脾肾相关理论在尪痹治疗中的应用

脾肾相关理论在尪痹治疗中的应用 [img=550,8]http://www.zyfsbk.com/images/xian.gif[/img] 陶庆文阎小萍100029中日友好医院
脾肾相关理论基于中医学阴阳五行学说及脏象学说,依据脏腑在生理功能上彼此相连相通、在病理演变上互相传变的原理,体现了脏腑同病病机和整体观念。尪痹发病及临床表现均异于行、痛、著、热痹。其病因病机为肾虚寒湿深浸、久而累及肝脾致骨损筋伤肉削,临床又以骨骼变形、筋脉挛急、肌肉萎缩、形体尪羸为特点。而脾肾相关理论在痹的形成、治疗和预后中具有特殊的重要意义。

在尪痹临床上,腰背疼痛,遇寒加重,腰膝疲软,晨僵等都是肾阳虚的表现。肾阳虚衰则易致脾失温煦,运化失司,一方面易生内湿,因气虚阳虚,卫外不固,御邪无能而复感外湿,湿浊困脾,更伤脾肾;另一方面水谷精微升化乏源,而使肌肉四肢关节失养,后天之本匮乏,无以养先天则肾阳虚日重。所以在尪痹的病因病机中,既有脾不运化水谷精微,肾精不充的本虚证,又有脾不运化水湿致温浊内生,引动外湿,湿邪复又伤脾及肾,和脾肾两虚而致的寒邪内生或寒邪易于内侵的标实证,临床上又兼病邪的传变,病情的转化,常常虚实挟杂,纷繁复杂,也使x痹病程长,预后较差。在治疗上,补肾祛邪是治疗总则,而健脾利湿是重要的辅助治疗方法。使内湿得除,外湿难侵,水谷精微生化有源而达到治疗目的,而且健脾利湿应贯穿尪痹治疗的始终。即以健脾化湿、和胃理中之品,通过健脾或运脾或温脾的方法从除湿、祛寒方面增加补肾壮督的效果,也可以补虚扶正,不致于“复感三邪”而使病邪渐至深入。此外,尪痹的病程较长,常需长时间的药物治疗,从脾肾论治可顾护脾胃后天之本,以保证患者药物治疗的顺利进行。

【病例1】易某,男,66岁。患者5年前受凉后出现双手、足关节疼痛,呈进行性加重,在外院曾服雷公藤制剂治疗5个月,效果不明显,但出现恶心、纳差、消瘦等症状。入院时双手、腕、肘、足、踝等关节疼痛、肿胀、变形,双手已呈爪形,疼痛关节数46个,变形关节数13个,晨僵时间70分钟,活动明显受限,舌体胖大有齿痕,苔白,脉沉细无力。查:ESR:107mm/h,CRP:95·4IU/L,RF:403IU/ml。双手、足关节相示:骨质疏松,关节间隙变窄,关节壁有虫蚀样改变。入院诊断为类风湿关节炎,中医诊为痹(肾虚,寒湿深侵),予以祛风除湿、温阳通痹为法。药物如下:骨碎补20g,补骨脂15g,苍、白术各10g,炒黄柏12g,赤、白芍各12g,忍冬藤35g,秦艽15g,青、海风藤各15g,生薏米35g,羌、独活各12g,知母15g,签草15g,川断20g,千年健15g,葛根20g,炙山甲12g,川、淮牛膝各9g,茯苓30g,伸筋草35g,车前草15g,泽泻20g,龟板20g。服药150剂,复查:疼痛关节数15个,变形关节数11个,晨僵时间15-20分钟,恶心、纳差明显改善,体重增加5kg。ESR35mm/h,CRP4·38mg/L,RF45IU/ml,病情控制后出院。

按:本例病人疼痛关节数、变形关节数均较多,常规治疗效果差,且有恶心、纳差、消瘦、舌体胖大、脉沉细等脾虚夹湿表现,故合用健脾渗湿利水之法。茯苓甘平补益脾胃,淡渗去湿健脾,且用量较大,既入脾经又入肾经,既使水谷生化得源,水湿得去,又使脾运而肾精得充;白术味苦甘温,归脾胃经,甘补脾,温和中,苦燥湿,配合茯苓健脾益胃,散湿除痹;生薏米与茯苓均为甘淡渗湿健脾利水之品,两者相伍,共奏健脾祛湿除痹之力;葛根轻浮,气味皆薄,能生发清阳,使阳明之气得升,脾气得健,内湿不生;车前草、千年健与茯苓、薏米相配,则健脾除湿祛风强筋。

【病例2】解某,男,35岁。患者10年前无明显诱因出现腰骶部及双臀深部疼痛,晨僵,时间为100分钟,活动明显受限,伴畏寒、多汗、乏力,舌黯红,苔白微腻,脉弦细尺弱。体检:枕墙距12cm,指地距55cm,胸廓活动度1cm,脊柱活动度10°,双骶髂关节定位试验阳性,双4字试验阳性。骶髂关节相示:双侧Ⅳ级骶髂关节炎改变,诊为强直性脊柱炎。中医:痹(肾虚督寒证),予补肾强督治疗,方药如下:羌、独活各12g,片姜黄12g,葛根20g,金狗脊30g,伸筋草30g,鹿角霜12g,炒杜仲20g,地鳖虫9g,制附片9g,桂枝9g,地骨皮10g,炒黄柏10g,生地15g,知母15g,炒川楝子10g,川、淮牛膝各6g,白蒺藜12g,赤、白芍各12g,焦白术12g,秦艽15g,骨碎补18g,补骨脂12g,焦三仙各10g。服药1年后复诊:疼痛减轻,晨僵时间缩至15分钟,查:枕墙距2cm,指地距19cm,胸廓活动度2·5cm,脊柱活动度25°,活动受限情况明显好转。

按:该病例为明确诊断的强直性脊柱炎,长期服用补肝肾强筋骨之品,所用药物有滋腻碍胃之嫌,且湿性粘滞致病程绵延,故加强健脾和胃除湿治疗。焦白术苦甘温健脾除湿,白术炒焦益脾开胃,更能振奋中洲;葛根既有升发清阳,鼓舞阳明之气上升的功效,又有缓解项背强几几的妙用;焦三仙健脾温胃,消食导滞,和中化痰。