病案探讨之胸胁胀痛案

11# 悬壶先生
气机不畅,津凝成饮这是必然现象,但不是疾病的主要矛盾。

诊断
肝郁脾虚,肝气郁结气滞不通故胸胁胀疼,脾虚胃弱所以纳差,食后加剧,喜热饮,时有便秘。
舌淡苔白润。脉弦在肝,紧主疼。
治疗以疏肝解郁,健脾和胃
逍遥散加减

看来是大柴胡汤合上大黄附子细辛汤,疏肝理气兼通寒积

能否具体分析一下病因病机,写出具体方药。

1# 诚信中药
此病人的体质是阳虚体质,要看出来,一是从舌淡脉弦吸热饮上来说,其次,从病情的发展上看出,肝气郁结,应当出现气郁化热的表现,而此病人却没有,说明其体质是阳虚。
至于大便秘结,按照常规来说便秘是热性的多,但是这里的便秘却是肾阳虚衰,脾不运化,胃肠道的运动减弱,加之肝气郁结,气机失调,胃气不降,导致胃肠道处于停滞状态。所以出现阳虚便秘,但是这个便秘是偶尔出现,但是经常地是大便不成形。这个病人的出现是与肝气郁结有关。

对于此病人的治疗,首先要疏肝理气,使肝气升发正常,则胃气下降。针对阳虚而配合补阳药物,针对便秘加用通腑药物。处方选用大柴胡汤加上大黄附子细辛汤减黄芩加白术茯苓。

方药:柴胡12半夏15生姜10枳壳10
大黄5附子20细辛3生白术20
炒白芍10甘草6大枣4枚茯苓20

谢谢诸位对本案的关注与探讨,现公布答案有异议者欢迎继续探讨。
王xx,男,35岁。
胸胁胀痛一月余,右胁尤甚,纳差,食后加剧,喜热饮,时有便秘,舌淡苔白润,脉弦紧。
初诊为肝郁挟寒,投加味抑肝散,五剂。
柴胡12g当归10g焦白术10g茯苓10g制半夏10g川芎10g钩丁10g橘红10g甘草6g不效。二诊时患者曰自患病以来,时有便秘,余恍然大悟,此寒实内结肠胃,投大黄附子汤。五剂,
大黄15g附子15g细辛6g
大便通,痛亦止。
按:本案的临床表现主要为胸胁胀痛,医者很可能想到肝气郁滞而用舒肝理气之药。但对此案来说胸胁胀痛是标,寒实结于阳明才是本。治病不求于本焉能治愈。就本案而言辩证要以右胁胀甚为着眼点。为什么会出现右胁胀甚呢?四诊合参显系寒实结于阳明,脾胃升降失司,导致肝胆疏泄不利,以致少阳经气不通而胁下痛。病机既名,对证治疗就会药到病除。方中大黄泻下通便,附子细辛温经散寒,兼以止痛,俯气通则胆随胃降,少阳自然畅通而胁痛自解。
本案的治疗虽以大黄附子细辛汤取效。但我认为组方欠全。毕竟患者患病一月多,相应的肝脾也受到了损伤。大黄附子细辛汤只是消除了病因对机体的生理功能恢复没有治疗作用。因此我认为柴版的组方要比原案的好。

对此案我还有一点看法, 说出来与楼上各位老师探讨:
1,原案作者未写对腹部进行按诊即下寒结的结论,似乎欠妥;
2,如果真是有积滞,15g大黄用了5剂才解决问题,如果煎服法没问题,就难以理解;
3,大黄气味俱沉降,此案只用大黄一味,也是能缓解症状的,但这样治疗是有损正气的;
4,此案我个人认为肝经受寒,疏泄不及,而见胁胀症状;木不疏土,而见脾胃症状;肝疏泄不及和下焦气化不行,而见便秘症状,食热性食物时,可能大便会好些,如食物性偏寒凉,大便则不畅,所以可以见"时有便秘".

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云:
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。
大黄附子汤方
大黄三两 附子三枚(炮) 细辛二两
右三味,以水五升,煮取二升,分温三服 若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。

这是用大黄附子细辛汤的依据。加用大柴胡汤恐怕反而过重了。
另外,大黄久煎泻下力并不强,前人已经颇多议论。
但是,非要讲求病理牵入六经辨证,似乎不必。

这是用大黄附子细辛汤的依据。加用大柴胡汤恐怕反而过重了。

先生能否详解?