三阳之气胜,三阴之气衰;三阳为阳热实证,三阴是阴寒虚证,其病机都应是源于《内经》。同样,六经所属脏腑的生理病理,实源于脏腑学说;六经的经络循行,乃至其病理变化,皆属于经络学说的具体运用。因而,学习《伤寒论》,追溯《内经》的理论,了解其源与流是必要的。
第二,要了解伤寒六经实质,与六经辨证的基本规律。六经实质是什么?简要地说脏腑、经络、气化三者的有机结合,就是六经的实质。因为,脏腑是物质基础,经络是络属关系,气化是功能活动和病理现象。气化就是反映脏腑经络的生理和病理,离开了脏腑,经络就失去了物质基础。脏腑经络离开了气化,就反映不出其功能活动。所以,六经的实质即是腑、经络、气化三者有机结合的整体。不过,对六经实质还有许多争议,如六经即疾病阶段说,六经为疾病的区域说,六经为标本中气,开合枢说等,这些不同论述,是从不同角度来解释六经实质,虽能说明某一病理现象,但均有其片面性,如果离开脏腑、经络、气化去探索六经实质,是浮泛不切的。
六经辨证的基本规律,归纳有二:其一是六经的主证,其二是六经的兼变证。
六经主证,太阳病的表寒证,阳明病的里热证,少阳病的半表半里证。太阴病脾阳虚寒证,少阴病肾阳虚寒证,厥阴病寒热虚实错杂证。凡此六经主证,必须从病因、证候、治法、方药等方面详细地弄清楚。比如,太阳病的表寒证,其病因为风寒之.邪,病机是寒邪外束于表,正气抗邪有力,故见恶寒、发热、脉浮、舌苔薄白等症,治以辛温解表,麻黄汤是代表方。其他各经主证,均此类推。主证既明,探索兼变证就有了基础。
六经兼变证,是有规律可循的。例如,太阳病的传变,实证多传阳明,虚证易陷少阴。一般而言,太阳病随体质之盛衰,治疗的得当与否,表寒证实则多向阳明发展。其传变规律大体是:表寒郁阳一表寒郁热一表寒化热一纯热证。与此相反,太阳表虚证,则易陷少阴。因为寒能伤阳,阳气损伤,又可招致水邪内停。所以,表虚证之演变,一则为卫阳不足,在表之阳虚,如桂枝加附子汤等;一则为阳虚停水,如苓桂术甘汤类证,以及真武汤等即是。由此可知,太阳经的兼变证,之所以纷繁复杂,正是仲师所据六经生理病理,以及兼证和变证,包括误治失治,反复议论,洞悉常中之变,示人以规矩,体现了其原则性和灵活性。
第三,要看到伤寒详寒略温之不足,必须结合温病学说合论。《伤寒论》详寒略温,以寒立论,对六经的寒化证论之甚详,这是伤寒学说的特长。但对温热的论述殊感不足,必须结合温病学说,取长补短,使寒温融为一体。后世温病学家,善治伤寒之学,叶桂的《温热论》、薛己的《湿热论》、吴瑭的《温病条辨》等,是《伤寒论》的最好注本。因为历代注伤寒者,多为随文衍义,囿于伤寒论伤寒;而温病学家跳出了伤寒圈子,看到伤寒之不足。阐发伤寒之未备,这种治学方法是着眼于学术的发展,难能可贵。伤寒与温病脉络清晰可察,体现了学术之间的连续性。所以说,伤寒是温病的基础,温病是伤寒的发展。
应当特别指出,从学术发展来看,研究伤寒的理论,还必须结合现代科学(包括现代医学、新兴科学、边缘科学)作为武器,对《伤寒论》中的理论问题,诸如六经旺时、自愈、欲解时,与生物钟学说的关系,六经辨证与控制论的关系,药物运用加减与优选法的关系等,若能借助于最新科学来揭示其奥蕴,也许不久的将来,不但可以诞生新的《伤寒论》,而且可以影响整个中医理论,发生重大的变革。
二、掌握法
《伤寒论》中的治法是极其严密的,它虽无八法之名,而有八法之实,全部《伤寒论》可以说是“示人以法,设法御变”。故前人说《伤寒论》397法(即原文397条),条条是法,而且法中寓法,法外有法。这虽然有些夸张,但也说明《伤寒论》中的治法,是为人所推崇的。要掌握《伤寒论》的治法应当注意:
首先是了解治法的机制。伤寒治法乃是出自《内经》,“寒者热之,热者寒之。虚者补之,实者泻之”等方法。以汗法为例。汗法是针对表证而设,因为病在肌表皮毛,所以其在皮者,当汗而发之。表证应从汗解,是理所当然的。即便是“体若燔炭”,也可汗出而散。如大青龙汤证,寒邪外束,里热已成,属于表寒郁热,其热可高达40°C,用大青龙汤发散表寒兼清里热,虽然热度甚高,体若燔炭,仍可汗出而散。这种作用机制,务必联系临床实际加深理解,以便更好地发挥中医临床的优势。
其次,要了解六经的正治法。太阳病的汗法,阳明病的清下法、少阳病的和法,以及三阴病的温法,这是六经的正治法。其中太阳病兼变证当有和法、消法,三阴的温法寓有补法。从《伤寒论》的六经主证来看,汗、清、下、和、温五法,是临床常用的治法。吐法用之甚少,消、补法多为兼并,这是因为六经正治法,是以六经主证而定,六经病机是其前提的缘故。如阳明病篇中虽反复论证,其治法不外清、下两端。阳明热盛于内,症见痞满燥实,以攻下腑实。阳明病舍清、下两法,则无正治法可论。余此类推,不予赘述。
再次,要了解六经的权变法。有常则有变,知常才能达变。论中设误治、失治诸法,实为治法的权变。六经的权变法,比正冶法更具有广泛性,临床上更为活用。如以和法而言,小柴胡汤即是其代表。而和兼汗的柴胡桂枝汤、和兼下的大柴胡汤、和兼玛饮的柴胡桂枝干姜汤等,均属于和法的权变法。
进而言之,正治法与权变法,构成了伤寒六经的治法。而在六经冶法中,正治法是为六经主证而设,固然是治法的支柱,但更具有实践意义的还是权变法,因为它是论中的精华所在。再以汗法为例,其正治法是麻黄汤之峻汗,桂枝汤之缓汗,这是为表证虚实两途所备。然而,汗法更多的是权宜应变的加减运用,如麻黄配石膏的大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤等,是汗法与清法的配合。又如麻黄与附子配合的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤是汗法与温法的相互运用。再如麻黄与干姜、细辛、五味配合的发表化饮;麻黄与赤小豆、桑白皮配合的以发汗利水……由此可知,权变法是颇具灵活性的,与正治法的原则性相比,其特点
是十分鲜明的。此外,在研究治法时,深入地对八法与六经辨证的关系,从正治法与权变法这两方面加深理解,是会对六经治法的特点更加清晰,同时对其详寒略温等不足处,亦可了然于胸中,这样就可以达到扬其长,补其不足的目的。
三、熟悉方
《伤寒论》组方是极其严密的,但又是非常灵活的。可谓是严而不死,活而不乱,因而是有其规律可循的。正如吴鞠通说:“大匠诲人,必以规矩,学者亦必从规矩……神明变化,出乎规矩之外,而仍不离规矩之中,所谓从心所欲不逾矩。”的确,仲景制方,悉心精究,有明确的组方规律。
所谓“方规”,即是组方的规律。它的前提是以病机为基础的,具有其特定规律,即:药物的性能;药物的主治功用。这两者是必然一致的。尔后,在病机的统一下,构成主方的基本规律。例如麻黄附子细辛汤,方中三味药性皆辛温,合成一方,有辛以达表,有辛而温里,共奏外解表寒,内温里虚之功。故为少阴阳虚兼表证的主方。其药味之简练,组方规律之严明,自是一目了然。
抓住主方,旨在举纲明目。论中之方,主次分明,六经皆有自己的主方,如太阳病的麻桂二方,阳明病的白虎、承气,少阳病的小柴胡、黄芩汤等。以及太阴病的理中汤、少阴病的四逆汤、厥阴病乌梅丸等皆属主方。主方是以主证为基础确定的,即有是证则有是方。比如,太阴病其病机中心是脾阳虚,寒湿内盛,主症是腹满而痛、食不下、自利益甚等。故制理中汤温脾阳、祛寒湿。少阴病阳虚里寒,故以四逆汤温肾祛寒,使阴霾四散。厥阴病寒热夹杂,虚实并存,故以乌梅丸之温清并用,攻补兼施。论中主方与主症有机配合,药证相符,丝丝人扣,不愧是众方之祖。
主方既明,深入剖析类方,又是熟悉方的关键。前人徐灵胎、左季云等对《伤寒论》方做过分类整理的工作,颇有启发之处。《伤寒论》中的类方,如麻黄汤类方、桂枝汤类方、葛根汤类方、柴胡汤类方、承气汤类方、四逆汤类方等,归类的方法是以主方或主药来排队,使全论113方各归其类,眉目清楚。方剂归类的好处,一是能进一步研究方药的结构原理,二是以方测证,可以帮助推论病机。还必须注意,各类方之间的相互关系,也有必要了解,如柴胡类方是和法的具体运用,然其与泻心汤类方又有密切关系,从广义来看,都是和法范畴,但在病机、证候和主治功用等方面,既有联系又有区别,应当明辨,必须深究。
此外,把伤寒方与后世方有机结合起来,既可以更深刻认识伤寒方为群方之冠的重要意义;又可以对后世方的发展运用,加深理解。例如,桂枝汤功能调和营卫,治表虚自汗,而在临床上若用桂枝汤合玉屏风散,或合补中益气汤,治虚人外感,表虚自汗之证,较比单用桂枝汤,或玉屏风散的功效为优。再如桃仁承气汤与血府逐瘀汤、四逆散与柴胡疏肝散、理中汤与平胃散之间的联系等,都应作一番深入研究,了解其组方的发展,明确其内在联系,运用时会更精确,对临床实践很有益处。
还应特别强调的是,伤寒方与温病方,合论之相得益彰。第一,温病家于“无方处索方”。如太阳病只有辛温解表剂,而卫分表证则有桑菊饮、银翘散的辛凉解表剂;阳明病腑实证只有三承气釜底抽薪,攻逐实热,而气分温病则有承气,灵活运用清热化痰,清热养阴,清热益气养血等,发展了伤寒承气大法。营血分温病的清营、凉血,救阴等诸方,更是发展伤寒之所在。第二,要借鉴温病家化裁伤寒方的范例。如以炙甘草汤去参、桂、姜、枣,加三甲为加减复脉汤。变阴阳并补为潜镇熄风,独擅救阴之所长。凡此都是温病家制方源于伤寒,而又发展伤寒的典范。因此,有理由认为,伤寒方既是群方的鼻祖,又为后世方提供了理论依据。•同样的道理,后世方既源于伤寒方,但又有许多创新,诸如金元四大家的特点,均必须将其冶为一炉,才能更好地运用伤寒方,为临床运用开拓思路。进而消除“经方难用”的偏见和“经方可学而不可用”的错误思想。
四、了解药
伤寒用药极其精炼,全论113方中共计92味药。对全部药物的了解,是很重要的基本功。从其用药的情况来推论:
首先是了解六经主药。如太阳病的麻黄、桂枝;阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝;少阳病的柴胡、黄芩;太阴病的党参、白术,少阴病的附子、干姜,厥阴病的吴茱萸、当归等,这些都应是六经主药。然而,六经主药是以什么为依据的?从论中用药的规律来看,主药即是根据主证而定的,它的主治功用,是与六经主证相吻合的,而且是在主方中起主导作用的,故了解各经的主药是非常重要的。
其次是了解单味药的性能、功用。论中所择之药,都是突出每味药的所长,如石膏之清热除烦,硝、黄之泻下清热,附子、干姜之温补等,无一不是突出其主要功用。同时,在论中用药是以主药的独特功用的相互配伍,发挥其特有的功用。如以麻黄为主所组之方,实即取麻黄的发汗、平喘、利水三大特长,具体地说,麻黄配桂枝发汗,故麻黄汤中不得无桂枝。麻黄配干姜、细辛、五味之平喘化饮,故小青龙汤能外解表寒,内逐水饮。麻黄配生梓白皮、赤小豆之发表利水。这种突出方中的主药,发挥主药特有作用,在《伤寒论》中是运用得恰到好处,值得效法。
再次,研究论中的“药对”。统观论中之方,大多是取药对的协调作用,以达到治疗效果。如半夏与黄连之有升有降;附子与干姜之有攻有守;石膏与知母之能清能润等。这种药对的搭配,寓变化于药对之中,体现了《伤寒论》用药既严密少而精,又突出主治功用的特点。因其有明确的主治功用,对进一步研究“成方”的规范化、定量化、改革剂型,是十分有益的。
此外,对药用量的研究,论中所有方的药量大小,都是有其特定意义的。如麻黄汤的麻黄用三两,大青龙汤的麻黄用六两;麻黄杏仁甘草石膏汤中的石膏用半斤,大青龙汤中的石膏如鸡子大等;以及有的方中药味完全相同,所不同者就是药量的增损。这种药量的变化,绝不是任意所为,而是适应病机的变化而定,是组方的需要,有其特定意义。但应明确,由于汉制度量衡的不同,虽不能按其量照搬于临床,而又必须据其用量的比例来指导实践用药,才能提高疗效。应当指出,论中的药物炮制,煎药方法,服药后的禁忌,都是直接影响疗效的重要因素,必须引起足够的重视,许多传统的方法,不能轻易废弃。
基于上述,学习《伤寒论》的指导思想,应当首先是继承,而后是发扬。诚然,从伤寒学说的研究历史来看,回顾过去,展望未来,立足于创新,在继承的基础上发扬,尤为重要,并借以推动中医学术发展,这才是最终目的。